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Flashcards in HepatoGastro Deck (106):
1

CI de la PBH transcutane

TP inf a 50
Plaquettes inf a 60
Ascite volumineuse
Dilatation des voies biliaires intra hepatiques
Dans ces cas la : PBH par voie transjugulaire

2

Criteres de score de MELD

INR, creat, bili

3

Cirrhose: situation ou on perfuse de l'albumine

Ponction d'ascite evacuatrice
Infection du liquide d'ascite ( a J1 et J3)

4

Cirrhose: situation ou on fait une antibioprophylaxie

Liq d'ascite avec moins de 10g de prot, au long cours discute
Hemorragie dig car gros risque de translocation dig pdt 7 jours
Par fluoroquinolone ou C3G

5

Anticorps dans la maladie de crohn

Asca

6

AC de rectocolite ulcero hemorragique

P ANCA

7

Contre indication absolue a un ttt par anti tnfa

Ins cardiaque severe
Hbv active
Cancer inf a 5 ans
Tuberculose active
Sep

8

Aliments contenant du gluten

Ble
Seigle
Orge

9

Maladie coeliaque: signes extra dig

Aphtose buccale
Polyarthralgie
Dermatite herpetiforme

10

Anemie par carence martiale

Ferritine diminuee
Transferrine augmentee
Coeff sat transferrine diminuee
Fer serique diminuee
Alors que dans le sd infl la ferritine est augmentee et les autres parametres sont normaux ou diminuee.
Dans la thalassemie tout est normal: faire electrophorese de l'hemoglobine.

11

TNM du cancer colorectal

T1: sous muqueux
T2: musculeux
T3: sous sereux
T4: sereux
N1: 1 a 3 gg regionaux
N2: sup a 3 gg regionaux
M1: meta, troisier
Stade 1: t1 t2, stade 2: t3,t4, stade 3: n, stade 4: meta

12

Mode de transmission des hepatites

A et E : orofecale
B : IV, maternofoetale, sexuelle
C: IV ( toxico, transfusion, accidents de piqure)
A: relation sexuelle oroanale aussi
Tous sont un peu IV meme A et E

13

Def diarhee chronique

> 300 g de selles / jour pdt > 4 semaines

14

CI des diuretiques dans la cirrhose

Sd hepatorenal
Infection du liquide d'ascite
Encephalopathie hepatique

15

Spectre etroit du syndrome de lynch

Colon / endometre / intestin grele / voies urinaires

16

Spectre elargie du sd de lynch

Estomac, ovaires, voies biliaires, glioblastome, adenome sebace, kerato acanthome

17

Indication de recherche de sd de lynch

CCR chez tous les moins de 60 ans, ou si plus de 60 ans avec ATCD perso ou fam de cancer du spectre etroit et elargit de lynch : recherche d'instabilite des microsatellites.

18

AC presents dans l'hepatite auto immune

Acan, AC anti muscle lisse, anti LKM, anti SLA

19

Indication de ttt hepatite B
Et quel ttt?

1) ADN sup 2000 et F2 ou A2 et transa sup 2N
2) F3 ou cirrhose
3) PAN
4) atcd fam CHC
5) isupp obligatoire
Analogues nucleos(t)idiques ou interferons pegylés ( + rare) .

20

Indication ttt hepatite C
Et quel ttt?

Toujours. Nouvelle reco.
Sofosbuvir + daclatasvir

21

Indication de PBH dans l'hemochromatose

HMG ou transa augmentee, ou ferritinemie sup a 1000, ET absence d'arguments suffisants pour dg une cirrhose sans avoir besoin de PBH!!!!!

22

Criteres d'hepatite alcoolique aigue
Ttt

Ictere
Bili sup 50
Sd infl
Diminution du TP
Ttt par corticoides

23

Lesions histo MICI

Infiltrat a PNN
Inflammation intestinale chronique

24

ATB de campylobacter

Azythromyicine

25

ATB de cholera

Cycline

26

Hernie crurale par rapport a l'arcade crurale ( ligne de malgaigne) et indication operatoire

SOUS l'arcade crurale
Surtout chez les femmes
Tjr a operer ( technique de liechtenchtein avec reparation par prothese sauf si chir en urgence sur complication) car risque important d'etranglement ( davantage que l'hernie inguinale)
La chir se fait en ambulatoire

27

Constipation: quels bilans realiser en 1 ere intention, et pour Quelles indications?

1) rechercher des causes secondaires de constipation:
- CCR, carcinose peritoneale, neuro, stenose infl mici, hypothyroidie, amylose, dt, sclerodermie, hyperca, hypomg.
Donc on fait (6) : Crp, TSH, CA, glycemie, nfs, creat
Sauf si 1 ere consulte pour ce sujet, et si examen clinique normal.
Et colo si > 50 ans et si symptomes d'alarme

28

Causes de regurgitation

Achalasie
Diverticule de zencker
RGO

29

Examens complementaires a realiser devant une dysphagie

Dans un 1 er temps rech de patho lesionnelle de l'oeso: (4)
1)FOGD avec biopsie
2)TDM tho a la rech de masse mediastinale comprimant l'oeso
3)Echoendoscopie oeso
4)TOGD si stenose infranchissable ou si div de ZEncker ( Ci Fogd)
Et si normal: manometrie a la recherche d'un trouble de la motricite oeso

30

Ttt des hemorroides

Ssi symptomatique
1) ttt medicale ( purement symptomatique) : RHD ( laxatifs et fibres) + topiques a visee anti infl, anti oedemateuse, antalgique
2) ttt endoscopique ( ligature, electrocoagulation, electrophotocoagulation)
3) ttt chir : hemorroidectomie ( plexus interne et externe)
Indique si grade 4/ trouble de la coag rendant grave les saignements hemorroidaires/ si echec du ttt endoscopique

31

Dg positif de diverticulite ( symptome + ex compl)

Defense FIG
Fievre
TR douloureux
SFU
Signes dig
Sd infl
ECBU neg sauf si fistule
TDM abdopelv injecte avec lavement opaque : epaississement paroi colique sup a 4mm, infiltration de la graisse pericolique, diverticulite.

32

FR de diverticulite

1)age
2) constipation chronique
3) pas'assez de fibre
4) pas assez de sport
5) CI ains et cortico!!

33

Indication de ttt chir dans la diverticulite

Inf a 50 ans
Complications
ID
Recidive

Dans tous les cas la chir se fait a froid 2 mois + tard: sigmoidectomie et anastomose colorectale dans le meme temps

34

RGO symtomes typiques , atypiques et extra dig

Typique: pyrosis et regurgitation
Atypique: douleur epigastrique, sd dyspeptique, nausees, eructation.
Extra dig: orl: enrouement, laryngite, otalgie
Pulm: pnp a repetition, asthme, toux, tble du sommeil
Douleur pseudoangineuse

35

RGO: situation ou l'on fait des examens compl

Toujours sauf si douleur typique et moins de 50 ans:
- signes d'alarme ( aeg, hemo dig, anemie, dysphagie, tabac oh)
- sup a 50 ans
- signes extra dig
- signes atypiques
- R au ttt medical bien conduit
- RGO sup a 5 ans, jamais explore

36

Marqueur general de toutes les tumeurs endocrines

Chromogranine A

37

Helicobacter pylori: son identite, que secrete t il? Et son ttt?

BGN anaerobie secreteur d'urease.
Ttt sequentiel par amox 5 jours puis clarythromycine+metronidazole 5 jours ou ttt par quadritherapie bismuthee.
+ IPP dose curative!

38

Appendicite triade dg et ttt

Triade: fievre, sd infl , defense FID. Faire echo pour confirmer
Ttt appendicite non compliquee: chir + augmentin monodose
Ttt plastron ( infiltration inflammatoire periappendiculaire ) : atb 7 jours puis'chir a 2 mois
Ttt abces: atb 7jours + drainage . Chir a 2 mois
Ttt peritonite: chir+ drainage+ biatb probabiliste 7 jours d'emblee.

39

Diverticule de ZEncker: symptomes, ex compl, ttt

1) toux
2) rumination
3) regurgitation
4) bha
5) signe de la maree
6) pnp d'inhalation
7) odeur fetide
Atteinte du nerf cricopharyngien entrainant une absence de relaxation du SOS avec accumulation d'aliments.
Togd car la fogd risquerait de percer le diverticule
Ttt: exerese endoscopique

40

Conso d'alcool

Volume en L x degre ( inf a 1) x 0,8 = g d'OH par jour
Un verre= 10 g

41

Evacuation de liq d'ascite: quand faire une perfusion d'albumine et cb?

Des evacuation de 2 litres.
Faire 20g d'albumine pour 3L

42

Lieu d'absorption de B12, B9, fer

B12 : ileon terminal
B9: jejunum
Fer: duodenum

43

Bilan d'extension du cancer colorectal

Colon: colo totale, tdm tap et ace
Rectum: irm et echoendo

44

Maladie coeliaque: qu'est ce qu'on dose pour evaluer son retentissement?

B9 B12 Ca, Mg, FEr
TP BHC et osteodensitometrie a la rech d'osteopenie.

45

Quand mettre les IPP avec un ttt par AINS?

- si plus de 65 ans
- si ATCD d'UGD
- si le patient prend dejà un anticoagulant, AAP ou corticoides.

46

Ascite: examens pour explo et etio en fonction de transsudat ou exsudat.

Ponction d'ascite avec analyse et echodoppler.
Si prot sup a 25 et albu sup a 11: exsudat:
- carcinose peritoneale
- ascite tuberculeuse
- thrombose veine sus hepa ( budd chiari)
Si prot inf a 25 et albu inf a 11: transsudat:
1)avec HTP:
- cirrhose
- thrombose porte
2) sans HTP:
- denutrition
- fuite proteique ( enteropathie exsudative ou sd nephrotique)
- ins cardiaque

47

Qu'est ce qu'une marisque?

Sequelle de thrombose hemorroidaire

48

Traitement du CCR

Photo du 16 avril

49

Signes biologiques evoquant un alcoolisme chronique

1) VGM agmenté
2) GGT augmenté
3) ASAT sup a ALAT
4) Thrombopenie
5) Bloc betagamma.

50

Seuil de PNN pour parler d'infection du liquide d'ascite
A quel rythme les PNN doivent diminuer pour prouver l'efficacité de l'ATB?

250
Refaire une ponction d'ascite a 48h d'ATB: les PNN doivent etre divisé par 2
ATB: C3G ou Doxy ou Augmentin

51

Score de child

TP: sup a 50 / 40-50 / inf a 40
Albu: sup a 35 / 35-28 / inf a 28
Bili inf a 35 / 35-50 / sup a 50
Ascite : absente / legere / abondante
Cerveau: normal/ confusion/ coma
A: de 5 a 6
B: de 7 a 9
C: de 10 a 15.

52

Cmt s'appelle le score de gravité de l'hepatite aigue?
A partir de cb de ce score fait on une PBH?
Que voit on a cette PBh?

Score de Maddrey
Sup a 32
- infiltrat de PNN
- ballonisation des hepatocyes
- necrose des hepatocytes
- corps de mallory
- steatose

53

FR de hernie inguinale

1) congenital ( enfant)
2) tabac
3) obesite
4) toux chronique
5) constipation chronique
6) prostatisme ( dysurie)
7) travail de force

54

Sd occlusif:
-symptomes
- ex compl
- ttt

- symptomes:
1) meteorisme abdo
2) arret des matieres et des gazs
3) vomissements bilieux
4) douleur abdo
- ex compl:
Faire un TDM inj avec lavement opaQue aux hydrosolubles par voie basse , poser une SNG avt car risque de pnp d'inhalation.
Si SDG: chir directe sans ex compl
- ttt:
Si pas de SDG: SNG en aspiration puis reequ HE, a jeun, antalgiques
Si SDG ou echec de la SNG: laparotomie
Attention ac la SNG: le patient doit etre en position 1/2 assise, avec des IPP et remplissage indiqué dès aspi de plus de 500 ml

55

Sd occlusif: signes de gravité

1) fievre
2) choc
3) defense ou contracture
4) causes strangulation
5) tumorale et pneumatose
6) ileus biliaire
7) caecum sup a 9cm

56

Sd occlusif: causes obstructives / causes strangulation

1) causes obstructives:
- tumeur
- carcinose peritoneale
- ce
- mici
- atresie de pylore
- fecalome
- bezoard
- ileus biliaire
2) causes de strangulation:
- volvulus
- iia
- div meckel
- hernie inguinale etranglee
- hernie diaph
- bride chir

57

Biologie a realiser en premiere intention face a des diarhees chroniques

1) nfs, ferritine, b9, b12, eps
2) crp
3) glycemie, ca,ph, mg,
4) iono, uree, creat
5) bhc , TP , facteur vit k dependant
6) albumine
7) tsh
8) vih

58

MICI:
Epidemio, physiopath,,fr et facteurs protecteurs, symptomes dig et extra dig, AC, endoscopie, imagerie, complications, ttt de la crise et au long cours.

Voir photos du 21 avril

59

Colopathie fonctionnelle:
Examen complementaire a realiser

1) poids + TR , nfs et crp
Si nfs et crp anormale:
2) tsh + parasito des selles + igA tsglutaminase

Colo si:
- plus de 50 ans
- signes d'alarmes ( rectorragie, aeg, anemie...)
- R au ttt
- aggravation
- ATCD fam de ccr.

60

Mode de transmission du sd de lynch

Autosomique dominante

61

Mode de transmission de l'hemochromatose

Autosomique recessive
C'est qd meme la plus fqte des maladies genetiques

62

Mode de transmission de PAF

Autosomique dominante

63

Occlusion digestive haute: comment sont les niveaux hydro-aeriques?

Plus larges que hauts

64

A quelle patho fait penser le signe de la poignee de main douloureuse?

Hemochromatose ( arthropathie des MP de R2 et R3)

65

Hemochromatose: quelles sont les conditions pour realiser les saignees a domicile?

En avoir fait au moins 5 a l'hopital
Tjr en presence d'une IDE

66

Achalasie:
- decrire la dysphagie
- ttt

Dysphagie intermittente et paradoxale
Avec tble de peristaltisme et du SIO a la manometrie
Ttt par:
Myotomie
Dilatation pneumatique
NO ou toxine botulique

67

Cancer du pancreas:
- type histo
- localisation la + fqte
- symptomes et examens complementaires
- ttt
- FR

1) adenocarcinome
2) tete du pancreas
3) symptomes:
- pancreatite aigue ( douleur epig transfixiante irradiant au dos)
- DT2 de decouverte recente
- sd occlusif si obstruction duodenale
- aeg, denutrition
- ictere cholestatique avec prurit
4) examens complementaires:
- echo abdo pour debrouillage : dilatation de la VBP
- tdm injecté : examen de reference
- echoendoscopie si pas de chirurgie prevue, histoire de connaitre l'anapath avt de lancer la chimio.
5) ttt
- si pas de meta: chir curative: duodenopancratectomie cephalique ou splenopancreatectomie gauche
- si meta: pas de chir, ttt par CT et RT et ttt symptomatique:
1) derivation biliaire par choledocoduodeale
Ou derivation dig gastrojejunale
2) ttt de la douleur par RT ou ablation du plexus coeliaque
3) protheses...
4) renutrition...

FR:
- OH
- Tabac
- ATCD fam
- lynch , brca
- pancreatite chronique
- dt

68

Cancer de l'oesophage:
- FR selon de type
- symptomes, examen compl
- bilan d extension

1) si 1/3 inf de l'oeso: adenocarcinome: 40% en hausse
- FR: homme plus de 50 ans tabagique+
1) EBO
2) obesite
3) RGo

2) si carcinome epidermoide ( 1/3 sup de l'oeso) 60% en baisse
FR: homme age de plus de 50ans tabagique +
1) OH
2) the chaud
3) nitrosamines
4) caustiques
5) hpv

Symptomes:
1) dysphagie
2) dyspnee
3) dysphonie
4) toux
5) aeg
6) anemie
7) melena
8) gg troisier

Exam compl: fogd avec biopsie ('au moins 6)
Extension:
- paendo orl
- fibro bronchique sauf si 1/3 inf
- tdm tap
- tep fdg
- echoendoscopie oeso
Bio:
- nfs
- bhc
- creat
- bilan nutritionnel
- vems gds
- ecg ett

69

Le tabac et l'appendicectomie dans les MICI

Ce sont des facteurs protecteurs pour le RCUH et des facteurs aggravants pour le crohn

70

Ascite: causes d'exsudats et de transsudats

Photo du 26 avril

71

Causes d’hemorragie digestive haute et basse

1) haute: (5)
- UGD
- rupture de VO
- mallory weiss
- tumeurs oeso ou estomac
- oesophagite peptique
2) basse:
A) colique (8)
- diverticulite
- angiodysplasie
- tumeur ccr
- mici
- colite infectieuse
- fissure anale
- hemorroide
- rectite radique
B) intestin:
- diverticule de meckel
- angiodysplasie
- tumeur intestinale
- crohn/ ains

72

Les VO: decrire les 3 stades, les modalités de surveillance et de ttt en prevention primaire et secondaire

Grade 1: s'efface a l'insufflation
Grade 2: ne s'efface pas a l'insufflation
Grade 3: ne s'efface pas ET confluente.
- si pas de VO: surveillance par FOGD ts les 3 ans
- si VO grade 1,2 ou 3 ou secondaire: ts les ans
Pour le ttt:
- on commence a traiter les grades 2 et 3 par betabloquant non selectif ou ligature
- en prevention secondaire: ligature + betabloquant
Si echec: tips

73

HP: son mode de transmission

Orofecale
Svt dans l'enfance et persiste tant qu'on ne l'eradique pas.
Recidive tres rare

74

Dans quelle patho observe t on une augmentation isolee de l'uree?

UGD

75

Seuil d'hepatomegalie

Fleche hepatique sup a 12 cm

76

Ascite: cours

Voir photo du 4 mai

77

Tumeurs du foie: tableau des tumeurs benignes, ttt, arbre decisionnel dvt un nodule chez le cirrhotique ou le non cirrhotique, criteres d'amsterdam.
Quelles etio et CAT dvt un kyste hepatique?

Voir photo du 4 mai

78

Avec quoi objectiver un RGO non acide?

Impedancemetrie

79

Quel type d'hernie hiatale peut etre a l'origine de rgo?

Glissement ( passage en intra tho)

80

Pancreatite aigue: dg positif

1) douleur epigastrique en barre transfixiante irradiant dans le dos, ileus reflexe, vomissements,position chien de fusil.
2) lipase sup a 3N

81

Pancreatite aigue: CAT

Echo ds les 24 h a la rech du dg etio
TDM inj a 48-72h a visee pronostique
Balthazard:
- A: rien
- B: moins de 30% de necrose / augmentation du vol pancreas
- C: moins de 50% de necrose / infiltration graisse peripancreatique
- D: plus de 50% de necrose / 1 coulée de necrose
- E: plus de 50% de necrose / 2 coulées de necrose ou 1 coulée+1bulle

Ttt:
- a jeun jusqu'a l'arret des vomissements et la reprise du transit (10j)
- sng en aspi pr les vomissements
- hbpm
- ipp
- hydrat 3l/j
Si grave: nutrition enterale pr eviter la translocation digestive

82

Cirteres de gravité d'une pancreatite aigue

1) crp sup a 150
2) score balthazars D ou E
3) ecchymoses periombilicales, hematome du flanc
4) sris
5) obesite, age ou defaillance multiviscerale

83

Complications de la pancreatite aigue:

Collection liquidienne:
- s'infecte en 15 jours
- pseudokyste en 1 mois qui peut s'infecter aussi
Necrose:
- se resorbe en 1 mois
- s’infecte en 15 jours
- s'etale

84

Pancreatite chronique: examens complementaires a realiser et quels elements nous orientent vers ce dg?

- TDM visualise bien le parenchyme: CALCIFICATIONS
- echoendo biliopancreatique
- CPRE: pose de prothese...
- wirshungoirm: visualise bien les cx: ANOMALIE CANALAIRE

85

Cancer de l'estomac: que faire aux apparentés?

Rech d'HP et eradication chez tous les apparentés au 1 er degré

86

Complications de la gastrectomie

- sd du petit estomac: satiété precoce
- dumping sd: lipothimie et diarhée post prandiale
- hypoglycemie tardive
- gastrite du moignon
- carence B9, B12

87

Ttt de l'hemorragie digestive sur VO

1) sng en aspi ou erythromycine pr vidange gastrique
2) ipp
3) sandostatine IV
4) endoscopie en urgence ac ligature
5) atb proph
6) si echec: tips ou sonde de tamponnement oeso

88

Ttt de l'encephalopathie hepatique

Position demi assise, sng car risque de pnp d'inhalation
Lactulose
Rifaximine

89

Ttt du sd hepatorenal et dg

Nadr, terlipressine
Dg par ins renale sans autre cause renale retrouvée et epreuve de remplissage negative ( ecbu, echo, protU normale)

90

Ttt ascite

- ponction evacuatrice
- spironolactone +/- furo
- regime hyposodée mais pas de restriction hydrique
- atbproh si prot inf a 10
Ascite refractaire : R aux diuretiques
- ponctions iteratives
- tips
- transplantation

91

FR de lithiase biliaire cholesterolique

En fait c'est du a un exces de chol et un defaut de prod de sel biliaire et de Pl par hypomotricité de la vesicule donc:
- age
- femme
- obesite
- grossesse
- jeûne
- hyperTG
- fibrate et oestro
-

92

Colique hepatique, cholecystite, angiocholite
- symptomes, ex compl et ttt

Colique hepatique
- douleur sans fievre ni ictere , inf a 6h
- echo: visualise la lithiase, cytolyse
- antalgique, antispasmo, antiinfl et cholecystectomie 1 mois apres
Cholecystite:
- douleur + de 6h
- fievre
- pas d'ictere
- echo: epaississement
- hyperleuco, hemoc
- cytolyse
- ttt par atb et cholecystectomie en urgence
- complication: ileus biliaire et peritonite bilaire
Angiocholite:
- douleur plus de 6 h
- fievre
- ictere car VbP
- hyperleuco, hemoc
- echo, echoendo, cholangioirm
- ttt: atb iv proba ( augmentin amox) + cpre ac sphincterotomie
+/- cholecystectomie si coinfection ou selon terrain
- compl: choc septique

93

Qu'est ce que le sd de mirrizi?

Calcul du collet de la vesicule qui comprime la VBP de maniere extrinseque

94

Quel ttt si angiocholite avec choc?

Drainage tscut sous echo

95

Complications de la CPrE

- pancreatite aigue
- hemorragie
- perforation duodenale
- infection ( angiocholite)

96

Quel examen est il indispensable de realiser apres un episode de diverticulite?

La coloscopie a froid pour eliminer un cancer du colon

97

Stades de hinchey

1) abces pericolique
2) abces pelvien, abdo, retroperitoneal
3) peritonite purulente generalisée
4) peritonite fecale

98

Quel examen est il indispensable devant des rectorragies avec hemorroides?

La coloscopie! Car meme si le dg d'hemorroide est clinique, il faut s'assurer qu'il n'y ait rien d'autre

99

Les 4 stades hemorroidaires

1) absence de procidence
2) procidence dans la lumiere de l'anuscope ( hemorroide interne)
3) procidence exteriorisée mais reductible
4) procidence exteriorisée irréductible

100

Appendicite: quels examens compl?

Echo : si neg: tdm
Chez l'agé: echo directe

101

Pcipal dg differentiel d'appendicite chez l'enfant

Adenolymphite mesenterique:
- contexte de rhino
- fievre a 39
- pas de defense, simple dleur

102

Dg + de peritonite

- defaillance multiviscerale
- contracture + TR douloureux + AMG
Pas besoin d'imagerie
Sauf dans les cas suivants:
- post op ( le dg n'est pas aisé: elements orientant: fievre, defaillance d'autres organes et ecoulement purulent)
- chez l agé l'Id où il n'y aura pas de contracture
- si absence de defaillance hd
-

103

La dysphasie lesionnelle predomine sur quel type d'aliement?
Et la dysphagie fonctionnelle?

Solides
Liquides

104

Causes de dysphagie fonctionnelle

Primaire:
- achalasie
- maladie des spasmes diffus de l'oesophage
- oesophage casse noisette
Secondaire:
- RGO
- dt, amylose, myasthenie
- sclerodermie

105

Diarhee motrice:
- caracteristiques
- causes
- ttt

1) caracteristique:
- post prandiale
- imperiosités, lientéries
- peu abondante mais fqte
- amelioration nette a l'epreuve de jeun et avec les ralentisseurs
2) causes:
- hyperthyroidie
- carcinome medullaire de la thyroide
- sd carcinoide ( secrection de serotonine)
- dysautonomie
- vagectomie sympatectomie
- TFi
3) ttt
Ralentisseurs du transit

106

CAT face a un kyste hepatique

Ne doit surtout pas etre ponctionné avt d'avoir eliminé un kyste hydatique par serologie!!!
Pour l'abces par contre pas de soucis: ponction + sero amibe