Interna cz. I Flashcards

Question

Wskaż które z wymienionych mają zastosowanie w leczeniu stabilnego hemodynamicznie napadu częstoskurczu z wąskimi zespołami komorowymi: 1. próba Valsalvy 2. zanurzenie twarzy w zimnej wodzie 3. masaż zatoki szyjnej 4. podanie iwabradyny 5. podanie adenozyny Prawidłowa odpowiedź to: A) 1, 5 B) 1, 3, 5 C) 3, 4, 5 D) 1, 2, 3, 5 E) wszystkie wymienione

Answer 1

D) 1, 2, 3, 5 71% Ekstra! Stabilny częstoskurcz nadkomorowy można leczyć poprzez metody zwiększające napięcie nerwu błędnego: zanurzenie twarzy w zimnej wodzie, masaż zatoki szyjnej, próbę Valsalvy. Kiedy zawiodą metody niefarmakologiczne można podać pacjentowi lek antyarytmiczny – adenozynę, która działa już po kilku sekundach. Podaje się 6 mg adenozyny i.v., a jeżeli pierwsza dawka okaże się nieskuteczna, to po 1–2 min można podać 12 mg adenozyny i.v. Można również zastosować niedihydropirydynowego antagonistę kanałów wapniowych (werapamil albo diltiazem) albo β-adrenolityki.

Answer 2

C) częstoskurczu z wąskimi zespołami QRS 67% Dobrze! Próba Valsalvy jest metodą postępowania doraźnego w przypadku stabilnego hemodynamicznie częstoskurczu nadkomorowego – najczęściej występuje z wąskimi zespołami QRS. Manewr powoduje ustąpienie częstoskurczu, ale jedynie u części osób.

Answer 3

D) lignokainy 23% Super! Jeżeli kardiowersje nic nie dadzą , to zastosuj u pacjenta amiodaron. A jeżeli ten nic nie pomógł lub jego podanie jest przeciwwskazane, to podaj pacjentowi lidokainę. Jeżeli i ten lek nie pomoże to rozważ zastosowanie stymulacji typu overdrive.

Answer 4

E) wszystkie wymienione 49% Dobrze! Do przyczyn występowania migotania przedsionków należy m.in. nadczynność tarczycy, która jest najczęstszą pozasercową przyczyną migotania przedsionków. Rzadziej AF może został wywołany przez niedoczynność tarczycy. Ostre zakażenie, obturacyjny bezdech senny czy guz chromochłonny również są czynnikami predysponującymi do wystąpienia tej arytmii. Oprócz czynników wymienionych w pytaniu pozasercowymi czynnikami wywołującymi AF mogą być np.: znieczulenie ogólne, choroby płuc, otyłość, cukrzyca, zespół metaboliczny, przewlekła choroba nerek, niektóre substancje np. alkohol, CO, kofeina, niektóre leki (β-mimetyki).

Answer 5

A) EHRA 56% Super! Skala ta ocenia dolegliwości związane z AF.

Answer 6

A) oceny ryzyka udaru niedokrwiennego mózgu u chorych z niezastawkowym migotaniem przedsionków 49% Brawo! Do oceny ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych u pacjentów z AF stosuje się skalę CHA2DS2-VASc (jest to rozszerzona wersja skali CHADS2, której aktualnie nie zaleca się stosować). Warto abyś przypomniał sobie inne ważne skale, jakie są stosowane w kardiologii, są to: skala SCORE – ocenia ryzyko zgonu z powodu incydentu sercowo-naczyniowego, klasyfikacja CCS – ocenia nasilenie dławicy piersiowej, skala GRACE – służy do oceny ryzyka w STEMI lub NSTE-ACS (istnieją 2 wersje skali GRACE), skala NYHA – klasyfikuje pacjentów z niewydolnością serca, klasyfikacja Killipa-Kimballa – ocenia zaawansowanie niewydolności serca w czasie zawału serca, skala CHA2DS2-VASc – ocenia ryzyko powikłań u pacjentów a AF, skala HAS-BLED – ocenia ryzyko krwawienia u pacjentów z AF przyjmujących VKA, skala EHRA – ocenia dolegliwości związane a AF, zmodyfikowana skala genewska – ocenia kliniczne prawdopodobieństwo wystąpienia zatorowości płucnej, skala Wellsa – ocenia kliniczne prawdopodobieństwo wystąpienia zatorowości płucnej, skala PESI i skala sPESI – ocenia rokowanie u pacjentów z zatorowością płucną.

Answer 7

E) hiperlipidemia ze stężeniem LDL >150 mg% 80% Świetnie! Dyslipidemia nie należy do czynników wysokiego ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych u chorych z migotaniem przedsionków.

Answer 8

B) 4 tygodnie 61% Dobrze! W przypadku zastosowania leczenia przeciwkrzepliwego na początku jego włączenia należy kontrolować INR co najmniej 2 razy w tygodniu przez pierwsze 7−10 dni leczenia aż do czasu uzyskania stabilnych wartości. Po uzyskaniu stabilizacji INR kolejne badania powinny się odbywać nie rzadziej niż co 4 tyg.

Answer 9

B) opuścić jedną dawkę acenokumarolu, a następnie zmniejszyć kolejne dawki 43% Pytanie kontrowersyjne. Zgodnie z podręcznikiem Medycyna rodzinna. Podręcznik dla lekarzy i studentów (red. A. Windak, wydanie I, 2015, s. 740) w przypadku wydłużenia INR do wartości 3,5–5 należy pominąć jedną dawkę acenokumarolu, a następnie zredukować kolejne dawki. Jako że jest to pytanie z Bazy CEM z puli pytań do medycyny rodzinnej, ta odpowiedź wydaje się najbardziej poprawna.

Answer 10

B) migotaniu towarzyszy bardzo szybka akcja komór serca 42% Odpowiedź kontrowersyjna. W przypadku współistnienia migotania przedsionków i zespołu WPW duże znaczenie kliniczne ma czas refrakcji dodatkowej drogi przewodzenia. Jeśli jest on krótki, pojawia się szybka czynność komór (>240/min), skutkująca niestabilnością hemodynamiczną. W tej sytuacji konieczne jest szybkie przerwanie tachyarytmii za pomocą kardiowersji elektrycznej. Istnieje również ryzyko przejścia szybkiej czynności w migotanie komór, które leczy się wyładowaniem elektrycznym bez synchronizacji z załamkiem R (czyli defibrylacją).

Answer 11

B) kardiowersję elektryczną do trzech prób 55% Super! W przypadku AF z niestabilnością hemodynamiczną wykonaj kardiowersję elektryczną (do 3 prób) w celu przywrócenia rytmu zatokowego . Jeśli 3 kolejne próby kardiowersji są nieskuteczne, podaj amiodaron , wykonaj kolejne wyładowanie, a następnie zastosuj amiodaron we wlewie . Jest to postępowanie zgodne z wytycznymi ERC z 2021 r. Zalecenia ESC z 2020 r. dotyczące migotania przedsionków przedstawiają podobne postępowanie u pacjenta niestabilnego hemodynamicznie – preferowana jest pilna kardiowersja elektryczna. Eksperci dodają, że w celu doraźnej kontroli rytmu komór u pacjenta niestabilnego hemodynamicznie można rozważyć podanie amiodaronu i.v.

Answer 12

C) zwolnić akcję serca do poziomu bezpiecznego i dobrze tolerowanego przez pacjenta, bez przerywania arytmii 43% Świetnie! Pacjent jest stabilny hemodynamicznie – nie wymaga wykonania pilnej kardiowersji . Najbardziej optymalnym postępowaniem w tym przypadku będzie zastosowanie leków kontrolujących częstotliwość rytmu komór (początkowa docelowa HR wynosi <110/min) w celu złagodzenia objawów. Dolegliwości występują od. około 3 dni – w przypadku AF o czasie trwania ≥48 h należy odłożyć decyzję o przywróceniu rytmu zatokowego (kardiowersja) i najpierw włączyć leczenie przeciwkrzepliwe, które powinno być kontynuowane przez min. 3 tyg. Po tym czasie można podjąć się próby przywrócenia rytmu zatokowego.

Answer 13

D) doustnym antykoagulantem niebędącym antagonistą witaminy K (dabigatran, rywaroksaban) lub antagonistą witaminy K (acenokumarol, warfaryna) 61% Super! Lekami preferowanymi w celu zapobiegania wystąpienia udaru mózgu są bezpośrednie doustne antykoagulanty , inaczej NOAC lub DOAC: rywaroksaban, apiksaban, edoksaban i dabigatran. U osób z mechaniczną protezą zastawki lub umiarkowaną bądź ciężką stenozą mitralną stosuje się antagonistów witaminy K pod kontrolą INR. Leczenie NOAC nie wymaga monitorowania i cechuje się mniejszym ryzykiem krwawienia wewnątrzczaszkowego.

Answer 14

A) wydłużonego odstępu PQ 88% Świetnie! Blok AV I° charakteryzuje się wydłużeniem odstępu PQ >0,2 s (norma 0,12–0,2 s).

Answer 15

E) jest bezwzględnym wskazaniem do implantacji rozrusznika serca 83% Dobrze! Stymulacja serca jest zalecana u pacjentów z blokiem odnogi pęczka Hisa oraz niewyjaśnionymi omdleniami, po uzyskaniu nieprawidłowego wyniku badania elektrofizjologicznego (EPS), a także u pacjentów z naprzemiennym blokiem odnogi. Podstawowe postępowanie polega na leczeniu choroby podstawowej, wywołującej zaburzenie przewodzenia.

Answer 16

C) kardiowersja elektryczna 80% Świetnie! W tym przypadku możesz rozpoznać niestabilny częstoskurcz nadkomorowy (doszło do omdlenia). Postępowaniem z wyboru w tym przypadku jest wykonanie kardiowersji elektrycznej .

Answer 17

A) migotanie przedsionków 83% Dobrze! Kardiowersję wykonuje się najczęściej w arytmiach nadkomorowych, takich jak migotanie i trzepotanie przedsionków, a także rzadziej napadowy częstoskurcz nadkomorowy, częstoskurcz komorowy z tętnem.

Answer 18

D) częstoskurczu komorowego bez tętna 86% Brawo! Częstoskurcz komorowy bez tętna jest jednym z rytmów, kiedy rozpoznajemy zatrzymanie krążenia i jest wskazaniem do defibrylacji.

Answer 19

C) napadowego częstoskurczu nadkomorowego 40% Dobrze! W napadowym częstoskurczu nadkomorowym i trzepotaniu przedsionków kardiowersję wykonuje się przy użyciu energii 70–120 J (defibrylator dwufazowy) albo 100 J (defibrylator jednofazowy).

Answer 20

C) 1, 3, 5, 6 30% Dobrze! Czasową elektrostymulację stosuje się u osób, u których przejściowo pojawiła się objawowa bradyarytmia lub istnieje ryzyko, że wystąpi asystolia. Można zastosować u chorych z : objawową bradykardią lub bradyarytmią, która jest oporna na leczenie farmakologiczne (m.in. leki antycholinergiczne – atropina), objawowym blokiem AV II⁰ typu 2 (Möbitz II), blokiem AV III⁰, asystolią z obecnymi załamkami P . Według wytycznych ERC 2021 stymulację należy rozważyć u pacjentów niestabilnych hemodynamicznie z objawową bradykardią oporną na farmakoterapię. Stymulacja jest wskazana zwłaszcza w przypadku bloku przewodzenia na wysokości lub poniżej poziomu pęczka Hisa, a także w asystolii z załamkami P.

Answer 21

A) X - miejsce stymulacji; Y - miejsce odczytywania potencjałów; Z - tryb pracy 58% Świetnie! Kardiostymulatory opisywane są za pomocą międzynarodowego kodu. Litery oznaczają kolejno: litera – miejsce stymulacji (A – przedsionek, V – komora, D – przedsionek i komora) litera – miejsce odczytu potencjałów (A – przedsionek, V – komora, D – przedsionek i komora) litera – sposób odpowiedzi stymulatora (I – hamowanie, T – wyzwalanie, D – oba typy odpowiedzi) litera – możliwość adaptacji częstości stymulacji np. do wysiłku (0 – brak, R – modulacja obecna).

Answer 22

D) diadynamiki 30% Dobrze! U osób z wszczepionym stymulatorem przeciwwskazane są metody wykorzystujące pole elektromagnetyczne, np. diatermia krótkofalowa i diadynamika .

Answer 23

E) stężenia HbA1c 92% Dobrze! Nowa skala SCORE2 również nie bierze pod uwagę stężenia HbA1c. SCORE2 służy do oszacowania 10-letniego ryzyka incydentu sercowo-naczyniowego zakończonego lub niezakończonego zgonem u osób w wieku 40-69 lat, które nie zostały zakwalifikowane do dużego lub bardzo dużego ryzyka (tutaj zaliczamy osoby z np. ChSN). Karta ryzyka SCORE2 uwzględnia: skurczowe ciśnienie tętnicze, stężenie cholesterolu nie-HDL, wiek, płeć, palenie tytoniu.

Answer 24

D) wiek, płeć, cholesterol całkowity, ciśnienie tętnicze skurczowe, nikotynizm 65% Świetnie! Ryzyko sercowo-naczyniowe wg nowej karty SCORE2 ocenia się na podstawie pięciu cech: płci, wieku, palenia tytoniu, skurczowego ciśnienia tętniczego i stężenia cholesterolu nie-HDL. Ocenia ona ryzyko incydentu sercowo-naczyniowego zakończonego lub niezakończonego zgonem. Ryzyko sercowo-naczyniowe może być większe niż wskazuje karta SCORE2 u osób zbliżających się do następnej kategorii wiekowej.

Answer 25

D) tylko 4 85% Dobrze! Pytanie to niestety uległo dezaktualizacji. Ryzyko sercowo-naczyniowe oceniamy obecnie wg karty SCORE2 na podstawie pięciu cech: płci, wieku, palenia tytoniu, skurczowego ciśnienia tętniczego i stężenia cholesterolu nie-HDL. Ocenia ona 10-letnie ryzyko incydentu sercowo-naczyniowego zakończonego lub niezakończonego zgonem u pacjentów w wieku 40-69 lat. Nowa karta lepiej odzwierciedla całkowite ryzyko związane z ASCVD.

Answer 26

E) <1,8 mmol/l (<70 mg/dl) 91% Kiedyś była to prawidłowa odpowiedz. Według nowych wytycznych dotyczących leczenia dyslipidemii z 2019 r. kryteria docelowego stężenia LDL-C są bardziej rygorystyczne i powinny one wynosić: grupa bardzo wysokiego ryzyka: <55 mg/dl oraz zmniejszenie o ≥50%, grupa wysokiego ryzyka: <70 mg/dl oraz zmniejszenie o ≥50%, grupa umiarkowanego ryzyka: <100 mg/dl, grupa niskiego ryzyka: <116 mg/dl

Answer 27

D) poniżej 70 mg/dl 68% Kiedyś była to prawidłowa odpowiedz. Według nowych wytycznych z 2019 r. kryteria docelowego stężenia LDL-C są bardziej rygorystyczne i powinny one wynosić: grupa bardzo dużego ryzyka: <55 mg/dl oraz zmniejszenie o ≥50%, grupa dużego ryzyka: <70 mg/dl oraz zmniejszenie o ≥50%, grupa umiarkowanego ryzyka: <100 mg/dl, grupa małego ryzyka: <116 mg/dl.

Answer 28

C) odprowadzenie aVL 63% Dobrze! Odprowadzenia I i aVL są odprowadzeniami sąsiadującymi. Nieprawidłowości typowe dla zawału w zapisie z tych odprowadzeń wskazują na zawał ściany bocznej.

Answer 29

C) załamka Q w III odprowadzeniu 34% Świetnie! W odprowadzeniu III może znajdować się załamek Q o czasie trwania <0,03 s i głębokości <0,25 amplitudy załamka R, jeśli równocześnie oś serca znajduje się pomiędzy -30⁰ a 0⁰. Jest to prawidłowy załamek Q w tym odprowadzeniu. Obecność załamka Q świadczy o przebytym zawale mięśnia sercowego. Pojawia się po upływie 6–14 h od wystąpienia ostrego epizodu niedokrwiennego . Jednak aby móc rozpoznać OZW, zmiany muszą być obecne w ≥2 sąsiednich odprowadzeniach. Nieprawidłowy załamek Q wg IV uniwersalnej definicji zawału serca (2018 r.), wskazujący na zawał serca, to: jakikolwiek załamek Q czasie trwania >0,02 s lub zespół QS w odprowadzeniach V2 i V3, załamek Q o czasie trwania ≥0,03 s i głębokości ≥1 mm lub zespół QS w 2 odprowadzeniach sąsiadujących: I, aVL, V1–V6, II, III, aVF. Zespoły QS mogą być elementem prawidłowego zapisu, znajdują się wtedy w odprowadzeniu aVR, rzadziej III i V1, sporadycznie w V1–V2.

Answer 30

C) III, avF 82% Super! Zawał ściany dolnej będziesz mógł rozpoznać, jeżeli stwierdzisz uniesienie odcinka ST w punkcie J o ≥1 mm (0,1 mV) w odprowadzeniach II, III, aVF. Pamiętaj, że u ok. 40% pacjentów z zawałem ściany dolnej współwystępuje również zawał prawego serca, dlatego u wszystkich pacjentów z zawałem ściany dolnej musisz wykonać dodatkowe odprowadzenia prawokomorowe (oznaczane koło cyfry literą r), uniesienie odcinka ST w V3r i V4r o ≥0,5 mm świadczy o zawale prawego serca .

Answer 31

A) suplementacji tlenu 77% Dobrze! Pacjenci, u których nie stwierdza się duszności, hipoksemii lub cech niewydolności serca nie wymagają dodatkowo podawania tlenu. Tlenoterapię należy zastosowąć u pacjentów z SpO2 <90%, a wg Ostre stany zagrożenia życia w chorobach wewnętrznych (red. K. Sosada, wydawnictwo PZWL, wydanie I 2018) u pacjentów z dusznością, niewydolnością serca lub wstrząsem.

Answer 32

A) udar niedokrwienny w okresie ostatnich 6 miesięcy 63% Świetne! Bezwzględnym przeciwwskazaniem do zastosowania fibrynolizy (jedna z metod leczenia reperfuzyjnego w STEMI) jest przebyty udar niedokrwienny mózgu w ciągu ostatnich 6 mies.

Answer 33

E) jak najszybsza pierwotna przezskórna interwencja wieńcowa 86% Super! U tego pacjenta rozpoznano ostry zespół wieńcowy z uniesieniem odcinka ST. Powinieneś u niego jak najszybciej wykonać PCI (pierwotną przezskórną interwencję wieńcową), a w międzyczasie (podczas transportu, przygotowywania do zabiegu) podać, jeżeli nie ma przeciwskazań: morfinę, O2, nitroglicerynę (podjęzykowo), aspirynę, β-adrenolityk i lek przeciwpłytkowy .

Answer 34

B) 70 mg/dl 75% Docelowe stężenie cholesterolu LDL wynosi <70 mg/dl u pacjentów z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym (pacjent po zawale ma bardzo wysokie ryzyko sercowo-naczyniowe). Ta odpowiedź byłaby prawidłowa zgodnie z obowiązującymi do 2019 r. zaleceniami leczenia zaburzeń lipidowych, lecz aktualnie jego LDL powinien wynosić <55 mg/dl (oraz spadek o 50%)

Answer 35

E) A + B + C 73% Brawo! Ból dławicowy lokalizuje się zamostkowo, może promieniować do szyi, żuchwy, lewego barku, a także do nadbrzusza. Wywołują go m.in. wysiłek fizyczny i stres emocjonalny (zwiększają zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen), a także posiłek i ekspozycja na niską temperaturę. Ból ustępuje w spoczynku lub po przyjęciu nitrogliceryny podjęzykowo (zwykle w ciągu 1–3 min).

Answer 36

D) ustępowanie po przyjęciu nitrogliceryny pod język w ciągu 5-10 minut 59% Świetnie! Typową cechą bólu dławicowego jest ustępowanie po przyjęciu nitrogliceryny podjęzykowo, zazwyczaj w ciągu 1–3 min. Jeśli ustąpił po 5–10 min od przyjęcia leku, najprawdopodobniej przyczyna wystąpienia bólu jest inna.

Answer 37

C) CCS 58% Świetnie! Skala CCS jest to czterostopniowa skala nasilenia dławicy piersiowej.

Answer 38

C) skierowanie pacjenta do poradni kardiologicznej w celu wykonania nieinwazyjnej obrazowej próby wysiłkowej 38% Brawo! Prawdopodobieństwo przed testem (PTP) choroby wieńcowej u przedstawionego pacjenta wynosi 26% (mężczyzna, w wieku 60–69 lat, z nietypowym bólem dławicowym). Dodatkowo istnieją czynniki modyfikujące prawdopodobieństwo kliniczne choroby wieńcowej (nadciśnienie tętnicze i cukrzyca typu 2 zwiększają to prawdopodobieństwo ) i prawdopodobieństwo kliniczne ChW jest duże, w tym przypadku powinieneś wykonać nieinwazyjne badania obciążeniowe (czynnościowe).

Answer 39

E) statyną 70% Świetnie! Statyna powinna być przyjmowana przewlekle przez każdego pacjenta z chorobą wieńcową. Celem leczenia powinno być stężenie LDL-C <55 mg/dl. Jeśli pacjent nie może przyjmować statyny lub leczenie jest nieskuteczne, można zalecić ezetymib.

Answer 40

D) prawdziwe są odpowiedzi A, B 43% Brawo! ASA jest podstawowym lekiem przeciwpłytkowym, który każdy chory powinien stosować bezterminowo. W razie występowania przeciwwskazań do stosowania ASA, powinieneś zalecić klopidogrel w dawce 75 mg do końca życia. Zaleć również przewlekłe stosowanie statyny – dąż do uzyskania stężenia LDL <55 mg/dl. ACEI lub ARB są zalecane w przypadku chorób współistniejących (nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, niewydolność serca, dysfunkcja skurczowa lewej komory). U osób z dolegliwościami dławicowymi można rozważyć zastosowanie tych leków (czyli nie będą to leki stosowane u wszystkich chorych przewlekle). Jest to zgodne z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego z 2019 r. dotyczącymi postępowania w przewlekłych zespołach wieńcowych.

Answer 41

C) zastosowanie diuretyków oraz leków rozszerzających naczynia 51% Gratulacje! Klasyfikacja Forrestera, opracowana w 1970 r., służy do oceny ciężkości niewydolności serca u osób z ostrym zawałem serca. Uwzględnia stan kliniczny i hemodynamiczny chorego – obecność objawów zastoju i hipoperfuzji obwodowej. Na jej podstawie wyróżnić można 4 klasy.

Answer 42

D) po 1–2 minutach po położeniu się i ustępuje w kilka minut po przyjęciu pozycji siedzącej lub stojącej 49% Brawo! W momencie wystąpienia duszności, pacjent wstaje i opiera się o krzesło lub parapet, angażując dodatkowe mięśnie oddechowe. Przyjęcie takiej pozycji znacznie ułatwia wentylację.

Answer 43

C) obniżenie ciśnienia tętniczego, ciche tony serca, przepełnienie żył szyjnych 89% Świetnie! Płyn w worku osierdziowym upośledza czynność serca, co wywołuje powyższe objawy, składające się na triadę Becka. Innymi objawami, które zaobserwujesz w tamponadzie serca są tachykardia, tętno dziwaczne oraz duszność nasilająca się podczas pozycji leżącej.

Answer 44

C) 1, 3, 4 87% Brawo. W tamponadzie serca występuje triada Becka, na którą składają się: wzrost ośrodkowego ciśnienia żylnego, czego wynikiem będą przepełnione żyły szyjne, hipotensja oraz ściszenie tonów serca.

Answer 45

D) 1, 3, 4 91% Super! Triada Becka, obserwowana w przebiegu tamponady serca, składa się z poszerzenia żył szyjnych, hipotensji, ściszenia tonów serca. W wyniku nagromadzenia krwi w worku osierdziowym i zaburzenia rozkurczu serca zmniejsza się objętość krwi do niego dopływająca i obserwuje się przepełnienie żył szyjnych. Z tego samego powodu zmniejsza się rzut serca, co prowadzi do obniżenia ciśnienia tętniczego. Obserwuje się ściszenie tonów serca. Dodatkowo występuje tachykardia, tętno dziwaczne, a spośród objawów podmiotowych duszność, która nasila się podczas leżenia, szybsze męczenie się, a nawet omdlenie.

Answer 46

B) 2, 3 50% Brawo! W piorunującym zapaleniu mięśnia sercowego objawy pojawiają się nagle i szybko narastają. Pierwszym objawem może być migotanie komór, ostry zespół wieńcowy, a nawet wstrząs kardiogenny. Najlepszą metodą diagnostyczną jest biopsja endomiokardialna, jednakże rozpoznanie można potwierdzić również za pomocą MR.

Answer 47

C) podejrzewając infekcyjne zapalenie wsierdzia należy wykonać badania echokardiografii przezklatkowej i przezprzełykowej 56% Dobrze! W przypadku IZW u pacjentów z urządzeniami wewnątrzsercowymi może wystąpić zakażenie: miejscowe – obejmujące lożę urządzenia, z objawami miejscowymi , IZW związane z urządzeniami kardiologicznymi (CDRIE, cardiac device-related infective endocarditis) – infekcja szerząca się na elektrody, płatki zastawek i wsierdzie. Dominują objawy ze strony płuc i objawy reumatologiczne. Gorączka i zakażenia dolnych dróg oddechowych sugerują zajęcie prawej części serca w przebiegu infekcyjnego zapalenia wsierdzia. Objawy niewydolności serca mogą być manifestacją IZW lub zaostrzenia istniejącej już niewydolności wywołanej chorobą mięśnia sercowego w przebiegu ChNS. W przypadku podejrzenia IZW podstawowym badaniem jest UKG przezklatkowe, natomiast u pacjenta z urządzeniem wewnątrzsercowym powinieneś wykonać jeszcze UKG przezprzełykowe – oba badania się uzupełniają w tym przypadku.

Answer 48

C) 1, 2, 3, 4, 7, 8, 9, 10 81% Zgadza się! Jedynie zabiegi w obrębie kończyn górnych i niedobór witaminy K nie zwiększają prawdopodobieństwa powikłań zakrzepowo zatorowych. Wg podręcznika zalecanego przez CEM czynnikami ryzyka zakrzepicy żył głębokich są: wiek, otyłość, długi czas trwania operacji, zabieg w obrębie miednicy i stawu biodrowego, choroba nowotworowa, żylaki kończyn dolnych, ciąża, doustna antykoncepcja, incydent zakrzepowy lub zatorowość płucna w przeszłości.

Answer 49

A) 1, 2, 3 89% Dobrze! Triada Virchowa to 3 główne czynniki prowadzące do rozwoju zakrzepicy: uszkodzenie śródbłonka, zwolnienie przepływu krwi, nieprawidłowy skład krwi (przewaga czynników trombogennych nad fibrynolitycznymi). Podwyższony hematokryt może wynikać np. z odwodnienia, co również sprzyja rozwojowi zakrzepicy.

Answer 50

B) objaw Pontena 50% Dobrze! Objaw Pontena nie należy do objawów charakterystycznych dla zakrzepicy żył głębokich, ponieważ taki objaw nie istnieje ? Objawami ZŻG są: objaw Homansa – pojawienie się bólu łydki przy biernym grzbietowym zgięciu stopy, objaw Mozesa – zwiększone napięcie tkanek pod powięzią goleni.

Answer 51

C) warfaryna 68% Świetnie! Efekt przeciwkrzepliwy warfaryny, będącej Doustne leki przeciwkrzepliwe [Antagoniści witaminy K], pojawia się po 3–5 dniach stosowania. Warfaryna hamuje potranslacyjną modyfikację czynników krzepnięcia zależnych od witaminy K (II, VII, IX, X), jednak mają one różny okres półtrwania, dlatego efekt pojawia się z opóźnieniem (najdłuższy T1/2 ma protrombina i sięga on 96 h). Ponadto w pierwszych dniach stosowania dochodzi również do zahamowania syntezy białka C i białka S – ich niedobór wpływa na zwiększenie ryzyka zakrzepowego! Dlatego od 1. dnia stosowania warfaryny powinieneś jednocześnie podawać pozajelitowy lek przeciwkrzepliwy, może to być heparyna niefrakcjonowana, heparyna drobnocząsteczkowa albo fondaparynuks. Te leki odstawia się po ≥5 dniach stosowania, jeśli INR wynosi ≥2,0 przez kolejne 2 dni.

Answer 52

D) 1, 2, 3, 4 23% Gratulacje! Ogólne zalecenia dla chorych udających się w długą podróż samolotem/samochodem obejmują niezasypianie w pozycji siedzącej, założenie luźnego ubrania, odpowiednie nawodnienie oraz ćwiczenia mięśni kończyn dolnych. U osób bez czynników ryzyka ŻChZZ nie zaleca się stosowania farmakoterapii czy kompresjoterapii - pacjenci powinnni stosować się jedynie do ogólnych zaleceń. U pacjentów z istotnie zwiększonym ryzykiem ŻChZZ zaleca się kompresjoterapię zapewniającą ucisk na poziomie kostki 10-20 mmHg lub 20-30 mmHg lub wstrzyknięcie przed lotem profilaktycznej dawki HDCz lub podaż NOAC. Jeśli nie jest możliwe zastosowanie żadnych z wcześniej wymienionych środków, pacjent powinien przyjąć ASA.

Answer 53

E) ograniczania podaży płynów 74% Tak! Profilaktyki żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej nie obejmuje ograniczenia podaży płynów przed zabiegiem operacyjnym. Pacjentom przed zabiegiem zaleca się nie przyjmowanie płynów 2 h przed zabiegiem, ale po to aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia zachłystowego zapalenia płuc, jakie może wystąpić gdy pacjent będzie nieprzytomny, np. podczas znieczulenia ogólnego . Odwodnienie wręcz będzie zwiększało prawdopodobieństwo wystąpienia zakrzepicy . Wśród metod profilaktyki znajdują się: farmakoterapia (heparyny drobnocząsteczkowe i inne leki przeciwkrzepliwe; kwas acetylosalicylowy nie jest zalecany), metody fizykalne (leżenie z uniesionymi kończynami, poruszanie kończynami, wczesne uruchomienie, stosowanie pończoch uciskowych, przerywany ucisk pneumatyczny).

Answer 54

C) duszność 81% Ekstra! Głównym problemem w zatorowości płucnej jest to, że do płuc dochodzi niewystarczająca ilość krwi, a co za tym idzie, znacznie mniej erytrocytów otrzyma tlen, dochodzi do rozwoju hipoksji, która objawia się dusznością. Objaw ten występuje u 50–80% pacjentów z zatorowością płucną.

Answer 55

C) ból w klatce piersiowej o charakterze opłucnowym, krwioplucie, duszność 34% Brawo! To pytanie jest dość kontrowersyjne, dlatego postaramy się je dokładnie omówić. Jeżeli chodzi o częstość występowania objawów w ZP, sytuacja wygląda następująco: duszność (występuje u 50–80% pacjentów), ból w klatce piersiowej (50%, najczęściej opłucnowy), kaszel (20%), krwioplucie (7%), osłabnięcie (6%). Jednak pytanie jest o triadę objawów ZP, a to znaczy o objawy, które nie tylko występują najczęściej ale są również najbardziej swoiste dla danej choroby. Spośród wyżej wymienionych objawów, zdecydowanie najmniej swoisty jest kaszel, dlatego ten objaw nie powinniśmy uznać za triadę ZP. Potwierdza to również ten fragment wytycznych : "W większości przypadków ZP podejrzewa się u pacjenta z dusznością, bólem w klatce piersiowej, stanem przedomdleniowym/ omdleniem lub krwiopluciem". Treść pytania sugeruje, że te trzy objawy występują u 25% pacjentów, jednak ta informacja nie jest prawdziwa.

Answer 56

A) znacznego wzrostu ciśnienia tętniczego 49% Super! U 10–15% pacjentów dojdzie do rozwoju hipotensji, a czasami nawet do wstrząsu kardiogennego. Jest to spowodowany tym, że w wyniku zamknięcia części krążenia płucnego, dochodzi do znacznego wzrostu ciśnienia w tym krążeniu. Prawa komora nie jest w stanie przepompować krwi do krążenia małego, dochodzi do jej poszerzenia i niewydolności co będzie się objawiało m.in. spadkiem ciśnienia tętniczego w krążeniu dużym.

Answer 57

B) oznaczenie stężenia D-dimerów 79% Doskonale! Zwiększone stężenie D-dimerów nie pozwoli na potwierdzenie zatorowości płucnej, ale jeśli będzie prawidłowe, możesz wykluczyć ZP u pacjenta z małym i pośrednim prawdopodobieństwem klinicznym choroby.

Answer 58

E) 4, 5 50% Świetnie! Zmodyfikowana skala genewska oraz skala Wellsa są stosowane do oceny prawdopodobieństwa klinicznego ZP.

Answer 59

A) liczby płytek krwi 64% Brawo! W kryteriach Wellsa uwzględnia się: przebytą ZŻG lub ZP, niedawno przebyty zabieg chirurgiczny/unieruchomienie, nowotwór złośliwy, krwioplucie, tachykardię, objawy ZŻG oraz inne rozpoznania mniej prawdopodobne niż ZP.

Answer 60

D) enoksaparynę 53% Świetnie! W przypadku podejrzenia zatorowości płucnej pacjentów klasyfikujemy jako: ZP wysokiego ryzyka – wystąpiły objawy wstrząsu, hipotensja lub doszło zatrzymania krążenia; w tym przypadku powinieneś jak najszybciej potwierdzić rozpoznanie za pomocą np. UKG przyłożkowego lub angio-TK, a następnie podać heparynę niefrakcjonowaną i lek trombolityczny (streptokinaza, alteplaza lub urokinaza), ZP niewysokiego ryzyka – podaj lek przeciwkrzepliwy w trakcie postępowania diagnostycznego; w przypadku dużego prawdopodobieństwa wykonaj angio-TK, a przy prawdopodobieństwie małym lub pośrednim oznacz stężenie D-dimeru; Początkowe leczenie przeciwkrzepliwe możesz prowadzić za pomocą: HDCz (HNF wyjątkowo, np. przy eGFR <30 ml/min/1,73 m2), rywaroksabanu lub apiksabanu, fondaparynuksu.

Answer 61

C) kwasu acetylosalicylowego 62% Brawo! ASA nie jest stosowany w ostrej fazie leczenia zatorowości płucnej. W bardo rzadkich przypadkach możesz go użyć w profilaktyce przeciwzakrzepowej już po wyleczeniu ostrej fazy zatorowości płucnej, ale tylko wtedy gdy inne lepsze leki są przeciwwskazane, ja na przykład NOAC lub VKA.

Answer 62

B) postać nabyta RCM może rozwinąć się w przebiegu zaciskającego zapalenia osierdzia 22% Dobrze! Kardiomiopatia restrykcyjna daje objawy przypominające zaciskające zapalenie osierdzia, a nie występuje w jego przebiegu. Te dwie jednostki chorobowe różnicujemy ze sobą. Pomocnym badaniem w diagnostyce różnicowej jest tkankowa echokardiografia dopplerowska, w której ocenia się napływ krwi do lewej komory: w kardiomiopatii restrykcyjnej – zmniejszona prędkość wczesnorozkurczowa pierścienia mitralnego, w zaciskającym zapaleniu osierdzia – duża prędkość wczesnorozkurczowa pierścienia mitralnego. Zaciskające zapalenie osierdzia to utrata elastyczności worka osierdziowego w przebiegu przewlekłego zapalenia osierdzia, często o etiologii bakteryjnej lub gruźliczej. Osierdzie zarasta, ulega pogrubieniu i zwapnieniu, co powoduje upośledzenie napływu krwi do serca w rozkurczu.

Answer 63

E) digoksyny 63% Dobrze! Ostry obrzęk płuc jest jedną z postaci ostrej niewydolności serca. W pierwszej kolejności podaje się diuretyk pętlowy i.v. (np. furosemid). Jeśli pacjent odczuwa silny niepokój lub jest pobudzony, rozważa się podanie opioidu i.v. (np. morfina). Chory z SpO2 <90% wymaga tlenoterapii. Następnie, uwzględniając wartość skurczowego ciśnienia tętniczego, dodaje się lek inotropowy (np. dopamina, dobutamina) lub pozostaje przy dotychczasowym leczeniu. Digoksynę należy rozważyć, jeżeli Ostra niewydolność serca została wywołana przez tachyarytmię (np. migotanie przedsionków), w celu kontroli częstotliwości rytmu. Pamiętaj, aby nie podawać digoksyny w ONS będącej powikłaniem świeżego zawału serca, ponieważ może wywołać zaburzenia rytmu.

Answer 64

B) 2, 3, 4, 5 49% Dobrze! Na samym początku powinieneś wziąć pod uwagę m.in. zatorowość płucną. U pacjentki 60-letniej mającej pracę siedzącą należy podejrzewać zakrzepicę żył głębokich, która może predysponować do wystąpienia zatorowości płucnej.

Answer 65

C) przewlekłej prawokomorowej niewydolności serca 88% Świetnie! Opisane objawy wskazują na wzrost ciśnienia żylnego oraz zastój krwi w krążeniu dużym: rozpieranie, ból lub dyskomfort w prawym podżebrzu są spowodowane powiększeniem wątroby (z powodu jej przekrwienia), nykturia – oddawanie moczu w nocy ≥2-krotnie, przesięki do jam ciała (np. jamy otrzewnej – wodobrzusze) nadmierne wypełnienie żył szyjnych i dodatni objaw wątrobowo-szyjny. Osłabienie, zmniejszenie tolerancji wysiłku, męczliwość to objawy wspólne dla prawo- i lewokomorowej niewydolności serca. Innymi objawami niewydolności prawokomorowej są m.in.: obrzęki obwodowe, najczęściej w okolicy stóp i kostek, a u osób leżących w okolicy lędźwiowo-krzyżowej, spowodowane przewodnieniem, zastojem w żyle głównej dolnej i żyłach obwodowych, płyn w jamie opłucnej i w jamie osierdzia, brak łaknienia nudności i zaparcie z powodu zastoju w błonie śluzowej żołądka i jelit, objaw Kussmaula, żółtaczka spowodowana upośledzeniem funkcji wątroby.

Answer 66

E) 2, 4, 5 68% Świetnie! Zwężenie ujścia aorty jest wadą serca spowodowaną najczęściej zwyrodnieniem płatków zastawki. Czynnikiem sprzyjającym jest m.in. nadciśnienie tętnicze, wiek i płeć męska. Objawami podmiotowymi są duszność wysiłkowa i spoczynkowa, ból dławicowy, kołatanie serca, zawroty głowy, omdlenia, a także inne objawy przewlekłej niewydolności serca (np. obrzęki). Charakterystycznym objawem przedmiotowym jest szmer skurczowy (szmer wyrzutu) promieniujący do szyi, słyszalny najlepiej w II–III przestrzeni międzyżebrowej prawej przy brzegu mostka oraz w IV przestrzeni międzyżebrowej lewej . Wadę możemy rozpoznać za pomocą ECHO (badanie przeklatkowe). Pozwoli na ocenę zaawansowania wady oraz funkcji skurczowej lewej komory, a także jej wymiarów. Stopień zwężenia ocenia się za pomocą badania dopplerowskiego . Przyczyną omdleń może być rozpoznana u pacjenta stenoza aortalna, ale także bradykardia spowodowana blokiem przedsionkowo-komorowym I⁰ czy też innymi zaburzeniami rytmu lub przewodzenia, które nie zostały rozpoznane. Podstawą rozpoznania jest EKG, natomiast jeśli zaburzenia występują przejściowo, pomocne będzie EKG rejestrowane metodą Holtera (>24 h).

Answer 67

B) A może to bardziej??? 1, 4, 5 27% W rozdziałach podręczników zalecanych przez CEM dotyczących postępowania w kardiomiopatii przerostowej z zawężaniem drogi odpływu lewej komory znajdziemy informację o unikaniu tylko glikozydów naparstnicy i leków rozszerzających naczynia (w tym przykładzie nitratów). Należy unikać, w miarę możliwości, także niesteroidowych leków przeciwzapalnych , pomimo że kardiomiopatia z zawężaniem LVOT nie jest przeciwwskazaniem do ich stosowania. D) 4, 5 23% Według Interna Szczeklika 2021. Podręcznik chorób wewnętrznych. Red. Piotr Gajewski, Andrzej Szczeklik. Medycyna Praktyczna. Wydanie 13. 2021 (s. 391): U chorych z zawężaniem LVOT nie należy stosować leków rozszerzających tętnice i żyły (w tym azotanów i inhibitorów fosfodiesterazy) oraz glikozydów naparstnicy. Natomiast w leczeniu objawowej kardiomiopatii przerostowej stosuj: β-adrenolityk nierozszerzający naczyń (bisoprolol, metoprolol, propranolol), niedihydropirydynowego antagonistę kanału wapniowego (werapamil, ewentualnie diltiazem), dizopiramid (lek antyarytmiczny klasy IA) w połączeniu z β-adrenolitykiem lub werapamilem. Kardiomiopatia przerostowa jest jedną z częstszych przyczyn PNS z zachowaną frakcją wyrzutowa lewej komory (LVEF ≥50%). Należy unikać, w miarę możliwości, także niesteroidowych leków przeciwzapalnych , pomimo że kardiomiopatia z zawężaniem LVOT nie jest przeciwwskazaniem do ich stosowania.

Answer 68

E) kardiowersja elektryczna 54% Gratulacje! Powinieneś wykonać ratunkową kardiowersję elektryczną ze względu na cechy niestabilności hemodynamicznej: ból w klatce piersiowej, duszność, trzeszczenia u podstawy płuc wskazujące na niewydolność lewokomorową.

Answer 69

B) 1, 3, 4, 5 31% Wspaniale! Poza wymienionymi przyczynami należy jeszcze dodać chorobę niedokrwienną serca. Dysfunkcja rozkurczowa lewej komory serca jest rodzajem przewlekłej niewydolności mięśnia sercowego z zachowaną frakcją wyrzutową. W związku z upośledzeniem napełniania LK wzrasta ciśnienie napełniania w celu zachowania należnej pojemności minutowej serca.

Answer 70

C) rozkurczowego w II międzyżebrzu po stronie prawej 39% Dobrze! Ból w klatce piersiowej promieniujący do okolicy pleców i nieustępujący po podaniu azotanów, jest objawem rozwarstwienia aorty. Głównym czynnikiem ryzyka tego schorzenia jest nieskuteczna kontrola nadciśnienia tętniczego. Rozwarstwienie aorty prowadzi do ostrej niedomykalności zastawki aortalnej. W tym przypadku szmer rozkurczowy pojawia się nad ujściem aorty (II przestrzeń międzyżebrowa prawa) i wynika z m.in. poszerzenia korzenia aorty i pierścienia zastawki

Answer 71

D) zaostrzenie niewydolności serca, prawdopodobnie na skutek przebytego zawału serca 87% Brawo! Występujące u pacjenta zmniejszenie tolerancji wysiłku oraz obrzęki obwodowe sugerują pojawienie się u niego niewydolności serca. Dodatkowo można by było spodziewać się u niego nasilania się duszności w pozycji leżącej (ortopnoë), nykturii, nieproduktywnego kaszlu, zaś w badaniu przedmiotowym trzeszczeń nad polami płucnymi, powiększonej, tkliwej w badaniu palpacyjnym wątroby oraz zimnej, bladej skóry o zwiększonej potliwości. Nagłe pojawienie się niewydolności serca można wytłumaczyć wystąpieniem ostrego zespołu wieńcowego, który objawił się silnymi bólami w obrębie klatki piersiowej. Ponadto u pacjenta obecne są czynniki ryzyka chorób sercowo-naczyniowych: cukrzyca, otyłość, nadciśnienie tętnicze, wiek >45 lat i płeć męska. Gdyby pacjent ten cierpiał na jedną z wymienionych wśród odpowiedzi chorób układu oddechowego, oprócz duszności i zmniejszenia tolerancji wysiłku, na pierwszy plan wysuwałyby się objawy ze strony dróg oddechowych –kaszel oraz świsty, furczenia i wydłużenie fazy wydechowej słyszalne nad płucami. W przypadku zatorowości płucnej dynamika narastania objawów byłaby większa – szybko rozwinęłaby się hipotensja i wstrząs spowodowane przeciążeniem prawej komory serca. Dodatkowo w wywiadzie moglibyśmy się spodziewać czynników ryzyka zatorowości – unieruchomienie, zakrzepica żył głębokich, niedawno przebyty zabieg chirurgiczny czy aktywny nowotwór złośliwy.

Answer 72

C) skala CHA2DS2–VASc – jest stosowana do oceny ryzyka udaru niedokrwiennego mózgu u chorych z żylną chorobą zakrzepowo-zatorową 64% Doskonale! Skala CHA2DS2-VASc służy do oceny ryzyka wystąpienia udaru mózgu u pacjentów z migotaniem przedsionków.

Answer 73

D) prawdziwe są odpowiedzi A, B 51% Świetnie! Wspólne cechy bólu związanego z refluksem żołądkowo-przełykowym i dławicą piersiową są następujące: lokalizacja zamostkowa (ból w ChNS promieniuje do szyi, żuchwy, ramion, nadbrzusza, a ból w ChRP może promieniować do pleców), charakter pieczenia lub gniecenia (ból dławicowy może być również ściskający lub dławiący), nasilanie się po obfitym posiłku (ból w ChNS pojawia się podczas wysiłku fizycznego lub stresu, a ból w ChRP także przy pochylaniu się i w pozycji leżącej).D) prawdziwe są odpowiedzi A, B 51% Świetnie! Wspólne cechy bólu związanego z refluksem żołądkowo-przełykowym i dławicą piersiową są następujące: lokalizacja zamostkowa (ból w ChNS promieniuje do szyi, żuchwy, ramion, nadbrzusza, a ból w ChRP może promieniować do pleców), charakter pieczenia lub gniecenia (ból dławicowy może być również ściskający lub dławiący), nasilanie się po obfitym posiłku (ból w ChNS pojawia się podczas wysiłku fizycznego lub stresu, a ból w ChRP także przy pochylaniu się i w pozycji leżącej).

Answer 74

A) zakrzepica żył głębokich 81% Świetnie! Ból i obrzęk kończyny dolnej to typowe objawy zakrzepicy żył głębokich. U tego pacjenta występują czynniki ryzyka zakrzepicy takie jak starszy wiek i choroba nowotworowa.

Answer 75

C) 1, 3, 4 63% Świetnie! Badanie spirometryczne umożliwia nam ocenę wielu parametrów: objętość oddechowej (TV), zapasowej objętości wdechowej (IRV)/wydechowej(ERV), pojemności wdechowej (IC), pojemności życiowej (VC), natężonej pojemności wydechowej pierwszosekundowej (FEV1), natężonej pojemności życiowej (FVC), a także szczytowego przepływu wydechowego (PEF) oraz innych parametrów oceniających przepływy (MEF25,50,75, MMEF). Możliwa jest również ocena wskaźnika Tiffaneau (FEV1/VC). Natomiast by ocenić całkowitą pojemność płuc (TLC), objętość zalegającą (RV) oraz czynnościową pojemność zalegającą (FRC) konieczne jest wykonanie badania pletyzmograficznego.

Answer 76

C) 1, 2 63% Bardzo dobrze! Próba rozkurczowa służy do oceny odwracalności obturacji. Najpierw wykonuje się spirometrię podstawową, następnie podaje wziewny lek rozkurczający, a w dalszej kolejności wykonuje kolejne badanie spirometryczne , w którym ocenia się wartość wskaźników FEV1 i FVC. Standardowo stosuje się salbutamol lub fenoterol w dawce 400 μg (krótko działające β2-mimetyki). Jednak w przypadku przeciwwskazań do zastosowania tych leków można zastosować bromek ipratropium (krótko działający lek przeciwcholinergiczny) w dawce 80 μg.

Answer 77

E) bodypletyzmografii 58% Doskonale! Pletyzmografia umożliwia różnicowanie przyczyn zmniejszenia VC (pojemności życiowej), a także pewne rozpoznanie restrykcji i jej stopnia nasilenia. Wg Interny Szczeklika 2020 pod red. P. Gajewskiego i A. Szczeklika (str. 658) wskazaniem do wykonania badania jest ocena całkowitej pojemności płuc i jej składowych, a zwłaszcza w chorobach restrykcyjnych: "w celu weryfikacji zmian stwierdzonych w badaniu spirometrycznym lub wykrycia zaburzeń objętościowych przy prawidłowej VC w spirometrii".

Answer 78

C) 1, 4, 5 28% Znakomicie! Właściwym określeniem jest współczynnik transferu płucnego dla tlenku węgla (TLCO, ang. transfer factor for carbon monoxide) . Podczas tego badania pacjent wdycha mieszaninę zawierającą gazu znacznikowego (0,3% tlenku węgla i ok. 8% helu albo 0,3% CH4). Tlenek węgla jest wiązany przez hemoglobinę we krwi włośniczek płucnych . Badany wstrzymuje oddech, a następie wykonuje wydech, mierzy się ilość CO w wydychanym powietrzu. Do obniżenia TLCO mogą prowadzić: obturacja (np. w rozedmie) – zaburza dystrybucję CO, zatorowość płucna (powoduje zaburzenia krążenia płucnego) i włóknienie śródmiąższowe (uszkadza barierę pęcherzykowo-włośniczkową), które upośledzają proces dyfuzji, niedokrwistość. Z kolei zwiększenie TLCO może występować w przebiegu krwawienia pęcherzykowego, hemosyderozy lub czerwienicy (są to wyniki fałszywie zawyżone).

Answer 79

E) 1, 6 35% Rewelacja! Kryterium dodatniej próby rozkurczowej u dorosłych i dzieci powyżej 12. rż. jest stwierdzenie zarówno wzrostu FEV1 powyżej 12% oraz 200 ml w porównaniu do wartości wyjściowej po inhalacji leku rozkurczającego oskrzela. W przypadku dzieci w wieku 6–11 lat, wystarczy potwierdzenie wzrostu FEV1 o >12%.

Answer 80

D) glikokortykosteroidy wziewne 68% Super! Za najbardziej skuteczne leki kontrolujące przebieg choroby w astmie uważa się GKSw. Działają przeciwzapalnie, poprawiają czynność płuc, redukują częstość występowania zaostrzeń, łagodzą objawy.

Answer 81

C) 6 mg adenozyny i.v. 75% Świetnie! Adenozynę w dawce 6 mg i.v. stosuje się w przypadku częstoskurczu nadkomorowego stabilnego hemodynamicznie, jeżeli manewry pobudzające nerw błędny nie są skuteczne.

Answer 82

D) duże wahania nasilenia objawów w ciągu dnia i z dnia na dzień 70% Dobrze! W POChP objawy występują codziennie, a ich nasilenie nie zmienia się w ciągu dnia. To odróżnia POChP od astmy, w której objawy pojawiają się napadowo i wykazują dużą zmienność.

Answer 83

A) spirometria 95% Świetnie! POChP rozpoznajemy, jeśli w spirometrycznej próbie rozkurczowej po inhalacji leku rozkurczającego oskrzela (400 μg salbutamolu lub fenoterolu albo 80 μg bromku ipratropium) stwierdza się wartość wskaźnika FEV1/FVC wynoszącą <0,7.

Answer 84

A) natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa (FEV1) oraz natężona pojemność życiowa (FVC) 97% Świetnie! POChP można rozpoznać na podstawie stwierdzenia FEV1/FVC <0,7 (wg niektórych wytycznych także FEV1/FVC < dolnej granicy normy ) po wykonaniu próby rozkurczowej. Wskazuje to na utrwaloną obturację dróg oddechowych.

Answer 85

D) tylko 4 39% Zaostrzenia POChP przyczyniają się do przyspieszenia utraty czynności płuc. Częste występowanie zaostrzeń jest czynnikiem niekorzystnym rokowniczo. Zaostrzenia występują częściej wraz z pogarszaniem się czynności płuc i zwiększają ryzyko zgonu. W publikacjach zalecanych przez CEM nie znajdziemy zapisu, czym jest wspomniany w treści pytania dynamiczny przebieg. POChP postępuje, zwłaszcza w przypadku braku eliminacji czynników uszkadzających płuca (np. palenie tytoniu). Omówimy ten czynnik w dalszej części komentarza na podstawie różnych źródeł:

Answer 86

C) od ryzyka wystąpienia zaostrzeń POChP i od nasilenia objawów podmiotowych 69% Znakomicie! Na podstawie nasilenia objawów podmiotowych (oceniane w skali CAT, CCQ lub mMRC) oraz ryzyka wystąpienia zaostrzeń pacjent zostaje zaklasyfikowany do jednej z grup (A, B, C, D), które cechują się odmiennym postępowaniem terapeutycznym. Przynależność do danej grupy jest podstawą wyboru początkowego leczenia.

Answer 87

C) hipokalcemia 80% Dokładnie tak! U chorych na sarkoidozę występuje hiperkalcemia (<10%) oraz hiperkalciuria (ok. 30%). Jest to wynik zwiększonej produkcji 1,25(OH)2D3 przez pobudzone makrofagi.

Answer 88

B) samoistnemu włóknieniu płuc 67% Dobrze! Jest to postać idiopatycznego śródmiąższowego zapalenia płuc o przebiegu przewlekłym i postępującym. Dochodzi do uszkodzenia tkanki śródmiąższowej i zapalenia, a wtórnie pęcherzyków płucnych i śródbłonka. Uwalniane czynniki wzrostowe stymulują proliferację fibroblastów, w efekcie dochodzi do odkładania się składników macierzy i włóknienia. W RTG i TK klatki piersiowej można stwierdzić początkowo rozsiane zagęszczenia siateczkowate i linijne w dolnych polach płuc, a w późniejszym okresie choroby m.in. objaw plastra miodu (skupiska drobnych grubościennych torbieli) wskazujący na zaawansowane włóknienie oraz rozstrzenie oskrzeli z pociągania.

Answer 89

D) odmę 84% Świetnie! W badaniu przedmiotowym pacjenta z odmą stwierdzisz odgłos opukowy bębenkowy i brak szmerów oddechowych. Ponadto dochodzi do przesunięcia śródpiersia w stronę przeciwną do chorej, brak jest drżenia głosowego, a ruchy klatki piersiowej są asymetryczne. Do objawów podmiotowych należą: ból opłucnowy – nasila się przy wdechu i kaszlu, zwykle jest jednostronny i dobrze zlokalizowany; ma charakter kłujący, ostry, rzadziej piekący, duszność, kaszel, tachypnoë (przyspieszenie częstości oddechów). RTG klatki piersiowej jest badaniem pomocniczym. Odma cechuje się odsunięciem płuca od ściany klatki piersiowej, co powoduje, że rysunek oskrzelowo-naczyniowy jest niewidoczny.

Answer 90

B) CURB-65 76% Świetnie! U tej pacjentki możesz podejrzewać zapalenie płuc (duszność, rzężenia drobnobańkowe). U osób starszych objawy są często nieswoiste, a zapalenie płuc może początkowo manifestować się zaburzeniami świadomości. Powinieneś ocenić ciężkość choroby, aby ustalić, czy wystarczy leczenie ambulatoryjne, czy konieczna jest hospitalizacja w oddziale zachowawczym bądź w OIT. Istnieją dwie skale do oceny ciężkości pozaszpitalnego zapalenia płuc: CRB-65 – wykorzystywana w warunkach ambulatoryjnych , CURB-65 – służy do oceny ciężkości u chorych w szpitalu . Składowe skali CURB-65: Confusion – splątanie, Urea – stężenie mocznika >7 mmol/l, Respiratory rate – częstotliwość oddechów ≥30/min, Blood pressure – ciśnienie krwi skurczowe <90 mm Hg, rozkurczowe ≤60 mm Hg, wiek ≥65 lat.

Answer 91

C) utrudnione połykanie, zachłystywanie się, niedrożność czynnościową 45% Świetnie! Przyczyną powstania uchyłku Zenkera (gardłowo-przełykowego) jest zaburzenie relaksacji mięśnia pierścienno-gardłowego. Pomiędzy mięśniem pierścienno-gardłowym a mięśniem tarczowo-gardłowym (części zwieracza dolnego gardła) uwypuklają się błona śluzowa i podśluzowa przełyku, stanowiące ścianę uchyłku. Objawami są: dysfagia, uczucie bulgotania podczas połykania, cofanie się treści pokarmowej do gardła, nieprzyjemny zapach z ust (w wyniku zalegania treści pokarmowej w uchyłku), chrypka (ucisk nerwu krtaniowego wstecznego), wyczuwalny guzek na szyi, zachłystywanie się i przedostania treści do dróg oddechowych (skutkuje zachłystowym zapaleniem płuc). Może być przyczyną ostrych chirurgicznych powikłań (perforacja, krwawienie, niedrożność).

Answer 92

A) płeć żeńska 82% Świetnie! Choroba refluksowa przełyku występuje z jednakową częstością u kobiet i u mężczyzn. Przełyk Barretta (powikłanie ChRP) występuje częściej u mężczyzn. Czynnikami ryzyka są m.in.: wiek – częstość występowania wzrasta z wiekiem, otyłość, ciąża, stosowanie niektórych leków (np. β2-mimetyki, azotany, leki antycholinergiczne, metyloksantyny), choroby przewlekłe (np. twardzina układowa, cukrzyca), palenie tytoniu, alkohol, dieta zawierająca pokarmy tłuste i kwaśne. Większość z wymienionych czynników zwiększa ryzyko refluksu żołądkowo-przełykowego, ponieważ obniża napięcie dolnego zwieracza przełyku, co sprzyja zarzucaniu kwaśnej treści żołądkowej.

Answer 93

C) zgaga 77% Świetnie! Zgaga, czyli uczucie pieczenia za mostkiem, to typowy objaw GERD. Nie jest objawem alarmowym.

Answer 94

B) krzywica 74% Ekstra! Refluks żołądkowy przełykowy nie jest przyczyną zaburzeń wchłaniania i nie prowadzi do niedoboru witaminy D3 i rozwoju krzywicy.

Answer 95

E) 1, 2, 4 84% Świetnie! Zmniejszenie masy ciała, zaburzenia połykania (dysfagia) i krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego to objawy alarmowe choroby refluksowej przełyku. Ich wystąpienie jest wskazaniem do przeprowadzenia szybkiej diagnostyki endoskopowej. Kolejnym objawem alarmowym jest bolesne połykanie (odynofagia).

Answer 96

E) fundoplikacja 71% Świetnie! To właśnie ta operacja przywraca barierę antyrefluksową i powoduje, że treść żołądkowa przestaje cofać się do przełyku .

Answer 97

C) 1, 2, 3 22% Super! Pacjentowi z ChRP zaleć przyjmowanie IPP przez 2–4 tyg. (dawka standardowa 1×dz. na czczo ), a jeśli to leczenie nie jest skuteczne, masz następujące możliwości: stosowanie IPP 2×dz., dodanie leku zobojętniającego lub osłaniającego błonę śluzową (np. kwas alginowy, sukralfat) i/lub prokinetyku (itopryd) – leczenie uzupełniające dla leków hamujących wydzielanie HCl). W przypadku łagodnych postaci możesz stosować leki zobojętniające/osłaniające, także doraźnie. W leczeniu podtrzymującym zaleć przyjmowanie IPP 1×dz. lub doraźnie, a min. raz w roku spróbuj odstawić lek. W przypadkach, gdy przebieg choroby jest łagodny, możesz stosować antagonistów rec. H2.

Answer 98

D) prawdziwe są odpowiedzi A, B 69% Dobrze! W ciąży przede wszystkim zastosuj leczenie niefarmakologiczne, polegające na spaniu z uniesionym wezgłowiem, unikania spożywania min. pokarmów tłustych i kawy. Możesz zastosować leki zobojętniające, sukralfat (kategoria B) albo kwas alginowy. Jeżeli nie będą skuteczne, można podać z ostrożnością ranitydynę (kategoria B) lub omeprazol (kategoria C).

Answer 99

E) prawdziwe są odpowiedzi C i D 49% Świetnie! Operacyjne leczenie achalazji polega na podłużnym nacięciu okrężnej warstwy mięśniowej wpustu i dolnej części przełyku (kardiomiotomia metodą Hellera), często w połączeniu z fundoplikacją (naszycie dna żołądka wokół przedniej ściany dolnej części wpustu). Kardiomiotomię metodą Hellera wykorzystuje się także u niektórych chorych z rozlanych skurczem przełyku.

Answer 100

C) gastroskopię z pobraniem testu ureazowego i bioptatów na całej długości przełyku do oceny hist.-pat. 64% Świetnie! Epizody uwięźnięcia kęsów pokarmowych w przełyku, ból zamostkowy oraz objawy choroby refluksowej przełyku (typowym symptomem jest zgaga, czyli uczucie pieczenia za mostkiem) należą do obrazu klinicznego eozynofilowego zapalenia przełyku. Towarzyszącym objawem jest również dysfagia (u przestawionego pacjenta brak skarg na zaburzenia połykania). Z tą chorobą u większości osób współwystępują inne schorzenia o podłożu atopowym (np. astma, alergiczny nieżyt nosa). W celu rozpoznania tej choroby powinieneś wykonać panendoskopię z biopsją błony śluzowej przełyku – wycinki pobierz z ≥6 miejsc z różnych części przełyku. W badaniu histopatologicznym powinieneś stwierdzić obecność ≥15 eozynofilów w polu widzenia w dużym powiększeniu. Konieczne jest także wykluczenie innych przyczyn wymienionych objawów (w tym ChRP, która może współistnieć z eozynofilowym zapaleniem przełyku) i obecności eozynofilów w warstwach ścian przełyku. Zakażenie Helicobacter pylori nie jest czynnikiem ryzyka eozynofilowego zapalenia przełyku, choroby refluksowej (wpływ zakażenie na ChRP jest wciąż przedmiotem sporów i badań) ani raka przełyku, jednak może dawać dolegliwości o charakterze dyspepsji, które czasami współistnieją ze zgagą, dlatego w ramach diagnostyki różnicowej można wykonać test ureazowy. Ponadto infekcja Helicobacter pylori jest czynnikiem ryzyka rozwoju raka żołądka (pamiętaj, że ten nowotwór również może objawiać się dysfagią).

Answer 101

C) eozynofilowe zapalenie przełyku 79% Doskonale! W przypadku braku zmian makroskopowych w przełyku przy utrzymujących się pomimo leczenia objawach podobnych do objawów ChRP należy pobrać ≥6 wycinków z różnych poziomów przełyku w celu wykluczenia eozynofilowego zapalenia przełyku. Jest to choroba występująca 4x częściej u mężczyzn (szczyt zapadalności 30–50. rż.). Wywiad atopowy jest czynnikiem ryzyka. Objawy wykazują sezonowość. Ilość rozpoznań w ciągu ostatnich 20 lat wzrosła 30-krotnie. Najczęstszym objawem jest dysfagia (70–80%) oraz utknięcie kęsa pokarmowego; mogą również wystąpić bóle zamostkowe i objawy ChRP. Rozpoznanie ustala się na podstawie występowania nacieków eozynofilowych w ścianie przełyku.

Answer 102

B) leczenie farmakologiczne 92% Doskonale! IPP są najskuteczniejszymi lekami stosowanymi w leczeniu i zapobieganiu chorobie wrzodowej.

Answer 103

E) udoskonalenie metod leczenia zachowawczego 86% Świetnie! To wprowadzenie inhibitorów pompy protonowej (w 1979 omeprazol) i antagonistów receptora H2 spowodowało przełom w skuteczności leczenia.

Answer 104

D) chłoniak żołądka 56% Dobrze! Najczęstszymi typami chłoniaków żołądka są: pozawęzłowy chłoniak strefy brzeżnej brudek chłonnych błon śluzowych (MALT) – czynnikiem etiologicznym jest przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka wywołane zakażeniem Helicobacter pylori, chłoniak rozlany z dużych komórek B (DLBCL). Stosowanie IPP nie zwiększa ryzyka wystąpienia chłoniaka żołądka, natomiast może być przyczyną: bólu brzucha/głowy, biegunki, zaparcia, zespołu rozrostu bakteryjnego, zanikowego zapalenia błony śluzowej żołądka u osób z nieleczonym zakażeniem Helicobacter pylori (podczas długotrwałego stosowania), zakażenia Clostridioides difficile, hipomagnezemii, niedoboru witaminy B12.

Answer 105

E) wszystkie wymienione 81% Doskonale! Wskazania do diagnostyki w kierunku zakażenia Helicobacter pylori to m.in.: choroba wrzodowa żołądka/dwunastnicy – aktywna, nieaktywna i powikłana, chłoniak żołądka typu MALT, zanikowe zapalenie żołądka, stan po resekcji żołądka z powodu raka, krewni I stopnia chorych na raka żołądka, dyspepsja niezdiagnozowana (strategia "badaj i lecz") lub niezwiązana z wrzodem trawiennym, pierwotna małopłytkowość immunologiczna, niewyjaśniona niedokrwistość z niedoboru żelaza lub witaminy B12, życzenie wyrażane przez pacjenta.

Answer 106

E) prawdziwe są odpowiedzi B, C 77% Odlotowo! Test oddechowy jest nieinwazyjnym testem, który umożliwia wygodne dla pacjenta potwierdzenie skuteczności leczenia. Ocenę należy wykonać przynajmniej 4 tygodnie (optymalnie 6–8 tyg.) po zakończeniu leczeniu. Natomiast test wykrywający obecność antygenu Helicobacter pylori w kale jest tanim i szybkim testem umożliwiającym rozpoznanie aktualnego zakażenia i oceny eradykacji.

Answer 107

E) wszystkie wymienione 88% Fantastycznie! Zakażenie Helicobacter pylori jest uznawane za chorobę zakaźną, dlatego zawsze wymaga leczenia. Wskazaniami do leczenia eradykacyjnego wg zaleceń z Maarstricht IV (2013 r.) u osób dorosłych są: chłoniak żołądka typu MALT, życzenie wyrażane przez pacjenta, krewny 1. stopnia osoby z rakiem żołądka, niewyjaśniona niedokrwistość z niedoboru żelaza, niedobór witaminy B12, a ponadto: choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy, zanikowe zapalenie żołądka, przebycie resekcji żołądka z powodu raka, niezdiagnozowana lub czynnościowa dyspepsja, planowane długotrwałe leczenie NLPZ, długotrwałe leczenie IPP, pierwotna małopłytkowość immunologiczna. Nowsze zalecenia (Maastricht V/Florence z 2017 r.) nie podają wskazań do leczenia, ale wskazania do diagnostyki w kierunku zakażenia. W przypadku potwierdzenia infekcji należy włączyć leczenie eradykacyjne

Answer 108

D) terapia poczwórna: IPP + bizmut + metronidazol + tetracyklina 78% Świetnie! Leczenie pierwszego wyboru to terapia poczwórna z bizmutem. Obejmuje stosowanie leków doustnie: IPP 2×dz. w standardowej dawce , cytrynianu bizmutu 120 mg 4×dz., metronidazol 500 mg 3×dz., tetracyklina 500 mg 4×dz. Leczenie eradykacyjne powinno trwać 14 dni .

Answer 109

C) 2, 3 52% Świetnie! To badania nieinwazyjne nie wymagające panendoskopii.

Answer 110

B) 1, 2, 3, 5 53% Super! Powiększenie wątroby może być spowodowane przez czynniki, które przedstawiamy w tabeli poniżej.

Answer 111

B) morfologia, układ krzepnięcia, usg jamy brzusznej 70% Dobrze. Ten zestaw badań pozwoli na ocenę bezpieczeństwa paracentezy.

Answer 112

C) 1, 5 38% Bombastycznie! Przezżylne śródwątrobowe zespolenie wrotno-systemowe (TIPS) polega na umieszczeniu stentu pomiędzy żyłą wątrobową a żyłą wrotną. W marskości wątroby może być wskazane w przypadku: krwawienia z żylaków przełyku (nawracające, nieskutecznie leczone endoskopowo), żylaków dna żołądka i gastropatii wrotnej, wodobrzusza opornego na leczenie farmakologiczne , konieczności wykonania dużej operacji brzusznej u pacjenta z ciężkim nadciśnieniem wrotnym (profilaktyka krwawienia z żylaków przełyku po operacji), ostra zakrzepica żyły wrotnej. Znacznego stopnia encefalopatia jest przeciwwskazaniem do tego zabiegu. U podłoża tego powikłania leży m.in. upośledzenie funkcji detoksykacyjnej wątroby, a wytworzenie zespolenia może dodatkowo nasilić objawy encefalopatii! Zespołem wątrobowo-nerkowym (HRS) nazywamy ostre uszkodzenie nerek u pacjenta z ciężką chorobą wątroby, bez innych uchwytnych przyczyn takiego stanu. Leczenie HRS polega m.in. na stosowaniu wlewów albuminy i leków obkurczających naczynia. Zwykle jest skuteczne, ale HRS nawraca po leczeniu w 15–50% przypadków HRS-AKI i prawie zawsze w HRS-NAKI. Najlepszą metodą zapobiegania wystąpieniu tego powikłania jest przeszczepienie wątroby. TIPS ma zastosowanie u pacjentów zakwalifikowanych do przeszczepienia, u których występuje wodobrzusze oporne na leczenie.

Answer 113

C) różnica stężeń albumin w surowicy i płynie puchlinowym 81% Doskonale! Różnica pomiędzy stężeniem albuminy w surowicy i płynie puchlinowym (SAAG, serum-ascites albumin gradient) jest badaniem rutynowym i służy różnicowaniu przyczyn wodobrzusza: ≥11 g/l świadczy z o nadciśnieniu wrotnym np. w marskości wątroby (ok. 97% trafności); występuje również w niewydolności serca oraz w przypadku obecności licznych przerzutów do wątroby, <11 g/l wskazuje na rozsiew nowotworowy, OZT, gruźlicę, zespół nerczycowy, zapalenie błon surowiczych. Płyn puchlinowy u pacjentów z marskością wątroby zwykle ma charakter przesiękowy (stężenie białka <25 g/l).

Answer 114

C) płyn puchlinowy i błona otrzewnej 75% Ekstra! Wodobrzusze jest jednym z najwcześniejszych i najczęstszych powikłań marskości wątroby. Samoistne bakteryjne zapalenie otrzewnej występuje nawet u 10–30% chorych z wodobrzuszem. Pytanie dotyczy infekcji bakteryjnej, gdyby dotyczyło infekcji ogółem najprawdopodobniej odpowiedzią byłoby wirusowe zakażenie układu oddechowego.

Answer 115

C) 2, 4, 5 55% Doskonale! Podane leki mają zastosowanie w leczeniu jawnej encefalopatii wątrobowej. L-asparaginian L-ornityny aktywuje cykl mocznikowy i umożliwia usunięcie z organizmu nadmiaru amoniaku. Ryfaksymina wpływa na zmianę flory bakteryjnej przewodu pokarmowego, co ogranicza produkcję toksyn i związków azotowych. Laktuloza jest lekiem przeczyszczającym, stosuje się ją w profilaktyce zaparć, zmniejsza produkcję amoniaku i wchłanianie soli amonowych.

Answer 116

D) gazometrię krwi i echokardiografię z użyciem wstrząśniętej soli fizjologicznej 33% Super! Za „złoty standard” w diagnostyce zespołu wątrobowo-płucnego (HPS) uważane jest obecnie badanie echokardiograficzne z kontrastem (wstrząśnięty roztwór 0,9% NaCl z pęcherzykami powietrza podawana do żyły obwodowej), jest bardziej czułe niż angiografia. Pojawienie się pęcherzyków powietrza w lewym przedsionku w ciągu 3–6 cykli serca od momentu ich uwidocznienia w prawym przedsionku wskazuje na patologiczne poszerzenie kapilar płuc. W warunkach prawidłowych pęcherzyki powietrza zostają zatrzymane w łożysku naczyniowym płuc, ponieważ ich średnica jest zbyt duża, aby mogły się przedostać do lewego przedsionka. Należy również stwierdzić hipoksemię (<65 mm Hg) oraz zwiększony gradient pęcherzykowo-tętniczy (>20 mm Hg) podczas oddychania powietrzem atmosferycznym. W tym celu wykonuje się gazometrię.

Answer 117

E) zatrucie paracetamolem 72% Dobrze! Zatrucie paracetamolem jest najczęstszą przyczyną ostrej niewydolności wątroby. Innymi lekami, które mogą powodować ONW są: NLPZ, TLPD (imipramina, amitryptylina), izoniazyd, halotan, kwas walproinowy, propylotiouracyl, statyny.

Answer 118

A) NASH jest etapem pośrednim między izolowanym stłuszczeniem wątroby i zaawansowanymi postaciami niealkoholowej choroby stłuszczeniowej wątroby 38% Doskonale! Obecnie używamy terminu "stłuszczeniowa choroba wątroby związana z zaburzeniami metabolicznymi" (MAFLD). Początkowym etapem jest niealkoholowe stłuszczenie wątroby (NAFL), które ulega u niektórych osób progresji do niealkoholowego stłuszczeniowego zapalenia wątroby (NASH). Powikłaniami zapalenia są włóknienie i marskość wątroby.

Answer 119

E) aktywność transaminaz jest prawidłowa a stężenie bilirubiny podwyższone, lecz nie przekraczające 5 mg/dl 66% Aminotransferazy w zespole Gilberta zazwyczaj są w granicach normy, a stężenie bilirubiny nie przekracza 4–5 mg/dl (przewaga bilirubiny niesprzężonej).

Answer 120

E) prawdziwe są odpowiedzi A, B, C 64% Świetnie! Ciemnoszarawe/brunatno-szare zabarwienie jest wynikiem odkładania się żelaza i melaniny w skórze i błonach śluzowych. Odkładanie się złogów żelaza prowadzi do marskości wątroby. U 70% chorych z hemochromatozą rozwija się cukrzyca.

Answer 121

C) ból brzucha w prawym górnym kwadrancie z gorączką oraz podejrzeniem zapalenia dróg żółciowych 79% Doskonale! Podejrzenie zapalenie dróg żółciowych jest wskazaniem do USG, ewentualnie ERCP/MRCP. Wskazania do biopsji wątroby to m.in.: ocena stanu wątroby przeszczepionej lub stanu wątroby dawcy przed planowanym przeszczepieniem, monitorowanie przebiegu oraz skuteczności leczenia przewlekłych chorób wątroby, diagnostyka biochemicznych wskaźników uszkodzenia wątroby bez uchwytnej przyczyny (w tym uszkodzenia polekowego), a także powiększenia wątroby bez uchwytnej przyczyny.

Answer 122

B) ostre WZW 77% Doskonale! Do przyczyn bardzo dużego zwiększenia aktywności aminotransferaz (>15-krotnie) zaliczamy: ostre wirusowe zapalenia wątroby (wirusy A–E oraz HSV), ostre niedokrwienie wątroby, autoimmunologiczne zapalenie wątroby, chorobę Wilsona, ostry zespół Budda-Chiariego, uszkodzenie polekowe lub z powodu toksyn.

Answer 123

B) 1, 2, 3, 5 39% Pytanie kontrowersyjne. Cholecystektomia w bezobjawowej kamicy pęcherzyka żółciowego jest wskazana w przypadku : osób przed planowanymi rozległymi zabiegami, np. kardiochirurgicznymi lub naczyniowymi, otrzymujących leczenie immunosupresyjne lub cytostatyczne, pęcherzyka porcelanowego (zwiększone ryzyko raka pęcherzyka żółciowego), cukrzycy , kobiet przed planowaną ciążą. Ciężka powikłana cukrzyca, operacje kardiochirurgiczne oraz immunosupresja po przeszczepieniu narządu zwiększają prawdopodobieństwo poważnego zakażenia , dlatego są wskazaniami do cholecystektomii.

Answer 124

B) badaniem z wyboru jest tomografia 67% Zgadza się! TK może być pomocna w ustaleniu rozpoznania niekamiczego zapalenia pęcherzyka żółciowego lub wykrywania jego powikłań. Natomiast badaniem o największej skuteczności diagnostycznej jest USG. Pozwala ona na wykrycie złogów w pęcherzyku żółciowym (odpowiadających za większość przypadków jego zapalenia) czy obrzęku jego ściany. Dodatkowo w czasie badania USG jamy brzusznej będziesz mógł stwierdzić tzw. ultrasonograficzny objaw Murphy’ego. Aby go zbadać, należy chorego leżącego na wznak z głowicą ultrasonograficzną przyciśniętą poniżej prawego łuku żebrowego poprosić o wykonanie głębokiego wdechu. Jeśli pacjent z powodu bólu przerwie wdech, objaw uznaje się za dodatni.

Answer 125

A) uspokojenie pacjentki i zalecenie obserwacji 69% W tym pytaniu powinniśmy wskazać, jak postępować z przypadkowo wykrytą kamicą pęcherzyka żółciowego. Pacjentka do tej pory nie miała żadnych dolegliwości, złóg ma wielkość 2,5 cm. Bezobjawowa kamica pęcherzyka żółciowego nie jest w większości przypadków wskazaniem do cholecystektomii.

Answer 126

E) zapalenia dróg żółciowych 72% Dobrze! Objawy należące do triady Charcota występują w przebiegu ostrego zapalenia dróg żółciowych, ale nie u wszystkich chorych (występuje w 25–72% przypadków). Gorączka jest często nawracająca, towarzyszą jej silne dreszcze. Ból zlokalizowany w prawym lub środkowym nadbrzuszu o charakterze kolki żółciowej występuje u ≥80% chorych, a żółtaczka u 60–70% osób z ostrym zapaleniem dróg żółciowych. Wymienione objawy w połączeniu z zaburzeniami świadomości i objawami wstrząsu septycznego tworzą pentadę Reynoldsa.

Answer 127

C) charakteryzuje się bólem w nadbrzuszu, żółtaczką, nawracającymi gorączkami i dreszczami 82% Świetnie! To objawy triady Charcota. Dotyczy ona zapalenia dróg żółciowych.

Answer 128

C) ból w prawym górnym kwadrancie brzucha, żółtaczkę i gorączkę z dreszczami 72% Dobrze! Ból w prawym górnym kwadrancie brzucha (lub w nadbrzuszu środkowym), żółtaczka i gorączka z dreszczami to tzw. triada Charcota – objawy charakterystyczne dla ostrego zapalenia dróg żółciowych.

Answer 129

C) pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych 80% Świetnie! Najczęstsze objawy pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych (PSC) to przewlekłe zmęczenie, świąd skóry i utrata masy ciała. Występuje u 2–4% osób z WZJG i może wystąpić w każdym wieku (w 44% pomiędzy 21. a 40. rż.) 70% osób z PSC ma WZJG (56%), ChLC (11%) lub nieswoiste zapalenie jelita grubego (3%).

Answer 130

B) wrzodziejące zapalenie jelita grubego 63% Doskonale! U około 70% chorych na PSC współistnieje WZJG.

Answer 131

D) hipertrójglicerydemia 74% Doskonale! Hipertrójglicerydemia (zwłaszcza zespół chylomikronemii >1000 mg/dl) należy do przyczyn OZT i może prowadzić do uporczywej nawrotowej postaci choroby.

Answer 132

A) stężenie amylazy w surowicy krwi 92% Tak! Ostre zapalenie trzustki rozpoznajemy m.in. na podstawie kryteriów laboratoryjnych, do których należą zwiększone stężenie amylazy lub lipazy w surowicy >3-krotnie przekraczające górną granicę normy. Na OZT wskazuje również silny ból w nadbrzuszu promieniujący do pleców, a także typowe wyniki badań obrazowych. Jeśli 2 z 3 kryteriów są spełnione, można rozpoznać OZT.

Answer 133

D) morfiny 80% Świetnie! Morfina powoduje skurcz zwieracza Oddiego, co może nasilić dolegliwości bólowe w OZT, zwłaszcza jeśli przyczyną jest kamica dróg żółciowych (jedna z głównych przyczyn OZT). W OZT stosuje się w łagodnym bólu leki nieopioidowe (metamizol), a w przypadku silniejszego bólu opioidy (np. tramadol, buprenorfina, petydyna). Jedną z opcji w ciężkim OZT jest także ciągła blokada zewnątrzoponowa odcinka Th4–L1 z zastosowaniem bupiwakainy (poza działaniem przeciwbólowym poprawia przepływ trzewny).

Answer 134

D) tylko 3 77% Brawo! Nie należy stosować rutynowej profilaktycznej antybiotykoterapii u chorych z ostrym zapaleniem trzustki. Wskazaniami do leczenia przeciwbakteryjnego są: zakażenie martwicy trzustki (w przypadku jałowej martwicy nie zaleca się antybiotykoterapii), infekcje poza trzustką (np. zapalenie dróg żółciowych, ZUM). Pamiętaj, że podstawą leczenia OZT jest leczenie żywieniowe z intensywną płynoterapią .W zwalczaniu bólu możesz zastosować metamizol, a jeśli dolegliwości bólowe są silniejsze, podaj lek opioidowy (np. tramadol, buprenorfina) .

Answer 135

A) brak poprawy po leczeniu zachowawczym 55% Zgadza się! Sam brak poprawy stanu chorego po leczeniu zachowawczym nie jest bezwzględnym wskazaniem do interwencji chirurgicznej. Natomiast jeśli stan chorego nie poprawia się lub pogarsza po 7–10 dniach hospitalizacji należy podejrzewać zakażenie martwicy trzustki i tkanek okołotrzustkowych. Rozpoznanie możliwe jest za pomocą przezskórnej BAC pod kontrolą TK. Dopuszczalne jest leczenie za pomocą antybiotykoterapii (należy stosować karbapenemy lub chinolony i.v.), jednakże zwykle konieczna jest interwencja chirurgiczna. A więc jest to wskazanie względne. Wskazaniami do operacji w OZT są: zakażenie martwicy miąższu trzustki, objawy septyczne sugerujące zakażenie, ropień zaotrzewnowy lub wewnątrzotrzewnowy, krwawienie do przewodu pokarmowego, perforacja przewodu pokarmowego, niedrożność jelit.

Answer 136

B) 1, 3, 4, 5 46% Bardzo dobrze! Do miejscowych powikłań OZT zaliczamy: ostry okołotrzustkowy zbiornik płynu, torbiel rzekomą trzustki, martwicę, zakażenie, ropień, przetokę, zakrzepicę pobliskich naczyń (żyły lub tętnicy śledzionowej, żyły wrotnej), tętniaka rzekomego. Natomiast do narządowych powikłań OZT zaliczmy: wstrząs, sepsę, ARDS, DIC, ostrą niewydolność nerek., zespół ciasnoty wewnątrzbrzusznej. Torbiele prawdziwe są w większości przypadków torbielami nowotworowymi, a ich ściana jest wysłana nabłonkiem jednowarstwowym. Mogą to byćrównież torbiele zastoinowe (w PZT), rzadko są to zmiany wrodzone (torbiele skórzaste), potworniaki lub torbiele pasożytnicze.

Answer 137

C) 3, 4 69% Świetnie! Leczenie chirurigczne należy rozważyć w przypadku powikłań (np. krwawienie do torbieli, tętniak rzekomy, pęknięcie torbieli, zakażenie) i/lub gdy średnica torbieli wynosi >6 cm. Metodami stosowany w leczeniu torbieli są: drenaż: endoskopowy przez ścianę żołądka lub dwunastnicy albo przez brodawkę większą dwunastnicy, operacyjny wewnętrzny – zespolenie torbieli z żołądkiem (operacja Jurasza) lub jelitem cienkim, przezskórny, wycięcie torbieli z częścią trzustki. Torbiele rzekome, będące powikłaniem OZT, nie są wskazaniem do zabiegu chirurgicznego, ponieważ w około połowie przypadków samoistnie ustępują. Interwencję chirurgiczną należy wdrożyć w przypadku powiększania się torbieli lub pojawienia się objawów. Wykonanie ECPW jest wskazane w przypadku planowanego leczenia endoskopowego torbieli trzustki. Dzięki temu badaniu można wykazać, że torbiel ma łączność z przewodem trzustkowym.

Answer 138

B) 1, 3, 5 87% Wyśmienicie! 80–90% OZT ma przebieg łagodny. OZT często nawraca szczególnie jeżeli jego przyczyną było spożywanie alkoholu. Jednak progresja OZT do przewlekłego zapalenie trzustki zdarza się nieczęsto, a jak już się zdarzy to zazwyczaj jego przyczyną jest również alkohol. Większość chorych z OZT będzie wymagało tylko leczenia zachowawczego (płynoterapia, dieta ubogotłuszczowa, leczenie przeciwbólowe).

Answer 139

C) w przebiegu OZT zwiększenie aktywności lipazy we krwi utrzymuje się dłużej niż zwiększenie aktywności amylazy 43% Dobrze! Lipaza jest enzymem o największej czułości i swoistości w rozpoznaniu OZT. Zwiększona aktywność lipazy w surowicy utrzymuje się dłużej niż aktywność amylazy, która często po upływie 2–3 dni ulega normalizacji .

Answer 140

B) ropień 49% Wyśmienicie! Ten pacjent ma ropień trzustki a świadczy o tym guz, który jest bolesny przy dotyku oraz narastająca gorączka.

Answer 141

B) pomiar surowiczego stężenia trójglicerydów 75% Ekstra! Hipertrójglicerydemia jest jedną z przyczyn OZT i najbardziej prawdopodobną przyczyną u tego pacjenta. Najczęstsze przyczyny OZT to kamica żółciowa i alkohol, jednak należy je wykluczyć ponieważ: aktywność ALT i ALP są prawidłowe, nie stwierdzono żółtaczki – przemawia przeciwko etiologii żółciowej i sugeruje brak kamicy przewodowej, nie uwidoczniono złogów w pęcherzyku żółciowym – kamicy przewodowej w 95% przypadków towarzyszy kamica pęcherzyka żółciowego.

Answer 142

A) Noszczyk przy przyjęciu postać łagodną OZT, w trzeciej dobie postać łagodną OZT 27% W trzeciej dobie możemy rozpoznać postać ciężką. B) Kokot przy przyjęciu postać łagodną OZT, w trzeciej dobie postać ciężką OZT 21% Pytanie kontrowersyjne. W różnych podręcznikach znajdziemy różnice w tym, jak wygląda skala Ransona i jak ją interpretować. Chirurgia. Repetytorium (red. Wojciech Noszczyk, PZWL, wydanie I, 2009):

Answer 143

C) leczenie zachowawcze do czasu ustąpienia objawów i normalizacji parametrów laboratoryjnych 93% Bardzo dobrze! Zapalenie trzustki jest w większości chorobą internistyczną, nie wymagającą interwencji chirurga. W przypadku stwierdzenia martwiczej postaci przebiegającej z zakażeniem martwych tkanek interwencja chirurga będzie niezbędna. W innych przypadkach wystarczy leczenie zachowawcze: intensywne nawadnianie, wyrównanie zaburzeń elektrolitowych, leczenie przeciwbólowe oraz wdrożenie żywienia doustnego po ustąpieniu bólu (zaleca się pokarmy ubogotłuszczowe).

Answer 144

A) ostre zapalenie trzustki 96% Świetnie! Silny nagły ból w nadbrzuszu promieniujący do pleców to objaw ostrego zapalenia trzustki. Zwiększenie stężenia amylazy lub lipazy w surowicy >3-krotnie powyżej górnej granicy normy jest jednym z kryteriów rozpoznania choroby. W przedstawionym przypadku spełnione są 2 z 3 kryteriów, możemy więc rozpoznać OZT .

Answer 145

A) azatiopryna 54% Świetnie! Azatiopryna powoduje zapalenie trzustki jako powikłanie polekowe, jednak jest to zapalenie ostre.

Answer 146

D) IgG4 71% Dobrze! Autoimmunologiczne zapalenie trzustki (AZT) jest związane z przeciwciałami w klasie IgG4. Istnieją 2 typy AZT: typ I, w którym proces autoimmunologiczny obejmuje również inne narządy (jest to tzw. choroba zależna od IgG4), typ II, w którym trzustka jest jedynym zajętym procesem chorobowym narządem. W tym typie stężenie IgG4 nie jest podwyższone.

Answer 147

C) przewód Wirsunga jest znacznie poszerzony 65% Doskonale! Typowo w autoimmunologicznym PZT występują odcinkowe (dość długie) zwężenia przewodów trzustkowych (również Wirsunga) związane z włóknieniem. Poszerzenia proksymalne do zwężeń są zwykle niewielkie. W miarę rozwoju choroby w trzustce pojawiają się zmiany typowe dla PZT: zwapnienia, niewydolność zewnątrz- i wewnątrzwydzielnicza trzustki (cukrzyca). W badaniach obrazowych typowy jest tzw. obraz „trzustki w kształcie kiełbasy”. Co prawda niektóre podręczniki wymieniają poszerzenie przewodów trzustkowych jako objaw autoimmunologicznego PZT, jednak to zwężenia są bardziej typowe w obrazie klinicznym tej choroby.

Answer 148

E) torbiel rzekoma 74% Świetnie! Torbiele rzekome powstają nawet u 20–40% chorych na PZT i jeśli nie dają objawów nie ma potrzeby, żeby je leczyć.

Answer 149

C) zgorzelinowe zapalenie skóry 18% Świetnie! Objawy pozajelitowe w obrębie skóry to ChLC to rumień guzowaty i zgorzelinowe zapalenie skóry (inaczej piodermia zgorzelinowa).

Answer 150

E) ropień okołoodbytowy 31% Dobrze! Ropnie okołoodbytowe powodują bardzo silne dolegliwości bólowe uniemożliwiające pacjentowi normalne funkcjonowanie. W takim wypadku jest to wskazanie nagłe do zabiegu i pacjent powinien zostać zoperowany jak tylko zostanie zakwalifikowany przez anestezjologa do operacji. Przede wszystkim anestezjolog będzie wymagał, aby pacjent miał „pusty żołądek”, co oznacza, że nie może nic jeść przez 6 h i pić przez 2 h przed zabiegiem, czasami trzeba będzie wyrównać zaburzenia jonowe lub wolemię. Innymi wskazaniami nagłymi są : piorunujące zapalenie jelita grubego lub ostry nawrót choroby jelita cienkiego przy braku skuteczności leczenia zachowawczego, ostra niedrożność mechaniczna jelit, krwotok, który zagraża życiu, ropień lub perforacja do jamy otrzewnej.

Answer 151

D) prawdziwe są odpowiedzi B, C 89% Dobrze! Oba wymienione stany są wskazaniami do pilnego przeprowadzenia leczenia operacyjnego.

Answer 152

B) 1, 3, 4 90% Doskonale! Zmiany faktycznie mogą występować w całym przewodzie pokarmowym, zwykle odcinkowo i obejmują całą ścianę jelita. Zmiany okołoodbytowe towarzyszą 50–80% chorych. Preferuje się zabiegi oszczędzające (odcinkowe resekcje zwężeń, plastyki, leczenie przetok), a we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego preferuje się zabiegi radykalne (proktokolektomia).

Answer 153

D) 1, 3, 4 82% Doskonale! Do cech charakterystycznych choroby Leśniowskiego-Crohna zaliczamy: występowanie odcinkowe zmian występowanie przetok okołoodbytniczych występowanie zmian w całym odcinku przewodu pokarmowego występowanie zmian we wszystkich warstwach ściany przewodu pokarmowego. występowaniem ziarniniaków nieserowaciejących. W leczeniu chirurgicznym, w przeciwieństwie do wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, stosujemy głównie leczenie oszczędzające.

Answer 154

B) 1, 3, 5 64% Dobrze! W chorobie Leśniowskiego-Crohna częściej stwierdza się obecność: przeciwciał ASCA – są swoiste dla ChLC i mogą być pomocne w różnicowaniu z WZJG, występują u ok. 60% osób, przetok – często występują w ChLC, mogą być to przetoki okołoodbytnicze, jelitowo-pochwowe, jelitowo-pęcherzowe, jelitowo-skórne, zmian okołoodbytowych – towarzyszą 50–80% pacjentom z zapaleniem jelita grubego i manifestują się jako owrzodzenia, wyrośla skórne, przetoki około odbytowe, szczeliny i ropnie. Inne objawy nieswoistych zapaleń jelit częściej występujące w chorobie Leśniowskiego-Crohna to: bóle brzucha, wyczuwalny guz brzucha, zwężenie jelita.

Answer 155

D) proktokolektomia odtwórcza z ileostomią pętlową 23% Brawo! Według podręcznika Zarys chirurgii. Podręcznik dla studentów medycyny i lekarzy w trakcie specjalizacji (Red. A. Żyluk, MidePage. Wydanie 1. 2016. S. 286) mamy 2 opcje:

Answer 156

B) ostre toksyczne rozdęcie okrężnicy (megacolon toxicum) 73% Super! Wzdęcie i ból brzucha to objawy toksycznego rozdęcia okrężnicy. Krwista biegunka z bolesnymi wypróżnieniami może występować w ciężkiej postaci choroby. Niedokrwistość, tachykardia i gorączka wynikają z toksemii, a zwiększone stężenie CRP i przyspieszony OB wskazują na reakcję zapalną. Megacolon toxicum może być powikłaniem: wrzodziejącego zapaleniem jelita grubego (najczęściej), choroby Leśniowskiego-Crohna, Zakażenie Clostridioides difficile i rzekomobłoniaste zapalenie jelit spowodowanego zakażeniem Clostridioides difficile, infekcji jelitowej o etiologii Shigella sp. czy Entamoeba histolytica (rzadko). W badaniu przedmiotowym można stwierdzić m.in. tkliwość uciskową powłok jamy brzusznej, cechy odwodnienia, osłabienie lub zanik szmerów perystaltycznych. Objawy kliniczne i obraz radiologiczny (RTG przeglądowe jamy brzusznej ) pozwalają na rozpoznanie ostrego rozdęcia okrężnicy.

Answer 157

wg eksperta wszystkie odpowiedzi są prawidłowe xD B) nietolerancji tiopuryn (azatiopryna, 6-merkaptopuryna) 18% Brak możliwości wskazania jednej poprawnej odpowiedzi – we wszystkich wymienionych sytuacjach można zastosować infliksymab. Leki biologiczne stosuje się w nieswoistych zapaleniach jelit w indukcji i podtrzymaniu remisji. Tiopuryny są jednymi z podstawowych leków immunosupresyjnych stosowany w leczeniu podtrzymującym. Jeżeli nie są tolerowane lub są nieskuteczne, zaleca się leki biologiczne. Sytuacje, w których stosuje się leki biologiczne w nieswoistych zapaleniach jelit według różnych źródeł przedstawiliśmy poniżej. Inne źródła, nieznajdujące się na liście publikacji zalecanych przez CEM, znajdziesz po kliknięciu na żarówkę.

Answer 158

E) zapalenie chrząstek małżowiny usznej i nosa 52% Dobrze! To nie jest typowy pozajelitowy objaw nieswoistych zapaleń jelit. Zapalenie chrząstek może współwystępować np. z reumatoidalnym zapaleniem stawów.

Answer 159

B) leczeniem pierwszego rzutu jest metronidazol lub wankomycyna, podawane doustnie 69% Leczenie farmakologiczne polega na stosowaniu fidaksomycyny albo wankomycyny doustnie. Metronidazol można podać w przypadku zakażenia o lżejszym przebiegu, jeżeli wankomycyna i fidaksomycyna są niedostępne. Wg aktualnych rekomendacji fidaksomycyna jest lekiem pierwszego wyboru w leczeniu pierwszego epizodu zakażenia. Niestety, ze względu na ograniczoną dostępność leku, nie zawsze jest możliwe takie leczenie. Preferuje się więc go u wszystkich osób, zwłaszcza tych, u których ryzyko nawrotu jest wysokie.

Answer 160

D) zespołu jelita drażliwego 81% Dobrze! Typowy dla zespołu jelita drażliwego (nadwrażliwego) jest ból lub dyskomfort, który ulega złagodzeniu po oddaniu gazów lub stolca. Ból nie występuje w nocy. Występują również zaburzenia rytmu wypróżnień, nie ma natomiast przyczyn organicznych takiego stanu. Kryteria rozpoznania zespołu jelita drażliwego (IBS) to nawracający ból brzucha występuje w ostatnich 3 mies. średnio przez ≥1 dzień w tygodniu, pojawił się po raz pierwszy ≥6 mies. wcześniej. Dodatkowo muszą być spełnione ≥2 z poniższych: związek z wypróżnieniem, związek ze zmianą częstotliwości wypróżnień, związek ze zmianą wyglądu stolca. Wyróżniamy kilka podtypów IBS (wg wytycznych rzymskich IV): z dominującym zaparciem (IBS-C), z dominującą biegunką (IBS-D), z mieszanymi zaburzeniami (IBS-M),

Answer 161

A) mikroskopowe zapalenie jelita grubego 84% Typowe objawy mikroskopowego zapalenia jelita grubego to: kurczliwe bóle brzucha, wzdęcia, wodnista biegunka (do 2 l dziennie), utrata masy ciała (zwykle do 5 kg). Choroba występuje typowo u kobiet po 60. rż. Charakterystyczny jest również brak zmian w badaniu kolonoskopowym oraz obecne nacieki limfocytarne w badaniu histopatologicznym. Notowano przypadki kiedy choroba miała związek ze stosowanymi lekami (np. NLPZ, simwastatyna, IPP) i ustępowała po ich odstawieniu.

Answer 162

D) mikroskopowe zapalenie jelita grubego 89% Świetnie! Na to rozpoznanie wskazuje brak zmian w badaniu endoskopowym oraz obecność nacieków limfocytarnych w badaniu histopatologicznym. Podtyp kolagenowy mikroskopowego zapalenia jelita grubego występuje częściej u kobiet oraz w starszym wieku (>60 lat). Wodnista biegunka i kurczowe bóle brzucha to typowe objawy. Średnia utrata masy ciała w czasie trwania choroby to ok. 5 kg. Choroba częściej współwystępuje z innymi chorobami o podłożu autoimmunologicznym.

Answer 163

B) 1, 2, 4 67% Tak jest! To pytanie pojawiło się na egzaminie w bloku pytań z medycyny rodzinnej i najprawdopodobniej zostało ułożone w oparciu o zalecany przez CEM podręcznik z tej dziedziny. Według tego źródła postępowanie lecznicze w ostrej biegunce bez innych obciążeń polega przede wszystkim na nawadnianiu. Ważne jest też, aby kontrolować i uzupełniać poziom elektrolitów. W razie wystąpienia gorączki podaje się leki przeciwgorączkowe – paracetamol, a przy wymiotach leki przeciwwymiotne (metoklopramid domięśniowo). Właściwym postępowaniem jest również stosowanie probiotyków – przeciwdziałają rozrostowi mikroflory patogennej oraz wykazują miejscowe działanie przeciwzapalne, co przyczynia się do skrócenia czasu choroby. Skuteczne może być również przyjmowanie leków ochraniających błonę śluzową jelit np. taninian żelatyny. Nie zaleca się natomiast podawania antybiotyków, jeśli nie ma przesłanek ku temu, że jest to zakażenie bakteryjne oraz leków przeciwbiegunkowych (loperamid) w biegunce infekcyjnej. W innym podręczniku zalecanym do egzaminu LEK , możemy jednak znaleźć informację, że leki przeciwbiegunkowe można zastosować u immunokompetentnych chorych w wieku >18 lat z wodnistą biegunką bez gorączki lub z niewielką gorączką. Natomiast przeciwwskazane jest ich podawanie w przypadku biegunki krwistej lub wysokiej gorączki.

Answer 164

B) 3, 4 88% Pytanie zostało najprawdopodobniej ułożone na podstawie podręcznika Pediatria. Podręcznik do Lekarskiego Egzaminu Końcowego i Państwowego Egzaminu Specjalizacyjnego pod red. A. Dobrzańskiej (wyd. II 2014, s. 446): W trybie natychmiastowym usuwane są baterie i ciała tkwiące w przełyku nieprzechodzące do żołądka.

Answer 165

C) 1, 2, 4, 5, 7 71% Dobrze! Aktywność amylazy przekraczająca >3-krotnie ggn jest jednym z kryteriów rozpoznania ostrego zapalenie trzustki. Do hiperamylazemii prowadzą również inne schorzenia wewnątrzbrzuszne (np. OZWR, perforacja przewodu pokarmowego), pęknięcie ciąża pozamaciczna czy ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego. W niewydolności nerek (ostrej i przewlekłej) zmniejszony jest klirens amylazy, co również doprowadza do wzrostu jej aktywności.

Answer 166

B) bulimii 60% Doskonale! W bulimii mamy do czynienia z chronicznymi wymiotami co prowadzi do nadżerek przełyku oraz ubytków szkliwa w wynik działania kwaśnej treści żołądkowej. Osłabienie mięśni zapewne jest skutkiem dyselektrolitemii.

Answer 167

C) ciemne zabarwienie moczu, odbarwienie stolca, podwyższone stężenie ALP 68% Doskonale! Ciemne zabarwienie moczu jest związane z obecnością bilirubiny sprzężonej. Blokada odpływu żółci powoduje brak obecności bilirubiny i jej pochodnych w kale (odbarwienie stolca). ALP jest markerem cholestazy co potwierdza rozpoznanie mechanicznego charakteru żółtaczki.

Answer 168

A) wszystkie IPP muszą być stosowane 15-30 minut przed porannym posiłkiem 43% Super! Większość inhibitorów pompy protonowej stosuje się zwykle 1×dz. rano 15–30 min przed posiłkiem. Jednak: lanzoprazol należy podawać co najmniej 1 h przed lub 2 h po posiłku, ponieważ pokarm zmniejsza wchłanianie tego leku, dekslanzoprazol można przyjmować niezależnie od posiłku. Dlatego nie możemy powiedzieć, że IPP podajemy zawsze 15–30 min przed porannym posiłkiem.

Answer 169

A) cholestyramina 45% Dobrze! Chorobą wątroby przebiegającą z cholestazą i świądem jest pierwotne zapalenie dróg żółciowych (PBC). Lekiem pierwszego wyboru w leczeniu świądu jest cholestyramina . W przypadku nieskuteczności można zastosować: ryfampicynę, naltrekson (antagonista rec. opioidowych), sertralinę (SSRI), plazmaferezę.

Answer 170

C) u chorych zawsze dochodzi do zmniejszenia masy ciała 57% Dobrze! Niedożywienie typu kwashiorkor nie prowadzi do spadku masy ciała, ponieważ dochodzi do retencji wody w organizmie, co może spowodować nawet wzrost masy ciała. Dotyczy osób po urazie, ze stanem zapalnych lub z ciężką chorobą albo osób otyłych, którzy otrzymują krystaloidy bez uzupełniania białka. Niedożywienie może rozwinąć się szybko, stan pacjenta się szybko pogarsza. Występują zaburzenia wodno-elektrolitowe, zaburzenia świadomości, hipoalbuminemia i obrzęki. Taki sytuacja wymaga wdrożenia żywienia pozajelitowego. Spadek masy ciała występuje w innej postaci niedożywienia (marasmus).

Answer 171

D) białka 78% Świetnie! Kwashiorkor to typ niedożywienia, w którym obserwuje się istotny spadek stężenia białek, widoczne będą obrzęki, może dość do spadku masy mięśniowej choć rezerwy tkanki tłuszczowej mogą być zachowane. Masa ciała niekoniecznie spadnie, może nawet wzrosnąć ze względu na obrzęki.

Answer 172

A) 1, 2 82% Brawo! Wymienione badania laboratoryjne pomogąstwierdzić, z jakim typem żółtaczki mamy do czynienia: hiperbilirubinemia niesprzężona i prawidłowa aktywność enzymów wątrobowych sugeruje hemolizę, w dalszej kolejności należy wykonać inne badania hematologiczne, hiperbilirubinemia sprzężona i zwiększona aktywność enzymów wątrobowych wskazuje na upośledzony odpływ żółci przez drogi wewnątrz- lub zewnątrzwątrobowe, w dalszej kolejności powinieneś zlecić badania radiologiczne w celu określenia miejsca i rodzaju przeszkody. Pierwszym badaniem jest USG jamy brzusznej, ponieważ jest to badanie bezpieczne i nieinwazyjne. W przypadku kamicy przewodowej kolejnym badaniem będzie ECPW (ze względu na inwazyjność wykonuje się wtedy, kiedy jednocześnie planowana jest interwencja terapeutyczna). Pozwoli również na założenie stentu dróg żółciowych. Jeżeli nie stwierdzisz kamicy żółciowej, zleć inne badania, m.in. cholangiopankreatografię MR (cholangio-NMR) i TK.

Answer 173

A) należy unikać produktów mlecznych, które powodują wzdęcia 69% Ten pacjent cierpi na nietolerancję laktozy. Ponieważ na podstawie samego wywiadu można stwierdzić na jaki produkt pacjent ma nadwrażliwość pokarmową, nie jest konieczne wykonywanie dalszych badań diagnostycznych. Nietolerancja laktozy jest spowodowana dziedziczną zmniejszoną aktywnością laktazy, pierwsze objawy pojawiają się najczęściej u osób w wieku ok. 20 lat (tylko sporadyczne przypadki dotyczą postaci wrodzonej).

Answer 174

E) raka głowy trzustki 71% Ekstra! Wyczuwalny, niebolesny pęcherzyk żółciowy wyczuwalny przez powłoki brzuszne nazywamy objawem Courvoisiera i jest to objaw charakterystyczny dla nowotworów okolicy trzustkowo-dwunastniczej. Stosunkowo powolny rozwój nowotworu umożliwia adaptację ściany pęcherzyka, dlatego objawy bólowe nie występują.

Answer 175

C) 3, 4 51% Prawidłową odpowiedzią na to pytanie powinna być "wszystkie wymienione", ponieważ wszystkie przedstawione jednostki chorobowe należy wykluczyć u pacjentki. Gdybyśmy jednak mieli odpowiedzieć na pytanie, które jednostki chorobowe należy wykluczyć w pierwszej kolejności, najprawdopodobniej to byłaby prawidłowa odpowiedź.

Answer 176

B) RTG klatki piersiowej i przeglądowe jamy brzusznej w pozycji stojącej 49% Świetnie! W przypadku pacjenta stojącego spodziewaj się obecności powietrza pod kopułami przepony. W przypadku pacjenta leżącego wykonaj zdjęcie na lewym boku poziomym promieniem i również poszukuj wolnego powietrza w otrzewnej. Potwierdzenie perforacji w RTG wraz z obrazem klinicznym jest zazwyczaj wystarczające do podjęcia decyzji o operacji.

Interna cz. I Flashcards

(200 cards)