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GINECOLOGIA > INCONTINÊNCIA URINÁRIA > Flashcards

INCONTINÊNCIA URINÁRIA Flashcards

1
Q

Definições básicas:

A
  • Incontinência urinária aos esforços (IUE)
    ° Perda urinária associada ao esforço físico (aumento da pressão intra-abdominal)
  • Incontinência urinária de urgência (IUU)
    ° Perda involuntária de urina + vontade iminente de urinar
    ° Bexiga hiperativa: conjunto de sinais e sintomas (urgência + noctúria) - aparece como sinônimo
    ° Hiperatividade do detrusor: estudo urodinâmico demonstra contrações não inibidas - aparece como sinônimo
  • Incontinência urinária mista (esforços + urgência)
  • Incontinência funcional: não consegue chegar até o banheiro e perde urina (locomoção prejudicada)
  • Bexiga neurogênica: perde a capacidade de avaliar o enchimento vesical (trauma ou doença neurológica): ocorre transbordamento
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2
Q

Epidemiologia:

A
  • Prevalência:
    1) Menacme: 12-47%
    2) Pós-menopausa: 17-55%
  • > 50% IUE (mais comum)
  • 1/3 IUU - c/ avançar da idade a IUU passa a predominar em relação ao IUE por alterações do envelhecimento
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2
Q

Fatores de risco:

A
  • Idade:
    ° Aumento das contrações involuntárias do detrusor
    ° Redução da capacidade vesical
    ° Hipoestrogenismo
  • Gestação e parto vaginal: aumento da pressão e estiramento do músculos do assoalho pélvico
  • Menopausa: hipoestrogenismo
  • Histerectomia: controverso pelos estudos
  • Aumenta da pressão abdominal:
    ° Obesidade
    ° Pressão abdominal cronicamente aumentada (tosse crônica, constipação, risco ocupacional)
    °Tabagismo: DPOC (tosse crônica: aumenta pressão abdominal) e reduz colágeno (sustentação uretral)
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3
Q

Anatomia urinária:

A
  • Bexiga: orgão oco
    1) 4 camadas (externo - interno): adventícia, m. detrusor, submucosa e mucosa (lâmina própria, epit. de transição)
    2) Divisão: meatos ureterais
    ° Acima: fundo vesical
    ° Abaixo: colo vesical
  • Uretra
    1) Tubo formado de músculo liso
    2) Circundado por músculo estriado: esfíncteres uretrais
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4
Q

Fatores de continência da uretra:

A
  • Extrínsecos (hipermobilidade do colo vesical)
    1) Esfíncter uretrovaginal e m. compressor da uretra
    2) Ligamentos uretropélvicos e puborretais
    3) Fáscia endopélvica
    4) Músculos levantadores do ânus
  • Intrínsecos (insuficiência esfincteriana intrínseca)
    1) Esfíncter externo da uretra
    2) Músculo liso da parede uretral
    3) Coxim vascular da uretra (hipoestrogenismo - diminui o turgor)
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5
Q

Inervação do sist. urinário:

A
  • Autonômica: plexo hipogástrico inferior - possui ramos sacrais que inervaram a bexiga
    1) Simpático: norepinefrina - receptores alfa e beta adrenérgicos
    2) Parassimpático: acetilcolina - receptores muscarínicos e nicotínicos
  • Somática:
    1) Medula S2-S4 - núcleo de Onuf
    ° Eferente somáticos no nervo pélvico
    ° Nervo pudendo (ramo perineal)
    1) Controle da musculatura estriada (voluntária)
    2) Esfíncter uretral
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6
Q

Fisiologia da micção - Armazenamento:

A
  • Ação do SN simpático (norepinefrina)
  • Receptores adrenérgicos vesical:
    1) Beta: predomínio no fundo vesical
    ° Relaxamento do fundo vesical
    2) Alfa: predomínio no colo vesical
    ° Aumento do tônus do colo vesical (contração)
  • Estimula S1-S4: sistema nervoso somático:
    1) Contração do esfíncter uretral - manter a continência
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7
Q

Fisiologia da micção - micção:

A
  • Ação do SN parassimpático (acetilcolina)
    1) Receptores muscarínicos: fundo vesical - contração
  • Centro pontino de micção
    1) Inibe o SN somático: relaxamento do esfíncter
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8
Q

Anamnese - Sintomatologia:

A
  • IUU x IUE
    1) Urgência: sim / não
    2) Aumento da frequência: sim / não
    3) Perda c/ esforços: não / sim
    4) Vol. de perda urinária em cada episódio: grande / pequeno
    5) Consegue chegar ao banheiro quando apresenta urgência: frequentemente não / sim
    6) Acorda à noite p/ urinar: sim / não
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9
Q

Termos em incontinência urinária:

A
  • Noctúria: 1 ou + vezes p/ urinar à noite
  • Enurese: perda involuntária de urinária de urina
  • Polaciúria: aumento da freq. de micções/dia (≥ 8 vezes)
  • Sensação de esvaziamento incompleto
  • Urgência miccional: desejo repentino e iminente em urinar, que pode resultar ou não em perda urinária
  • Hesitação: dificuldade em hesitar a micção após ocorrência do desejo
  • Disúria: dor ou desconforto ao urinar
  • Hematúria: presença de sangue na urina
  • Retenção urinária: impossibilidade de urinar mesmo com esforço miccional
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10
Q

Anamnese - Medicações em uso:

A
  • Agonistas alfa-adrenérgicos (descongestionantes nasais): retenção urinária
  • Bloqueadores alfa-adrenérgico (Prazosina, Doxazosina - HPB): perda involuntária de urina
  • Anticolinérgicos (Amitriptilina): retenção urinária ou incontinência funcional
  • IECA (enalapril, captopril): vazamento urinário
  • BCC (nifedipino, anlodipino): retenção urinária e noctúria
  • Diuréticos (HCTZ, furosemida): poliúria
  • Opioides (morfina): retenção urinária e/ou incontinência funcional
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11
Q

Exame físico - Informações relevantes:

A
  • Lesões associadas à perda urinária (dermatite)
  • Prolapso de órgãos pélvicos
  • Perda urinária à manobra de Valsava
  • Avaliação da força muscular perineal (AFA - Avaliação Funcional do Assoalho Pélvico)
  • Avaliação de massas pélvicas
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12
Q

Exames complementares:

A
  • EAS/Urocultura: TODAS pacientes - ITU é causa comum de incontinência
  • Diário miccional: anotar as perdas e hábitos urinários
  • Teste do absorvente ou “pad test”: quantificar perda urinária por meio dos absorventes
  • Teste do cotonete ou “Q-tip test”
  • Estudo urodinâmico
  • Exames de imagem
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13
Q

Exames complementares - Teste do cotonete ou “Q-tip test”:

A
  • Colocar cotonete na uretra da paciente
  • Pedir p/ paciente fazer paciente da valsava
  • Medir a angulação a partir da linha do repouso
  • > 30° = hipermobilidade do colo vesical
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14
Q

Exames complementares - Estudo urodinâmico:

A
  • Indicações:
    1) Sintomatologia mista
    2) Programação cirúrgica (prolapso/ tto p/incontinência)
    3) Falha do tratamento conservador
    4) Incontinência urinária aos esforços (não é indicação obrigatório - na maioria das questões é feita)
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15
Q

Etapas do estudo urodinâmico - Urofluxometria:

A
  • Urinar no recipiente que irá medir o fluxo urinário
  • Fluxo máximo fisiológico > 15 mL/s, se menor:
    ° Obstrução/hipomotalidade do detrusor
16
Q

Etapas do estudo urodinâmico - Cistometria:

A
  • 2 cateteres: irão gerar traçados que serão interpretados
    1) Cateter vesical: pressão vesical
    2) Cateter vaginal ou retal: pressão abdominal
  • P vesical = P abdominal + P detrusor
  • Logo, é possível determinar P do detrusor
  • Conclusões:
    1) Presença de contrações não inibidas do detrusor = hiperatividade do detrusor (associada c/ perda urinária = IUU)
    2) Avaliação da pressão de perda aos esforços:
    1. < 60 cmH2O: def. esfincteriana intrínseca (fatores intrínsecos)
    2. > 90 cmH2O: hipermobilidade do colo vesical (fatores extrínsecos)
    3. Entre 60-90 é indefinido - individualizar cada caso
17
Q

Etapas do estudo urodinâmico - Fluxometria de pressão:

A
  • Semelhante à primeira
  • Porém, faz esvaziamento mantendo a sonda: avaliar pressões vesical, abdominal e detrusora
  • Permite diferenciar: hipoatividade do detrusor e obstruções infra-vesicais
18
Q

IUE - Definição:

A
  • Perda urinária aos esforços físicos (aumento da pressão abdominal)
  • Fisiopatologia: multifatorial
    1) Perda da sustentação do assoalho pélvico e da uretra
    2) Redução da [] de colágeno e de fibras musculares
    3) Hipoestrogenismo
19
Q

IUE - Deficiência esfincteriana intrínseca:

A
  • Mecanismos intrínsecos de continência uretral (perde):
    1) Perda do coxim vascular (plexo vascular)
    2) Redução da força do músculo liso e estriado da uretra
    3) Perda do efeito selante da mucosa
20
Q

IUE - Estresse anatômico:

A
  • Perde suporte uretral por fatores extrínsecos:
    1) Esfíncter uretrovaginal e m. compressor da uretra
    2) Ligamentos uretropélvicos e puborretais
    3) Fáscia endopélvica
    4) Mm. levantadores do ânus
  • Pacientes normais: aumento da pressão abdominal as estruturas extrínsecas se equilibram
  • Pacientes incontinentes: aumento da pressão abdominal + perda dos fatores extrínsecos gera movimentação vesical e predispõe perda urinária
21
Q

IUE - Diagnóstico:

A
  • Anamnese e exame físico
  • Estudo urodinâmico (não é obrigatório) - classificação de acordo com a perda urinária:
    1) < 60 cmH2O: deficiência esfincteriana intrínseca
    2) > 90 cmH2O: hipermobilidade do colo vesical
22
Q

IUE - Tratamento clínico:

A
  • 1ª linha de tratamento p/ IUE
  • Algumas provas não consideram como 1ª opção e partem p/ cirurgia em pacientes:
    1) Obesas
    2) Aumento crônico da pressão abdominal (DPOC)
    3) Deficiência esfincteriana intrínseca
  • Modalidades:
    1) Mudanças comportamentais: perda de peso
    2) Fisioterapia pélvica - exercícios perineais
23
Q

IUE - Tratamento farmacológico:

A
  • Pouco empregado na prática clínica:
    1) Estrogênio tópico: aumenta o turgor e a vascularização uretral (promestrieno)
    2) Duloxetina (ISRN): aumenta o tônus uretral
  • Agonistas alfa-adrenérgicos: NÃO são UTILIZADOS - aumentam risco de AVCh
24
Q

IUE - Tratamento cirúrgico:

A
  • Indicação: falha do tratamento conservador
  • Diversas técnicas descritas e empregadas
    1) Mais eficaz, menor complicações, mais simples - 1ª linha de tratamento: SLINGS
  • Outras modalidades cirúrgicas:
    1) Kelly-Kennedy: desuso - abrir a mucosa vaginal até fáscia endovaginal e corrigir o defeito
    2) Colpofixação retropúbica: padrão-ouro antes dos Slings (alta eficácia: 85 a 90% em 1 ano):
    ° Técnica Marshall-Marchetti-Krantz: suturar no periósteo da sínfise púbica o tecido fibromuscular periuretral e perivesical
    ° Burch: suturar no ligamento do Cooper (Pectíneo) o tecido fibromuscular periuretral e perivesical
25
Q

IUE - Slings de uretra média:

A
  • Mais utilizados
  • Uso de faixas sintéticas na região médio-uretral
  • 2 abordagens: TVT (alça vaginal livre de tensão) por via retropúbica e TOT (alça transobituratória)
  • TVT
    1) 1ª escolha: mulheres c/ perdas < 60 cmH2O
    2) Maior risco de lesão vesical (precisa de cistoscopia)
  • TOT:
    1) 1ª escolha em todos os demais casos
    2) Menor risco de lesão vesical
    3) Principal complicação: lesão feixe neuro-vascular obturatório
26
Q

IUU - diagnóstico:

A
  • Clínico: urgência miccional + aumento da freq. + noctúria
  • EAS e urocultura: afastar infecção urinária são MANDATÓRIOS
  • Outros exames situacionais:
    1) USG: litíase; tumorações; obstrução infra-vesical
    2) Cistoscopia: suspeita de corpo estranho; sd. da bexiga dolorosa; casos refratários
    3) Estudo urodinâmico: não é mandatório; casos de incontinência mista
27
Q

IUU - tratamento comportamental + fisioterapia:

A
  • Tratamento conservador: comportamental + fisioterapia
  • Medidas comportamentais:
    1) Perda de peso: diminui pressão abdominal
    2) Treinamento vesical: urinar de 3/3h
    3) Mudanças alimentares: evitar cafeína e ácidos
    4) Adequação da ingesta hídrica: a depender do horário
  • Fisioterapia (não é tão eficaz quanto IUE)
    1) Exercícios perineais - não é tão eficaz quanto na IUE
    2) Eletroestimulação - treinar propriocepção (reconhecer que a bexiga tá cheia e conter) - sucesso 50 a 90%
28
Q

IUU - farmacológico (anticolinérgicos - aspectos gerais)

A
  • Ação: inibem contração do detrusor
  • Baixa eficácia e efeitos colaterais importantes
  • Efeitos / consequência clínica:
    1) Dilatação pupilar / fotofobia
    2) Redução da acomodação visual / turvação visual
    3) Boca seca / úlceras orais (principal)
    4) Reduz motilidade intestinal / constipação e dispepsia
    5) Aumento da FC / IAM
  • Contraindicações:
    1) Arritmias cardíacas
    2) Glaucoma de ângulo fechado
    3) Doenças intestinais obstrutivas
29
Q

IUU - farmacológico (anticolinérgicos - remédios)

A
  • Oxibutinina:
    ° Mais barato e acessível (disponível SUS)
    ° Muito efeito colateral (maior afinidade pelos receptores da parótida do que os vesicais)
  • Tolterodina:
    ° Mais seletivo que a oxibutinina
    ° Mais eficácia e menos efeitos colaterais
  • Darifenacina:
    ° Boa p/ idosos - atua menos nos receptores do SNC envolvendo cognição
    ° Anticolinérgicos podem causar: déficit de memória e da função cognitiva por alterar o SNC
  • Solifenacina: menos efeitos colaterais em relação às outras
30
Q

IUU - Outras opções farmacológicas:

A
  • Agonistas beta 3 adrenérgicos
  • Imipramina: mais utilizado no contexto da incontinência urinária mista (efeito anticolinérgico e adrenérgico)
  • Estrogênio: melhor do coxim
  • Toxina botulínica: relaxamento muscular provisório (tratmaneto de exceção)
31
Q

IUU - tratamento cirúrgico

A
  • Tratamento de EXCESSÃO
  • Neuromodulação sacral: implante em região sacral que dispara estímulos nervosos p/ controle da incontinência
  • Derivações e ampliações vesicais: utilizados em patologias mais específicas
32
Q

Síndrome da bexiga dolorosa:

A
  • Sintomas:
    1) Dor pélvica - piora ao enchimento da bexiga e melhora c/ o seu esvaziamento
    2) Urgência miccional + maior freq. urinária + noctúria
  • Diagnóstico:
    1) Exclusão
    2) Cistoscopia:
  • Úlcera de Hunner: + incomuns, + específicas
  • Glomerulações: + comuns, + inespecíficas
    3) EUD
    4) Teste de sensibilidade ao potássio (pouco usada e pouca eficácia)

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