urinewegen

Question 1

Urineweginfecties

verdenking op een urineweginfectie obv anamnese en lichamelijk onderzoek -> urineonderzoek bij alle pt’en (uitz: verblijfskatheter) -> stroomschema urineonderzoek?

Answer 1

Verdenking UTI -> urinestick -> nitriet?
=> pos = UTI
=> neg -> leukocyten?
* pos: dipslide of sediment -> pos = UTI, neg = geen UTI
* neg: aanhoudend vermoeden UTI? -> nee = geen UTI, ja = dipslide of sediment (pos = UTI, neg = geen UTI)

Question 2

Urineweginfecties

Indien UTI aangetoond met urineondezoek -> wnr kweek verrichten met resistentiebepaling?

Answer 2

• 2x therapiefalen bij een cystitis bij gezonde, niet-zwangere vrouw
• 1x therapiefalen bij een cystitis bij kwetsbare ouderen
• Cystitis bij pt met antibiotische profylaxe i.v.m. recidiverende urineweginfecties
• Cystitis bij pt uit risicogroep (m.u.v. vrouwen met DM die verder gezond zijn en geen zieke indruk maken
• Cystitis bij kinderen < 12 jaar
• UTI met tekenen van weefselinvasie

opm: Verricht een kweek met resistentiebepaling bij een aanhoudend vermoeden van een urineweginfectie, terwijl urinestick en dipslide of sediment negatief blijven.

opm: DUS urinecultuur niet nodig bij cystitis bij vrouwen zonder verhoogd risico

Question 3

Urineweginfecties

sediment of dipslide: geschikt voor alle leeftijden?

Answer 3

Verricht een sediment alleen bij patiënten ≥ 12 jaar.

De dipslide is voor alle leeftijden geschikt.

Question 4

Urineweginfecties

Urineonderzoek bij patiënten met een verblijfskatheter?

Answer 4

een urinestick kan alleen een urineweginfectie uitsluiten

verricht wel een kweek bij tekenen van weefselinvasie

(Stel de diagnose obv anamnese en KO en na uitsluiting van andere oorzaken.)

Question 5

Urineweginfecties

Cystitis: beleid bij gezonde, niet-zwangere vrouwen

Answer 5

behandelingsopties:

=> afwachtend beleid (bij mild tot matige sympt), evt met pijnstilling
* cystitis kan spontaan binnen 1w genezen
* NIET bij: eerder PN doorgemaakt, tekenen weefselinvasie, risicogroep zoals DM
* opnieuw urineonderzoek bij klachten > 7 dagen

=> AB (evt uitgesteld recept)
* zal klachten sneller doen verdwijnen + minder kans recidief
* asymptomatisch = NIET behandelen (ook niet bij DM)
* AB blind starten (E Coli = meest voorkomende verwekker UTI)
* 1e keuze: nitrofurantoïne PO 100mg 3dd (tijdens maaltijd) ged 5d (NHG: 2dd 100mg mga of 4dd 50mg???)
* 2e keuze: fosfomycine PO 3g in 1 gift (lagere genezings%, bij voorkeur voor de nacht)
* (NHG: 3e keuze = trimethoprim 3d, staat niet op BAPCOC)

Question 6

Urineweginfecties

afwachtend beleid bij cystitis?

Answer 6

is een behandelingsoptie

een afwachtend beleid verhoogt het risico op een pyelonefritis met ongv 1,6%
* afgeraden vr pt met VG pyelonefritis
* AB noodzakelijk bij risicogroepen: UTI kan ernstig verlopen

Question 7

Urineweginfecties

RECIDIVERENDE cystitis (≥ 3 per jaar): beleid bij vrouwen zonder verhoogd risico

Answer 7

BAPCOC:

i) Zelfbehandeling van iedere cystitis die als dusdanig herkend w:
* zelfde behandelschema als bij cystitis bij vrouwen zonder verhoogd risico (nitrofurantoïne 5d)

ii) Postcoïtale behandeling
* nitrofurantoïne PO 50-100mg binnen de 2 uur na iedere coïtus
* Opm: chronische behandeling met nitrofurantoïne bij oudere vrouwen af te raden (hoog risico op bijwerkingen)
* Staken na 6-12 maanden volgens NHG

iii) Profylactische behandeling
* nitrofurantoïne PO 50-100mg 1dd ged 6m ’s avonds na de laatste plas
* Opm: chronische behandeling met nitrofurantoïne bij oudere vrouwen af te raden (hoog risico op bijwerkingen)
* continue antimicrobiële profylaxe = pas als laatste keuze wegens risico op bijwerkingen

//

Meer water drinken (minstens 1,5 liter water/dag) vermindert het aantal recidieven

Profylaxe met: zelfzorgmiddelen: cranberrytabletten (2 dd 500 mg) of -drank (optimale dosering onbekend), D-mannose (optimale dosering onbekend)
* Evalueer na enkele maanden tot een jaar

Vaginaal estr(ad)iol bij postmenopauzale vrouwen -> minder recidieven:
* estriolovules of -crème (1dd 0,5 mg -> na 2w afbouwen tot max 0,5 mg 2x/w)
* of estradiol (1dd 10 microgram -> na 2w afbouwen tot max 10 microgram 2x/w)
* Evalueer tenminste jaarlijks

Question 8

Urineweginfecties

Cystitis: beleid bij pt’en met verhoogd risico op gecompliceerd verloop
* BAPCOC: cfr flashcard infra
* NHG: vrouwen met DM, een verminderde weerstand of afwijkingen aan de nieren of urinewegen

en beleid bij cystitis bij zwangeren

Answer 8

eerste keuze: nitrofurantoïne PO 100mg 3dd ged 7d (NHG: 2dd)
* Niet tijdens laatste weken zwangerschap (NHG: > 38w) -> alternatief: fosfomycine PO 3g in 1 gift (alternatief volgens NHG is amoxiclav 5d)
* urinestaal afgenomen voor cultuur en antibiogram alvorens antibiotica te starten -> beh bij te stellen op geleide van antibiogram

TER INFO: NIET IN BAPCOC:
Volgens NHG: alternatieve keuzes voor vrouw met DM / verminderde weerstand / afwijking nieren of urinewegen: 2e keuze = fosfomycine eenmalig 3g, bij voorkeur voor de nacht; 3e keuze = trimethoprim, 7d 1dd 300mg voor de nacht

Question 9

urineweginfecties

Acute cystitis: verhoogd risico op gecompliceerd verloop? (BAPCOC)

Answer 9

• kinderen < 12 jaar (opm: vaak onderliggende anatomische afwijkingen)
• zwangerschap
• mannen
• diabetes
• immunogecompromitteerde pt
• anatomische afwijkingen aan nieren en urinewegen
• neurologische blaasstoornissen
• verblijfscatheter (NHG: Behandel met dezelfde antibiotica als bij patiënten zonder katheter)

Question 10

Urineweginfecties

Cystitis: beleid bij mannen

Answer 10

behoort tot groep met hoger risico gecompliceerd verloop: nitrofurantoïne PO 100mg 3dd ged 7d (NHG: 2dd)

(nhg: 2e keuze trimethoprim, niet in BAPCOC)

Question 11

urineweginfecties

Cystitis: beleid bij kinderen (< 12j?)

Answer 11

BAPCOC: Behalve bij een eerste cystitis bij een meisje ouder dan 5 jaar, moet elk kind met een urineweginfectie doorverwezen w om een onderliggende anatomische of functionele afwijking van de urinewegen uit te sluiten

Hoe sneller de antibiotische behandeling gestart w, des te kleiner het risico op persisterende bacteriurie, overwoekering vh nierweefsel in acute fase en nierbeschadiging

• eerste keuze: nitrofurantoïne PO 5-7mg/kg per dag in 4 giften ged 5d (max 200mg/d) (CI: ernstige NI en G6PD-def bij kind)
• alternatief: cefuroxim axetil 30mg/kg per dag in 3 giften ged 5d - maximum 3 x 500 mg/dag (CI: bij IgE-gemedieerde penicilline-allergie) (NHG: hier is 2e keuze amoxiclav 3d)

Alvorens antibiotica te starten w een urinestaal afgenomen voor cultuur en antibiogram. => De blind ingestelde behandeling dient zo nodig bijgesteld op geleide van het antibiogram.

Question 12

urineweginfecties

Cystitis: beleid bij hoogbejaarden en/of mensen met NI (BAPCOC)

Answer 12

acute behandeling:
* trimethoprim PO 300 mg 1dd -> ged 3d (vrouw) en 7d (man)

recidiverende cystitis
* trimethoprim PO 100 mg in 1 gift ged 6m
* Behandeling bij te stellen op geleide van antibiogram

Question 13

urineweginfecties

Asymptomatische bacteriurie behandelen?

Answer 13

BAPCOC:

Asymptomatische bacteriurie w enkel behandeld bij zwangere vrouwen.

In alle andere gevallen (o.a. bij oudere vrouwen) is geen behandeling nodig.

Question 14

urineweginfecties

CI nitrofurantoïne

Answer 14

ernstige nierinsufficiëntie

G6PD-deficiëntie

Question 15

urineweginfecties

waarom geen inname nitrofurantoïne in de laatste week voor de bevalling?

Answer 15

klein risico op hemolytische anemie bij de neonaat
* vooral indien de neonaat een G6PD-deficiëntie (favisme) heeft

Question 16

urineweginfecties

Urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie: beleid bij niet-zwangere vrouwen (gezond en verhoogd risico) en mannen

Answer 16

Start met empirische behandeling, nadien bij te stellen op geleide van het antibiogram. (groter risico op resistentie in voorbije 6m reeds chinolones, uro consulteren bij resistentie)
//
acute pyelonefritis
* levofloxacine PO 500mg 1dd ged 7d (vrouw) – 14d (man)
* ciprofloxacine PO 500mg 2dd ged 7d (vrouw) – 14d (man)

NHG: ciprofloxacine is eerste keuze (2e k: amoxiclav, 3e k co-trimoxazol)
CI chinolonen: amoxiclav PO 500mg 3dd ged 14d, of co-trimoxazol PO 1600/320mg per dag in 2 giften ged 14d

=> Bij mannen na 14 dagen behandeling klinisch te herevalueren. Indien onvoldoende verbetering zal men de diagnose acute prostatitis heroverwegen en de behandeling verlengen tot 28 dagen
* opm: acute prostatitis bij sterk vermoeden SOA: ceftriaxon IM (1malig 1g) + doxycycline PO (100mg 2dd ged 10d)
//
opm: pt met katheter -> bij goede respons ged 7d beh (bv. ipv 14)

Question 17

urineweginfecties

Urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie: beleid bij zwangeren

Answer 17

verwijzing
(PN: gynaecoloog)
(onderliggend urologisch lijden: uroloog)

Question 18

urineweginfecties

Urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie: beleid bij kinderen

Answer 18

BAPCOC:
* Pyelonefritis bij kinderen (tot 12j) vraagt om een verwijzing naar de pediater en hospitalisatie is doorgaans ook aangewezen

NHG:
* 1e keus: amoxicilline/clavulaanzuur ged 10d (< 40 kg: 50/12,5 mg/kg in 3 giften) (> 40 kg: 1500/375 mg/dag in 3 doses)
* 2e keuze: cotrimoxazol ged 10d (30/6 mg/kg/dag in 2 giften, max 1600/320 mg/dag)
* contact opnemen indien geen verbetering < 48u, of bij verergering

NHG:
* Verricht bij kinderen > 1 maand en < 2 jaar met een urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie een echo van de urinewegen om een onderliggende oorzaak uit te sluiten.

NHG:
=> Verwijs direct naar een kinderarts:
* kinderen < 1 maand met koorts
* kinderen van 1 tot 3 maanden met koorts zonder focus
* (vermoeden van) een urineweginfectie die ernstig ziek zijn en/of braken
* kinderen die < 48 uur niet verbeteren ondanks antibiotica
* niet-zindelijke kinderen bij wie een clean catch niet lukt en met een plaszakje een urineweginfectie niet kon worden uitgesloten (indicatie katheterisatie)
* vermoeden op obstructieve pathologie of palpabele massa in de buik

=>Verwijzing naar een kinderarts binnen 6 weken is geïndiceerd bij:
* 2 urineweginfecties, waarvan minimaal 1 met koorts
* 3 urineweginfecties zonder koorts
* urineweginfectie met een andere verwekker dan E. coli
* kinderen >1 maand en < 2 jaar met een urineweginfectie met koorts en afwijkingen op de echo

Question 19

urineweginfecties

beleid bij tekenen van sepsis

Answer 19

hospitalisatie is noodzakelijk voor intraveneuze behandeling

Question 20

urineweginfecties

cystitis: herhaal urineonderzoek indien er geen duidelijke afname van de klachten is na 24 tot 48 uur na afloop van de antibioticumkuur

Answer 20

klopt

Question 21

urineweginfecties

verwijzing volwassenen

Answer 21

Overleg:
* pt uit risicogroep met recidiverende infecties
* bij zwangeren met groep-B-streptokokken (GBS) in de urine (met verloskundige of gynaecoloog)

Verwijs:
* gezonde, niet-zwangere vrouwen met frequent recidiverende urineweginfecties ondanks profylaxe
* gezonde, niet-zwangere vrouwen bij wie na staken van profylaxe i.v.m. bereiken van de maximale behandelduur opnieuw recidiverende urineweginfecties ontstaan én andere profylaxe niet wenselijk of effectief is
* zwangeren met tekenen van weefselinvasie
* aanwijzingen voor onderliggende afwijkingen: zoals urineretentie, bemoeilijkte mictie, nier- of blaasstenen en tumoren in blaas of kleine bekken
* mannen met > 1 urineweginfectie in korte tijd
* volwassenen met een pyelonefritis bij (vermoeden van of reeds bekende) nierstenen
* urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie, die ondanks antibiotica niet < 48 uur verbeteren
* vermoedelijke sepsis

Question 22

urineweginfecties

NHG: Behandel patiënten met een verblijfskatheter met mictieklachten alleen met antibiotica bij tekenen van weefselinvasie.

Answer 22

klopt

Question 23

urineweginfecties

NHG: Na isolatie van een groep-B-streptokok uit de urine van een zwangere vrouw bestaat er – ongeacht het resultaat van de behandeling en de zwangerschapsduur – een indicatie voor intraveneuze antibiotische profylaxe tijdens de partus.

Answer 23

klopt

Question 24

urineweginfecties

Bij ouderen komt asymptomatische bacteriurie veel voor (5 tot 50% bij ouderen > 65 jaar). Bij patiënten met een verblijfskatheter is bijna altijd sprake van bacteriurie (100% bacteriurie 20 dagen na het inbrengen van een verblijfskatheter).

Answer 24

klopt

Question 25

**Chronische nierschade** verminderde nierfunctie en/of verhoogde albuminurie gevonden -> wat nagaan?

Answer 25

Ga na of er sprake is van acute of chronische nierschade of een niet-nefrogene oorzaak

Question 26

**Chronische nierschade** verminderde nierfunctie en/of verhoogde albuminurie gevonden: mogelijke etiologische factoren (na te gaan in anamnese)?

Answer 26

* **DM** en/of **verhoogde BD** * **primaire nierziekte**: bekende nierziekte, recidiverende pyelonefritis en vesico-ureterale reflux, nefrectomie of auto-immuunziekte in VG * **familiaire nierziekten** (bv. ziekte van Alport, cystenieren) * **medicatiegebruik** (bv. NSAID’s en RAS-remmers)

Question 27

**Chronische nierschade** aanvullend onderzoek

Answer 27

Bepaal **eGFR** en albumine-creatinineratio (**ACR**) * **< 1w** bij eerste of duidelijk afwijkende bepaling ter **uitsluiting acute nierschade** * EN als dit niet het geval is: **na 3m** ter bevestiging vd diagnose **chronische nierschade** Op indicatie: * urinesediment (eenmalig bepalen bij aanwijzingen vr spec nierziekte, en/of bij pt'en zonder DM en/of HT) * lipidenspectrum, glucose (bij pt zonder DM en/of HT: ter bepaling CV risico) * nieuwe schatting eGFR obv serumcystatine-C-gehalte (overwegen bij pt zonder andere tekenen van chron nierschade / DM / HT én eGFR 46-60) Bij vermoeden niet-nefrogene oorzaak verhoogde albuminurie: op indicatie aanvullend laboratoriumonderzoek.

Question 28

**Chronische nierschade** nierschade evalueren: onderscheid tss de volgende 3 dingen maken

Answer 28

geen nierschade: * onderschatting GFR * of niet-nefrogene oorzaak verhoogde albuminurie acute nierschade: * => verwijs met spoed naar de internist-nefroloog chronische nierschade: * ≥ 3m verminderde nierfunctie en/of verhoogde albuminurie en/of specifieke sedimentsafwijkingen * => te bepalen/evalueren: stadium eGFR & albuminurie, risicocategorie, oorzaken, beloop, igv beperkte levensverw en/of uitgebreide co-m voor-en nadelen van strikte beh afwegen

Question 29

**Chronische nierschade** Niet-medicamenteuze behandeling

Answer 29

leefstijladviezen * gezond lichaamsgewicht * beweegadvies (Norm Gezond Bewegen) * rookstop * beperk zoutinname tot max 6g/dag

Question 30

**Chronische nierschade** Beleid bij (dreigende) dehydratie

Answer 30

Overweeg controle vd patiënt en bepaling eGFR, kalium, natrium. Overweeg obv klinisch beeld (en evtle laboratoriumuitslagen): * (tijdelijk) diuretica te staken + dosering van RAS-remmers te halveren * bij pt met hartfalen: de dosering van diuretica én RAS-remmers (tijdelijk) te halveren * bij gebruik van NSAID’s: staak deze in ieder geval tijdelijk maar zo mogelijk helemaal.

Question 31

**Chronische nierschade** Medicamenteuze behandeling

Answer 31

CVRM => (zeer) hoog risico (oranje/rood): * leefstijladviezen * medicamenteuze behandeling bij BD > 130/80 mmHg en/of LDL > 2,5 mmol/l => matig verhoogd risico (geel): * leefstijladviezen * schatting cardiovasculair risico met chronische nierschade als additionele risicofactor (één risicocategorie omhoog in de CVRM-risicotabel) // opm: Behandeling verhoogde BD: * streefwaarde BD: ≤ 130/80 mmHg * individualiseer de streefwaarden met name obv leeftijd, aard nierziekte en comorbiditeit * bij matig/sterk verhoogde albuminurie: voorkeur RAS-remmer, controle kalium en eGFR na 1-2 weken

Question 32

**Chronische nierschade** Controle: evaluatie beloop

Answer 32

* mate van nierschade: eGFR en ACR * CV risicoprofiel, waaronder BD-meting * niet-medicamenteuze adviezen (leefstijl, medicatiegebruik, zelfzorgmiddelen) * bij gebruik RAS-remmer of diureticum: minimaal jaarlijkse controle kalium

Question 33

**Chronische nierschade** wnr verwijzing diëtist ovewegen?

Answer 33

bij therapieresistente hypertensie en/of gebruik van een RAS-remmer -> voor evaluatie en beperking vd zoutinname

Question 34

**Chronische nierschade** Verwijs naar de internist-nefroloog bij:

Answer 34

* (vermoeden) acute nierschade * vermoeden onderliggende specifieke nierziekte * ernstig verhoogde albuminurie: ACR > 30 mg/mmol * chronische nierschade met sterk verhoogd risico (rode risicocategorie) * progressie chronische nierschade: => daling eGFR 25% tov 1e meting in afgelopen 5j + verslechtering in stadium van nierschade => daling eGFR ≥ 5 ml/min/1,73 m2 per jaar [vastgesteld met ≥ 3 metingen in één jaar]

Question 35

**Chronische nierschade** Niet nefrogene oorzaken van verhoogde albuminurie

Answer 35

* contaminatie urine (bloed, fluor) * koorts * urineweginfectie * ontregelde DM * manifest HF * zware lichamelijke inspanning * recent epileptisch insult

Question 36

**Chronische nierschade** acute nierschade

Answer 36

vermindering nierfunctie * stijging serumcreatininegehalte ≥ 25 µmol/l binnen 48u * stijging serumcreatininegehalte met > 50% binnen 1w => overweeg directe verwijzing nr nefroloog bij eGFR < 30 bij zieke pt

Question 37

**Chronische nierschade** beleid bij chronische nierschade afhankelijk van stadiëring

Answer 37

zie tabel NHG * Op basis van de eGFR, in combinatie met de mate van albuminurie, wordt een risicostratificatie gemaakt voor het risico op cardiovasculaire schade, progressie van nierschade en mortaliteit. * beleid obv risico

Question 38

**Chronische nierschade** ACR stadia: normaal - matig verhoogd - ernstig verhoogd

Answer 38

normaal: < 3 matig verhoogd: 3-30 ernstig verhoogd: > 30

Question 39

**Chronische nierschade** Nierfunctie (eGFR in ml/min/1,73 m2): vss stadia

Answer 39

**Normaal** of hoog: ≥ 90 **Mild** afgenomen: 60 - 89 **Mild tot matig** afgenomen: 45-59 **Matig tot ernstig** afgenomen: 30-44 **Ernstig** afgenomen: 15-29 **Nierfalen**: < 15

Question 40

**chronische nierschade** definitie

Answer 40

een verlaagde eGFR en/of verhoogde albuminurie en/of specifieke sedimentafwijkingen die gedurende ten minste 3 maanden aanwezig zijn.

Question 41

**chronische nierschade** Patiënten met chronische nierschade hebben een verhoogd risico op:

Answer 41

hart- en vaatziekten (vergelijkbaar met patiënten met DM) eindstadium nierfalen

Question 42

**chronische nierschade** wat niet vergeten te doen bij alle pt'en met eGFR < 60 ml/min/1,73 m2?

Answer 42

medicatiebewaking in het HIS activeren actuele eGFR doorgeven aan apotheker dosering van bekende en nieuwe medicatie zo nodig aanpassen

Question 43

**chronische nierschade** Bij patiënten met chronische nierschade gaat veel aandacht naar de behandeling van hypertensie. Bij een indicatie voor bloeddrukverlagende behandeling -> Welke medicatie h voorkeur bij patiënten met chronische nierschade en verhoogde albuminurie?

Answer 43

RAS-remmers

Question 44

**Incontinentie voor urine bij vrouwen** vragen om vast te stellen om welk type incontinentie het gaat?

Answer 44

* Urineverlies tijdens hoesten, niezen, springen, tillen, rennen? * Urineverlies met sterke aandranggevoelens? * Urineverlies zonder aandrang of activiteiten die drukverhoging in de buik geven?

Question 45

**Incontinentie voor urine bij vrouwen** aanvullend onderzoek?

Answer 45

Sluit op indicatie een urineweginfectie uit

Question 46

**Incontinentie voor urine bij vrouwen** urine-incontinentie zonder aandrang bij intra-abdominale drukverhoging (zoals bij sporten, niezen of hoesten) -> D/ ?

Answer 46

Stressincontinentie

Question 47

**Incontinentie voor urine bij vrouwen** wat doen bij onduidelijkheid over de ernst en frequentie van de incontinentie?

Answer 47

laat de vrouw 3d een mictiedagboekinvullen

Question 48

**Incontinentie voor urine bij vrouwen** urine-incontinentie die samengaat met of direct wordt voorafgegaan door een plotselinge onbedwingbare aandrang om te plassen -> D/ ?

Answer 48

Urgency-incontinentie

Question 49

**Incontinentie voor urine bij vrouwen** Niet-medicamenteuze behandeling (voor alle typen incontinentie)

Answer 49

* Heroverweeg gebruik van GM die incontinentie ku doen ontstaan / toenemen * Optimaliseer (indien mogelijk) de beh van relevante comorbiditeit * gewichtsreductie bij obesitas (BMI ≥ 30) * normale vochtinname en goede toiletgewoonten (goed uitplassen, niet persen tijdens het plassen). * evt opvangmateriaal

Question 50

**Incontinentie voor urine bij vrouwen** Beleid bij stressincontinentie

Answer 50

1e keuze: => **bekkenbodemspieroefeningen** * ten minste 3x/d 10x maximaal aanspannen ged 6-8 seconden (en rustig doorademen) en daarna volledig ontspannen ged enkele seconden => of (ring)**pessarium** // bij ernstige klachten (meerdere keren per week incontinentie + veel hinder): * overweeg het laten plaatsen van een **midurethraalbandje** als 1e behandelstap bij zwangere of pas bevallen vrouwen: * overweeg het eerste half jaar het **natuurlijke beloop af te wachten**

Question 51

**Incontinentie voor urine bij vrouwen** Gemengde incontinentie =

Answer 51

urine-incontinentie met zowel kenmerken van stress- als van urgency-incontinentie

Question 52

**Incontinentie voor urine bij vrouwen** Gemengde incontinentie -> aanpak?

Answer 52

Richt eerst op de klachten die het meest op de voorgrond staan. => Voeg bij onvoldoende effect na 6w de beh vh andere type incontinentie toe

Question 53

**Incontinentie voor urine bij vrouwen** Beleid bij urgency-incontinentie

Answer 53

**blaastraining**: * mictieschema opstellen: basisinterval = tijd die de laatste dagen tss 2 micties zat * tips vr vermindering tussentijdse urgencyklachten (evt op toilet): zoek afleiding, probeer te ontspannen; span de bekkenbodem licht aan en ontspan vervolgens (herhaal dit zolang de urgency terugkomt of aanhoudt) * wekelijks het interval tss 2 micties uitbreiden met 15-30 min bij afname vh aantal incontinentie-episodes en de urgency Bij onvoldoende effect van blaastraining na 3m: overweeg toevoegen van urologisch spasmolyticum * 1e keuze: Anticholinergicum **tolterodine** met gereguleerde afgifte 4mg 1dd 1 tablet *[NHG: Met selectieve bèta-3-agonisten zoals mirabegron is nog te weinig praktijkervaring opgedaan om de plaats in de behandeling van urgency-incontinentie te bepalen]*

Question 54

**Incontinentie voor urine bij vrouwen** controle na start oefentherapie (bekkenbodemspieroefeningen of blaastraining)?

Answer 54

**Co 2w na start** (herh instructies, pt motiveren) Effect evalueren **na min 6w** (vooral bij blaastraining mbv mictiedagboek) => geen verbetering: diagnose/beleid heroverwegen => verbetering: behandeling voort + effect evalueren **na 3m** * onvoldoende effect: bespreek andere behandelopties * voldoende effect: regelmatig oefenen om effect te behouden

Question 55

**Incontinentie voor urine bij vrouwen** opvolging na start tolterodine ikv medicamenteuze beh van urgency-incontinentie?

Answer 55

Co *therapietrouw* en *bijwerkingen*: **2w** na start tolterodine *Effect* evalueren: **na 4-6w** (evt met mictiedagboek) => bij duidelijke verbetering (en acceptabele bijwerkingen): medicatie verder ged 3-6m -> en stop deze dan op proef => bij onacceptabele droge mond door tolterodine: overweeg oxybutyninepleister (minder vaak droge mond, vaker huidirritatie, duurder).

Question 56

**Incontinentie voor urine bij vrouwen** Verwijs voor oefentherapie naar een (bekken)fysiotherapeut wanneer:

Answer 56

* vrouw (na instructie) niet in slaagt om bekkenbodemspieren aan te spannen of te ontspannen * of bij wie om andere redenen meer begeleiding nodig lijkt * vrouw daar voorkeur aan geeft * oefentherapie in de HA-praktijk na 6w onvoldoende effectief is (ter overweging)

Question 57

**Incontinentie voor urine bij vrouwen** Verwijs naar een medisch specialist (gynaecoloog of uroloog) bij:

Answer 57

* onvoldoende verbetering met bekkenbodemspieroefeningen na 3m en/of een pessarium * ernstige stressincontinentie met wens HK * incontinentie na eerdere operatieve beh van stressincontinentie; * onvold resultaat van blaastraining en medicamenteuze beh

Question 58

**Incontinentie voor urine bij vrouwen** Urine-incontinentie komt bij een kwart tot de helft van de volwassen vrouwen

Answer 58

klopt

Question 59

**Mictieklachten bij mannen** Aspecifieke mictieklachten (LUTS): wnr deze diagnose stellen?

Answer 59

bij klachten (obstructieve en irritatieve mictieklachten/OAB) zoals * moeilijk op gang komen vd mictie * zwakkere straal * urgency (met/zonder incontinentie) * minder goed uitplassen * nadruppelen * toegenomen mictiefrequentie overdag en ’s nachts (nycturie) ... als deze *niet* direct te verklaren z door specifieke aandoeningen. // opm: Stel vast of *urgency* of *nycturie* op de voorgrond staat. (~ beleid. Als geen van beide op de voorgrond staat, is het beleid onder ‘aspecifieke mictieklachten’ van toepassing)

Question 60

**Mictieklachten bij mannen** Aanvullend onderzoek

Answer 60

Bij tekenen van urineweginfectie: urineonderzoek Bij vermoeden van overloopblaas: bladderscan of echo (of verwijs hiervoor) Bij twijfel over macroscopische hematurie: urinesticktest

Question 61

**Incontinentie voor urine bij vrouwen** Medicamenteuze behandeling van stressincontinentie, bijvoorbeeld met duloxetine of systemische of lokale oestrogenen, wordt niet aanbevolen vanwege het beperkte effect en de bijwerkingen

Answer 61

klopt

Question 62

**Mictieklachten bij mannen** Stel de diagnose ‘acute urineretentie’ bij ...

Answer 62

**onvermogen tot spontaan plassen** ondanks **aandrang** en meerdere **pogingen** binnen enkele uren, bij een (pijnlijk) **gevulde blaas** en **gedempte percussie**.

Question 63

**Mictieklachten bij mannen** Chronische retentie en overloopblaas: klinische beeld

Answer 63

Chronisch verhoogd residu na mictie -> waardoor een palpabele of percuteerbare niet-pijnlijke blaas aanwezig kan zijn. Bijbehorende klachten: * zwakkere straal * frequente mictie * incontinentie (met name nachtelijke incontinentie k een teken z van een overloopblaas)

Question 64

**Mictieklachten bij mannen** snel ontstane klachten, perineale pijn, koorts en/of koude rillingen -> D/ ?

Answer 64

acute prostatitis

Question 65

**Mictieklachten bij mannen** Urineweginfectie: pijnlijke of branderige mictie, toegenomen mictiefrequentie, hematurie, loze aandrang, ....

Answer 65

klopt

Question 66

**Mictieklachten bij mannen** mictieklachten bij lokaal trauma, urologische ingreep of urethritis in VG -> D/ ?

Answer 66

Urethrastrictuur

Question 67

**Mictieklachten bij mannen** prostaat met asymmetrische vorm, onregelmatige consistentie, vaste nodus of noduli -> D/ ?

Answer 67

Prostaatcarcinoom

Question 68

**Mictieklachten bij mannen** hematurie, branderig gevoel of pijn bij het plassen en frequente mictie zonder urineweginfectie -> D/ ?

Answer 68

Blaascarcinoom

Question 69

**Mictieklachten bij mannen** Niet-medicamenteuze behandeling

Answer 69

* regelmatige lichaamsbeweging * bij obstipatie: adequate vocht- en vezelinname * bij hoge vochtinname en bij frequente mictie: lagere vochtinname * vermijd / verminder op proef koffie- en alcoholgebruik * bekkenbodemspieroefeningen * bij frequent plassen ook mictie uitstellen en andere technieken om de aandrang te onderdrukken * bij nadruppelen: plasbuis leegstrijken na iedere mictie + bekkenbodemoefeningen // * Als urgency (met en zonder incontinentie) op voorgrond: blaastraining, zo nodig opvangmateriaal * Als hinderlijke nycturie op voorgrond: beperking vochtinname in de avond * Bij inspanningsincontinentie: bekkenbodemspieroefeningen + opvangmateriaal

Question 70

**Mictieklachten bij mannen** aspecifieke mictieklachte,: oorzaak en beloop

Answer 70

oorzaak meestal onschuldig * prostaatvergroting meestal niet de oorzaak * prostaatkanker zelden de oorzaak (opm: BPH enkel vast te stellen na onderzoek dr uroloog) het spontane beloop van mictieklachten: * ongv 1/3: spontane verbetering * 1/3: geen verandering * 1/3: klachtentoename

Question 71

**Mictieklachten bij mannen** wat bij verandering of toename van klachten?

Answer 71

Controle rdpl

Question 72

**Mictieklachten bij mannen** Bij blaastraining of bekkenbodemspieroefeningen onder begeleiding vd HA: wnr evalueren?

Answer 72

* evalueer na 2 én na 6 weken of het lukt de oefeningen goed uit te voeren * evalueer het effect na ≥ 6 weken

Question 73

**Mictieklachten bij mannen** Medicamenteuze behandeling

Answer 73

invloed van medicatie op klachten is zeer beperkt => Overweeg alleen medicatie bij pt'en met hinderlijke klachten die onvoldoende baat hebben bij niet-medicamenteuze beh. Overwegen bij hinderlijke aspecifieke mictieklachten: * **alfablokker** (bv. alfuzosine, tamsulosine) * Bij bijkomende erectieST met behandelwens: evt **PDE-5-remmer** (bv. tadalafil) Overwegen bij hinderlijke urgency (met en zonder incontinentie): * **muscarineantagonist** (bv. tolterodine, solifenacine) + continueer blaastraining bij enig effect * bij onvoldoende effect van of CI vr muscarineantagonist: evt **mirabegron** * overweeg bij mannen die al een alfablokker gebruiken wegens aspecifieke mictieklachten maar die daarnaast nog urgencyklachten h toevoeging van een muscarineantagonist Bij nycturie als voornaamste klacht: * wees terughoudend met medicatie.

Question 74

**Mictieklachten bij mannen** wnr verwijzing nr bekkenfysiotherapeut overwegen?

Answer 74

bij onvoldoende resultaat van blaastraining of bekkenbodemspieroefeningen onder begeleiding vd HA

Question 75

**Mictieklachten bij mannen** medicatie: wnr effect evalueren?

Answer 75

effect **na 6w** evalureren => geen verbetering: stop de medicatie => verbetering: medicatie **3-6m** continueren -> vervolgens op proef stoppen * bij recidiveren vd klachten: opnieuw GM voor 3-6m voorschrijven opm: gebruik vr de evaluatie evt plasdagboek

Question 76

**Mictieklachten bij mannen** indicaties voor verwijzing nr uroloog

Answer 76

* (pijnloze) macroscopische hematurie * wens vd pt bij onvoldoende effect van medicatie * recidiverende acute urineretentie * (vermoeden van) urethrastrictuur * (vermoeden van) overloopblaas

Question 77

**Mictieklachten bij mannen** Beleid bij acute urineretentie

Answer 77

**transurethrale katheter** plaatsen => direct gevolgd dr **urineonderzoek** nr UTI * afsluiting katheter gebruiken + bij aandrang of op vaste tijden pt blaas laten legen dr het **kraantje** te openen * staken medicatie die mogelijk retentie h veroorzaakt overwegen * Start **alfuzosine 1dd 10mg ’s avonds of tamsulosine 1dd 0,4mg** * Verwijder katheter na **48-72u** (voorkeur: ochtend) Bij recidief retentie: plaats nieuwe **katheter** + **verwijs** naar uroloog.

Question 78

**Urinesteenlijden** urinesteenaanval: hoe wordt de diagnose bevestigd?

Answer 78

door steenlozing of aanvullend onderzoek

Question 79

**Urinesteenlijden** Urineonderzoek (dipstick)?

Answer 79

bij vermoeden urineweginfectie: urineonderzoek (aanwezigheid van erytrocyten en nitriettest)

Question 80

**Urinesteenlijden** urinesteenaanval: klnisch beeld

Answer 80

Acute pijn in flank met bewegingsdrang en hematurie

Question 81

**Urinesteenlijden** advies

Answer 81

* normaal blijven drinken (vroeger advies om niet drinken in acute fase ter vermindering vd pijn en net veel drinken na lozing ter preventie urinesteen = niet bewezen effectief) * steentje opvangen (urine zeven) * contact opnemen bij: koorts, mictieklachten, oncontroleerbare pijn

Question 82

**Urinesteenlijden** Medicamenteuze behandeling

Answer 82

Pijnstilling aanvangsbehandeling * **Diclofenac 75mg IM** (max dagdosis 150mg) (opm: IM voor snel effect) * Bij onvold effect of CI diclofenac: morfine 10mg SC of IM Pijnstilling voor eerste dagen na koliekaanval -> op geleide van de pijn * **Diclofenac**tabletten of -zetpillen: **50-100mg per keer** (max dagdosis 150mg) of **naproxen**tabletten of -zetpillen: **250-500mg per keer** (max dagdosis 1g) * opm: keuze diclofenac of naproxen afh van CV risicoprofiel * Bij CI NSAID’s: morfine PO of zetpillen (2dd 10-20 mg) in combi met een laxans * opm: + maagbescherming bij een verhoogd risico op maagcomplicaties Alfablokkers? => overwegen bij vermoeden urinestenen (+ en - tov afwachtend beleid) * tamsulosine capsule 0,4mg 1dd smorgens na ontbijt (tot steenlozing / einde episode)

Question 83

**Urinesteenlijden** wnr controle?

Answer 83

*Co na 5 tot 7d* (ook als de klachten zijn verdwenen) * Steenlozing bevestigt diagnose. * pt klachtenvrij + geen erytrocyturie meer: geen aanvullende beeldvorming * **aanhoudende klachten: herh KO + urineonderzoek** * **aanhoudende of recidiverende klachten of erytrocyturie: echografie urinewegen** => indien echografisch geen dilatatie of steen zichtbaar -> direct aansluitend buikoverzichtsfoto * indien pijn onder controle + dilatatie vd urinewegen is uitgesloten met echo: spontane lozing afwachten en zo nodig *Co na 4w* : CT scan zo geïndiceerd

Question 84

**Urinesteenlijden** Co na 4w: Indicatie CT-scan?

Answer 84

* persisterende klachten * erytrocyturie * echografisch en op de buikoverzichtsfoto geen steen zichtbaar * echografisch geen aangetoonde dilatatie opm: CT à blanc

Question 85

**Urinesteenlijden** beleid als op de CT-scan een kleine (< 5 mm), distale uretersteen zonder dilatatie van de urinewegen wordt vastgesteld?

Answer 85

4w spontane lozing kan w afgewacht (beleid met pijnstilling voortzetten)

Question 86

**Urinesteenlijden** Overleg met de uroloog of verwijs een pt met (vermoeden op) een niersteen bij:

Answer 86

* koorts (opm: BV nodig bij nierkoliek + koorts) * onbeheersbare pijn ondanks pijnstilling; * vermoeden dubbelzijdig steenlijden; * zwangerschap; * nierinsufficiëntie (eGFR < 30 ml/min) * bekend dat pt slechts één nier h; * dilatatie bij echografie of op de CT-scan; * klachten of hematurie na 4w en geen mogelijkheid een CT-scan aan te vragen; * persisteren van beheersbare pijn en/of erytrocyturie na 4w, tenzij op de CT-scan een kleine, distale uretersteen (< 5 mm) is gezien; * persisteren van beheersbare pijn en/of erytrocyturie na 8w, als een kleine distale uretersteen nog niet is geloosd; * recidiverende stenen (meerdere stenen binnen één jaar) of een struviet-, cystine- of urinezuursteen vanwege de mogelijke consequenties voor beleid.

Question 87

**Urinesteenlijden** Beeldvormend onderzoek in de eerste dagen/week w niet aanbevolen. Bij aanhoudende klachten en/of erytrocyturie na 5 tot 7 dagen bestaat het beeldvormend onderzoek uit echografie -> aangevuld met een buikoverzichtsfoto als er op de echo geen dilatatie of steen zichtbaar is.

Answer 87

klopt