Interna cz. II

Question 1

Chory lat 40 przyjęty do SOR z powodu silnych dolegliwości bólowych pod prawym
łukiem żebrowym o charakterze kolki żółciowej, z dreszczami i gorączką oraz żółtaczką.
CRP jest podwyższone. W USG poszerzenie dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych. W
pierwszej kolejności należy rozpoznać:

A)
ostre zapalenie trzustki

B)
ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego

C)
raka wnęki wątroby

D)
ostre zapalenie dróg żółciowych

E)
posocznicę

Answer 1

D)
ostre zapalenie dróg żółciowych

76%
Świetnie! Kolka żółciowa (silny ból w prawym podżebrzu), gorączka i dreszcze oraz żółtaczka to triada Charcota – charakterystyczne objawy ostrego zapalenia dróg żółciowych . Jest to infekcyjne powikłanie związane z utrudnieniem odpływu żółci w wyniku kamicy przewodowej lub zwężenia dróg żółciowych (w przebiegu nowotworu, ucisku, pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych lub pooperacyjne.

W badaniach laboratoryjnych możesz stwierdzić cechy ogólnoustrojowej reakcji zapalnej (leukocytoza lub leukopenia, zwiększenie stężenia CRP) i cholestazy (hiperbilirubinemia z przewagą bilirubiny sprzężowej – przyczyna żółtaczki, zwiększenie aktywności ALP, GGTP, ALT i AST), a w badaniach obrazowych poszerzenie dróg żółciowych na skutek upośledzenia odpływu żółci.

Question 2

58-letnia, otyła pacjentka zgłosiła się do lekarza POZ z powodu bólu brzucha, wysokiej
gorączki z dreszczami oraz zażółcenia białkówek, które dołączyło się kilka godzin przed
wizytą. Po przewiezieniu na SOR u pacjentki pojawiły się zaburzenia ze strony
ośrodkowego układu nerwowego pod postacią zaburzeń świadomości. Opisane objawy
pozwalają rozpoznać:

A)
wirusowe zapalenie opon mózgowych

B)
ropień wewnątrzbrzuszny

C)
ostre zapalenie dróg żółciowych

D)
zaostrzenie wirusowego zapalenia wątroby

E)
ostry zespół wieńcowy (ściana dolna)

Answer 2

C)
ostre zapalenie dróg żółciowych

66%
Świetnie! Pamiętaj o triadzie Charcota: silny ból nadbrzusza prawego lub środkowego (o charakterze kolki żółciowej), gorączka z dreszczami i żółtaczka. Gdy do powyższych zaburzeń dołączą się zaburzenia świadomości, aż do rozwoju wstrząsu mówimy o pentadzie Reynoldsa! Kamica pęcherzyka, mogąca skutkować ostrym zapaleniem dróg żółciowych bardziej typowo występuje u otyłych kobiet >40. rż. (4P – płeć piękna, pulchna, po czterdziestce)!

Question 3

Do SOR zgłosił się 35-letni pacjent z silnymi dolegliwościami bólowymi w nadbrzuszu.
Objawy utrzymują się od kilkunastu godzin. W badaniach laboratoryjnych: podwyższone
stężenie WBC, CRP, bilirubiny, zmniejszone stężenie jonów wapnia, podwyższona
aktywność aminotransferaz, amylazy, lipazy, LDH, GGTP i fosfatazy alkalicznej. W USG
jamy brzusznej stwierdzono poszerzenie wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych oraz
zatarcie struktury trzustki. Właściwym postępowaniem będzie:

A)
podejrzenie ostrego zapalenia wątroby i diagnostyka w kierunku zakażeń
wirusowych

B)
rozpoznanie perforacji wrzodu żołądka i pilna laparotomia

C)
rozpoznanie ostrego zapalenia trzustki na tle kamicy przewodu żółciowego
wspólnego, przygotowanie pacjenta do ECPW

D)
podejrzenie pęknięcia tętniaka aorty brzusznej, o czym świadczy zatarcie struktury
trzustki

E)
powyższe dane nie pozwalają na postawienie rozpoznania

Answer 3

C)
rozpoznanie ostrego zapalenia trzustki na tle kamicy przewodu żółciowego
wspólnego, przygotowanie pacjenta do ECPW

93%
Brawo! Podwyższenie stężenia amylazy i lipazy oraz zatarty obraz trzustki w USG wskazuje na ostre zapalenie trzustki. Natomiast poszerzenie przewodów żółciowych, wzrost bilirubiny, aminotransferaz oraz GGTP sugerują zatkanie odpływu żółci, czego najczęstszą przyczyną jest kamica. Wykonanie u pacjenta ECPW nie tylko potwierdzi nam rozpoznanie, ale także umożliwi usunięcie kamienia.

Question 4

19-letni mężczyzna zgłosił się do lekarza z powodu lekko zażółconych twardówek oczu.
Stężenie bilirubiny w surowicy krwi wynosi 2,9 mg/dl (50 µmol/l). Nie stwierdzono
odchyleń od normy w następujących badaniach dodatkowych i obrazowych: USG jamy
brzusznej, morfologia krwi, badanie ogólne moczu, LDH, AlAT, AspAT, GGTP, ALP,
antygen HBS i przeciwciała anty-HCV. Pacjent skarży się jedynie na stres związany ze
zbliżająca się maturą. W dalszym postępowaniu diagnostyczno-terapeutycznym należy:

A)
wykonać biopsję wątroby

B)
wykonać tomografię komputerową jamy brzusznej

C)
wykonać rezonans magnetyczny jamy brzusznej

D)
wykonać endoskopową cholangiopankreatografię wsteczną

E)
zalecić jedynie zdrowy tryb życia bez dalszej diagnostyki

Answer 4

E)
zalecić jedynie zdrowy tryb życia bez dalszej diagnostyki

86%
Bombastycznie! U tego pacjenta występuje jedynie zażółcenie oczu z lekko podwyższoną bilirubiną niesprzężoną (zakres referencyjny 0,2–0,8 mg/dl), która nie przekracza 4–5 mg/dl. Obraz ten jest typowy dla zespołu Gilberta, a ten nie wymaga leczenia farmakologicznego, pacjent powinien jedynie unikać niektórych czynników, które mogą nasilać żółtaczkę (np. powinien starać się regularnie przyjmować posiłki i unikać głodu oraz nie spożywać alkoholu; stres powinni unikać wszyscy pacjenci, ale często jest to niemożliwe do wykonania, a unikanie wysiłku fizycznego może przynieść więcej skutków negatywnych niż korzyści).

Question 5

Zgodnie z Kryterium Rzymskim III wyróżnia się niżej wymienione choroby
czynnościowe jelit, z wyjątkiem:

A)
zespołu jelita nadwrażliwego

B)
wzdęć czynnościowych

C)
zaparcie czynnościowe

D)
biegunki czynnościowej

E)
niedrożności czynnościowej

Answer 5

E)
niedrożności czynnościowej

43%
Doskonale! Niedrożność czynnościowa nie jest ujęta w kryteriach rzymskich. Pamiętaj o takim rozpoznaniu jak pseudoniedrożność okrężnicy (zespół Ogilviego) – rozdęcie jelit oraz niedrożność bez obecności przeszkody mechaniczne.

Obecnie obowiązuje klasyfikacja rzymska IV, w której wyróżniono:

zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego u niemowląt i dzieci do lat 4:
regurgitacje niemowlęce,
zespół przeżuwania,
zespół cyklicznych wymiotów,
kolki niemowlęce,
biegunka czynnościowa,
dyschezja niemowlęca,
zaparcia stolca,
zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego u dzieci i młodzieży:
zaburzenia czynnościowe związane z nudnościami i wymiotami:
zespół cyklicznych wymiotów,
czynnościowe nudności i wymioty,
zespół ruminacji u młodzieży,
aerofagia,
zaburzenia czynnościowe związane z bólem brzucha:
dyspepsja czynnościowa,
zespół jelita nadwrażliwego,
migrena brzuszna,
czynnościowy ból brzucha o odrębnej specyfice,
czynnościowe zaburzenia defekacji:
zaparcia stolca,
nieretencyjne brudzenie bielizny.

Question 6

“Pierwszym etapem leczenia tej choroby jest leczenie niefarmakologiczne, polegające na stosowaniu odpowiedniej jakościowo i ilościowo diety, rezygnacji z palenia tytoniu i picia alkoholu oraz odstawienia leków o potencjale wrzodotwórczym”. Powyższy opis dotyczy postępowania leczniczego w:

A)
chorobie refluksowej

B)
chorobie trzewnej

C)
zespole jelita drażliwego

D)
wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego

E)
chorobie Leśniowskiego-Crohna

Answer 6

A)
chorobie refluksowej

72%
Doskonale! Ważna jest modyfikacja stylu życia: niejedzenie w ciągu 2–3 h przed snem, spożywanie regularnie posiłków o mniejszej objętości , uniesienie wezgłowia łóżka podczas snu oraz eliminacja czynników zmniejszających ciśnienie LES (zaburzenie funkcji LES to element biorący udział w rozwoju ChRP):

palenie tytoniu,
spożywanie alkoholu, kawy, pokarmów tłustych , kwaśnych, napojów gazowanych,
stosowanie niektórych leków, które mogą wywoływać objawy ChRP poprzez:
zmniejszenie napięcia LES (np. cholinolityki, β2-mimetyki, TLPD, benzodiazepiny),
zwolnienie perystaltyki żołądka i nasilenie produkcji kwasu solnego (np. antagoniści kanału wapniowego, β-adrenolityki, oksykodon),
wywoływanie zmian zapalnych błony śluzowej (np. bisfosfoniany, preparatu potasu i żelaza, NLPZ)

Question 7

Ektopowa nadprodukcja wazopresyny (ADH) przez guz nowotworowy spowoduje:

A)
policytemię

B)
hiperkaliemię

C)
hipernatremię

D)
hiponatremię

E)
hiperkalcemię

Answer 7

D)
hiponatremię

64%
Znakomicie! Zespół nieadekwatnego wydzielania wazopresyny, czyli zespół Schwartza-Barttera (SIADH), może być spowodowany np. przez guz nowotworowy . Nadmiar hormonu antydiuretycznego powoduje wzrost retencji wody, podczas gdy wydalanie jonów sodu nie zmienia się. Skutkuje to
hiponatremią

, a także wzrostem osmolarności wydalanego moczu.

Question 8

Z tylnego płata przysadki mózgowej uwalniane są:

A)
wazopresyna i hormon wzrostu

B)
wazopresyna i prolaktyna

C)
wazopresyna i oksytocyna

D)
oksytocyna i prolaktyna

E)
oksytocyna i hormon wzrostu

Answer 8

C)
wazopresyna i oksytocyna

79%
Ekstra! Hormon antydiuretyczny (wazopresyna) i oksytocyna są hormonami produkowanymi w podwzgórzu i wydzielanymi z tylnego płata przysadki.

Question 9

Do fizjologicznych przyczyn podwyższonego wydzielania prolaktyny u kobiety nie należy:

A)
ciąża

B)
duży wysiłek fizyczny

C)
sen

D)
stres

E)
wzrost stężenia glukozy

Answer 9

E)
wzrost stężenia glukozy

66%
Podwyższenie stężenia glukozy nie wywołuje zwiększenia stężenia prolaktyny.

Question 10

Wskaż fałszywe stwierdzenie dotyczące hiperprolaktynemii:

A)
sen i stres są stanami fizjologicznymi związanymi ze zwiększonym wydzielaniem prolaktyny

B)
hiperprolaktynemia jest przyczyną 30% przypadków wtórnego braku miesiączki po odstawieniu doustnych środków antykoncepcyjnych

C)
lekiem stosowanym w terapii hiperprolaktynemii jest kabergolina i bromokryptyna

D)
następstwem hiperprolaktynemii są brak owłosienia łonowego oraz spadek wydzielania androgenów nadnerczowych

E)
mlekotok występuje u 30–90% kobiet z hiperprolaktynemią

Answer 10

D)
następstwem hiperprolaktynemii są brak owłosienia łonowego oraz spadek wydzielania androgenów nadnerczowych

53%
Dobrze! Owłosienie łonowe i pachowe rozwijają się pod wpływem działania androgenów nadnerczowych (DHEA, DHEA-S, androstendion), które są wydzielane pod wpływem ACTH. Prolaktyna zwiększa wydzielanie ACTH i androgenów nadnerczowych.
Hiperprolaktynemia jest jedną z przyczyn hiperadrogenizmu, którego objawem jest m.in. hirsutyzm (nadmierne owłosienie w miejscach typowych dla mężczyzn). Wynika m.in. ze zmniejsza produkcji białka SHBG w wątrobie, co zwiększa pulę wolnych androgenów.

Do niektórych objawów hiperprolaktynemii u kobiet należą:

rzadkie miesiączkowanie lub brak miesiączki (wtórny lub pierwotny), nieregularne miesiączkowanie, niepłodność spowodowana zaburzeniami owulacji
,
mlekotok,
zmniejszenie libido
, dyspareunia,
obniżenie gęstości mineralnej kości.,
zespół napięcia przedmiesiączkowego.
Jeśli hiperprolaktynemia jest spowodowana guzem przysadki (prolactinoma), mogą występować bóle głowy i zaburzenia widzenia.

Question 11

Agonistów receptora dopaminowego D2 (bromokryptyna, chinagolid, kabergolina) stosuje się:

A)
w stymulacji laktacji przy niewystarczającym wytwarzaniu pokarmu przez gruczoły piersiowe podczas połogu

B)
w leczeniu guza przysadki mózgowej wytwarzającego prolaktynę

C)
w diagnostyce hiperprolaktynemii czynnościowej

D)
w kontrolowanej hiperstymulacji owulacji

E)
wspomagająco w leczeniu antykoncepcyjnym

Answer 11

B)
w leczeniu guza przysadki mózgowej wytwarzającego prolaktynę

74%
Świetnie! Farmakoterapia jest leczeniem pierwszego wyboru w przypadku prolaktynowego guza przysadki. Agoniści rec. D (leki dopaminergiczne) hamują syntezę i wydzielanie prolaktyny (dlatego znajdują zastosowanie także w innych przyczynach hiperprolaktynemii) oraz powodują zmniejszenie rozmiarów guza.

Question 12

Wskaż możliwą przyczynę utrzymywania się niskiego ciężaru właściwego moczu
podczas prawidłowo przeprowadzanego testu odwodnieniowego:

A)
moczówka prosta centralna

B)
moczówka prosta nerkowa

C)
polidypsja psychogenna

D)
prawdziwe są odpowiedzi A i B

E)
prawdziwe są odpowiedzi A i C

Answer 12

D)
prawdziwe są odpowiedzi A i B

59%
Doskonale! Test odwodnieniowy polega na braku przyjmowania płynów, pomiarze masy ciała i ciężaru właściwego moczu oraz osmolarności moczu i osocza. Dzięki niemu różnicujemy moczówkę prostą od moczówki psychogennej spowodowanej przyjmowaniem zbyt dużej ilości płynów. W przypadku moczówki prostej nie dochodzi do wzrostu ciężaru właściwego moczu, natomiast w przypadku moczówki psychogennej ciężar właściwy moczu wzrasta.

Question 13

Wskaż fałszywe stwierdzenie dotyczące zespołu nieadekwatnego wydzielania hormonu antydiuretycznego (syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion – SIADH):

A)
rozpoznanie SIADH nie jest możliwe bez wykluczenia niedoczynności kory nadnerczy

B)
ryzyko demielinizacji mostu narasta przy zbyt szybkim wyrównaniu hiponatremii

C)
oznaczanie sodu w moczu ma znaczenie diagnostyczne tylko wtedy, gdy pacjent nie przyjmuje diuretyków

D)
korekta hiponatremii wymaga podania stężonego (3%) roztworu soli fizjologicznej u większości pacjentów

E)
osmolalność surowicy jest niższa od 280 mOsm/kg, zaś osmolalność moczu powinna być wyższa od 100 mOsm/kg

Answer 13

D)
korekta hiponatremii wymaga podania stężonego (3%) roztworu soli fizjologicznej u większości pacjentów

31%
Dobrze! W leczeniu SIADH stosujemy ogólne zasady leczenia hiponatremii oraz:

wprowadzamy leczenie przyczynowe ,
zalecamy ograniczenie podaży płynów do 500–1000 ml/d,
w przypadku nieskuteczności powyższego postępowania oraz w umiarkowanej (125–129 mmol/l) lub ciężkiej (<125 mmol/l) hiponatremii należy zwiększyć podaż sodu p.o. lub i.v. w połączeniu z diuretykiem pętlowym bądź mocznikiem.

W przypadku hiponatremii bez objawów zaleca się leczenie przyczynowe oraz ograniczeniu podaży płynów. W razie wystąpienia objawów hiponatremii podaje się 3% roztwór NaCl (wstępnie 150 ml w ciągu 20 min).

W tym przypadku podanie 0,9% NaCl jest nieskuteczne, a ponadto może nasilić retencję wody i pogłębić hiponatremię. Wlew 0,9% NaCl stosuje się w przypadku przewlekłej bezobjawowej hiponatremii z hipowolemią.

Question 14

Bezpośrednio po trzecim okresie porodu u pacjentki wystąpił masywny krwotok wraz ze wstrząsem hipowolemicznym. Po kilku dniach uzyskano istotną poprawę stanu klinicznego pacjentki, niemniej jednak podejrzewa się wystąpienie u niej zespołu Sheehana, za czym przemawia:

A)
uzyskanie 7 punktów w skali Apgar przez noworodka

B)
zmiana liczby oddechów

C)
ogólne pogorszenie nastroju i występowanie myśli depresyjnych

D)
brak laktacji

E)
pojawienie się biegunki

Answer 14

D)
brak laktacji

93%
Świetnie! Pierwszym objawem zespołu Sheehana jest zwykle brak laktacji po porodzie spowodowany niedoborem prolaktyny.

Question 15

Zespół Sheehana – poporodowa martwica przysadki – charakteryzuje się:

A)
hipergonadyzmem hipogonadotropowym

B)
hipogonadyzmem hipogonadotropowym

C)
hipergonadyzmem hipegonadotropowym

D)
hipogonadyzmem hipergonadotropowym

E)
pierwotnym brakiem miesiączki

Answer 15

B)
hipogonadyzmem hipogonadotropowym

59%
Super! W przebiegu zespołu Sheehana dochodzi do zmniejszenia lub braku wydzielania gonadotropin, co skutkuje objawami hipogonadyzmu hipogonadotropowego.

Question 16

Najczęstsza przyczyna nadczynności tarczycy to:

A)
choroba Gravesa-Basedowa

B)
pojedynczy gruczolak tarczycy

C)
mnogie gruczolaki tarczycy

D)
zatrucie egzogennymi hormonami tarczycy

E)
zróżnicowany rak tarczycy

Answer 16

A)
choroba Gravesa-Basedowa

90%
Brawo! Choroba Gravesa–Basedowa jest przyczyną 90% przypadków nadczynności tarczycy na obszarach dostatecznej podaży jodu.

Question 17

Do objawów nadczynności tarczycy nie należy/ą:

A)
zaburzenia rytmu serca

B)
podwyższone stężenie glukozy w surowicy

C)
spadek siły mięśniowej

D)
podwyższone stężenie cholesterolu

E)
zaburzenia miesiączkowania

Answer 17

D)
podwyższone stężenie cholesterolu

78%
Brawo! W przebiegu nadczynności tarczycy obserwuje się spadek stężenia cholesterolu całkowitego, LDL oraz trójglicerydów oraz nieznaczny wzrost HDL i wolnych kwasów tłuszczowych. Podwyższone stężenie cholesterolu całkowitego obserwuje się w niedoczynności tarczycy.

Question 18

W leczeniu przełomu tyreotoksycznego nie stosuje się:

A)
kwasu acetylosalicylowego

B)
esmololu

C)
tiamazolu

D)
hydrokortyzonu

E)
heparyny drobnocząsteczkowej

Answer 18

A)
kwasu acetylosalicylowego

59%
Doskonale. W przełomie tyreotoksycznym (inaczej przełom tarczycowy hipermetaboliczny ) zastosuj m.in.:

tyreostatyki w celu zahamowania syntezy hormonów tarczycy (i.v. lub p.o. bądź p.r.), np. tiamazol ,

β-adrenolityk, np. propranolol, esmolol,
hydrokortyzon i.v. ,
profilaktykę przeciwzakrzepową (np. HDCz),
paracetamol w celu zniesienia gorączki; nie stosuj salicylanów, ponieważ uniemożliwiają wiązanie tyroksyny z globuliną wiążącą tyroksynę (TBG), wypierając ją z połączeń z białkami nośnikowymi,
tlenoterapię,
płynoterapię,
w razie potrzeby leki przeciwdrgawkowe, sedatywne, antybiotyki (zakażenie to najczęstsza przyczyna wywołująca przełom tarczycowy),
plazmaferezę (w przypadku nieskuteczności leczenia prowadzonego przez 24–48 h).

Question 19

U chorego z klinicznymi objawami nadczynności tarczycy można spodziewać się następujących odchyleń w laboratoryjnych badaniach dodatkowych:

A)
obniżone stężenie TSH, podwyższone stężenie FT4 i FT3, niedokrwistość, hipercholesterolemia

B)
obniżone stężenie TSH, podwyższone stężenie FT4 i FT3, hipocholesterolemia, hiperkalcemia

C)
obniżone stężenie TSH, obniżone stężenie FT4 i FT3, hipocholesterolemia, hipokalcemia

D)
podwyższone stężenie TSH, podwyższone stężenie FT4 i FT3, nadkrwistość, hiperkalcemia

E)
podwyższone stężenie TSH, obniżone stężenie FT4 i FT3, niedokrwistość, podwyższone stężenie ALT, hipertriglicerydemia

Answer 19

B)
obniżone stężenie TSH, podwyższone stężenie FT4 i FT3, hipocholesterolemia, hiperkalcemia

73%
Super! W nadczynności tarczycy najbardziej typowy jest spadek stężenia TSH, innym typowym objawem jest wzrost FT3 i FT4. Zmniejsza się również stężenie cholesterolu oraz występuje hiperkalcemia.

Question 20

Jakich powikłań kardiologicznych można oczekiwać w przebiegu nadczynności tarczycy?
1. zaburzeń rytmu serca
2. zaostrzenia niewydolności krążenia
3. zaostrzenia choroby wieńcowej
4. zapalenia mięśnia sercowego
5. bloków przedsionkowo-komorowych

Prawidłowa odpowiedź to:

A)
1, 2, 3

B)
2, 3, 4

C)
3, 4, 5

D)
1

E)
wszystkie wymienione

Answer 20

A)
1, 2, 3

41%
Brawo! Nadczynność tarczycy predysponuje zarówno do migotania przedsionków jak i zaostrzenia niewydolności krążenia oraz choroby wieńcowej.

Question 21

Subkliniczną (utajoną) nadczynność tarczycy charakteryzuje:

A)
zwiększenie stężenia TSH, zwiększenie stężenia fT3 i fT4

B)
zwiększenie stężenia TSH, stężenia fT3 i fT4 nie przekraczają górnej granicy normy

C)
zmniejszenie stężenia TSH, zwiększenie stężenia fT3 i fT4

D)
zmniejszenie stężenia TSH, stężenia fT3 i fT4 nie przekraczają górnej granicy normy

E)
prawidłowe stężenie TSH, zwiększone stężenia fT3 i fT4

Answer 21

D)
zmniejszenie stężenia TSH, stężenia fT3 i fT4 nie przekraczają górnej granicy normy

54%
Ekstra! W przebiegu subklinicznej nadczynności tarczycy zaobserwujemy już obniżenie stężenia TSH, ale stężenia hormonów tarczycy utrzymane będą jeszcze w graniach normy.

Question 22

25-letnia kobieta zgłosiła się do lekarza z powodu kołatania serca występującego od 6
tygodni. Stężenie TSH jest poniżej normy a stężenie FT4 jest powyżej normy. Które z
poniższych rozpoznań jest najbardziej prawdopodobne?

A)
eutyreoza

B)
pierwotna nadczynność tarczycy

C)
pierwotna niedoczynność tarczycy

D)
wtórna nadczynność tarczycy

E)
wtórna niedoczynność tarczycy

Answer 22

B)
pierwotna nadczynność tarczycy

86%
Świetnie! Obniżone stężenie TSH i podwyższone FT4 sugerują pierwotną nadczynność tarczycy. Uczucie kołatania serca jest również typowe dla nadmiaru hormonów gruczołu tarczowego .

Question 23

Pacjentowi z niedoczynnością tarczycy zalecisz przyjmowanie L-tyroksyny:

A)
na czczo, 30–60 min przed śniadaniem

B)
na czczo, bezpośrednio przed śniadaniem

C)
w trakcie śniadania

D)
do pół godziny po śniadaniu

E)
dwie godziny po śniadaniu

Answer 23

A)
na czczo, 30–60 min przed śniadaniem

92%
Super! Optymalne warunki do wchłaniania L-tyroksyny (kwaśne środowisko) występują na czczo, 30-60 min przed śniadaniem.

Question 24

Subkliniczna niedoczynność tarczycy charakteryzuje się:

A)
wzrostem stężenia TSH przy stężeniu fT4 w granicach normy

B)
prawidłowym stężeniem TSH i obniżeniem stężenia fT4

C)
spadkiem stężenia TSH i spadkiem stężenia fT4

D)
wzrostem stężenia TSH i spadkiem stężenia fT4

E)
żadnym z powyższych

Answer 24

A)
wzrostem stężenia TSH przy stężeniu fT4 w granicach normy

91%
Doskonale! Subkliniczną niedoczynnością tarczycy nazywamy stan, gdy stężenie TSH w surowicy jest podwyższone, natomiast stężenia FT4 jest prawidłowe lub blisko dolnej granicy normy. FT3 jest najczęściej prawidłowe.

Question 25

Podejrzewając niedoczynność tarczycy lekarz oznaczył TSH i fT4 uzyskując: nieznaczne zwiększenie wartości TSH oraz stężenie fT4 w granicach normy. Na tej podstawie należy rozpoznać: A) eutyreozę B) subkliniczną hipotyreozę C) pierwotną hipotyreozę D) wtórną hipotyreozę E) trzeciorzędową hipotyreozę

Answer 25

B) subkliniczną hipotyreozę 90% Super! Przy stwierdzeniu podwyższonego stężenia TSH i prawidłowych wartościach FT3 i FT4 należy rozpoznać subkliniczną niedoczynność tarczycy, która tylko w niektórych przypadkach wymaga leczenia.

Question 26

U pacjenta l. 66, z napadem migotania przedsionków stwierdzono TSH 0,1 mIU/l (N: 0,27–4,2) i FT4 1,98 ng/dl (N: 0,7–1,7). Z wywiadu wiadomo, że pacjent przyjmuje tyroksynę w dawce 100 µg/dobę z powodu rozpoznania niedoczynności tarczycy przed 3 latami. Wskaż optymalne postępowanie w zakresie zmiany leczenia choroby tarczycy: A) należy zmniejszyć dawkę tyroksyny do 75 µg/dobę i skontrolować TSH za 4–6 tygodni B) należy odstawić całkowicie tyroksynę i skontrolować TSH za 3 dni C) należy odstawić całkowicie tyroksynę i skontrolować TSH za 3 miesiące D) należy wdrożyć leczenie tyreostatykiem E) należy skierować chorego na leczenie radiojodem

Answer 26

A) należy zmniejszyć dawkę tyroksyny do 75 µg/dobę i skontrolować TSH za 4–6 tygodni 78% Dobrze! Obniżone stężenie TSH i stężenie FT4 powyżej górnej granicy normy u pacjenta stosującego L-tyroksynę wskazują na tyreotoksykozę egzogenną. W tym przypadku należy zmniejszyć dawkę leku, czasami może być wskazane zastosowanie β-adrenolityku. Stężenie TSH należy oznaczyć najwcześniej po 4–6 tygodniach od zmiany dawki.

Question 27

Co nie jest typowe dla podostrego zapalenia tarczycy typu deQuervain? A) przejściowe obniżenie stężenia TSH B) dobra odpowiedź na leczenie antybiotykami C) obecność wielojądrowych komórek olbrzymich w obrazie cytologicznym D) wysokie stężenie CRP E) nasilona bolesność szyi

Answer 27

B) dobra odpowiedź na leczenie antybiotykami 61% Bomba! W podostrym zapaleniu tarczycy nie stosuje się antybiotykoterapii. Aby zmniejszyć towarzyszące dolegliwości bólowe można stosować NLPZ, a w przypadku ich nieskuteczności prednizon. Faza nadczynności tarczycy nie wymaga leczenia, ewentualnie można zastosować propranolol. W fazie niedoczynności należy rozważyć stosowanie L-T4, które zapobiega zaostrzeniom choroby.

Question 28

Najczęstszą przyczyną powstawania wola nietoksycznego jest: A) leczenie amiodaronem B) nadmierna podaż jodu C) niedobór jodu D) podostre zapalenie tarczycy E) przewlekłe zapalenie tarczycy

Answer 28

C) niedobór jodu 61% Super! Niedobory jodu są wciąż najczęstszą przyczyna powstawania wola miąższowego nietoksycznego tarczycy ze względu na istotne niedobory tego pierwiastka w polskiej populacji w ubiegłym wieku. Aktualnie w Polsce prowadzona jest profilaktyka jodowa mająca zapobiegać zachorowaniom w kolejnych pokoleniach.

Question 29

Pacjentka l. 29 gorączkująca od 2 tygodni do 38°C, mimo leczenia NLPZ, skarży się na ból szyi promieniujący do ucha. W badaniach dodatkowych OB po 1 h 70 mm (N do 12), TSH 0,11 mIU/l (N 0,27 - 4,2), leukocyty - 5600/mm . W pierwszym rzędzie należy wziąć pod uwagę podejrzenie: A) raka tarczycy B) ostrego, ropnego zapalenia tarczycy C) podostrego zapalenia tarczycy D) choroby Graves-Basedowa E) choroby Hashimoto

Answer 29

C) podostrego zapalenia tarczycy 82% Bardzo dobrze. Pacjentka najprawdopodobniej cierpi na podostre zapalenie tarczycy (chorobę de Quervaina) w fazie nadczynności.C) podostrego zapalenia tarczycy 82% Bardzo dobrze. Pacjentka najprawdopodobniej cierpi na podostre zapalenie tarczycy (chorobę de Quervaina) w fazie nadczynności.

Question 30

U 25-letniej pacjentki podczas hospitalizacji stwierdzono stężenie TSH 0,1 mIU/l. Jak należy zinterpretować ten wynik? A) efekt pierwotnej nadczynności tarczycy B) efekt niedoczynności przysadki C) skutek leczenia nadmierną dawką tyroksyny D) efekt leczenia glikokortykosteroidami E) wynik nie powinien być analizowany w oderwaniu od danych klinicznych i oceny stężenia FT4

Answer 30

E) wynik nie powinien być analizowany w oderwaniu od danych klinicznych i oceny stężenia FT4 84% Dobrze! Wszystkie wymienione wyżej stany mogą powodować obniżenie stężenia TSH, jednak wynik można interpretować jedynie po uwzględnieniu stężenia hormonów tarczycy i badania podmiotowego.

Question 31

25-letnia kobieta zgłosiła się z powodu gorączki 38,7°C, osłabienia, uczucia kołatania serca oraz bolesnego powiększenia tarczycy z promieniowaniem do żuchwy. Tydzień wcześniej miała niezbyt nasilone objawy infekcji górnych dróg oddechowych, nie zgłosiła się do lekarza. W badaniu przedmiotowym ciśnienie tętnicze 145/65 mmHg, tętno 100/min, wole tkliwe palpacyjnie, powłoki skórne okolicy szyi blade. W badaniach laboratoryjnych z odchyleń stwierdzono OB 95 mm/h, leukocytoza 14500/µL, TSH 0,009 mU/L. Należy podejrzewać: A) podostre zapalenie tarczycy B) raka tarczycy C) ostre zapalenie tarczycy D) autoimmunologiczne zapalenie tarczycy E) nadczynność tarczycy w przebiegu choroby Gravesa-Basedowa

Answer 31

A) podostre zapalenie tarczycy 75% Brawo! Przedstawiony obraz kliniczny odpowiada podostremu zapaleniu tarczycy (chorobie de Quervaina).

Question 32

Trzeciorzędowa nadczynność przytarczyc jest wynikiem: A) zwiększonego uwalniania hormonu tropowego B) przewlekłej niewydolności nerek i dializoterapii C) autonomicznego, zwiększonego uwalniania PTH występującego po przeszczepieniu nerki D) raka przytarczyc E) gruczolaka przytarczyc

Answer 32

C) autonomicznego, zwiększonego uwalniania PTH występującego po przeszczepieniu nerki 44% Świetnie! Trzeciorzędowa nadczynność przytarczyc jest stanem, który ujawnia się po przeszczepieniu nerki. Może on występować także u osób ze schyłkową niewydolnością nerek poddawanych dializoterapii. Polega na nadmiernym, autonomicznym uwalnianiu PTH przez przerośnięte przytarczyce.

Question 33

Do objawów nadczynności przytarczyc nie należy: A) osteoporoza B) nawracająca choroba wrzodowa żołądka C) marskość wątroby D) nawracające zapalenie trzustki z kamicą E) wielomocz i skłonność do zakażeń układu moczowego

Answer 33

C) marskość wątroby 64% Świetnie! Marskość wątroby nie jest powikłaniem pierwotnej nadczynności przytarczyc.

Question 34

Wskaż zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej we wtórnej nadczynności przytarczyc w przebiegu przewlekłej choroby nerek: obniżone stężenie fosfatazy alkalicznej hipokalcemia hiperfosfatemia podwyższone stężenie parathormonu PTH obniżone stężenie fosfatoniny (FGF-23) Prawidłowa odpowiedź to: A) 2, 3, 4 B) 1, 2, 3, 4 C) 1, 3, 5 D) 2, 4, 5 E) 2, 3, 4, 5

Answer 34

A) 2, 3, 4 51% Świetnie! Upośledzone wydalanie fosforanów przez nerki oraz wzrost ich uwalniania z kości (wpływ działania PTH) są przyczynami występowania hiperfosfatemii. Prowadzi ona m.in. do zwiększenia wydzielania FGF – 23. W wyniku wzrostu stężenia fosforanów, zmniejszenia stężenia witaminy D3 oraz obniżonej wrażliwości kości na działanie PTH dochodzi do hipokalcemii, która, razem ze zwiększonym stężeniem fosforanów, jest przyczyną wzrostu wydzielania parathormonu, a więc wtórnej nadczynności przytarczyc. W jej przebie

Question 35

Pacjent l. 77 leczony od kilku lat z powodu kamicy nerkowej skarży się na uogólnione bóle kostne. W badaniach dodatkowych stężenie wapnia 12,3 mg/dl (N: 8,5-10,5 mg/dl), dobowe wydalanie wapnia 480 mg/24h (N: 150-300 mg/24h), PTH 227 pg/ml (N: 15-65 pg/ml). W pierwszym rzędzie należy podejrzewać: A) hiperkalcemię nowotworową B) pierwotną nadczynność przytarczyc C) wtórną nadczynność przytarczyc D) rzekomą niedoczynność przytarczyc E) przedawkowanie witaminy D

Answer 35

B) pierwotną nadczynność przytarczyc 61% Super! Dla pierwotnej nadczynności przytarczyc charakterystyczne są: hiperkalcemia, hiperkalciuria, podwyższone stężenie parthormonu, może wystąpić również kamica nerkowa oraz bóle kostne.

Question 36

Stwierdzenie dodatnich objawów Chvostka, Trousseau i Erba może wskazywać na: A) ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego B) ostre zapalenie trzustki C) nadczynność tarczycy D) nadczynność kory nadnerczy E) niedoczynność przytarczyc

Answer 36

E) niedoczynność przytarczyc 80% Są to objawy świadczące o hipokalcemii: Objaw Chvostka – skurcz mięśni twarzy po uderzeniu młoteczkiem w nerw twarzowy (tuż poniżej wyrostka jarzmowego); Objaw Trousseau – po zaciśnięciu kończyny górnej mankietem o ciśnieniu wyższym niż ciśnienie skurczowe, dochodzi do zaciśnięcia ręki w tzw. rękę położnika; Objaw Erba – zwiększona pobudliwość nerwów ruchowych drażnionych prądem elektrycznym.

Question 37

Najczęstszym guzem neuroendokrynnym trzustki jest: A) gastrinoma B) somastostatinoma C) VIPoma D) glucagonoma E) insulinoma

Answer 37

E) insulinoma 77% Brawo! Insulinoma wywodzi się z komórek β wysp trzustkowych. Jest najczęstszym nowotworem neuroendokrynnym tego narządu (25%). Drugim co do częstości jest gastrinoma. Rzadziej występują: VIPoma (1,4%), glucagonoma (1,2%), somatostatinoma. Od 1/3 do >1/2 nowotworów neuroendokrynnych trzusyki jest nieczynnych hormonalnie.

Question 38

Do objawów triady Whipple’a należą: zaburzenia świadomości hipoglikemia hiperglikemia ustąpienie objawów po podaniu dożylnym glukozy kamica żółciowa Prawidłowa odpowiedź to: A) 1, 2, 4 B) 1, 3, 5 C) 2, 4, 5 D) 1, 2, 5 E) 1, 2, 3

Answer 38

A) 1, 2, 4 81% Gratulacje! Triada Whipple'a to najbardziej charakterystyczne objawy guza insulinowego. Mimo że w 90% jest to nowotwór o charakterze łagodnym, może być bardzo niebezpieczny dla pacjenta.

Question 39

Wskaż fałszywe stwierdzenie dotyczące triady Whipple’a: A) obecne są zaburzenia świadomości związane z głodzeniem B) pacjent jest zwykle wychudzony C) współwystępuje hipoglikemia poniżej 2,22 mmol/l (40 mg/dl) D) objawy ustępują natychmiast po podaniu dożylnym glukozy E) ma związek z hormonalnie czynnym nowotworem trzustki

Answer 39

B) pacjent jest zwykle wychudzony 57% Dobrze! Triada Whipple’a to objawy hipoglikemii występujące podczas głodzenia (jednym z kryteriów rozpoznania jest towarzyszące objawom stężenie glukozy we krwi ≤40 mg/dl) i ustępujące po spożyciu węglowodanów. Jest to charakterystyczne dla guza insulinowego. Jednym z objawów hipoglikemii jest uczucie głodu, pacjenci spożywają więc często posiłki, a jak wiadomo nadmiar pożywienia odpowiada za otyłość.

Question 40

Do najczęstszych lokalizacji guza gastrynowego (gastrinoma) należą: 1. żołądek 2. dwunastnica 3. pęcherzyk żółciowy 4. trzustka 5. wyrostek robaczkowy Prawidłowa odpowiedź to: A) 1, 3 B) 1, 4 C) 2, 4 D) 2, 5 E) 4, 5

Answer 40

C) 2, 4 34% Dobrze! Guz gastrynowy jest nowotworem neuroendokrynnym, który najczęściej lokalizuje się w dwunastnicy (40% przypadków) i trzustce (20–30%). Rzadziej pojawia się w okolicznych węzłach chłonnych, sporadycznie w obrębie wątroby, PŻW, jelita cienkiego, a nawet jajnika i serca. Większość guzów gastrynowych to guzy złośliwe i mnogie. Pęcherzyk żółciowy to rzadka lokalizacja guza gastrynowego.

Question 41

Który z wymienionych objawów nie należy do zespołu Zollinger-Ellisona? A) mnogie owrzodzenia żołądka i dwunastnicy B) nadżerkowe zapalenie przełyku C) biegunka tłuszczowa D) obniżone stężenie wapnia we krwi (niedoczynność przytarczyc) E) wysokie stężenie gastryny we krwi

Answer 41

D) obniżone stężenie wapnia we krwi (niedoczynność przytarczyc) 52% Bardzo dobrze! Hipokalcemia nie jest objawem tego zespołu. Z zespołem Zollingera-Ellisona może współistnieć nadczynność przytarczyc.

Question 42

Do gabinetu zgłasza się 47-letnia kobieta, która przybrała na wadze 10 kg w ciągu ostatnich 6 tygodni. Kobieta czuje się cały czas głodna. Zdarzają się chwile, że nie pamięta co działo się kilka minut wcześniej. Najbardziej prawdopodobnym rozpoznaniem, które należy wykluczyć w pierwszej kolejności jest: A) insulinoma B) hipoglikemia reaktywna C) cukrzyca typu 2 D) cukrzyca typu 1 E) niedoczynność kory nadnerczy

Answer 42

A) insulinoma 80% U tej pacjentki powinieneś podejrzewać guz insulinowy, czyli guz produkujący insulinę, która jest hormonem anabolicznym, dlatego pacjentka mogła w ostatnim czasie przybrać aż 10 kg. Poza tym insulina powoduje w tej chorobie nagłe spadki poziomu glikemii, które u ok. 40% pacjentów objawiają się amnezją. Pacjenci, aby uniknąć hipoglikemii intuicyjnie spożywają częściej posiłki, co też może być przyczyną wystąpienia u nich otyłości.

Question 43

Do objawów pierwotnej niedoczynności kory nadnerczy zalicza się: podwyższone ciśnienie tętnicze obniżone ciśnienie tętnicze jasną karnację skóry ciemną karnację skóry opóźnienie dojrzewania płciowego przyspieszenie dojrzewania płciowego Prawidłowa odpowiedź to: A) 2, 3, 5 B) 1, 4, 6 C) 2, 4, 5 D) 2, 4, 6 E) 1, 3, 5

Answer 43

C) 2, 4, 5 52% Ekstra! Ciemne zabarwienie skóry, niskie ciśnienie tętnicze krwi oraz opóźnione dojrzewanie płciowe są objawami pierwotnej niedoczynności kory nadnerczy. W jej przebiegu dochodzi do zwiększenia wydzielania hormonów tropowych przysadki (ACTH, ale również MSH, którego wysokie stężenia powoduje zwiększenie produkcji melaniny w skórze i śluzówkach). Niedobory glikokortykosteroidów powodują niskie ciśnienie tętnicze krwi. Niedobory androgenów opóźniają proces dojrzewania płciowego.

Question 44

27-letnia, wyglądająca na ładnie opaloną kobieta zjawia się w lutym u lekarza skarżąc się na osłabienie, nudności, zawroty głowy i mroczki przed oczami, zwłaszcza po wstaniu z łóżka lub z krzesła w pracy. Pacjentka schudła około 4 kg. W maju wychodzi za mąż i planuje ciążę. W badaniu klinicznym ciśnienie tętnicze 105/60 mmHg, tętno około 90/minutę, stężenie TSH 7,85 µIU/ml (norma 0,27-4,2). Wskaż właściwe postępowanie kliniczne: A) w związku z planowaną ciążą należy włączyć L-tyroksynę przynajmniej w dawce 50 µg/dobę. B) w związku z faktem, że wolne hormony tarczycy obniżają się dopiero przy stężeniach TSH>10 µIU/ml, należy powtórzyć oznaczenie TSH, fT4 oraz przeciwciał przeciwko peroksydazie tarczycowej (anty-TPO) za 3-4 miesiące. C) należy pilnie oznaczyć poranne stężenie kortyzolu, elektrolity oraz przeciwciała antyTPO D) należy wykonać badanie usg tarczycy i natychmiast włączyć L-tyroksynę w dawce 25-50 µg na dobę, jeśli hipoechogeniczny i niejednorodny obraz tarczycy w badaniu usg przypomina obraz obserwowany w przewlekłym zapaleniu tarczycy E) w związku z podwyższonym stężeniem TSH i przyspieszonym tętnem należy włączyć Thyrozol oraz beta-bloker

Answer 44

C) należy pilnie oznaczyć poranne stężenie kortyzolu, elektrolity oraz przeciwciała antyTPO 70% Brawo! Ciemniejsze zabarwienie skóry, chudnięcie, uczucie osłabienia, mroczki i zawroty głowy po wstaniu z pozycji leżącej (wynikające z hipotensji) oraz nudności mogą być objawami pierwotnej niedoczynności kory nadnerczy (choroby Addisona). Mogą pojawić się również luźne stolce, bóle mięśni, chęć spożywania słonych pokarmów. Dlatego u tej pacjentki powinieneś przeprowadzić diagnostykę hormonalną. W przypadku podejrzenia pierwotnej niedoczynności kory nadnerczy najczęściej na początku wykonuje się oznaczenie kortyzolu we krwi . Ponadto w badaniach laboratoryjnych widoczne jest zwiększone stężenie TSH. Ze względu na to, że pacjentka planuje ciążę, pożądane stężenie TSH powinno wynosić poniżej 2,5 mIU/ml (preferowana wartość 1 mIU/ml). Należy więc włączyć leczenie L-tyroksyną, a po potwierdzeniu ciąży zwiększyć jej dawkę o 30–50%. Pamiętaj! Hormony tarczycy skracają okres półtrwania kortyzolu i w przypadku współistniejącej niedoczynności kory nadnerczy substytucja L-T4 może nasilić jej objawy! Z tego powodu tak istotne jest przeprowadzenie diagnostyki niewydolności nadnerczy. Dodatkowo stężenie TSH >2,5 mIU/ml u kobiety planującej ciążę jest wskazaniem do oznaczenia przeciwciał anty-TPO.

Question 45

Najczęstszą przyczyną występowania objawów zespołu Cushinga jest: A) choroba Cushinga B) rak nadnercza C) przewlekłe stosowanie glikokortykosteroidów D) wrodzony przerost nadnerczy E) guz chromochłonny

Answer 45

C) przewlekłe stosowanie glikokortykosteroidów 70% Świetnie! Przewlekła glikokortykosteroidoterapia jest najczęstszą przyczyną zespołu Cushinga.

Question 46

Do objawów zespołu Conna (hiperaldosteronizmu pierwotnego) nie należy: A) zmniejszone pragnienie B) osłabienie siły mięśniowej kończyn C) oporne na leczenie hipotensyjne nadciśnienie tętnicze D) wielomocz E) tężyczka

Answer 46

A) zmniejszone pragnienie 48% Tak! Pacjent z hiperaldosteronizmem pierwotnym skarżyć się będzie na zwiększenie pragnienia .

Question 47

Wskaźnik aldosteronowo-reninowy wykorzystywany jest jako test przesiewowy w diagnostyce: A) zwężenia tętnicy nerkowej B) zespołu Conna C) guza chromochłonnego D) skuteczności terapii antagonistami aldosteronu E) prawdziwe są odpowiedzi A i D

Answer 47

B) zespołu Conna 53% Świetnie! Ocena wskaźnika aldosteronowo-reninowego jest podstawowym badaniem przesiewowym w kierunku hiperaldosteronizmu pierwotnego.

Question 48

Jaką diagnostykę należy przeprowadzić u pacjenta z przypadkowo wykrytym guzem nadnercza o śred. 1,5 cm, +13j Hounsfielda w celu wykluczenia guza chromochłonnego nadnercza? 1. oznaczenie metoksykatecholamin w DZM 2. BACC guza 3. test z 1 mg deksametazonu 4. oznaczenie aldosteronu i reniny 5. oznaczenie androstendionu Prawidłowa odpowiedź to: A) 1, 2, 3 B) 2, 3, 4 C) 3, 4, 5 D) tylko 1 E) wszystkie wymienione

Answer 48

D) tylko 1 53% Super! Aby wykluczyć rozpoznanie guza chromochłonnego nadnerczy należy oznaczyć stężenie pochodnych katecholamin w dobowej zbiórce moczu. Dwa ujemne oznaczenia pozwalają na wykluczenie choroby.

Question 49

Guz chromochłonny może być uwarunkowany genetycznie. Które z wymienionych danych klinicznych nasuwają podejrzenie mutacji germinalnej u pacjenta z pheochromocytoma ? 1. guz rozpoznano w 17. rż. 2. guzy występują obustronnie 3. współistnieje nadczynność przytarczyc 4. pacjent był operowany z powodu raka brodawkowatego tarczycy 5. nadciśnienie ma charakter napadowy Prawidłowa odpowiedź to: A) wszystkie wymienione B) 1, 2 C) 1, 2, 3 D) 4, 5 E) 1, 3

Answer 49

C) 1, 2, 3 43% Super! Rodzinna postać guza chromochłonnego ujawnia się w młodym wieku, częściej jest obustronny i współistnieje z gruczolakami przytarczyc (zespół MEN2A).

Question 50

Wskaż prawdziwe stwierdzenia dotyczące incydentaloma: 1. jest to przypadkowo wykryta zmiana guzowata, 2.najczęściej zlokalizowana w nadnerczach 3. zawsze jest wskazaniem do leczenia operacyjnego stwierdzając incydentaloma w nadnerczu należy zawsze zweryfikować jego potencjalną aktywność hormonalną 4. najlepszym badaniem obrazowym weryfikującym guz nadnercza jest TK 5. jeśli guz jest duży (powyżej 5 cm) należy chorego zakwalifikować do pilnej operacji nie zważając na badania aktywności hormonalnej Prawidłowa odpowiedź to: A) 1, 2, 5 B) 1, 3, 5 C) 2, 3, 5 D) 1, 3, 4 E) 2, 4, 5

Answer 50

D) 1, 3, 4 70% Każdy wykryty przypadkowo guz nadnercza jest wskazaniem do oceny jego aktywności hormonalnej.

Question 51

Najczęstszą przyczyną hiperandrogenizmu u kobiet jest: A) guz wirylizujący jajnika B) wrodzony przerost nadnerczy C) zespół policystycznych jajników D) zespół Cushinga E) hiperprolaktynemia

Answer 51

C) zespół policystycznych jajników 84% Super! Zespół policystycznych jajników (PCOS) jest najczęstszą przyczyną hiperandrogenizmu u kobiet. Hiperandrogenizm u kobiet charakteryzuje się zwiększonym stężeniem androgenów we krwi oraz towarzyszącymi objawami klinicznymi androgenizacji tj.: trądzik, hirsutyzm, zaburzenia cyklu menstruacyjnego, brak owulacji, niepłodność, przerost łechtaczki, łysienie typu męskiego, przyrost masy mięśniowej ze zmianą sylwetki ciała, obniżenie barwy głosu.

Question 52

W diagnostyce hiperandrogenizmu u 25-letniej kobiety wykorzystuje się oznaczanie: A) stosunku LH do FSH B) testosteronu wolnego lub indeksu wolnych androgenów C) dihydrotestosteronu D) SHBG E) SHBG i dihydrotestosteronu

Answer 52

B) testosteronu wolnego lub indeksu wolnych androgenów 44% Dobrze! Objawy hiperandrogenizacji wynikają ze zwiększonej ilości (hiperandrogenemia) i aktywności androgenów. Hiperandrogenizm może mieć pochodzenie jajnikowe lub nadnerczowe. Testosteron wiąże się z białkami krwi, dlatego oznaczenie stężenie wolnego testosteronu będzie lepszym miernikiem aktywności tego androgenu. Aktywne androgeny (czyli niezwiązane z białkami transportowymi) odpowiadają za wystąpienie objawów. Aby rozpoznać hiperandrogenemię, należy oznaczyć: stężenie wolnego testosteronu albo stężenie testosteronu całkowitego i SHBG (na tej podstawie oblicza się indeks wolnych androgenów, FAI) – testosteron jest produkowany w jajnikach i nadnerczach (50%), a kolejne 50% pochodzi z obwodowej konwersji androstendionu, stężenie DHEA – androgen nadnerczowy (90%) powstający pod wpływem ACTH, stężenie DHEA-S – w 97% powstaje w nadnerczach, stężenie androstendionu − 45% pochodzi z nadnerczy, drugie tyle z jajników, a 10% z konwersji obwodowej.

Question 53

Do makrowaskularnych (makroangiopatycznych) powikłań cukrzycy zalicza się: zawał serca udar mózgu chromanie przestankowe retinopatię nefropatię Prawidłowa odpowiedź to: A) 1, 2, 3 B) 1, 2, 4 C) 1 D) 1, 2, 5 E) wszystkie wymienione

Answer 53

A) 1, 2, 3 71% Świetnie! Przewlekłe powikłania cukrzycy można podzielić na makroangiopatyczne i mikroangiopatyczne, co przedstawiamy w tabeli poniżej.

Question 54

Do stanów przedcukrzycowych zalicza się: A) nieprawidłowa glikemię na czczo B) nieprawidłową tolerancję glukozy C) hipoglikemię reaktywną D) prawdziwe są odpowiedzi A, B E) prawdziwe są odpowiedzi A, B, C

Answer 54

D) prawdziwe są odpowiedzi A, B 81% Super! Zaburzenia tolerancji glukozy rozpoznajemy na podstawie oznaczeń stężenia glukozy w osoczu krwi żylnej i są to: nieprawidłowa glikemia na czczo – rozpoznawana przy stężeniu glukozy 100–125 mg/dl, nieprawidłowa tolerancja glukozy – rozpoznawana przy stężeniu glukozy 140–199 mg/dl w 120. min testu OGTT.

Question 55

Które zdanie dotyczące doustnego testu tolerancji glukozy (OGTT) jest fałszywe? A) wykonuje się go co najmniej 8 godzin po ostatnim posiłku B) wykonuje się go po 3 dniach spożywania przeciętnej diety o normalnej zawartości węglowodanów C) u kobiet w ciąży stosuje się test dwuetapowy rozpoczynając od badania przesiewowego z 50 gramami glukozy D) glikemię należy oznaczyć na czczo i po upływie 120 minut od wypicia roztworu glukozy E) glikemię należy oznaczać w osoczu krwi żylnej

Answer 55

C) u kobiet w ciąży stosuje się test dwuetapowy rozpoczynając od badania przesiewowego z 50 gramami glukozy 81% Ekstra! W OGTT u kobiet w ciąży stosuje się test z 3 oznaczeniami glikemii (przed wypiciem roztworu glukozy, w 60. i 120. min testu) z użyciem 75 g glukozy.

Question 56

Wskaż ilość podanej glukozy i schemat pobrania krwi u 60-letniego mężczyzny, u którego wykonywany jest test doustnego obciążenia glukozą: A) 50 g; na czczo, po pierwszej i drugiej godzinie testu B) 75 g; na czczo, po pierwszej i drugiej godzinie testu C) 50 g; na czczo i po drugiej godzinie testu D) 75 g; na czczo i po drugiej godzinie testu E) 100 g; na czczo, po pierwszej i drugiej godzinie testu

Answer 56

D) 75 g; na czczo i po drugiej godzinie testu 53% Gratulacje! Doustny test tolerancji glukozy (OGTT) wykonuje się u pacjenta pozostającego na czczo. Glikemię oznacza się przed i w 120. min od wypicia 75 g glukozy rozpuszczonej w 250–300 ml wody. Wykonanie OGTT u kobiet ciężarnych różni się tym, że glikemię oznacza się na czczo, w 60. min i w 120. min testu.

Question 57

56-letni chory zgłosił się do lekarza z powodu osłabienia, utraty masy ciała, częstego oddawania moczu, suchości w ustach i nadmiernego pragnienia. Zmierzone stężenie glukozy w osoczu krwi wynosiło 264 mg/dl. Wskaż właściwe postępowanie: A) należy ponownie zlecić stężenie glukozy w osoczu na czczo B) należy zlecić choremu doustny test obciążenia glukozą C) należy zlecić choremu badanie HbA1c D) rozpoznać cukrzycę i rozpocząć leczenie dietą E) rozpoznać cukrzycę i rozpocząć leczenie farmakologiczne

Answer 57

E) rozpoznać cukrzycę i rozpocząć leczenie farmakologiczne 54% Brawo! Przy współwystępowaniu objawów hiperglikemii i glikemii przygodnej ≥200 mg/dl należy rozpoznać cukrzycę oraz wdrożyć leczenie farmakologiczne. Lekiem pierwszego wyboru jest zwykle metformina, o ile nie jest przeciwwskazana lub nietolerowana. W przypadku nasilonych objawów hiperglikemii przy stężeniu ≥300 mg/dl uzasadnione jest rozpoczęcie leczenia świeżo rozpoznanej cukrzycy od insulinoterapii.

Question 58

Od którego leku należy rozpocząć leczenie nowo rozpoznanej, bezobjawowej cukrzycy typu 2, jeżeli tylko nie ma przeciwwskazań do jego stosowania? A) metformina B) glibenklamid C) gliklazyd D) insulina E) fenformina

Answer 58

A) metformina 98% Wspaniale! Metformina jest lekiem pierwszego rzutu w leczeniu cukrzycy typu 2. Jeżeli występują przeciwwskazania do jej stosowania lub nie jest tolerowana, możesz wybrać: lek inkretynowy (agonistę rec. GLP-1 lub inhibitor DDP-4) lub inhibitor SGLT-2 – zwłaszcza u pacjentów z otyłością lub wysokim ryzykiem hipoglikemii, pochodną sulfonylomocznika, pioglitazon.

Question 59

Lekiem 1. rzutu w leczeniu cukrzycy typu 2 u osób szczupłych jest: A) metformina B) pochodna sulfonylomocznika C) gliptyna D) glitazon E) flozyna

Answer 59

A) metformina 88% Gratulacje! Zgodnie z aktualnymi wytycznymi PTD (2021) metformina jest lekiem pierwszego wyboru przy rozpoczynaniu leczenia farmakologicznego w cukrzycy typu 2 u wszystkich pacjentów. W przypadku braku zadowalającego efektu leczenia w maksymalnych dawkach lub największych tolerowanych (brak uzyskania docelowego stężenia HbA1c przez 3–6 miesięcy) należy dołączyć drugi lek doustny lub agonistę receptora GLP-1 (ewentualnie insulinę zamiast wymienionych leków). U niektórych pacjentów ze świeżo rozpoznaną cukrzycą typu 2 powinieneś rozważyć rozpoczęcie farmakoterapii od 2 leków. Pierwszy to metformina, a drugi – inhibitor SGLT-2 lub agonista rec. GLP-1. Są to następujące sytuacje: nasilona hiperglikemia, choroby towarzyszące: miażdżycowa ChSN, skurczowa niewydolność serca, PChN, bardzo wysokie ryzyko sercowo-naczyniowe (wiele czynników ryzyka sercowo-naczyniowego).

Question 60

Który z wymienionych leków przeciwcukrzycowych wywołuje efekt hipoglikemizujący poprzez hamowanie wątrobowej produkcji glukozy? A) metformina B) chlorpropamid C) akarboza D) pioglitazon E) dapagliflozyna (inhibitor SGLT-2)

Answer 60

A) metformina 71% Brawo! Metformina wykazuje działanie przeciwhiperglikemiczne poprzez hamowanie glukoneogenezy i glikogenolizy w wątrobie, pobudza dokomórkowy transport glukozy poprzez zwiększenie aktywności GLUT, poprawia insulinowrażliwość mięśni, pobudza syntezę glikogenu. Obniża glikemię na czczo i poposiłkową. Ponadto obniża stężenie cholesterolu całkowitego, LDL, VLDL i TG, hamuje jelitowe wchłanianie heksoz, zmniejsza apetyt, wspomaga utratę masy ciała oraz nasila metabolizm beztlenowy.

Question 61

„Łatwe dawkowanie, nie wywołują hipoglikemii (stosowane w monoterapii) ani przyrostu masy ciała; istnieją dowody wskazujące na zmniejszenie ryzyka zdarzeń sercowonaczyniowych i zgonu u chorych, a także opóźnienie rozwoju nefropatii cukrzycowej” – wymienione zalety dotyczą: A) analogów insulin długo działających B) preparatów metforminy C) leków inkretynowych D) pochodnych sulfonylomocznika E) inhibitorów kotransportera sodowo-glukozowego 2, tzw. flozyn

Answer 61

E) inhibitorów kotransportera sodowo-glukozowego 2, tzw. flozyn 39% Dobrze! Flozyny, czyli inhibitory kotransportera sodowo-glukozowego 2 (SGLT-2) wywołują glukozurię poprzez zmniejszenie progu nerkowego dla glukozy. Cechują się one: łatwym dawkowaniem (są przyjmowane raz dziennie), brakiem przyrostu masy ciała (mogą sprzyjać jej utracie), brakiem ryzyka hipoglikemii, zmniejszeniem ryzyka sercowo naczyniowego (dzięki działaniu diuretycznemu obniżającemu ciśnienie tętnicze, efekt udowodniono w odniesieniu do empagliflozyny, kanagliflozyny i dapagliflozyny), zmniejszeniem ryzyka hospitalizacji z powodu niewydolności serca, hamowaniem progresji nefropatii cukrzycowej. Niestety nie ma róży bez kolców – poprzez ich działanie glikozuryczne zwiększają ryzyko grzybiczych zakażeń narządów płciowych, mogą powodować wielomocz, odwodnienie i hipotensję. Podczas ich stosowania może dojść do pojawienia się euglikemicznej kwasicy ketonowej (kwasicy ketonowej bez istotnej hiperglikemii).

Question 62

Przy użyciu jakiego leku należy rozpocząć leczenie świeżo rozpoznanej cukrzycy z objawami polidypsji i poliurii? A) metforminy B) gliklazydu C) insulinę D) liraglutydu E) dapagliflozyny

Answer 62

C) insulinę 31% Świetnie! W przypadku objawów hiperglikemii (m.in. poliuria i polidypsja) z towarzyszącą glikemią ≥300 mg/dl u pacjenta ze świeżo rozpoznaną cukrzycą powinniśmy rozpocząć leczenie od insulinoterapii. Ma to na celu opanowanie glukotoksyczności – poprawę czynności komórek β i zwiększenie wrażliwości tkanek obwodowych na insulinę. Jeśli glikemia i stan metaboliczny zostaną wyrównane, można zamienić insulinę na leki doustne lub pozostać przy insulinoterapii i dodać metforminę.

Question 63

Wskazaniem do zastosowania czasowej insulinoterapii u pacjenta chorego na cukrzycę typu 2 stosującego preparat metforminy i saksagliptyny jest: każda glikemia powyżej 300 mg/dl każde zapalenie gardła udar niedokrwienny mózgu zabieg operacyjny podróż związana ze zmianą strefy czasowej Prawidłowa odpowiedź to A) 1, 3 B) 2, 4 C) 2. 3 D) 2, 5 E) 3, 4

Answer 63

E) 3, 4 78% Świetnie! Spośród wymienionych sytuacji tylko udar niedokrwienny i zabieg operacyjny są wskazaniem do czasowej insulinoterapii, a także w każdej innej ostrej chorobie towarzyszącej (np. świeży zawał serca, ostry stan zapalny). Hiperglikemia rozpoznawana u pacjentów z udarem mózgu wpływa na zwiększenie śmiertelności, ale też ciężkość udaru i pogarsza rokowanie. Insulinoterapię dożylną należy włączyć, jeśli stężenie glukozy wynosi ≥180 mg/dl. Optymalna glikemia wynosi ok. 140 mg/dl (zalecany zakres 140–180 mg/dl). Po odzyskaniu przez chorego możliwości do spożywania posiłków, powinno się zamienić insulinę dożylną na podskórną. Zabieg operacyjny to kolejne wskazanie do czasowej insulinoterapii w cukrzycy, zalecany model insulinoterapii to wielokrotne wstrzyknięcia (baza-bolus). Stężenie glukozy powinno się utrzymywać w przedziale 100–180 mg/dl. Insulinoterapia nie jest wymagana w przypadku małych zabiegów operacyjnych takich jak np. nacięcie ropnia, ekstrakcja zęba, operacja zaćmy, ale tylko wtedy, gdy pacjent nie musi zmieniać swojego sposobu odżywiania.

Question 64

Detemir należy do leków hipoglikemizujących z grupy: A) analogów insuliny szybko działających B) insulin krótko działających C) agonistów receptora peptydu glukagonopodobnego 1 (GLP-1) D) analogów insulin długo działających E) flozyn

Answer 64

D) analogów insulin długo działających 47% Tak! Detemir jest analogiem insuliny długodziałającym. Początek jej działania rozpoczyna się po 1,5–2 h, szczyt działania przypada między 3. a 14. godziną od podania, zaś zakres działania wynosi do 24 h. Wydłużone działanie tego analogu możliwe jest dzięki powstawaniu w miejscu wstrzyknięcia połączeń między cząsteczkami leku oraz wiązaniu z albuminami (co osiągnięto poprzez dołączenie do cząsteczki bocznego łańcucha kwasu tłuszczowego). Inne z długodziałających analogów insuliny to glargina oraz degludec.

Question 65

Jakich korekt najczęściej wymaga dawkowanie insuliny u chorego na cukrzycę typu 1 wraz z postępem przewlekłej choroby nerek do schyłkowej choroby nerek? A) należy zwiększać dawki insuliny B) należy zmniejszać dawki insuliny C) dawkowanie insuliny nie wymaga zmiany D) należy zwiększać dawkę insuliny krótko działającej a zmniejszać dawkę insuliny długo działającej E) należy zwiększać dawkę insuliny długo działającej a zmniejszać dawkę insuliny krótko działającej

Answer 65

B) należy zmniejszać dawki insuliny 40% Super! Eliminacja insuliny z organizmu zachodzi poprzez wątrobę i nerki. W przypadku niewydolności nerek zwiększa się jej okres półtrwania, a co za tym idzie przedłuża się jej czas działania w organizmie, dlatego należy zmniejszyć dawkę insuliny, by utrzymać prawidłowe stężenie glukozy we krwi.

Question 66

W przypadku krótkotrwałej cukrzycy typu 2 należy dążyć do uzyskania stężenia HbA1c poniżej: A) 8,0% (64 mmol/mol) 1% B) 7,5% (59 mmol/mol) 4% C) 7,0% (53 mmol/mol) 14% D) 6,5% (48 mmol/mol) 76% E) 6,0% (42 mmol/mol)

Answer 66

D) 6,5% (48 mmol/mol) 76% Świetnie! Kryterium docelowe stężenie HbA1c dla pacjentów z krótkotrwałą cukrzycą typu 2 (<5 lat) wynosi ≤6,5%.

Question 67

Który z poniższych leków nie zwiększa ryzyka wystąpienia cukrzycy typu 2? A) hydrochlorotiazyd B) metformina C) atorwastatyna D) bisoprolol E) prednizon

Answer 67

B) metformina 88% Dobrze! Metformina należy do leków hipoglikemizujących. Powoduje ona obniżenie poziomu glukozy we krwi i zmniejsza insulinooporność, dlatego nie spowoduje cukrzycy.

Question 68

Wskaż fałszywe stwierdzenie dotyczące leczenia cukrzycy typu 2: A) lekiem pierwszego rzutu jest metformina B) głównym działaniem niepożądanym pochodnych sulfonylomocznika są hipoglikemia i przyrost masy ciała C) akarboza w dawce 300 mg/dobę obniża glikemię na czczo równie skutecznie jak poposiłkową D) w przypadku wtórnej nieskuteczności leków doustnych (HbA1c >7%) pomimo intensyfikacji leczenia farmakologicznego i terapii behawioralnej należy włączyć insulinę E) początkowa dawka insuliny wynosi zwykle 0,2 j/kg m.c.

Answer 68

C) akarboza w dawce 300 mg/dobę obniża glikemię na czczo równie skutecznie jak poposiłkową 68% Super! Akarboza jest inhibitorem α-glukozydazy – blokuje działanie tego enzymu w kosmkach jelitowych, co powoduje spowolnienie trawienia niektórych cukrów i opóźnienie wchłaniania glukozy. W efekcie zmniejsza stężenie glukozy po posiłku. Nie wpływa natomiast na glikemię na czczo. Akarbozę nalezy przyjmować przed posiłkiem lub po jego rozpoczęciu, docelowo 100 mg 3×dz.

Question 69

U pacjenta z wieloletnią cukrzycą typu drugiego i cukrzycową chorobą nerek, leczonego dotąd lekami doustnymi doszło do progresji przewlekłej choroby nerek i do spadku współczynnika przesączania kłębuszkowego do 15 ml/min/1,73 m2. Lekami, które można brać pod uwagę w dalszym leczeniu hipoglikemizującym są: A) dapagliflozyna + insulina B) empagliflozyna + glipizyd C) sitagliptyna + insulina D) linagliptyna + insulina E) metformina + liraglutyd

Answer 69

D) linagliptyna + insulina 33% Świetnie! Zwykle w przypadku zmniejszenia wielkości eGFR należy zredukować dawkę inhibitora DPP-4. Wyjątkiem jest linagliptyna, lek wydalany w większości z żółcią – może być stosowana u osób z przewlekłą chorobą nerek bez zmniejszania dawki, nawet w schyłkowej niewydolności nerek. Insuliny mogą być stosowane u pacjentów niezależnie od wielkości eGFR. W przypadku pozostałych inhibitorów DPP-4 zaleca się redukcję dawki, jeśli eGFR wynosi: <60 ml/min/1,73 m2 (dla saksagliptyny), <50 ml/min/1,73 m2 (dla wildagliptyny) <45 ml/min/1,73 m2 (dla sitagliptyny).

Question 70

Wskaż prawidłowe postępowanie u pacjenta chorującego na cukrzycę typu 2 stosującego gliklazyd o przedłużonym działaniu, u którego pojawiły się poty, osłabienie oraz drżenie rąk, a stężenie glukozy zmierzone przy pomocy glukometru wynosiło 61 mg/dl: A) natychmiast podać glukagon w dawce 1 mg domięśniowo lub podskórnie, a następnie dożylnie 500 ml 10% roztworu glukozy i wykonać kontrolny pomiar glikemii po 30 minutach B) należy podać powoli dożylnie 20% roztwór glukozy w objętości 250 ml soli fizjologicznej i wykonywać kontrolne pomiary glikemii co 30 minut C) należy podać węglowodany proste, np. słodzoną herbatę, a następnie węglowodany złożone, np. kanapkę z chleba pełnoziarnistego i wykonać kontrolny pomiar glikemii za około godzinę D) należy podać w pierwszej kolejności dożylnie 50 ml 20% roztworu glukozy, a następnie 500 ml 10% roztworu glukozy i wykonać kontrolny pomiar glikemii po 15 minutach E) w przypadku hipoglikemii związanej ze stosowaniem pochodnych sulfonylomocznika wskazane jest zastosowanie reguły 15/15

Answer 70

C) należy podać węglowodany proste, np. słodzoną herbatę, a następnie węglowodany złożone, np. kanapkę z chleba pełnoziarnistego i wykonać kontrolny pomiar glikemii za około godzinę 69% Ekstra! Ten pacjent jest przytomny i może przyjąć doustnie węglowodany proste (np. 15–20 g glukozy w postaci tabletek lub żelu z glukozą albo napój słodzony). W celu zmniejszenia ryzyka nawrotu hipoglikemii pacjent powinien spożyć posiłek zawierający węglowodany złożone, a po 60 min ponownie zmierzyć glikemię. Pamiętaj! W przypadku długo działających pochodnych sulfonylomocznika istnieje ryzyko nawrotu hipoglikemii nawet w ciągu 16–20 h!

Question 71

40-letni chory na cukrzycę typu 1 zgłasza coraz częstsze niedocukrzenia, przez które musiał zmniejszyć dawkę podawanej insuliny. Jaka może być przyczyna niedocukrzeń u tego chorego? A) nadmierne spożywanie alkoholu B) zwiększenie aktywności fizycznej C) zmniejszenie kaloryczności spożywanych pokarmów D) uszkodzenie czynności wydalniczej nerek E) wszystkie wymienione

Answer 71

E) wszystkie wymienione 95% Super! Wszystkie wymienione sytuacje mogą spowodować hipoglikemię u osoby chorującej na cukrzycę. Podanie dawki insuliny nieadekwatnie dużej do wielkości i kaloryczności posiłku spowoduje nadmierne obniżenie glikemii. Wysiłek fizyczny sprzyja wykorzystaniu glukozy w szlakach niezależnych od insuliny, dlatego przed planowanym wysiłkiem fizycznym może być konieczne zmniejszenie dawki insuliny doposiłkowej albo podstawowego przepływu insuliny (u pacjentów posiadających pompę insulinową), w przypadku nieplanowej aktywności – spożycie dodatkowego posiłku, a także zmiana miejsca wkłucia (nie należy podawać insuliny w kończynę obciążoną wysiłkiem). Alkohol może wywołać hipoglikemię poprzez hamowanie glukoneogenezy i glikogenolizy w wątrobie, nie zaleca się jego spożywania przez osoby chorujące na cukrzycę.

Question 72

Jak należy suplementować dożylnie potas u chorego z kwasicą ketonową? A) nie należy suplementować potasu dożylnie u chorego z kwasicą ketonową B) należy suplementować potas dożylnie dopiero wtedy, gdy jego stężenie w surowicy krwi obniży się poniżej 4,0 mmol/l C) należy suplementować potas dożylnie dopiero wtedy, gdy jego stężenie w surowicy krwi obniży się poniżej 3,5 mmol/l. D) należy suplementować potas dożylnie dopiero wtedy, gdy jego stężenie w surowicy krwi obniży się poniżej 3,0 mmol/l. E) należy rozpocząć suplementację potasu dożylnie nawet, gdy jego stężenie w surowicy krwi jest wyższe niż 4,0 mmol/l

Answer 72

E) należy rozpocząć suplementację potasu dożylnie nawet, gdy jego stężenie w surowicy krwi jest wyższe niż 4,0 mmol/l 41% Dobrze! Rozpoczęcie suplementacji potasu i.v. w przypadku kwasicy ketonowej należy rozpocząć w momencie gdy stężenie wynosi ≤5,5mmol/l.

Question 73

Na Szpitalny Odział Ratunkowy został przywieziony pacjent chorujący na cukrzycę. Podczas badania fizykalnego lekarz dyżurny stwierdził charakterystyczny zapach acetonu. Z dużym prawdopodobieństwem u tego pacjenta stwierdzono także: A) niechęć do przyjmowania płynów doustnie B) bradykardię C) hipoglikemię D) wysokie ciśnienie tętnicze krwi E) infekcję

Answer 73

E) infekcję 35% Świetnie! U tego pacjenta należy podejrzewać kwasicę ketonową – jednym z jej objawów jest zapach acetonu. Może być skutkiem np. nieprzyjęcia dawki insuliny lub wystąpienia stanu, który zwiększa zapotrzebowanie na insulinę. Taką sytuacją jest np. zakażenie bakteryjne lub wirusowe. Następstwami niedoboru insuliny są hiperglikemia z glukozurią. Ze względu na diurezę osmotyczną towarzyszącą hiperglikemii dochodzi do wielomoczu i odwodnienia, których objawami są m.in. zwiększone pragnienie (polidypsja) oraz hipotensja i tachykardia na skutek hipowolemii.

Question 74

24-letni mężczyzna został przywieziony do szpitalnego oddziału ratunkowego z powodu śpiączki. W badaniu fizykalnym stwierdza się niskie ciśnienie tętnicze i tachykardię a w badaniach laboratoryjnych: glukozę w osoczu krwi 432 mg/dl, pH 7,1, HCO3- 9 mmol/l, Na 141 mmol/l, K 6,1 mmol/l, kreatyninę w surowicy krwi 106 µmol/l (1,2 mg/dl). Jakie jest najbardziej prawdopodobne rozpoznanie? A) ostre uszkodzenie nerek B) przewlekła choroba nerek C) kwasica ketonowa D) marskość wątroby E) zatrucie potasem

Answer 74

C) kwasica ketonowa 90% Świetnie! Prawdopodobnie u pacjenta doszło do ostrego powikłania cukrzycy pod postacią kwasicy ketonowej (może być pierwszą manifestacją choroby). Jest to powikłanie wynikające z bezwzględnego lub względnego niedoboru insuliny. Do kryteriów rozpoznania należą : hiperglikemia >250 mg/dl, pH krwi ≤7,30, stężenie HCO3- w surowicy ≤18 mEq/l, zwiększona luka anionowa >10 mEq/l, obecne ciała ketonowe w surowicy i moczu, zaburzenia świadomości, włącznie ze śpiączką. W kwasicy ketonowej stężenie potasu jest zmienne, może wystąpić hipo-, normo- lub hiperkaliemia współistniejące z wewnątrzkomórkowym niedoborem potasu. Hipotensja i tachykardia są objawami hipowolemii, która rozwija się wskutek indukowanej hiperglikemią nadmiernej diurezy osmotycznej.

Question 75

Pacjent z niewyrównaną cukrzycą i kwasicą ketonową znacznego stopnia skarży się na silny ból brzucha, nudności i wymioty. W badaniu fizykalnym nie stwierdza się jednak ewidentnych objawów zapalenia otrzewnej. W pierwszej kolejności u tego pacjenta powinno się: A) wykonać laparotomię B) wykonać małoinwazyjną laparoskopię zwiadowczą C) przeprowadzić szczegółową diagnostykę jamy brzusznej (TK, NMR) D) wykonać właściwie nawodnienie i wyrównać metabolicznie E) żadne z powyższych

Answer 75

D) wykonać właściwie nawodnienie i wyrównać metabolicznie 93% Doskonale! W przebiegu kwasicy ketonowej mogą występować objawy imitujące zapalenie otrzewnej (tzw. pseudoperitonitis), np. zwiększenie napięcia powłok brzucha. Najlepszym postępowaniem będzie wyrównanie metaboliczne pacjenta i właściwe nawodnienie. Dzięki temu objawy ustąpią.

Question 76

Leczenie hiperosmolarnej nieketonowej śpiączki cukrzycowej obejmuje m.in.: A) podanie glukagonu w dawce 1,0 g B) prowadzenie agresywnej insulinoterapii C) wyrównanie niedoborów płynów (10 l) D) substytucję hormonów tarczycy E) podanie hydrokortyzonu w dawce 250 mg

Answer 76

C) wyrównanie niedoborów płynów (10 l) 50% Ekstra! W przypadku zespołu hiperglikemiczno-hiperosmolalnego konieczne jest intensywne nawadnianie pacjenta ze względu na znaczny deficyt wody, który często przekracza 10 l. Należy jednak nie obniżać osmolalności osocza o >3 mOsm/kg H2O/h. Do momentu uzyskania prawidłowej jego osmolalności stosuje się 0,45% NaCl, a następnie 0,9% NaCl i.v.: 1000 ml w ciągu pierwszej godziny, 500 ml/h przez następne 4–6 h, 250 ml/h aż do wyrównania niedoboru wody.

Question 77

Następujące wyniki badań laboratoryjnych: glikemia 651 mg/dl, Na 120 mmol/l, K 3,22 mmol/l, osmolalność osocza 325 mOsm/l u pacjenta z zaburzoną orientacją co do miejsca i czasu, odwodnionego i oddającego około 5 litrów moczu na dobę mogą wskazywać na: A) śpiączkę hipoglikemiczną B) ketonową kwasicę cukrzycową C) hiperosmolalną nieketonową śpiączkę cukrzycową D) zdekompensowaną moczówkę prostą E) przełom nadnerczowy

Answer 77

C) hiperosmolalną nieketonową śpiączkę cukrzycową 66% Świetnie! Hiperglikemia (stężenie glukozy >600 mg/dl), zwiększona efektywna osmolalność osocza (>320 mOsm/kg H2O) i zaburzenia świadomości to niektóre z kryteriów rozpoznania zespołu hiperglikemiczno-hiperosmolalnego (ZHH). Z powodu hiperglikemii i zwiększenia osmolalności osocza dochodzi do nasilenia diurezy i znacznego odwodnienia pacjenta. Do kryteriów rozpoznania zespołu hiperglikemiczno-hiperosmolalnego należą także: hipernatremia skorygowana ze stężeniem Na+ ≥150 mmol/l (występuje u >50% osób), stężenie HCO3- >15 mmol/l, śladowe ilości ciał ketonowych w surowicy/moczu lub ich brak.

Question 78

W celu oceny uszkodzenia nerek u pacjenta z cukrzycą t. 2 należy badać: A) wydalanie białka z moczem oraz filtrację kłębuszkową co 5 lat B) wydalanie białka z moczem oraz filtrację kłębuszkową co rok C) wydalanie glukozy z moczem oraz filtrację kłębuszkową co rok D) wydalanie glukozy z moczem oraz filtrację kłębuszkową co 5 lat E) filtrację kłębuszkową oraz wykonywać badanie ogólne moczu co 6 miesięcy

Answer 78

B) wydalanie białka z moczem oraz filtrację kłębuszkową co rok 68% Ekstra! Pacjenci chorujący na cukrzycę ze względu na ryzyko rozwinięcia cukrzycowej choroby nerek powinni być stale monitorowani. Badania przesiewowe należy wykonać raz w roku (w DM2 od momentu postawienia diagnozy, a w DM1 od 5. roku choroby). Badaniami przesiewowymi są: ocena wydalania albuminy z moczem(wskaźnik albumina/kreatynina, ACR), stężenie kreatyniny w surowicy, oszacowanie eGFR.

Question 79

Do powikłań swoistych cukrzycy nie należy: A) nefropatia B) retinopatia C) polineuropatia D) choroba naczyniowa serca E) stopa cukrzycowa

Answer 79

D) choroba naczyniowa serca 87% Świetnie! Choroba niedokrwienna serca w jest powikłaniem makroangiopatycznym i wynika głównie z przyspieszonego rozwoju miażdżycy w cukrzycy, a nie bezpośrednio z hiperglikemii.

Question 80

Wskaż typ cukrzycy monogenowej dziedziczonej autosomalnie dominująco, w której pacjenci mają stabilnie podwyższone wartości glikemii na czczo i nie wymagają na ogół leczenia farmakologicznego: A) zespół Wolframa B) zespół DEND C) cukrzyca MODY 2 D) cukrzyca MODY 3 E) cukrzyca MODY 5

Answer 80

C) cukrzyca MODY 2 55% Brawo! Jest to drugi co do częstości typ cukrzycy MODY, spowodowany mutacją w genie glukokinazy. Objawia się nieprawidłową glikemią na czczo. W leczeniu stosuje się dietę z wyłączeniem cukrów prostych.

Question 81

Cukrzyca wtórna polekowa może wystąpić po wszystkich wymienionych poniżej lekach, z wyjątkiem: A) pentamidyny B) L-asparaginazy C) cyklosporyny A D) prednizonu E) wildagliptyny

Answer 81

E) wildagliptyny 75% Gratulacje! Wildagliptyna jest lekiem przeciwcukrzycowym należącym do leków inkretynowych. Do leków o działaniu diabetogennym należą m.in. GKS, pentamidyna, hormony tarczycy, β-mimetyki, tiazydy, kwas nikotynowy, diazoksyd, fenytoina, interferon α.

Question 82

Nadciśnienie tętnicze w przebiegu chorób gruczołów wydzielania wewnętrznego występuje w: A) zespole Cushinga B) pierwotnym hiperaldosternizmie C) nadczynności przytarczyc D) guzie chromochłonnym E) wszystkich wymienionych

Answer 82

E) wszystkich wymienionych 94% Dobrze! Wszystkie wymienione choroby są przyczynami wtórnego nadciśnienia tętniczego. Innymi endokrynologicznymi przyczynami nadciśnienia tętniczego są m.in.: nadczynność tarczycy, niedoczynność tarczycy, akromegalia, choroba Cushinga, guz wydzielający reninę, wrodzony przerost nadnerczy (niektóre przypadki), zespół rakowiaka.

Question 83

Które z wymienionych leków mogą być przyczyną łagodnego rozrostu tkanki gruczołowej piersi u mężczyzny (ginekomastii)? A) spironolakton B) cymetydyna C) diazepam D) preparaty naparstnicy E) wszystkie wymienione

Answer 83

E) wszystkie wymienione 56% Brawo! Leki mogące wywołać ginekomastię: hormony: androgeny, steroidy anaboliczne, estrogeny i ich agoniści, hCG, antyandrogeny, inhibitory syntezy androgenów: bikalutamid, flutamid, nilutamid, cyproteron, agoniści GnRH (leuprorelina, goserelina), chemioterapeutyki: metronidazol, ketokonazol, minocyklina, izoniazyd , leki przeciwwrzodowe: cymetydyna, ranitydyna, omeprazol, leki przeciwnowotworowe: metotreksat, leki alkilujące, alkaloidy Vinca, leki kardiologiczne: digoksyna, ACEI (np. kaptopryl, enalapryl), antagoniści kanałów wapniowych (diltiazem, nifedypina, werapamil), amiodaron, metylodopa, spironolakton, rezerpina, minoksydyl, leki psychotropowe: leki uspokajające (np. diazepam), trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, pochodne fenotiazyny, haloperydol, atypowe neuroleptyki, inne: leki przeciwretrowirusowe stosowane w zakażeniu HIV, metoklopramid, penicylamina, fenytoina, sulindak, teofilina.

Question 84

Hiperkalcemia nowotworowa: A) jest najczęstsza u chorych z przewlekłą białaczką szpikową B) może zależeć od wydzielania parathormonu C) powinna być zawsze leczona bisfosfonianami stosowanymi doustnie D) prawdziwe są odpowiedzi A i B E) prawdziwe są odpowiedzi A, B i C

Answer 84

B) może zależeć od wydzielania parathormonu 30% Dobrze! Jedną z przyczyn rozwoju hiperkalcemii jest uwalnianie wapnia z kości w wyniku nadprodukcji PTHrP przez nowotwór. Wystepuje zwykle u pacjentów, u których nowotwór jest w stadium zaawansowanym. Inne przyczyny hiperkalcemii w chorobie nowotworowej (MAH): uwalnianie cytokin , chemokin, prostaglandyn, produkcja 1,25(OH)2D2 i ↑ aktywności 1α-hydroksylazy – w chłoniakach, obecność przerzutów w kościach.

Question 85

U 78-letniej pacjentki stwierdzono w badaniu densytometrycznym T-score -2,8 a ponadto stężenie wapnia 13,0 mg/ml (norma 8,5-10,5). Pacjentka wymaga dalszej diagnostyki w kierunku: A) pierwotnej nadczynności przytarczyc B) wtórnej nadczynności przytarczyc C) obecności zmian nowotworowych w układzie kostnym D) prawdziwe są odpowiedzi A i C E) prawdziwe są odpowiedzi B i C

Answer 85

D) prawdziwe są odpowiedzi A i C 60% Świetnie! U tej pacjentki możesz rozpoznać osteoporozę oraz hiperkalcemię, która najprawdopodobniej wynika ze zwiększonej mobilizacji wapnia z kości. Osteoporoza u tej pacjentki może wynikać z utraty gęstości mineralnej kości wraz z wiekiem albo być wynikiem wymienionych przyczyn (pierwotna nadczynność przytarczyc i nowotwór ), co jest bardziej prawdopodobne ze względu na towarzyszącą hiperkalcemię.

Question 86

Pacjentka lat 25 zgłosiła się do lekarza z powodu wtórnego braku krwawień miesięcznych. U pacjentki występuje mlekotok oraz okresowo pojawiają się zaburzenia widzenia. Stężenie którego hormonu powinno zostać oznaczone? A) adrenokortykotropowego B) glukagonu C) insuliny D) prolaktyny E) testosteronu

Answer 86

D) prolaktyny 97% Świetnie! Guz prolaktynowy przysadki spowoduje zarówno wtórny brak miesiączki, mlekotok jak i objawy ucisku okolicy siodła tureckiego. 

Question 87

U pacjenta l. 36 ze świeżo stwierdzonym nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą typu 2, skarżącego się na zmiany wyglądu twarzy i powiększenie stóp, w pierwszym rzędzie należy wykonać oznaczenie: A) hormonu wzrostu o 8:00 B) hormon wzrostu o dowolnej porze dnia C) FGF-23 (czynnik wzrostu fibroblastów 23) D) IGF-1 (insulinopodobny czynnik wzrostu 1) E) IGF-2 (insulinopodobny czynnik wzrostu 2)

Answer 87

D) IGF-1 (insulinopodobny czynnik wzrostu 1) 58% Doskonale! Akromegalia jest to choroba związana z nadmiernym uwalnianiem hormonu wzrostu (GH) przez gruczolaka przysadki. Nadmiar GH odpowiada za zwiększenie syntezy w wątrobie i tkankach obwodowych somatomedyn, głównie somatomedyny C (IGF1). W diagnostyce w zakresie wydzielania GH ocenia się stężenie insulinopodobnego czynnika wzrostowego (IGF1). Akromegalię możesz rozpoznać, jeśli stwierdzisz: stężenie IGF-1 przekraczające górną granicę normy dla wieku i płci, brak hamowania uwalniania GH <1,0 μg/l w doustnym teście tolerancji z 75 g glukozy.

Question 88

Do lekarza pierwszego kontaktu zgłosiła się pacjentka, przyjmująca związek litu ze wskazań psychiatrycznych, poza tym nielecząca się przewlekle z przyczyn internistycznych. Zgłasza uczucie zmęczenia, zmniejszoną tolerancję wysiłku, uczucie chłodu, łatwe marznięcie oraz zaparcia. Jakie podłoże zgłaszanych dolegliwości można podejrzewać u tej pacjentki? A) niedoczynność tarczycy w przebiegu leczenia związkiem litu B) niedoczynność przytarczyc w przebiegu leczenia związkiem litu C) niedoczynność kory nadnerczy w przebiegu leczenia związkiem litu D) A + B E) A + C

Answer 88

A) niedoczynność tarczycy w przebiegu leczenia związkiem litu 76% Dobrze! Związki litu blokują wydzielanie T4 i T3 , w związku z czym powodują pierwotną niedoczynność tarczycy. Niedobór hormonów tego narządu przyczynia się do spowolnienia procesów metabolicznych, a do objawów należą osłabienie, zmęczenie, zaparcie, uczucie chłodu i łatwe marznięcie.

Question 89

52-letnia chora zgłasza się do lekarza z powodu silnych i bolesnych skurczów dłoni występujących od dwóch tygodni. Miesiąc temu u chorej usunięto operacyjnie tarczycę z powodu wola zamostkowego. Najbardziej prawdopodobną przyczyną tych objawów jest: A) niedoczynność tarczycy B) nadczynność przytarczyc C) nadczynność tarczycy D) niedoczynność przytarczyc E) hiperkalcemia

Answer 89

D) niedoczynność przytarczyc 88% Wspaniale! Najczęstszym powikłaniem tyroidektomii jest jednoczasowe usunięcie lub naruszenie przytarczyc co powoduje objawy czasowej lub trwałej niedoczynności przytarczyc z hipokalcemia i tężyczką.

Question 90

Badaniem przesiewowym w cukrzycowej chorobie nerek jest: A) oznaczenie stężenia glukozy w moczu B) oznaczenie białka w dobowej zbiórce moczu C) oznaczenie wskaźnika albumina/kreatynina w próbce moczu D) oznaczenie stężenia hemoglobiny glikowanej (HbA1C) E) badanie obecności wałeczków leukocytarnych w moczu

Answer 90

C) oznaczenie wskaźnika albumina/kreatynina w próbce moczu 61% Brawo! Badanie przesiewowe w kierunku cukrzycowej choroby nerek polega na wykonywaniu pomiaru wskaźnika albumina/kreatynina w próbce moczu , a także na oznaczaniu stężenia kreatyniny w surowicy i GFR na tej podstawie. Badania te należy wykonywać raz na rok; w cukrzycy typu 1 po 5 latach od rozpoznania, a w cukrzycy typu 2 - od momentu rozpoznania.

Question 91

Wysokie stężenie mleczanów będące przyczyną ciężkiej kwasicy występuje w przypadku zatrucia: metforminą tlenkiem węgla salicylanami metanolem etanolem. Prawidłowa odpowiedź to: A) 1, 2 B) 1, 3 C) 1, 4 D) 1, 5 E) żadna z wymienionych

Answer 91

A) 1, 2 29% Gratulacje! Ze względu na etiologię wyróżnia się następujące typy kwasicy nieoddechowej: spowodowana nadmiernym endogennym wytwarzaniem kwasów nielotnych lub ich podażą: kwasica ketonowa - cukrzycowa, głodowa, kwasica mleczanowa, kwasica spowodowana podażą prekursorów kwasów, spowodowana upośledzoną regeneracją węglowodanów przez nerki lub zaburzeniem wydalania jonów wodorowych przez nerki, spowodowana utratą zasad przez nerki, przewód pokarmowy lub wytworzeniem zbiornika na mocz z odcinka jelita po cystektomii. Kwasica mleczanowa jest jedną z postaci kwasicą nieoddechowej, cechującą się dużą luką anionową oraz stężeniem kwasu mlekowego w surowicy >5 mmol/l. Możemy ją podzielić na: hipoksemiczną – związaną z niedotlenieniem i uszkodzeniem tkanek, np. w związku z hipoksemią - tutaj zaliczymy zatrucie tlenkiem węgla , niehipoksemiczną, spowodowaną np. stosowaniem metforminy , niewydolnością wątroby, chorobami rozrostowymi (chłoniaki, białaczki). Zatem wysokie stężenie mleczanów , będące pierwotną przyczyną ciężkiej kwasicy, jest spowodowane zatruciem tlenkiem węgla oraz stosowaniem metforminy. Natomiast pierwotny mechanizm powstania kwasicy nieoddechowej w zatruciu salicylanami, metanolem i etanolem polega na wytworzeniu nielotnych kwasów organicznych w procesie ich metabolizmu - czyli m.in. kwasów mrówkowego i octowego. Dopiero wtórnie dochodzi do wzrostu stężenia mleczanów we krwi, jednak nie jest on znaczny - np. w przypadku zatrucia etanolem stężenie kwasu mlekowego wynosi <5 mmol/l, co z definicji wyklucza kwasicę mleczanową.

Question 92

Przyczyną bezmoczu nie jest: A) guz pęcherza moczowego B) obustronna popromienna niedrożność moczowodów C) rozwarstwienie aorty obejmujące tętnice nerkowe D) ciężka hipoperfuzja w przebiegu zespołu wątrobowo-nerkowego E) prawostronna kamica moczowodu

Answer 92

E) prawostronna kamica moczowodu 88% Gratulacje! Jednostronna kamica moczowodu nie spowoduje trudności w oddawaniu moczu skutkujących bezmoczem. Jeśli chodzi o problemy z oddawaniem moczu to dla kamicy układu moczowego bardziej charakterystyczne będzie parcie na mocz i częste oddawanie moczu w małych objętościach.

Question 93

Obliczenie klirensu kreatyniny przy pomocy wzoru MDRD wymaga znajomości: 1. wagi chorego 2. płci chorego 3. wieku chorego 4. stężenia kreatyniny w surowicy 5. stężenia kreatyniny w moczu 6. dobowej objętości moczu. Prawidłowa odpowiedź to: A) 2, 3, 4 B) 1, 2, 3, 4 C) 2, 3, 4, 5 D) 1, 3, 4, 5 E) 3, 4, 5, 6

Answer 93

A) 2, 3, 4 34% Dobrze! Do wzoru MDRD potrzeba parametrów takich jak stężenie kreatyniny w surowicy i wiek. Otrzymany wynik mnoży się przez 0,742 dla kobiet i przez 1,210 dla rasy czarnej (w wersji uproszczonej wzoru).

Question 94

Oddawanie dużych ilości moczu o zmniejszonej gęstości jest typowe dla: A) zakażenia układu moczowego B) chorób gorączkowych C) wad układu moczowego D) moczówki prostej E) dożylnego podania albumin

Answer 94

D) moczówki prostej 93% Bombowo! Moczówka prosta jest to zaburzenie objawiające się zwiększeniem wydalania wolnej wody, spowodowane niedoborem wazopresyny (moczówka prosta centralna) lub utratą wrażliwości na wazopresynę receptorów nerkowych V2 (moczówka prosta nerkowa). Objawia się m.in. nasiloną poliurią (zwykle >4 l/dobę) i skłonnością do odwodnienia (hipertoniczne z hipernatremią). Stwierdzanymi odchyleniami w badaniach laboratoryjnych są: zmniejszony ciężar właściwy moczu, inaczej gęstość względna (zwykle <1,005 g/ml), prawidłowa lub zwiększona osmolalność osocza, hipernatremia, brak zagęszczenia moczu i brak wzrostu osmolalności moczu w teście odwodnieniowym .

Question 95

Oznaczanie utraty albuminy w 24-godzinnej zbiórce moczu może być najlepiej zastąpione przez: A) stosunek albuminy do kreatyniny w 24-godzinnej zbiórce moczu B) stosunek albuminy do kreatyniny w pierwszej próbce porannego moczu C) stosunek albuminy do kreatyniny w dowolnej próbce moczu D) stosunek białka całkowitego do kreatyniny w 24 godz. zbiórce moczu E) wykrywanie albuminy metodą paskową w dowolnej próbce moczu

Answer 95

B) stosunek albuminy do kreatyniny w pierwszej próbce porannego moczu 49% Dobrze! Albuminurię oznacz w pierwszej rannej próbce moczu (pozwala wykluczyć białkomocz ortostatyczny) i wyraź jako wskaźnik albumina/kreatynina. Wykazano, że pomiar ten jest tak samo wiarygodny jak pomiar albumin w dobowej zbiórce moczu).

Question 96

Przyczyną hipourykemii nie jest: A) SIADH B) kwasica cewkowa typu II C) ciąża D) niewydolność nerek E) stosowanie allopurynolu

Answer 96

D) niewydolność nerek 47% Brawo! Niewydolność nerek może upośledzać wydalanie kwasu moczowego prowadzić do hiperurykemii. Natomiast do przyczyn obniżonego stężenia kwasu moczowego w surowicy zalicza się: leczenie allopurynolem (a także salicylanami, fenylbutazonem, probenecydem bądź glikokortykosteroidami), akromegalię, ciążę, SIADH (nadmierną produkcję hormonu antydiuretycznego), wzmożone wydalanie kwasu moczowego przez nerki w przebiegu tubulopatii oraz wrodzony niedobór enzymu – oksydazy ksantynowej.

Question 97

Wskaż stany kliniczne przebiegające z „jałowym ropomoczem”: 1. gruźlica dróg moczowych 2. ostre polekowe cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek 3. zakażenie Chlamydia trachomatis 4. nefropatia toczniowa 5. zespół Sjӧgrena Prawidłowa odpowiedź to: A) 1, 2, 3, 4 B) 1, 4, 5 C) 1, 2, 3, 5 D) 3, 4, 5 E) wszystkie wymienione

Answer 97

E) wszystkie wymienione 58% Świetnie! Jałowy ropomocz to leukocyturia (>5 leukocytów wpw lub >10/μl) i ujemny posiew moczu. Będziesz mógł go zaobserwować w następujących stanach: ZUM spowodowane przez bakterie atypowe (Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Mycoplasma fermentas), beztlenowe, prątka gruźlicy i prątki atypowymi, grzyby, pasożyty lub wirusy, rzeżączkowe zakażenie układu moczowo-płciowego, zapalenie pochwy, niebakteryjne schorzenia nerek, np. śródmiąższowe-zapalenie nerek, m.in. polekowe lub w przebiegu chorób autoimmunologicznych, przyczyny pozanerkowe, np. gorączka, wysiłek fizyczny, odwodnienie.

Question 98

Przeciwwskazania do biopsji nerki obejmują: ostrą niewydolność nerek wymagającą dializoterapii brak jednej nerki w badaniu USG nerki wielkości około 7 cm, warstwa korowa szerokości 5–7 mm ostre bakteryjne cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek ostre polekowe cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek Prawidłowa odpowiedź to: A) 2, 3, 4 B) 1, 2, 4 C) 2, 3, 4, 5 D) 1, 2, 3, 4 E) 1, 2, 4, 5

Answer 98

A) 2, 3, 4 26% Pytanie kontrowersyjne. Przeciwwskazaniami do biopsji nerki są: brak jednej nerki, wielkość nerki <60% przewidywanej wartości (prawidłowo nerka ma wymiar podłużny 9–13 cm), choroby nerek: wielotorbielowatość nerek, wodonercze, roponercze, nowotwory nerki, zmiany ropne nerek lub okolicznych tkanek, liczne tętniaki w obrębie tętniczek nerkowych, ciężkie nadciśnienie tętnicze,  niedokrwistości znacznego stopnia , zaburzenia krzepnięcia (APTT lub INR przekraczające 1,5-krotnie ggn), małopłytkowość (PLT <50 000/μl).

Question 99

Która z metod diagnostycznych pozwala na wykrywanie blizn w nerkach? A) scyntygrafia DMSA B) ultrasonografia C) cystografia mikcyjna D) badanie ogólne moczu E) USG Doppler

Answer 99

A) scyntygrafia DMSA 62% Doskonale! Chociaż badanie USG jamy brzusznej może wykazać nierówne obrysy nerki, które wynikają z procesu bliznowacenia, to najlepszym badaniem do oceny blizny w nerkach jest scyntygrafia statyczna z wykorzystaniem radiofarmaceutyku Tc99mDMSA.

Question 100

Dla zespołu nerczycowego charakterystyczne są następujące wtórne zaburzenia: wzrost stężenia trójglicerydów i cholesterolu w surowicy objawy niedoboru witaminy D objawy nadczynności tarczycy zmniejszony poziom fibrynogenu zmniejszony poziom immunoglobulin w surowicy Prawidłowa odpowiedź to: A) 1, 3, 5 B) 1, 2, 5 C) 2, 3, 5 D) 1, 2, 4 E) 2, 3, 4

Answer 100

B) 1, 2, 5 48% Bardzo dobrze! U pacjentów z zespołem nerczycowym dochodzi do: hiperlipidemii, niedoboru witaminy D , spadku stężenia białka wiążącego tyroksynę , spadku stężenia w surowicy IgG (na skutek utraty z moczem), nadkrzepliwości krwi na skutek spadku stężenia w surowicy (z powodu utraty z moczem) czynników IX, X, XI, XII, antytrombiny, białka C, białka S, plazminogenu oraz zwiększenia stężenia w surowicy (w wyniku zwiększonej syntezy) czynników V i VIII, czynnika von Willebranda, α2-makroglobuliny i fibrynogenu.

Question 101

28-letni chory bez obciążającego wywiadu chorobowego zgłosił się do poradni lekarza rodzinnego z powodu nasilających się od tygodnia osłabienia i obrzęków kończyn dolnych w ciągu dnia oraz nykturii. W badaniu fizykalnym prawidłowe ciśnienie tętnicze oraz obrzęki wokół kostek. Występujące objawy z największym prawdopodobieństwem sugerują: A) różę B) zakrzepowe zapalenie głębokiego układu żylnego C) zastoinową niewydolność serca D) zespół nerczycowy w przebiegu amyloidozy E) zespół nerczycowy w przebiegu kłębuszkowego zapalenia nerek

Answer 101

E) zespół nerczycowy w przebiegu kłębuszkowego zapalenia nerek 50% Pytanie kontrowersyjne. Brak możliwości wskazania jednej prawidłowej odpowiedzi. Osłabienie i symetryczne obrzęki zlokalizowane zależnie od pozycji ciała należą do obrazu klinicznego zespołu nerczycowego. W późniejszym okresie występują zwykle stałe obrzęki podudzi. Brak wywiadu chorobowego i młody wiek pacjenta sugerują, że to jest również prawdopodobna przyczyna objawów.

Question 102

Wskaż zdania prawdziwe dotyczące patogenezy i leczenia obrzęków w zespole nerczycowym: 1. u większości chorych ze stężeniem albumin 2,0–3,0 g/l obrzęki przebiegają z hiperwolemią i spowodowane są retencją sodu w kanalikach nerkowych 2. u części chorych z hipoalbuminemią <2,0 g/l obrzęki przebiegają z hipowolemią 3. bez względu na mechanizm patogenetyczny u wszystkich chorych przed podaniem leków moczopędnych należy przetoczyć 100 ml 20% albumin 4. u chorych z hiperwolemią należy ograniczyć podaż sodu do 3–6 g NaCl na dobę 5. zaleca się zwiększone dawki furosemidu podawanego dożylnie z powodu hipoalbuminemii Prawidłowa odpowiedź to: A) 1, 2, 4, 5 B) 1, 2, 5 C) 2, 3, 4 D) 1, 4, 5 E) 2, 3, 4, 5

Answer 102

A) 1, 2, 4, 5 38% Brawo! Zmiany związane ze spadkiem stężenia albumin w osoczu: 2,0–3,0 g/dl – dochodzi do upośledzenia wydalania sodu i wody z organizmu (konwekwencją jest hiperwolemia). Jest ona spowodowana w dużej mierze zwiększoną aktywnością układu współczulnego i aktywacją cewkowego kanału sodowego (ENaC). W tych przypadkach stwierdza się prawidłowe lub zwiększone ciśnienie tętnicze. <2,0 g/dl – dochodzi do przesunięcia płynu z przestrzeni wewnątrznaczyniowej do zewnątrznaczyniowej i w efekcie hipowolemii. Występuje ona u ok. 30% osób z takim stężeniem albuminy we krwi. Leczenie objawowe obrzęków w zespole nerczycowym jest zależne od tego, czy mamy do czynienia z hipo- czy normo- bądź hiperwolemią. Pacjentom należy zalecić dietę ze zmniejszoną ilością NaCl (do 3–6 g/d), cholesterolu i kwasów tłuszczowych nasyconych. Ograniczenie spożycia soli dotyczy wszystkich chorych – zdanie 4 jest prawidłowe, ponieważ pacjentom z hiperwolemią także damy takie zalecenie dietetyczne. Stosuje się również leczenie farmakologiczne: u pacjentów z normo- lub hiperwolemią i wydolnymi nerkami oraz umiarkowanymi obrzękami można podać diuretyki doustnie; na początku tiazyd (np. hydrochlorotiazyd) z lekiem moczopędnym oszczędzającym potas (np. amilorydem), a jeżeli to okaże się nieskuteczne, podaje się pętlowy lek moczopędny (np. furosemid), początkowo i.v.. u pacjentów z hipowolemią przed podaniem furosemidu i.v. podaje się 100 ml 20% roztworu albumin, aby uzupełnić objętość łożyska wewnątrznaczyniowego. Ze względu na hipoalbuminemię konieczne jest stosowanie większych dawek furosemidu, ponieważ zwiększenie objętości pozanaczyniowej powoduje zmniejszenie stężenia leku we krwi i tym samym sekrecję furosemidu do światła kanalika proksymalnego . Ponadto furosemid może być wiązany przez albuminy w przesączu kanalikowym, przez co nie będzie mógł zahamować transportera Na+/K+/2Cl-.

Question 103

70-letni chory z leczonym od ponad 30 lat nadciśnieniem tętniczym, zgłosił się do poradni lekarza rodzinnego z powodu nasilających się od tygodnia obrzęków kończyn dolnych. W badaniu fizykalnym podwyższone ciśnienie tętnicze oraz obrzęki wokół kostek. Wskaż najmniej prawdopodobną przyczynę tych objawów: A) nefropatia nadciśnieniowa B) limfatyczne obrzęki polekowe C) zastoinowa niewydolność serca D) zespół nerczycowy w przebiegu pierwotnej amyloidozy E) zespół nerczycowy w przebiegu kłębuszkowego zapalenia nerek

Answer 103

D) zespół nerczycowy w przebiegu pierwotnej amyloidozy 43% Każdy z wymienionych stanów może być przyczyną nadciśnienia tętniczego z obrzękami – wszystkie z nich należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej. Pierwotna amyloidoza (dawna nazwa amyloidozy AL, czyli amyloidozy łańcuchów lekkich immunoglobulin) jest jedną z gammapatii monoklonalnych. Jest to rzadka choroba nowotworowa, występująca częściej u mężczyzn (mediana wieku rozpoznania wynosi 65 lat). Charakteryzuje się powstawaniem nierozpuszczalnych złogów białka monoklonalnego, które lokalizują się najczęściej w nerkach (gammapatia monoklonalna o znaczeniu nerkowym, MGRS ), sercu, wątrobie, szpiku, tkankach miękkich, OUN i przewodzie pokarmowym. Zajęcie nerek prowadzi do wystąpienia zespołu nerczycowego (u 30–50% osób) z niewydolnością nerek lub bez niej albo białkomoczu subnerczycowego. Jednak jest to mało prawdopodobne rozpoznanie, ponieważ pierwotnej amyloidozie rzadko towarzyszy nadciśnienie tętnicze, a ponadto występowałyby objawy pozanerkowe związane z obecnością złogów immunoglobulin w innych narządach.

Question 104

Wskaż, co nie jest cechą ostrego zespołu nefrytycznego: A) obrzęki B) krwiomocz C) duży białkomocz D) wałeczki erytrocytarne E) nadciśnienie tętnicze

Answer 104

C) duży białkomocz 58% Dobrze! Co prawda w zespole nefrytycznym występuje białkomocz, jednak nie jest on duży i nie przekracza 3,5 g/d, duży białkomocz powinieneś raczej kojarzyć z zespołem nerczycowym a nie nefrytycznym.

Question 105

W ostrym kłębuszkowym zapaleniu nerek charakterystyczne jest występowanie: A) zwiększonego stężenia przeciwciał przeciwko błonie podstawnej kłębuszków nerkowych (anty-GBM) B) podwyższonego miana przeciwciał przeciwko cytoplazmie neutrofilów (ANCA) C) zwiększonego miana antystreptolizyny O (ASO) D) podwyższonego miana przeciwciał przeciwko dwuniciowemu DNA (dsDNA) E) prawdziwe są odpowiedzi B i C

Answer 105

C) zwiększonego miana antystreptolizyny O (ASO) 44% Świetnie! Ostre KZN to poinfekcyjne kłębuszkowe zapalenie nerek, które najczęściej występuje po przebyciu infekcji paciorkowcowej. Związane jest z obecnością przeciwciał przeciwko antygenom paciorkowca (streptolizyna jest wewnątrzkomórkowym białkiem cytoplazmatycznym), które tworzą kompleksy immunologiczne w błonie podstawnej kłębuszków, co aktywuje układ dopełniacza i prowadzi do uszkodzenia tej błony. Typowym wskaźnikiem przebytego zakażenia paciorkowcowego jest zwiększenie miana antystreptolizyny O (ASO), które występuje u 90% chorych po infekcji górnych dróg oddechowych i 50% osób po zakażeniu skórnym.

Question 106

Wskaż niekorzystne prognostycznie czynniki ostrego kłębuszkowego zapalenia nerek: 1. krwinkomocz i wałeczki erytrocytarne w moczu 2. wysokie miano antystreptolizyny 0 3. utrzymujący się białkomocz przekraczający 2 g/dobę 4. obniżenie przesączania kłębuszkowego < 40 ml/min 5. obniżenie aktywności hemolitycznej dopełniacza i składowej C3 Prawidłowa odpowiedź to: A) 1, 2, 3 B) 1, 3, 5 C) 1, 2, 5 D) 2, 5 E) 3, 4

Answer 106

E) 3, 4 53% Brawo! Rokowanie w ostrym KZN jest dobre, u 80% pacjentów dochodzi do całkowitego ustąpienia objawów, a u reszty najczęściej utrzymuje się niewielki białkomocz i krwinkomocz. Czynnikami pogarszającymi rokowanie jest białkomocz >2 g/24 h i GFR <40 ml/min/1,73m2, u tych pacjentów część objawów najczęściej się utrzymuje. Rokowanie jest gorsze również u osób w starszym wieku.

Question 107

Glomerulopatia przebiegająca jako zespół nefrytyczny i charakteryzująca się występowaniem tzw. półksiężyców w ponad 50% kłębuszków w obrazie histopatologicznym wycinka nerki badanym w mikroskopie świetlnym to: A) submikroskopowe kłębuszkowe zapalenie nerek B) nefropatia IgA C) błoniaste kłębuszkowe zapalenie nerek D) ogniskowe segmentalne stwardnienie kłębuszków nerkowych E) gwałtownie postępujące kłębuszkowe zapalenie nerek

Answer 107

E) gwałtownie postępujące kłębuszkowe zapalenie nerek 41% Świetnie! Gwałtownie postępujące KZN w obrazie histopatologicznym przedstawia się jako rozplemowe (zajęcie >50% kłębuszków) zewnątrzwłośniczkowe (komórki ułożone w „półksiężyce” w przestrzeniach moczowych kłębuszków) KZN.

Question 108

Wskaż prawdziwe stwierdzenia dotyczące gwałtownie postępującego kłębuszkowego zapalenia nerek z przeciwciałami przeciwko błonie podstawnej kłębuszków (anty-GBM): 1. szczyt zachorowań występuje u osób starszych >60. roku życia 2. w surowicy pacjentów stwierdza się autoprzeciwciała przeciwko niekolagenowej domenie łańcucha α3 (kolagenu IV) 3. leczenie indukcyjne obejmuje pulsy glikokortykosteroidów i cyklofosfamid 4. przebieg kliniczny cechuje się częstymi nawrotami 5. zmianom w nerkach mogą towarzyszyć zmiany w płucach w postaci krwawienia dopęcherzykowego Prawidłowa odpowiedź to: A) 2, 3, 4 B) 1, 3, 4 C) 1, 2, 4 D) 2, 3, 5 E) 3, 4, 5

Answer 108

D) 2, 3, 5 45% Świetnie! Kłębuszkowe zapalenie nerek z obecnością przeciwciał anty-GBM spowodowane jest najczęściej przez przeciwciała klasy IgG skierowanie przeciwko łańcuchom α3 kolagenu typu IV znajdującego się między innymi w błonie podstawnej naczyń kłębuszków nerkowych. Antygen, przeciwko któremu skierowane są przeciwciała anty-GBM znajduje się również w błonie podstawnej naczyń włosowatych pęcherzyków płucnych. Prowadzi to do reakcji immunologicznej, uszkodzenia naczyń i krwawienia pęcherzykowego, objawiającego się kaszlem, krwiopluciem, dusznością. W przeszłości do określenia płucno-nerkowej manifestacji tej choroby używano eponimu zespół Goodpasture’a. Podstawą leczenia kłębuszkowego zapalenia nerek z obecnością przeciwciał anty-GBM jest jednoczesne: stosowanie plazmaferezy (powtarzane kilkanaście razy lub do momentu, w którym przeciwciała anty-GBM nie są wykrywane), podawanie GKS (prednizon lub metyloprednizolon), podawanie cyklofosfamidu w dawkach pulsacyjnych.

Question 109

Najczęściej występującą postacią mezangialnego kłębuszkowego zapalenia nerek jest: A) submikroskopowe kłębuszkowe zapalenie nerek B) nefropatia IgA C) błoniaste kłębuszkowe zapalenie nerek D) ogniskowe segmentalne stwardnienie kłębuszków nerkowych E) błoniastorozplemowe kłębuszkowe zapalenie nerek

Answer 109

B) nefropatia IgA 60% Dobrze! Do mezangialnych KZN zaliczamy: nefropatię IgA – zdecydowanie najczęstszy typ, stanowi w Polsce aż 10–25% wszystkich KZN, nefropatia IgM – zajmuje drugie miejsce, jednak występuje znacznie rzadziej w porównaniu do nefropatii IgA, nefropatia C1q, idiopatyczne mezangialne rozplemowe KZN, postacie wtórne, związane najczęściej z zapaleniem naczyń związanych z IgA, marskością wątroby, celiakią lub zakażeniem HIV.

Question 110

Wskaż schorzenia, w przebiegu których występuje wtórna nefropatia IgA: stwardnienie rozsiane łuszczyca zakażenie wirusem HIV nefropatia arystocholowa spondyloartropatie zapalne Prawidłowa odpowiedź to: A) 2, 3, 5 B) 1, 2, 4, 5 C) 2, 5 D) 2, 3, 4, 5 E) 1, 2, 3

Answer 110

A) 2, 3, 5 31% Super! Zaburzenia, w których dochodzi do powstawania złogów IgA możemy podzielić na pierwotne i wtórne. Do przyczyn wtórnych zaliczamy: celiakię, chorobę Leśniowskiego-Crohna, przewlekłe choroby wątroby, łuszczycę, cukrzycę, reumatoidalne zapalenie stawów, dermatitis herpetiformis, infekcję HIV, HBV, chłoniaki, zespoły paraneoplastyczne w przebiegu nowotworów płuc i jelita grubego.

Question 111

Wskaż prawdziwe stwierdzenia dotyczące submikroskopowego kłębuszkowego zapalenia nerek (nefropatia zmian minimalnych): w obrazie klinicznym dominuje zespół nerczycowy w mikroskopie świetlnym stwierdza się prawidłowy obraz histopatologiczny wycinka nerki u większości pacjentów występuje nadciśnienie tętnicze przebieg kliniczny jest progresywny, w ciągu pięciu lat u 40% chorych dochodzi do rozwoju niewydolności nerek lekiem pierwszego wyboru w leczeniu są glikokortykosteroidy Prawidłowa odpowiedź to: A) 1, 2, 3, 5 B) 1, 2, 5 C) 2, 3, 4 D) 1, 2, 3 E) wszystkie wymienione

Answer 111

B) 1, 2, 5 48% Super! SKZN (inaczej nefropatia zmian minimalnych) odpowiada za 20–25% przyczyn idiopatycznego zespołu nerczycowego u osób dorosłych, który jest typową manifestacją kliniczną tej postaci KZN. Obraz morfologiczny kłębuszków w mikroskopii świetlnej jest prawidłowy. Zmiany są widoczne w mikroskopii elektronowej . Prednizon stosowany p.o to lek pierwszego wyboru u pacjentów z SKZN .

Question 112

Autoprzeciwciała biorące udział w patogenezie pierwotnej nefropatii błoniastej to przeciwciała: A) przeciwko niekolagenowej domenie łańcucha α3 (kolagenu IV) kłębuszków nerkowych B) przeciwko receptorowi fosfolipazy A2 (PLA2R) błony komórkowej podocyta C) anty-C1q D) przeciwko proteinazie 3 E) przeciwko mieloperoksydazie

Answer 112

B) przeciwko receptorowi fosfolipazy A2 (PLA2R) błony komórkowej podocyta 51% Dobrze! Przeciwciała przeciwko receptorowi dla fosfolipazy A2 są charakterystyczne dla błoniastego idiopatycznego kłębuszkowego zapalenie nerek. Ich wykrycie różnicuje je z wtórnym BKZN.

Question 113

Wskaż nefropatię, dla której swoistym markerem jest obecność w surowicy przeciwciał przeciwko receptorowi fosfolipazy A2 (PLA2R): A) nefropatia toczniowa B) ogniskowe segmentalne stwardnienie kłębuszków nerkowych C) pierwotna nefropatia błoniasta D) błoniasto-rozplemowe kłębuszkowe zapalenie nerek E) krioglobulinowe kłębuszkowe zapalenie nerek

Answer 113

C) pierwotna nefropatia błoniasta 56% Fantastycznie! Pierwotna nefropatia błoniasta (Jest to 70 – 75 % przypadków BKZN.) charakteryzuje się występowaniem autoprzeciwciał, które reagując z antygenami podocytów, tworzą z nimi kompleksy automimmunologiczne i mają istotny wpływ na patogenezę nefropatii. Receptor fosfolipazy A2 (PLA2R), znajdujący się w błonie komórkowej podocytów, jest właśnie jednym z antygenów, innym, który jest diagnozowany rzadziej, jest trombospondyna. Przyczyna zachodzenia tych procesów nie jest znana.

Question 114

Wskaż prawdziwe informacje na temat zespołu Alporta z dziedziczeniem związanym z płcią: 1. jest spowodowany dziedzicznym zaburzeniem syntezy łańcucha alfa 5 kolagenu typu IV i prowadzi do schyłkowej niewydolności nerek 2. kobiety (heterozygoty) są zdrowymi nosicielkami genu lub choroba przebiega u nich łagodnie 3. krwinkomocz i białkomocz pojawia się u płci męskiej około 10. roku życia 4. leczenie cyklosporyną hamuje rozwój choroby 5. inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę stosowane są w celu zmniejszenia białkomoczu Prawidłowa odpowiedź to: A) 1, 3, 5 B) 1, 3, 4 C) 1, 4, 5 D) 1, 2, 5 E) 2, 4, 5

Answer 114

D) 1, 2, 5 49% Super! Zespół Alporta jest glomerulopatią wrodzoną spowodowaną nieprawidłową strukturą łańcuchów kolagenu typu IV: α5 – zespół Alporta z dziedziczeniem sprzężonym z płcią (najczęstsza postać), α3 lub α4 – zespół Alporta z dziedziczeniem AR lub AD. W postaci dziedziczonej w sposób sprzężony z płcią kobiety są zdrowymi nosicielkami, możliwy jest też łagodny przebieg. U mężczyzn choroba ma cięższy przebieg, występują: krwinkomocz (od urodzenia lub pojawia się w 1. rż.), białkomocz (w 10–15. rż. ma postać białkomoczu nerczycowego), nadciśnienie tętnicze, upośledzenie czynności nerek (schyłkowa niewydolność nerek występuje u wszystkich mężczyzn). czuciowe upośledzenie słuchu prowadzące do głuchoty, obustronny stożek soczewki, zmiany barwnikowe siatkówki, lejomiomatoza. W leczeniu zespołu Alporta stosuje się ACEI zmniejszające białkomocz. Istnieją również doniesienia, że cyklosporyna może hamować rozwój choroby, zmniejszając wielkość białkomoczu, jednakże brakuje badań przeprowadzonych pod tym kątem na większych grupach pacjentów.

Question 115

U 30-letniej kobiety z samoistnymi poronieniami, nawracającymi dolegliwościami stawowymi i stanami podgorączkowymi wystąpiły objawy zespołu nerczycowego. W osadzie moczu stwierdzono krwinkomocz i leukocyturię. Wskaż rozpoznanie: A) ostre kłębuszkowe zapalenie nerek B) submikroskopowe zapalenie nerek C) toczniowe zapalenie nerek D) ostre śródmiąższowe zapalenie nerek E) nefropatia IgA

Answer 115

C) toczniowe zapalenie nerek 78% Brawo! Młody wiek, płeć żeńska, stany podgorączkowe, dolegliwości stawów, liczne poronienia w wywiadzie sugeruje wtórny charakter kłębuszkowego zapalenia nerek. U tej pacjentki prawidłowym rozpoznaniem jest nefropatia toczniowa.

Question 116

U 45-letniego mężczyzny w badaniu ogólnym moczu stwierdzono białkomocz, erytrocyturię i wałeczki erytrocytarne. Najbardziej prawdopodobną przyczyną jest: A) zakażenie układu moczowego B) kamica nerkowa C) nadciśnienie tętnicze samoistne D) przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek E) kłębuszkowe zapalenie nerek

Answer 116

E) kłębuszkowe zapalenie nerek 64% Świetnie! Obecność wałeczków erytrocytarnych wskazuje na KZN. Aktywny osad moczu jest charakterystyczną cechą zespołu nefrytycznego, w którym występuje również białkomocz.

Question 117

Wskaż kłębuszkowe zapalenia nerek, w przebiegu których stwierdza się w kłębuszkach nerkowych obecność złogów kompleksów immunologicznych: 1. nefropatia błoniasta 2. nefropatia IgA 3. ogniskowe segmentalne stwardnienie kłębuszków (FSGS) 4. submikroskopowe kłębuszkowe zapalenie nerek 5. ostre poinfekcyjne kłębuszkowe zapalenie nerek Prawidłowa odpowiedź to A) 1, 2, 5 B) 1, 3, 4 C) 1, 4, 5 D) 2, 3, 5 E) 2, 5

Answer 117

A) 1, 2, 5 49% Świetnie! Pod wpływem antygenów wirusowych, bakteryjnych i pokarmowych, u osób genetycznie predysponowanych dochodzi do produkcji w drogach oddechowych i przewodzie pokarmowych nieprawidłowych immunoglobulin podklasy IgA1. Przeciwko nim tworzone są przeciwciała, a następnie dochodzi do powstawania kompleksów immunologicznych, odkładających się w mezangium kłębuszków nerkowych, co skutkuje rozwojem nefropatii IgA. W jej obrazie klinicznym dominuje nawracający krwiomocz, towarzyszący wirusowemu i bakteryjnemu zakażeniu dróg oddechowych lub przewodu pokarmowego, nadciśnienie tętnicze, upośledzenie czynności nerek, rzadziej białkomocz. Błoniaste kłębuszkowe zapalenie nerek jest najczęstszą przyczyną zespołu nerczycowego u dorosłych (u dzieci jest nią submikroskopowe KZN). Dochodzi do niego wskutek tworzenia kompleksów immunologicznych w wyniku reakcji autoprzeciwciał z antygenami podocytów (w 80% przypadków antygenem jest receptor fosfolipazy A2). W 70–80% przypadków błoniaste KZN przebiega pod postacią zespołu nerczycowego, w pozostałych przypadkach – jako białkomocz subnerczycowy. Ostre kłębuszkowe zapalenie nerek związane jest z powstawaniem kompleksów immunologicznych. Kompleksy te tworzą się pod wpływem antygenów bakteryjnych (najczęściej paciorkowca β-hemolizującego grupy A) zakotwiczonych w błonie podstawnej kłębuszków nerkowych. Ostre KZN najczęściej rozwija się 1–2 tygodnie po przebyciu paciorkowcowego zapalenia gardła lub 2–6 tygodniu po pojawieniu się zmian skórnych o etiologii paciorkowcowej. Objawy kliniczne stanowią tzw. triadę Addisa: obrzęki (u 85%, zwykle niewielkie, zlokalizowane głównie pod oczami, wynikające z białkomoczu subnerczycowego), nadciśnienie tętnicze (60–80%), zmiany w osadzie moczu (krwinkomocz i wałeczki erytrocytarne).

Question 118

Do charakterystycznych zmian w obrazie klinicznym nefropatii IgA nie zalicza się: A) krwinkomoczu z białkomoczem B) krwiomoczu makroskopowego towarzyszącego zakażeniu dróg oddechowych C) zespołu nerczycowego lub nefrytycznego D) leukocytozy z gorączką oraz wzrostem CRP E) postępującej przewlekłej choroby nerek

Answer 118

D) leukocytozy z gorączką oraz wzrostem CRP 42% Brawo! Nefropatia IgA jest najczęstszą postacią kłębuszkowego zapalenia nerek . Jest to rodzaj pierwotnego mezangialnego KZN. Częściej występuje u mężczyzn . Jej postaci kliniczne to: krwinkomocz z niewielkim białkomoczem - bezobjawowa, najczęstsza postać, makroskopowy krwiomocz towarzyszący zakażeniu najczęściej górnych dróg oddechowych,  zespół nerczycowy , zespół nefrytyczny z gwałtownie postępującym KZN . Nefropatia IgA często prowadzi do przewlekłej choroby nerek . Choroba postępuje powoli, ale u 20% osób w ciągu 20 lat rozwinie się schyłkowa niewydolność nerek.

Question 119

Przyczyną wtórnego ogniskowego segmentowego stwardnienia kłębuszków nerkowych może/mogą być: A) biegunka B) znaczna otyłość C) przeciwciała ANCA D) rabdomioliza E) choroba zwyrodnieniowa stawów kręgosłupa

Answer 119

B) znaczna otyłość 19% Gratulacje! Znacznego stopnia otyłość wiąże się ze wzrostem przepływu osocza przez nerki, wzrostem GFR oraz istotnym powiększeniem kłębuszków nerkowych. Powoduje to hiperfiltrację nerkową oraz wzrost ciśnienia w naczyniach włosowatych kłębuszków, co prowadzi do mechanicznego rozciągnięcia i uszkodzenia podocytów, odsłonięcia błony podstawnej oraz rozdęcia kłębuszków. Skutkuje to powstawaniem zrostów oraz włóknieniem, dlatego otyłość jest przyczyną wtórnego FSGS. Do innych przyczyn należą m.in.: przyczyny prowadzące do hiperfiltracji - np. nefropatia refluksowa, zmniejszenie ilości czynnego miąższu nerki, hipoplazja i dysplazja nerki, ciężkie lub złośliwe NT, niedokrwistość sierpowatokrwinkowa, czynniki toksyczne - nefropatia heroinowa, leki - pamidronian, interferony, steroidy anaboliczne, NLPZ, sole litu, leki przeciwwirusowe, zakażenia - HIV , rzadziej: CMV, parwowirus B19, SARS-CoV-2, EBV.

Question 120

Wskaż sytuacje kliniczne, w których rozwija się przewlekłe cewkowo-śródmiąższowe, niebakteryjne zapalenie nerek: przewlekłe leczenie litem nefropatia dnawa pierwotny zespół Sjӧgrena nefropatia hiperkalcemiczna nefropatia hipokaliemiczna Prawidłowa odpowiedź to: A) 1, 2, 3 B) 1, 2, 4, 5 C) 1, 3, 4, 5 D) 1, 3, 4 E) wszystkie wymienione

Answer 120

E) wszystkie wymienione 59% Dobrze! Przewlekłe cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek może wystąpić na skutek: stosowania leków (np. paracetamol, NLPZ, lit, cyklosporyna), chorób metabolicznych (np. dna moczanowa, hiperkalcemia, hipokaliemia ) lub immunologicznych (zespół Sjögrena) . Do innych przyczyn należą: infekcja bakteryjna (przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek), narażenie na toksyny (ołów, kadm, kwas arystocholowy), szpiczak plazmocytowy (nefropatia wałeczkowa), niedokrwistość sierpowatokrwinkowa, autosomalna dominująca cewkowo-śródmiąższowa choroba nerek.

Question 121

Na ostre cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek mogą wskazywać współwystępujące z różną częstością objawy obejmujące: gorączkę skąpomocz krwiomocz osutkę plamisto-grudkową tępy ból w okolicy lędźwiowej Prawidłowa odpowiedź to: A) wszystkie wymienione B) 1, 2, 4 C) tylko 1 D) 3, 4, 5 E) 2, 3

Answer 121

A) wszystkie wymienione 70% Dobrze! Objawami ostrego cewkowo-śródmiąższowego zapalenia nerek są: tępy ból w okolicy lędźwiowej (ok. 46% chorych), gorączka (46–85%), osutka plamisto-grudkowa (25–46%), skąpomocz (25–41%), krwiomocz (17–70%). Mogą także wystąpić nadciśnienie tętnicze (20%), obrzęki (15%), bóle stawów (10%). Żaden pojedynczy objaw nie jest charakterystyczny.

Question 122

Wskaż lek/leki, które mogą być przyczyną ostrego cewkowo-śródmiąższowego zapalenia nerek: A) niesteroidowe leki przeciwzapalne np. ibuprofen B) antybiotyki np. cyprofloksacyna C) inhibitory pompy protonowej np. omeprazol D) allopurynol E) wszystkie wymienione

Answer 122

E) wszystkie wymienione 89% Brawo! Ostre cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek może być spowodowane przyjmowaniem leków takich jak:  niesteroidowe leki przeciwzapalne - np. indometacyna, ibuprofen, naproksen, piroksykam,  antybiotyki - np. ampicylina, cyprofloksacyna, ampicylina, rifampicyna, wankomycyna, sulfonamidy, tetracykliny,  inhibitory pompy protonowej - np. omeprazol, leki przeciwwirusowe,  leki moczopędne , inne - np. allopurinol, cymetydyna. OCŚZN może być również spowodowane zakażeniem ogólnoustrojowym, sarkoidozą i procesem autoimmunologicznym. Wyróżnia się także OCŚZN idiopatyczne.

Question 123

U 49-letniego pacjenta po urazie wielonarządowym doszło do ostrego uszkodzenia nerek. Wskaż, które z wymienionych parametrów wskazują na 2 stadium ciężkości ostrego uszkodzenia nerek: stężenie sodu w moczu <20 mmol/l dwukrotny wzrost stężenia kreatyniny w surowicy w stosunku do wartości wyjściowej zmniejszenie diurezy <0,3 ml/kg/godzinę przez ponad 24 godziny wzrost stężenia mocznika o 50% wartości wyjściowej zmniejszenie diurezy <0,5 ml/kg/godzinę przez co najmniej 12 godzin Prawidłowa odpowiedź to: A) 1, 3 B) 1, 4 C) 1, 5 D) 2, 3 E) 2, 5

Answer 123

E) 2, 5 69% Świetnie! Stopień 2 ostrego uszkodzenia nerek w klasyfikacji ciężkości wg KDIGO 2010 rozpoznajemy, jeśli stężenie kreatyniny w surowicy wzrasta 2,0–2,9-krotnie w stosunku do wartości wyjściowej lub jeżeli diureza wynosi <0,5 ml/kg mc./d przez ≥12 h.

Question 124

W celu rozpoznania ostrego uszkodzenia nerek (AKI) należy oceniać czynność nerek na podstawie: A) zmian GFR za pomocą wzoru Cockcrofta i Gaulta B) zmian GFR za pomocą wzoru MDRD C) zmian GFR za pomocą wzoru CKD-EPI D) codziennych zmian kreatyninemii i diurezy E) każde z powyższych jest właściwe

Answer 124

D) codziennych zmian kreatyninemii i diurezy 51% Dokładnie tak! Stopień uszkodzenia nerek wpływa na dynamikę wzrostu stężeń kreatyniny i mocznika, dlatego korzystanie z wzorów do oszacowania GFR (MDRD, CKD-EPI, Cockrofta-Gaulta) w AKI jest nieprzydatne. Jeśli chcesz ocenić dynamikę przebiegu choroby, monitoruj diurezę oraz oznaczaj stężenie kreatyniny w surowicy.

Question 125

79-letnia kobieta została przyjęta do szpitala z objawami ostrego uszkodzenia nerek z oligurią oraz silnymi bólami mięśni. Które z zażywanych przez chorą leków powinny być pilnie odstawione? lisinopril 40 mg/dobę simwastatyna 40 mg/dobę metoprolol 50 mg/dobę amlodypina 10 mg/dobę telmisartan 80 mg/dobę Prawidłowa odpowiedź to: A) 1, 2, 3 B) 1, 2, 4 C) 1, 2, 5 D) 1, 3, 4 E) 1, 3, 5

Answer 125

C) 1, 2, 5 76% Dobrze! Lisinopryl (ACEI) i telmisartan (sartan) mogą powodować przednerkowe AKI poprzez upośledzenie nerkowej autoregulacji, simwastatyna natomiast może powodować rabdomiolizę objawiającą się bólami mięśniowymi, dlatego u tej pacjentki powinieneś odstawić te trzy leki.

Question 126

U 40-letniej kobiety wystąpiło ostre uszkodzenie nerek z bezmoczem. Które z wymienionych parametrów są wskazaniem do pilnego rozpoczęcia leczenia hemodializą? 1. przewodnienie 2. pH: 7,2, niedobór zasad: 16 mmol/l 3. stężenie potasu: 7,4 mmol/l 4. stężenie mocznika: 180 mg/dl 5. stężenie kreatyniny: 7,2 mg/dl Prawidłowa odpowiedź to: A) 1, 2, 3 B) 1, 3, 4 C) 1, 3, 5 D) 2, 3, 4 E) 2, 3, 5

Answer 126

A) 1, 2, 3 36% Pytanie zostało anulowane przez CEM. Rozpocznij dializoterapię w oparciu o kierunek zmian wyników badań laboratoryjnych oraz jeśli występują stany, które mogą być skorygowane w wyniku tej metody leczenia nerkozastępczego. Nie kieruj się sztywno ustalonymi wartościami stężenia kreatyniny ani mocznika w surowicy krwi. Wskazaniami do leczenia nerkozastępczego u pacjentów z AKI są według Interny Szczeklika 2020. Podręcznik chorób wewnętrznych pod red. P. Gajewskiego i A. Szczeklika (s. 1557, 1560): stany kliniczne: przewodnienie (obrzęk płuc) encefalopatia mocznicowa, mocznicowe zapalenie osierdzia, mocznicowa skaza krwotoczna, oporne na leczenie zaburzenia takie jak: hiperkaliemia, kwasica nieoddechowa, hiperkalcemia, ciężka hiperurykemia (stężenie kwasu moczowego >15 mg/dl) w zespole rozpadu nowotworu.

Question 127

Na SOR przyjęto 60-letniego pacjenta od wielu lat chorującego na nadciśnienie i cukrzycę typu 2. Pacjent zgłosił się z powodu masywnych obrzęków, duszności, złego samopoczucia, osłabienia, mdłości i wymiotów. W wykonanych badaniach laboratoryjnych stwierdzono: kreatynina 8 mg/dl, mocznik 220 mg/dl, gazometria - pH 7,2, pCO2 30 mmHg, pO2 280 mmHg, HCO3 16 mmol/l. Lekarz wykonał USG jamy brzusznej stwierdzając obie nerki o osi podłużnej 6 cm, o zatartym zróżnicowaniu korowo-rdzeniowym. Wskaż właściwe postępowanie: A) dożylny wlew pulsów Solu-Medrolu B) implantacja cewnika dializacyjnego oraz przewlekła dializoterapia C) implantacja cewnika dializacyjnego oraz leczenie ostrej niewydolności nerek D) biopsja nerki i postępowanie w zależności od uzyskanego wyniku E) dożylna infuzja płynów

Answer 127

B) implantacja cewnika dializacyjnego oraz przewlekła dializoterapia 34% Super! Ten pacjent wymaga leczenia nerkozastępczego z powodu duszności i masywnych obrzęków, które mogą wskazywać na obrzęk płuc czy też stężenia mocznika w surowicy >200 mg/dl. Złe samopoczucie, osłabienie, mdłości i wymioty mogą nasuwać nam podejrzenie obrzęku mózgu. W stanach ostrych założenie cewnika dializacyjnego czasowego jest preferowanym postępowaniem. Zmniejszone nerki w wymiarze podłużnym wskazują na przewlekłą niewydolność nerek w stadium schyłkowym, stąd wskazanie do przewlekłej dializoterapii. Czynniki ryzyka przewlekłej choroby nerek, jakie ma ten pacjent to cukrzyca oraz nadciśnienie tętnicze .

Question 128

Wskaż czynniki predysponujące do nefropatii kontrastowej: 1. przewlekła choroba nerek, eGFR< 60 ml/min/1,73 m2 2. odwodnienie 3. szpiczak plazmocytowy 4. stosowanie inhibitorów pompy protonowej 5. stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych Prawidłowa odpowiedź to: A) 1, 2, 3, 5 B) 1, 2, 4, 5 C) 1, 2, 3 D) 2, 3, 5 E) wszystkie wymienione

Answer 128

A) 1, 2, 3, 5 45% Świetnie! Nefropatia kontrastowa to postać ostrego uszkodzenia nerek pojawiająca się w ciągu 1–3 dni po podaniu środka cieniującego do tętnicy. Ryzyko jest zwiększone u osób w starszym wieku, z PChN z eGFR <60 ml/min/1,73 m2, cukrzycą, uszkodzeniem wątroby, niewydolnością serca, szpiczakiem plazmocytowym i odwodnionych. Również niektóre leki nefrotoksyczne zwiększają to ryzyko, oprócz NLPZ są to: amfoterycyna B, aminoglikozydy, leki przeciwwirusowe.

Question 129

Wskaż zdania prawdziwe dotyczące nefropatii kontrastowej: nefropatia kontrastowa to ostre uszkodzenie nerek, które rozwija się w ciągu 7–10 dni po podaniu dotętniczo środka kontrastowego czynnikiem ryzyka jest starszy wiek pacjenta czynnikiem ryzyka jest stosowanie diuretyków zapobieganie nefropatii kontrastowej polega na dożylnym nawodnieniu pacjentów z grup ryzyka 0,9% roztworem NaCl u chorych z upośledzoną czynnością nerek należy zapobiegawczo przed i po podaniu środka kontrastowego wykonać zabieg hemodializy Prawidłowa odpowiedź to: A) 1, 2, 3, 4 B) 2, 3, 4, 5 C) 1, 3, 4 D) 2, 3, 4 E) 3, 4, 5

Answer 129

D) 2, 3, 4 53% Świetnie! Nefropatia kontrastowa (CIN, contrast-induced nephropathy) jest ostrym uszkodzeniem nerek pojawiającym się w ciągu 1–3 dni od podania dotętniczo środka kontrastowego. Do czynników ryzyka zaliczamy starszy wiek oraz: odwodnienie – dlatego tak ważne jest nawodnienie pacjenta przed i po zabiegu w celu zapobiegania uszkodzeniu nerek oraz odstawienie diuretyków i leków nefrotoksycznych, choroby przewlekłe (cukrzyca, przewlekła niewydolność serca, przewlekła choroba nerek z eGFR <60 ml/min/1,73 m2), uszkodzenie wątroby szpiczak mnogi. Podaje się 500–1000 ml 0,9% roztworu NaCl w ciągu 3–12 h przed badaniem, takie postępowanie można kontynuować 6–24 h po badaniu. Zalecane jest także nawodnienie doustne. U pacjentów z niskim ryzykiem wystąpienia nefropatii kontrasowej (eGFR ≥60 ml/min/1,73 m2 bez czynników ryzyka) wskazane jest podanie 2–3 h przed badaniem 500–1000 ml płynów p.o., a w razie możliwości także płynoterapia i.v. jak u pozostałych pacjentów .

Question 130

U pacjenta z eGFR 40 ml/min/1,73 m² przed wykonaniem tomografii komputerowej klatki piersiowej z kontrastem należy zastosować: A) furosemid 120 mg i.v. B) heparynę drobnocząsteczkową – 40 mg s.c. C) heparynę niefrakcjonowaną – 5000 j. i.v. D) 0,9% NaCl dożylnie E) ramipryl w dawce 10 mg doustnie

Answer 130

D) 0,9% NaCl dożylnie 95% Doskonale! Przeprowadzenie TK z kontrastem, szczególnie u pacjenta z obniżonym eGFR, grozi rozwojem nefropatii pokontrastowej. Dlatego należy jej zapobiegać poprzez odpowiednie nawodnienie pacjenta, np. podając 0,9% NaCl lub zbilansowane krystaloidy i.v. przed jak i po badaniu. Zaleca się również unikanie podawania diuretyków, ACEI (np. ramiprylu) i sartanów przed jak i zaraz po podaniu środka kontrastowego.

Question 131

Do kryteriów rozpoznania ostrego uszkodzenia nerek należy: A) wzrost stężenia kreatyniny we krwi o ≥ 0,3 mg/dl w ciągu 48 godzin B) wzrost stężenia kreatyniny we krwi o ≥ 0,4 mg/dl w ciągu 72 godzin C) pogorszenie funkcji filtracyjnej nerek o ≥ 50% w ciągu 3 tygodni D) pogorszenie funkcji filtracyjnej nerek o ≥ 50% w ciągu 3 miesięcy E) ≥ 1,5-krotny wzrost stężenia kreatyniny we krwi w ciągu ostatnich 3 dni

Answer 131

A) wzrost stężenia kreatyniny we krwi o ≥ 0,3 mg/dl w ciągu 48 godzin 67% Dobrze! Kryteria rozpoznania AKI są następujące: ↑ stężenia kreatyniny w surowicy o ≥0,3 mg/dl w ciągu 48 h lub ↑ 1,5-krotny stężenia kreatyniny (o ≥50%) w ciągu 7 dni lub ↓ wydalania moczu (<0,5 ml/kg mc./h) przez >6 h.

Question 132

Ryzyko nefropatii kontrastowej u pacjenta z czynnikami ryzyka można zmniejszyć poprzez: A) włączenie diuretyku na 24 h przed podaniem środka kontrastowego oraz przez 48 h po jego użyciu w celu zwiększenia diurezy B) odpowiednie dożylne nawodnienie przez 3–6 h przed badaniem oraz 6–12 h po badaniu C) przeprowadzenie zabiegu hemodializy w celu usunięcia środka kontrastowego D) włączenie leków nefroprotekcyjnych (ACEI, ARB) na 24 h przed podaniem środka kontrastowego oraz przez 48 h po jego użyciu E) podanie środka cieniującego o jak największej osmolarności

Answer 132

B) odpowiednie dożylne nawodnienie przez 3–6 h przed badaniem oraz 6–12 h po badaniu 91% Wspaniale! Aby zapobiec nefropatii kontrastowej zaleca się: oznaczenie stężenia kreatyniny w surowicy przed badaniem z użyciem kontrastu - w celu identyfikacji osób ze zwiększonym ryzykiem jej wystąpienia, rozważenie wykonania alternatywnego badania obrazowego, bez podania kontrastu, stosowanie środków kontrastujących o jak najmniejszej osmolarności, w jak najmniejszej ilości, nawodnienie pacjenta 0,9% NaCl i.v. - np. w schemacie 1–1,5 ml/kg/h przez 3–6 godzin przed badaniem oraz 6–12 godzin po badaniu, odstawienie ACEI, ARB, a także diuretyków na 24 godziny przed podaniem środka kontrastowego, jak również na 48 godzin po jego zastosowaniu.

Question 133

Który z wymienionych czynników nie predysponuje do postępującej utraty funkcji nerek? A) niska urodzeniowa masa ciała B) nadciśnienie tętnicze C) hamowanie układu renina-angiotensyna-aldosteron D) otyłość E) palenie tytoniu

Answer 133

C) hamowanie układu renina-angiotensyna-aldosteron 53% Świetnie! Hamowanie układu renina-angiotensyna-aldosteron (np. za pomocą ACEI) hamuje utratę funkcji nerek. Pamiętaj, że czynniki predysponujące do postępującej utraty funkcji nerek dzielimy na modyfikowalne i niemodyfikowalne. Do modyfikowalnych zaliczamy hiperglikemię, nadciśnienie tętnicze, palenie tytoniu, czynniki nefrotoksyczne, aktywację układu RAA, zakażenia układu moczowego, przeszkodę w odpływie moczu, dietę bogatosodową i bogatobiałkową, białkomocz, hiperkalcemię i wzmożony katabolizm. Do niemodyfikowalnych należą: starszy wiek, płeć męska, rasa czarna, czynniki genetyczne i niska masa urodzeniowa (która wiąże się ze zmniejszoną liczbą nefronów).

Question 134

Jakie zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej występują w przewlekłej chorobie nerek? 1. podwyższone stężenie PTH w surowicy 2. obniżone stężenie FGF-23 (fosfatonina) w surowicy 3. obniżone stężenie wapnia 4. podwyższone stężenie fosforu 5. podwyższone stężenie 1,25(OH)2D3. Prawidłowa odpowiedź to: A) 1, 3, 4 B) 2, 3, 4 C) 2, 3, 5 D) 1, 3, 5 E) 3, 4, 5

Answer 134

A) 1, 3, 4 64% Dobrze! W PChN dochodzi do hiperfosfatemii (na skutek zaburzonego wydalania fosforanów oraz nadmiernego ich uwalniania z magazynów kostnych pod wpływem parathormonu), hipokalcemii (która rozwija w efekcie hiperfosfatemii, upośledzonego wytwarzania aktywnego metabolitu witaminy D3 i oporności tkankowej na działanie parathormonu), podwyższonego stężenia PTH w surowicy (gdyż na skutek hipokalcemii dochodzi do rozwoju wtórnej nadczynności przytarczyc), zmniejszonego stężenia aktywnego metabolitu witaminy D3 (1,25(OH)2D3). Obserwuje się również podwyższone stężenie FGF-23 (fosfatonina) w surowicy, która jest czynnikiem produkowanym przez komórki kostne, obniżającym wchłanianie fosforanów w jelitach i ich resorpcję zwrotną w kanalikach nerkowych.

Question 135

Kwasica metaboliczna w zaawansowanej przewlekłej chorobie nerek jest spowodowana: A) stosowaniem węglanu wapnia B) upośledzeniem cewkowej reabsorpcji HCO3– C) akumulacją kwasów organicznych D) prawdziwe są odpowiedzi A, B, C E) prawdziwe są odpowiedzi B i C

Answer 135

E) prawdziwe są odpowiedzi B i C 59% Świetnie! Do przyczyn kwasicy metabolicznej w PChN zaliczamy: upośledzenie wydalania H+ i reabsorpcji HCO3–, zmniejszenie regeneracji HCO3– (amoniogenezy), upośledzenie wydalania kwasów organicznych.

Question 136

Która z wymienionych cech nie jest charakterystyczna dla przewlekłej choroby nerek? A) zwiększenie objętości krwi B) hiperkaliemia C) hipernatremia D) hiperfosfatemia E) kwasica

Answer 136

C) hipernatremia 59% Dobrze! Dla PChN typowym zaburzeniem gospodarki wodno-elektrolitowej jest hiponatremia. W wyniku zatrzymywania wody w organizmie w przebiegu PChN, dochodzi do przewodnienia hipotonicznego (ze zmniejszonym stężeniem sodu i zmniejszoną osmolalnością surowicy). Hipernatremia występuje dużo rzadziej w przebiegu tej choroby. Do pozostałych typowych zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej i równowagi kwasowo-zasadowej w PChN należą: hiperwolemia (bądź hipowolemia), kwasica metaboliczna, hiperkaliemia, hiperfosfatemia, hipo- bądź hiperkalcemia.

Question 137

W przewlekłej chorobie nerek występuje predyspozycja do: A) skazy krwotocznej B) zakrzepów C) chorób sercowo-naczyniowych D) prawdziwe są odpowiedzi A, B, C E) prawdziwe są odpowiedzi A i C

Answer 137

D) prawdziwe są odpowiedzi A, B, C 80% Super! W przebiegu PChN może dojść do zaburzenia funkcji trombocytów, osoczowych czynników krzepnięcia krwi i śródbłonka naczyniowego, co predysponuje do wystąpienia skazy krwotocznej bądź zakrzepicy (przy czym w zaawansowanych stadiach PChN częściej dochodzi do skazy krwotocznej). PChN predysponuje również do chorób sercowo-naczyniowych (m.in. nadciśnienia tętniczego, choroby wieńcowej, udaru mózgu, choroby tętnic obwodowych, niewydolności serca, zaburzeń rytmu serca), niedokrwistości, chorób zakaźnych i nowotworowych, osteoporozy, dyslipidemii, zwyrodnienia plamki żółtej, ostrego uszkodzenia nerek oraz depresji.

Question 138

Do zaburzeń towarzyszących przewlekłej chorobie nerek zalicza się wszystkie poniżej wymienione, z wyjątkiem: A) wtórnej nadczynności przytarczyc B) hipogonadyzmu hipogonadotropowego C) niedokrwistości nerkopochodnej D) nadciśnienia tętniczego miąższowo-nerkowego E) kamicy cystynowej

Answer 138

E) kamicy cystynowej 57% Bardzo dobrze! W PChN dochodzi do różnych zaburzeń endokrynologicznych, m. in. do: wtórnej nadczynności przytarczyc, karłowatości mocznicowej (występującej u dzieci chorych na PChN, spowodowanej opornością na działanie hormonu wzrostu), hipogonadyzmu hipogonadotropowego (objawiającego się: niepłodnością, zaburzeniami miesiączkowania, zmniejszeniem libido) oraz niedokrwistości spowodowanej niedoborem erytropoetyny. Nadciśnienie tętnicze natomiast jest spowodowane głównie przez upośledzenie wydalania sodu i wody przez nerki (pamiętaj, że nadciśnienie tętnicze jest jedną z głównych przyczyn PChN, a PChN jest jedną z głównych przyczyn wtórnego nadciśnienia tętniczego). Kamica cystynowa nie jest powikłaniem PChN, a jedną z jej przyczyn (powstaje wtórnie do cystynurii – choroby uwarunkowanej genetycznie, dziedziczonej AR i może prowadzić do PChN).

Question 139

U 16-letniej pacjentki z nefropatią toczniową z eGFR = 45 ml/min/1,73 m2 należy rozpoznać następujące stadium przewlekłej niewydolności nerek: A) 1. B) 2. C) 3. D) 4. E) 5.

Answer 139

C) 3. 80% Super! eGFR wynoszący 45 ml/min/1,73 m2 odpowiada kategorii G3a PChN.

Question 140

Wskaż leki, które stosowane są w celu zmniejszenia białkomoczu w przewlekłej chorobie nerek: beta-blokery ACEI - inhibitory konwertazy angiotensyny ARB - inhibitory receptora dla angiotensyny blokery kanału wapniowego doksazosyna Prawidłowa odpowiedź to: Leki te są najczęściej stosowanymi w terapii hipotensyjnej, a dodatkowo posiadają udowodnione działanie nefroprotekcyjne. Zgłoś zastrzeżenie A) 1, 2 3% B) 1, 2, 3 5% C) 2, 3, 4, 5 4% D) 2, 3 73% E) 2, 3, 4

Answer 140

D) 2, 3 73% Super! W przewlekłej chorobie nerek dąży się do zmniejszenia białkomoczu, a najbardziej istotne jest leczenie przyczynowe. Dodatkowo stosuje się inhibitory konwertazy angiotensyny lub inhibitory receptora dla angiotensyny, które poprzez obniżanie ciśnienia krwi w kłębuszkach nerkowych powodują zmniejszanie białkomoczu nawet o połowę, niezależnie od jego przyczyny. Włączenie leków z tej grupy zaleca się u każdego pacjenta, u którego nie ma przeciwwskazań do ich stosowania, nawet u pacjentów bez zdiagnozowanego nadciśnienia tętniczego.

Question 141

Nadmierna podaż aktywnych preparatów witaminy D w przewlekłej chorobie nerek może być niebezpieczna, ze względu na: A) nadmierne obniżenie PTH B) złamania spowodowane adynamiczną chorobą kości C) kalcyfikację naczyń krwionośnych D) prawdziwe są odpowiedzi A, B, C E) prawdziwe są odpowiedzi A i C

Answer 141

D) prawdziwe są odpowiedzi A, B, C 46% Doskonale! W PChN występują zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej, zwykle przy eGFR <45 ml/min/1,73 m2 (kategoria G3b–G5). Nadmiar witaminy D występuje zwykle u osób, które stosują wielokrotnie większe niż zalecane dawki witaminy D (np. 10 000 IU/d). Doprowadzi do hiperkalcemii i zahamowania wydzielania PTH oraz rozwoju adynamicznej choroby kości, cechującej się upośledzeniem powstawania i mineralizacji osteoidu oraz wapnieniem naczyń krwionośnych i zastawek serca. Zwiększa ryzyko złamań kości. Innym zaburzeniem występującym w PChN jest kalcyfilaksja, czyli odkładanie związków wapnia w naczyniach krwionośnych skóry i tkanki podskórnej.

Question 142

Pilnym wskazaniem do rozpoczęcia przewlekłego leczenia nerkozastępczego – dializoterapii jest: A) obniżenie się wartości filtracji kłębuszkowej < 15 ml/min/1,73 m2 bez objawów mocznicowych B) znaczna retencja płynów z dusznością i trzeszczeniami u podstawy płuc pomimo stosowania diuretyku pętlowego w dużej dawce u chorego z przewlekłą niewydolnością nerek (filtracja kłębuszkowa < 15 ml/min/1,73 m2 ) C) umiarkowana hiperkaliemia (6,3 mmol/l) u pacjenta z filtracją kłębuszkową około 20 ml/min/1,73 m2 , nie stosującego przewlekle diuretyku pętlowego D) umiarkowana hiperurykemia (8,5 mg/dl) u chorego z filtracją kłębuszkową około 20 ml/min/1,73 m2 , stosującego przewlekle allopurinol E) umiarkowana niedokrwistość (st. hemoglobiny 9,0 g/dl) u chorego z cukrzycową chorobą nerek i filtracją kłębuszkową około 20 ml/min/1,73 m2

Answer 142

B) znaczna retencja płynów z dusznością i trzeszczeniami u podstawy płuc pomimo stosowania diuretyku pętlowego w dużej dawce u chorego z przewlekłą niewydolnością nerek (filtracja kłębuszkowa < 15 ml/min/1,73 m2 ) 89% Super! Pacjentów z PChN do leczenia nerkozastępczego powinieneś zacząć przygotowywać, gdy eGFR będzie wynosił 15–20 ml/min/1,73 m2. Samo leczenie powinieneś rozpocząć, gdy eGFR będzie wynosił <15 ml/min/1,73 m2 oraz wystąpią przedmiotowe i podmiotowe objawy mocznicy, niepoddające się kontroli przewodnienie, zaburzenia elektrolitowe, nadciśnienie tętnicze lub niedożywienie białkowo-kaloryczne.

Question 143

Do objawów klinicznych przewlekłej (schyłkowej) niewydolności nerek wskazujących na konieczność rozpoczęcia leczenia nerkozastępczego (dializoterapii) nie należy: A) brak apetytu, nudności i zagrożenie rozwojem niedożywienia B) znaczna retencja płynów z dusznością i trzeszczeniami u podstawy płuc pomimo przewlekłego stosowania diuretyku pętlowego w dużej dawce C) skurczowe ciśnienie tętnicze > 200 mmHg utrzymujące się pomimo stosowania leków przeciwnadciśnieniowych z 5 grup (beta-adrenolityku, alfa-adrenolityku, antagonisty kanału wapniowego, diuretyku pętlowego i klonidyny) w dużych dawkach D) dna moczanowa E) świąd niereagujący na stosowanie hydroksyzyny

Answer 143

D) dna moczanowa 56% Dobrze! Wytyczne KDIGO wśród wskazań do rozpoczęcia leczenia nerkozastępczego w schyłkowej niewydolności nerek (GFR <15 ml/min/1,73 m2) wymieniają: objawy przedmiotowe i podmiotowe wynikające z niewydolności nerek (zapalenie błon surowiczych, mocznicowa skaza krwotoczna, encefalopatia mocznicowa, neuropatia mocznicowa czy świąd mocznicowy), zaburzenia elektrolitowe i równowagi kwasowo-zasadowej oporne na leczenie, niepoddające się kontroli przewodnienie lub nadciśnienie tętnicze, postępujące pogorszenie stanu odżywienia, oporne na leczenie dietetyczne, zaburzenia poznawcze. Zazwyczaj objawy te pojawiają się gdy GFR wynosi 5–10 ml/min/1,73 m2. W przebiegu przewlekłej choroby nerek dochodzi do zwiększenia stężenia kwasu moczowego we krwi, lecz wystąpienie dny moczanowej nie jest wskazaniem do rozpoczęcia leczenia nerkozastępczego. Choć nie ujęto tego w wytycznych, za przeciwwskazania do leczenia nerkozastępczego uważa się współistnienie rozsianej choroby nowotworowej oraz ciężkie otępienie i inne choroby psychiczne uniemożliwiające przestrzeganie zasad związanych z tą metodą leczenia.

Question 144

Które z czynników przyspieszają progresję przewlekłej choroby nerek? A) palenie tytoniu B) otyłość C) nadmiar białka zwierzęcego D) prawdziwe są odpowiedzi A, B, C E) prawdziwe są odpowiedzi A i B

Answer 144

D) prawdziwe są odpowiedzi A, B, C 91% Dobrze! Czynniki predysponujące do postępującej utraty funkcji nerek dzielimy na modyfikowalne i niemodyfikowalne. Otyłość sprzyja hiperfiltracji i ogniskowemu stwardnieniu kłębuszków, dlatego zaleca się normalizację masy ciała. Palenie tytoniu aktywuje nadmiernie układ współczulny, indukuje stres oksydacyjny, sprzyja zaburzeniom gospodarki lipidowej i i agregacji płytek krwi. Jest kolejnym czynnikiem sprzyjającym uszkodzeniu nerek. Nadmiar białka w diecie sprzyja powstawaniu większej liczby toksyn mocznicowych, dlatego zaleca się ograniczenie spożycia białka i fosforu (ograniczenie podaży białka powoduje też zmniejszenie kwasicy, kolejnego czynnika przyspieszającego progresję uszkodzenia nerek).

Question 145

Najczęstszą przyczyną niepowikłanego zapalenia pęcherza moczowego są bakterie: A) z grupy Acinetobacter B) z grupy Propionibacterium C) Pseudomonas aeruginosa D) Escherichia coli E) Proteus mirabilis

Answer 145

D) Escherichia coli 94% Świetnie! Escherichia coli odpowiada za 75–90% przypadków niepowikłanego zapalenia pęcherza moczowego. Jest to postać ZUM, którą możemy rozpoznać u kobiet bez czynników ryzyka powikłanego ZUM i o etiologii typowej. Escherichia coli odpowiada również często za OOZN (do 95%), powikłane ZUM (≤50%), bezobjawową bakteriurię u kobiet i szpitalne ZUM (ok. 50%).

Question 146

Patogenem będącym najczęstszą przyczyną pozaszpitalnych zakażeń układu moczowego jest: A) Escherichia coli B) Proteus mirabilis C) Klebsiella pneumoniaes D) Serratia marcescens E) Pseudomonas aeruginosa

Answer 146

A) Escherichia coli 97% Dobrze! Najczęstszą przyczyną pozaszpitalnego zakażenia układu moczowego jest Escherichia coli. Jest główną bakterią wchodzącą w skład flory fizjologicznej jelita grubego. Do zakażeń dochodzi najczęściej drogą wstępującą, najpierw dochodzi do kolonizacji cewki moczowej, czemu sprzyja m.in. bliskość odbytu i cewki moczowej u kobiet.

Question 147

Do czynników ryzyka wystąpienia zakażeń dróg moczowych zalicza się: przerost prostaty neuropatię cukrzycową stałe cewnikowanie pęcherza moczowego kamicę układu moczowego zwężenie cewki moczowej Prawidłowa odpowiedź to: A) wszystkie wymienione B) 1, 2, 4, 5 C) 1, 3, 4, 5 D) 1, 3, 4 E) 3, 5

Answer 147

A) wszystkie wymienione 89% Super! Zastój moczu jest jednym z czynników ryzyka ZUM. Zwężenie cewki moczowej oraz przerost prostaty będą mechanicznie powodowały utrudnienie odpływu moczu. Neuropatia cukrzycowa powoduje upośledzenie opróżniania pęcherza moczowego i zaleganie w nim moczu. Każdy dzień utrzymywania cewnika moczowego w drogach moczowych zwiększa ryzyko występowania bakteriomoczu o 1-3%. Bakterie mogą przemieścić się do pęcherza wzdłuż cewnika oraz w trakcie jego zakładania i usuwania. Kamica układu moczowego nie tylko upośledza odpływ moczu, ale także może podrażniać błonę śluzową dróg moczowych, co ułatwia przyleganie do nich bakterii. Również same złogi mogą być miejscem bytowania drobnoustrojów, co powoduje nawrotowe lub przewlekłe ZUM.

Question 148

Powikłane zakażenie układu moczowego (ZUM) to: A) każde ZUM u mężczyzny B) ZUM u kobiety z anatomicznym zaburzeniem utrudniającym odpływ moczu C) ZUM nowym drobnoustrojem pochodzącym spoza układu moczowego D) prawdziwe są odpowiedzi A, B E) prawdziwe są odpowiedzi A, B, C

Answer 148

D) prawdziwe są odpowiedzi A, B 38% Doskonale! Powikłane ZUM możesz rozpoznać w przypadku wystąpienia infekcji: u mężczyzny (każdej), u kobiety z anatomicznym lub czynnościowym zaburzeniem utrudniającym odpływ moczu , u kobiety z upośledzeniem ogólnoustrojowych lub miejscowych mechanizmów obronnych, spowodowanej nietypowymi drobnoustrojami.

Question 149

Wskaż leki pierwszego wyboru w leczeniu niepowikłanego zapalenia pęcherza moczowego: 1. norfloksacyna 2. cefuroksym 3. furazydyna 4. fosfomycyna 5. kotrimoksazol Prawidłowa odpowiedź to: A) 1, 3, 4 B) 1, 2, 3, 5 C) 4, 5 D) 2, 3, 4, 5 E) 3, 4, 5

Answer 149

E) 3, 4, 5 46% Doskonale! Do leków pierwszego wyboru w leczeniu niepowikłanego zapalenia pęcherza moczowego zaliczamy nitrofurantoinę, furazydynę, kotrimoksazol, trimetoprim, fosfomycynę. W przypadku gdy przeciwskazane jest użycie któregoś z wymienionych leków, można zastosować fluorochinolony (czyli norfloksacynę) jako leki alternatywne, ale ze względu na rosnącą oporność bakterii zaleca się ich unikania.

Question 150

Wskaż leki pierwszego wyboru w leczeniu niepowikłanego ostrego zapalenia pęcherza moczowego: cyprofloksacyna fosfomycyna kotrimoksazol (trimetoprim + sulfametoksazol) amoksycylina + kwas klawulanowy nitrofurantoina Prawidłowa odpowiedź to: A) 1, 3, 5 B) 2, 3, 5 C) 1, 2, 3, 5 D) 1, 2, 4 E) 3, 4, 5

Answer 150

B) 2, 3, 5 76% Doskonale! Do leków I-rzutu stosowanych w niepowikłanym zapaleniu pęcherza moczowego należą fosfomycyna, kotrimoksazol, nitrofurantoina , a także trimetoprim i niedostępny w Polsce piwmecylinam. W przypadku gdy przeciwwskazane jest użycie któregoś z wymienionych leków lub oporność Escherichia coli na kotrimoksazol wynosi >20%, można zastosować fluorochinolon (czyli np. cyprofloksacynę) jako lek alternatywny w niepowikłanym zapaleniu pęcherza moczowego.

Question 151

Do leków pierwszego rzutu stosowanych w terapii empirycznej niepowikłanych zakażeń układu moczowego u kobiet niebędących w ciąży, nie należy: A) kotrimoksazol B) trimetoprim C) cyprofloksacyna D) furazydyna E) fosfomycyna

Answer 151

C) cyprofloksacyna 63% Super! Cyprofloksacyna jest lekiem pierwszego rzutu, ale w leczeniu niepowikłanego ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek. W przypadku zapalenia pęcherza moczowego jest to lek alternatywny, czyli zlecany w przypadku braku możliwości zastosowania któregoś z leków pierwszego wyboru (furazydyna, fosfomycyna, trimetoprim, kotrimoksazol).

Question 152

Bezobjawowy bakteriomocz jest wskazaniem do antybiotykoterapii: A) w razie współistniejącej leukocyturii B) u chorych na cukrzycę C) u ciężarnych D) u chorych z uszkodzeniem rdzenia kręgowego E) u chorych z cewnikiem założonym do pęcherza moczowego

Answer 152

C) u ciężarnych 89% Dobrze! Wykrywanie bezobjawowego bakteriomoczu powinno się wprowadzić u osób, u których leczenie będzie przynosiło korzyści, czyli zmniejszy ryzyko wystąpienia objawowego ZUM, a więc: kobiet w ciąży, pacjentów przed zabiegami urologicznymi związanymi z krwawieniem z błony śluzowej, mężczyzn przed planowaną przezcewkową resekcją gruczołu krokowego. Bezobjawowy bakteriomocz w ciąży zwiększa ryzyko wystąpienia zapalenia pęcherza moczowego, ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek oraz porodu przedwczesnego i małej masy urodzeniowej noworodka.

Question 153

Bezobjawowe zakażenie układu moczowego wymaga leczenia w ściśle określonych sytuacjach klinicznych. Wskaż te sytuacje: kobiety w ciąży biorcy przeszczepu nerki w pierwszych 6–12 miesiącach po zabiegu transplantacji pacjenci z cukrzycą przed planowaną przezcewkową resekcją gruczołu krokowego lub innymi zabiegami urologicznymi na drogach moczowych chorzy z długotrwale utrzymywanym cewnikiem pęcherzowym Prawidłowa odpowiedź to: A) 1, 3, 5 B) 1, 2, 4 C) 1, 3, 4 D) 2, 3, 5 E) 2, 4, 5

Answer 153

B) 1, 2, 4 86% Dobrze! Wykrywanie bezobjawowego bakteriomoczu powinno się wprowadzić u osób, u których leczenie będzie przynosiło korzyści, czyli zmniejszy ryzyko wystąpienia objawowego ZUM, a więc: kobiet w ciąży, pacjentów przed zabiegami urologicznymi związanymi z krwawieniem z błony śluzowej, mężczyzn przed planowaną przezcewkową resekcją gruczołu krokowego. Wytyczne IDSA z 2019 r. , wskazują, że wyjątkiem są również pacjenci w 1. mies. po transplantacji nerki, jednak nie ma wystarczających dowodów na to, aby ustanowić zalecenie za diagnostyką i leczeniem lub przeciw nim w tej grupie osób. Natomiast wg Rekomendacji diagnostyki, terapii i profilaktyki zakażeń układu moczowego u dorosłych (2016 r.) biorcy przeszczepu nerki powinni otrzymywać leczenie profilaktyczne ZUM (trimetoprim/sulfametoksazolu w dawce 160/800 mg 1×dz.)., zwykle przez 6–12 mies. po transplantacji. Nie jest zalecane natomiast leczenie bezobjawowej bakteriurii.

Question 154

Bezobjawowy bakteriomocz należy leczyć: 1. u osób z cewnikiem na stałe 2. u osób z pęcherzem neurogennym 3. u kobiet w ciąży 4. przed zabiegiem urologicznym, w którym przerywana jest ciągłość błony śluzowej dróg moczowych 5. u biorców nerki przeszczepionej w każdym okresie po transplantacji Prawidłowa odpowiedź to: A) 2, 3, 4 B) 1, 3, 4 C) 1, 2, 4 D) 3, 4 E) 3, 4, 5

Answer 154

D) 3, 4 56% Super! Zgodnie z zaleceniami Amerykańskiego Towarzystwa Chorób Zakaźnych (ang. Infectious Diseases Society of America ) z 2019 r. dotyczącymi postępowania w bezobjawowej bakteriurii, powinieneś ją wykrywać i leczyć u: kobiet w ciąży, mężczyzn przed planową przezcewkową resekcją gruczołu krokowego, kobiet lub mężczyzn przed planowanym zabiegiem urologicznym, w którym może dojść do krwawienia z błon śluzowych. Pacjenci z długo utrzymywanym cewnikiem w drogach moczowych mają prawie zawsze bezobjawowy bakteriomocz (najczęściej spowodowany Pseudomonas spp. lub Proteus spp.), ale nie wymaga on leczenia, podobnie jak u osób z cukrzycą czy z uszkodzeniem rdzenia kręgowego. Natomiast u osób po upływie >1 mies. od transplantacji nerki również nie zaleca się leczenia bezobjawowego bakteriomoczu. Nie ma jednoznacznych zaleceń, aby wykrywać i leczyć bezobjawowy bakteriomocz w 1. mies. lub nie wykonywać badań przesiewowych.

Question 155

Do izby przyjęć zgłosiła się z powodu urazu głowy 44-letnia kobieta chorująca od 20 lat na toczeń układowy, bez innych dolegliwości, przyjmująca na stałe 10 mg/d prednizonu oraz 50 mg/d azatiopryny. W badaniu ogólnym moczu stwierdzono obecność białka 0,1 mg/dl, leukocyty zalegające pole widzenia oraz liczne bakterie. Pacjentce tej należy zalecić: A) wykonanie posiewu moczu B) fluorochinolon przez 3 dni C) fluorochinolon przez 7 dni D) nitrofurantoinę przez 7 dni E) niepodejmowanie dalszej diagnostyki oraz niewłączanie leczenia przeciwbakteryjnego

Answer 155

E) niepodejmowanie dalszej diagnostyki oraz niewłączanie leczenia przeciwbakteryjnego 65% Super! U tej pacjentki powinieneś podejrzewać rozpoznanie bakteriomoczu bezobjawowego, ponieważ nie występują u niej żadne objawy związane z zakażeniem układu moczowego (bezobjawowa leukocyturia nie upoważnia do rozpoznania objawowego ZUM). A ponieważ pacjentka nie jest w ciąży ani przed zaplanowanym zabiegiem urologicznym, nie należy podejmować dalszych interwencji. Pamiętaj, że gdyby wystąpiły u tej pacjentki objawy ZUM, powinieneś rozpoznać powikłany ZUM (przyjmowanie leków immunosupresyjnych jest czynnikiem ryzyka powikłanego ZUM).

Question 156

Do lekarza rodzinnego zgłosiła się 45-letnia chora z cukrzycą typu 2 po powtórzenie recept na nadciśnienie tętnicze. W przypadkowo wykonanym badaniu ogólnym moczu stwierdzono u tej chorej leukocyty, 20-30 w polu widzenia oraz liczne bakterie. Chorej tej należy zalecić: A) wykonanie posiewu moczu B) antybiotykoterapię przez 3-5 dni empiryczną C) chemioterapeutyk przez 3 dni D) zignorowanie tego wyniku - chora nie wymaga leczenia E) diagnostykę obrazową dróg moczowych

Answer 156

D) zignorowanie tego wyniku - chora nie wymaga leczenia 82% Dobrze! W tym przypadku stwierdzono obecność bakteriomoczu i leukocyturii w badaniu ogólnym moczu oraz brak objawów ZUM. Bakteriomocz bezobjawowy to obecność szczepu lub szczepów bakterii w mianie ≥105CFU/ml w posiewie moczu. U kobiet konieczne są 2 kolejne posiewy wykonane najlepiej w odstępie ≤2 tyg. Jednak u osób bezobjawowych nie ma wskazań do wykonywania badań przesiewowych w kierunku wykrycia bakteriomoczu bezobjawowego.

Question 157

Którego z podanych leków nie stosuje się w leczeniu zakażenia układu moczowego u kobiet ciężarnej lub karmiącej piersią? A) nitrofurantoina B) cyprofloksacyna C) cefuroksym D) amoksycylina E) ampicylina

Answer 157

B) cyprofloksacyna 71% Dobrze! Z uwagi na teratogenne działanie i przenikanie do mleka kobiecego, cyprofloksacyna jest przeciwwskazana w okresie ciąży i laktacji. Leczenie I rzutu zakażenia układu moczowego u kobiet w ciąży obejmuje zastosowanie cefaleksyny, amoksycyliny, cefuroksymu, nitrofurantoiny (poza I trymestrem ciąży), kotrimoksazolu (poza I trymestrem i przed koncem ciąży) bądź fosfomycyny. Spośród wymienionych leków u kobiet karmiących piersią najlepiej jest podać amoksycylinę, ponieważ w najmniejszym stopniu przenika do mleka kobiecego.

Question 158

82-letnia chora została przywieziona przez zespół ratownictwa medycznego do szpitalnego oddziału ratunkowego z powodu nagłego pogorszenia stanu ogólnego, obniżenia ciśnienia tętniczego, majaczenia. Chora przebywała w zakładzie opiekuńczo-leczniczym z powodu porażenia połowiczego po udarze. Z powodu nietrzymania moczu chora jest przewlekle zacewnikowana. W worku widoczny mętny mocz. Potwierdzenie rozpoznania urosepsy wymaga stwierdzenia: A) wzrostu stężenia CRP w surowicy B) wzrostu stężenia kreatyniny w surowicy C) bakteriurii w moczu pobranym po wymianie cewnika D) wzrostu stężenia prokalcytoniny w surowicy E) bakteriemii

Answer 158

C) bakteriurii w moczu pobranym po wymianie cewnika 46% Dobrze! Aby rozpoznać sepsę, musisz stwierdzić dysfunkcję narządową spowodowaną zakażeniem. Natomiast urosepsa jest to rodzaj sepsy spowodowany zakażeniem układu moczowego, czyli aby potwierdzić urosepsę musisz stwierdzić konkretnie zakażenie układu moczowego. Potwierdzenie zakażenia układu moczowego – ta pacjentka w worku ma mętny mocz, co wskazuje nam że bardzo prawdopodobny jest ZUM, jednak aby to potwierdzić musimy po powtórnym zacewnikowaniu pobrać próbkę moczu i stwierdzić w nim ≥102 CFU/ml bakterii. Potwierdzenie dysfunkcji narządowej – aby potwierdzić dysfunkcję narządową musisz stwierdzić ≥2 pkt. w skali SOFA. Aby dokonać oceny w tej skali musisz zabrać pacjenta do szpitala i wykonać: gazometrię krwi tętniczej, oznaczyć stężenie kreatyniny i bilirubiny we krwi, morfologię krwi. Powinieneś również oznaczyć diurezę godzinową, regularnie mierzyć ciśnienie tętnicze krwi i ocenić pacjenta w skala GCS. Z treści tego pytania wiemy, że u pacjentki stwierdzono nagły spadek ciśnienia tętniczego i majaczenie, dlatego najprawdopodobniej otrzyma ≥2 pkt. w skali SOFA.

Question 159

84-letni chory został przywieziony przez zespół ratownictwa medycznego do szpitalnego oddziału ratunkowego z powodu nagłego pogorszenia stanu ogólnego, obniżenia ciśnienia tętniczego, majaczenia, a następnie utraty kontaktu z otoczeniem. Chory przewlekle cewnikowany z powodu łagodnego rozrostu prostaty, przebywał w zakładzie opiekuńczo-leczniczym z powodu zespołu otępiennego. W worku widoczny mętny mocz. W celu potwierdzenia urosepsy do badań bakteriologicznych należy pobrać: A) krew oraz mocz bezpośrednio z cewnika B) mocz z worka po jego wymianie C) krew i mocz po przepłukaniu cewnika roztworem soli fizjologicznej D) mocz przez nakłucie nadłonowe pęcherza E) krew oraz mocz po przecewnikowaniu

Answer 159

E) krew oraz mocz po przecewnikowaniu 19% Super! W przypadku podejrzenia sepsy należy pobrać na badania mikrobiologiczne: przynajmniej dwie próbki krwi pacjenta, w tym przynajmniej jedną przez osobne nakłucie żyły, w przypadku podejrzenia ogniska zakażenia znajdującego się w układzie moczowym – mocz po wymianie cewnika. Postępowanie takie pozwoli na uniknięcie zanieczyszczenia materiału bakteriami kolonizującymi „stary” cewnik i niekoniecznie obecnymi w układzie moczowym pacjenta.

Question 160

29-letnia pacjentka zgłosiła się do izby przyjęć z powodu bólów brzucha, gorączki do 40°C z dreszczami oraz nudności. W badaniach dodatkowych CRP 120 mg/L (N<5 mg/L), leukocytoza 16 tys./mm , w badaniu ogólnym moczu stwierdzono: ciężar właściwy 1,030 g/mL; białko - 1,2 g/L; L 30-50 wpw + liczne w skupiskach; erytrocyty 10-20 świeże wpw. Najbardziej prawdopodobnym rozpoznaniem u tej chorej jest: A) ostre kłębuszkowe zapalenie nerek B) przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek C) zapalenie pęcherza moczowego D) ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek E) toczeń rumieniowaty

Answer 160

D) ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek 70% Super! Wystąpienie u pacjenta gorączki z dreszczami, której mogą towarzyszyć nudności i wymioty oraz leukocyturii (>4–5 leukocytów wpw), leukocytozy oraz wysokich wartości CRP sugeruje rozpoznanie ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek.

Question 161

Które z wymienionych czynników zwiększają ryzyko wystąpienia kamicy układu moczowego? zwiększona podaż płynów występowanie kamicy w rodzinie ciepły klimat zakażenie o etiologii Proteus mirabilis Prawidłowa odpowiedź to: A) 1, 2, 3 B) 1, 2, 4 C) 1, 3, 4 D) 2, 3, 4 E) wszystkie wymienione

Answer 161

D) 2, 3, 4 93% Doskonale! Czynniki zwiększające ryzyko wystąpienia kamicy nerkowej obejmują m.in. picie małej ilości płynów, przebywanie w ciepłym klimacie (na skutek zwiększonej utraty płynów), występowanie kamicy układu moczowego w rodzinie oraz zakażenia układu moczowego wywoływane bakteriami ureazododatnimi (np. z rodzaju Proteus).

Question 162

Do czynników ryzyka kamicy układu moczowego nie należy: A) hiperoksaluria B) hiperkalciuria C) hipermagnezuria D) hipocitraturia E) hiperurykozuria

Answer 162

C) hipermagnezuria 50% Brawo! Magnez jest naturalnym inhibitorem krystalizacji w moczu. Zmniejszona ilość magnezu w moczu (hipomagnezuria) sprzyja kamicy.

Question 163

57-letni pacjent zgłosił się do izby przyjęć z powodu silnego bólu w okolicy lędźwiowej prawej występującego od 2 dni, promieniującego do prawej pachwiny z towarzyszącymi nudnościami, wymiotami, bez gorączki. W wykonanym badaniu ogólnym moczu stwierdzono białkomocz 0,1 mg/dl, świeże erytrocyty zalegające pole widzenia, leukocyty 5-8 wpw. Najbardziej prawdopodobną przyczyną dolegliwości jest: A) ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek B) ostre kłębuszkowe zapalenie nerek C) kolka nerkowa spowodowana kamicą D) zapalenie pęcherza moczowego E) nefropatia IgA

Answer 163

C) kolka nerkowa spowodowana kamicą 87% Dobrze! Silny ból w okolicy lędźwiowej promieniujący do pachwiny, któremu mogą towarzyszyć nudności i wymioty oraz świeże erytrocyty w badaniu ogólnym moczu wskazują na kamicę moczową.

Question 164

Wskaż prawdziwe stwierdzenia dotyczące postaci autosomalnej dominującej zwyrodnienia wielotorbielowatego nerek (ADPKD): ADPKD jest najczęściej występującą genetycznie uwarunkowaną chorobą nerek torbiele wątroby są częstą manifestacją pozanerkową ADPKD w przebiegu ADPKD znacznie częściej niż w populacji ogólnej rozwija się rak jasnokomórkowy nerki w spowalnianiu powiększania się torbieli skuteczny okazał się antagonista receptora wazopresynowego V2 lekami pierwszego wyboru w leczeniu nadciśnienia tętniczego są blokery kanału wapniowego Prawidłowa odpowiedź to: A) 1, 2, 3, 4 B) 1, 2, 4, 5 C) 2, 3, 4 D) 1, 2, 4 E) wszystkie wymienione

Answer 164

D) 1, 2, 4 29% Świetnie! ADPKD to najczęściej występująca uwarunkowana genetycznie choroba nerek. Występuje z częstością 1/1000–25000 urodzeń. Zwykle jest rozpoznawana pomiędzy 10. a 30. rż. Najczęstszą pozanerkową manifestacją są torbiele wątroby. Stosowanie leku będącego antagonistą rec. V2 (tolwaptan) to jedyna swoista metoda leczenia. Tolwaptan może opóźnić pojawienie się niewydolności nerek i zahamować wzrost torbieli.

Question 165

Wskaż prawdziwe stwierdzenia dotyczące autosomalnego dominującego zwyrodnienia wielotorbielowatego nerek (ADPKD): najczęściej spowodowane jest mutacją genu policystyny przebieg choroby jest progresywny, prowadzi do schyłkowej niewydolności nerek leczeniem z wyboru towarzyszącego nadciśnienia tętniczego są ACEI/ARB stosowanie antagonisty receptora wazopresynowego V2 spowalnia powiększanie się torbieli najczęstsza manifestacja pozanerkowa to torbiele wątroby Prawidłowa odpowiedź to: A) 1, 2, 3 B) 2, 3, 4 C) 2, 4, 5 D) 2, 3, 4, 5 E) wszystkie wymienione

Answer 165

E) wszystkie wymienione 55% Cudownie! Przyczyną występowania autosomalnie dominującego zwyrodnienia wielotorbielowatego nerek jest mutacja genu policystyny, w wyniku której dochodzi do nieprawidłowej funkcji białek odpowiedzialnych za proliferację i funkcjonowanie komórek nabłonka cewek nerkowych. Efektem jest powstawanie torbieli i zaburzenie budowy nerek. Stopniowe niszczenie struktury nerki prowadzi do wystąpienia przewlekłej choroby nerek, a następnie schyłkowej niewydolności nerek wymagającej leczenia nerkozastępczego. Obserwuje się również występowanie zmian pozanerkowych, najczęściej są to torbiele wątroby (U 60 % chorych.), ale również tętniaki wewnątrzczaszkowe lub aorty, torbiele trzustki, wady serca, przepukliny brzuszne, czy uchyłkowatość jelita grubego. Stosowanie tolwaptanu – niepeptydowego antagonisty receptora wazopresynowego V2 powoduje opóźnienie powiększania się torbieli oraz postępującego pogarszania funkcji nerek. Zaleca się stosowanie leczenia wspomagającego, jak w przewlekłej chorobie nerek, w tym ACEI albo ARB u pacjentów ze zdiagnozowanym nadciśnieniem tętniczym.

Question 166

Przyczyną poszerzenia układu kielichowo-miedniczkowego jednej nerki zwykle nie jest: A) rak pęcherza moczowego B) łagodny rozrost prostaty C) zwężenie moczowodu D) kamica moczowodowa E) refluks pęcherzowo-moczowodowy

Answer 166

B) łagodny rozrost prostaty 78% Brawo! Przerost gruczołu krokowego może powodować obustronne poszerzenie układu kielichowo-miedniczkowego (wodonercze), ponieważ może zamykać światło sterczowej części cewki moczowej męskiej.

Question 167

Chorobą przebiegającą z poszerzeniem układów kielichowo-miedniczkowych obu nerek u starszego mężczyzny z dolegliwościami ze strony dolnych dróg moczowych jest najczęściej: A) rak pęcherza moczowego B) łagodny rozrost stercza C) zwężenie obustronne moczowodów D) obustronna kamica moczowodowa E) refluks pęcherzowo-moczowodowy

Answer 167

B) łagodny rozrost stercza 83% Świetnie! Łagodny rozrost gruczołu krokowego (BPH, benign prostatic hyperplasia) jest najczęstszą przyczyną poszerzenia układu kielichowo-miedniczkowego u starszych mężczyzn, a zapadalność na BPH zwiększa się wraz z wiekiem . Dochodzi do rozrostu i przerostu komórek gruczołowych oraz rozrostu struktur podścieliska gruczołu krokowego, głównie w strefie przejściowej narządu. Powiększony gruczoł krokowy uciska na sterczowy odcinek cewki moczowej, co powoduje upośledzenie odpływu moczu. Główne objawy to zaburzenia w oddawaniu moczu (m.in. parcie na mocz, nykturia, trudności z rozpoczęciem mikcji, przerywany strumień moczu). Z powodu wzrostu ciśnienia śródpęcherzowego dochodzi utrudnienia odpływu moczu z górnych dróg moczowych.

Question 168

Wskaż nieprawdziwą informację na temat cukrzycowej choroby nerek: A) jest najczęstszą przyczyną schyłkowej niewydolności nerek B) za jej rozwój odpowiadają zmiany hemodynamiczne i metaboliczne, które prowadzą do szkliwienia kłębuszków i włóknienia tkanki śródmiąższowej C) pojawienie się albuminurii powyżej 30 mg/dobę jest pierwszym klinicznym objawem cukrzycowej choroby nerek D) krwinkomocz dysmorficzny i wałeczki erytrocytarne wskazują na zaawansowanie cukrzycowej choroby nerek odpowiadające stadium 4. przewlekłej choroby nerek E) do czynników przyśpieszających postęp choroby należy aktywacja układu renina-angiotensyna-aldosteron

Answer 168

D) krwinkomocz dysmorficzny i wałeczki erytrocytarne wskazują na zaawansowanie cukrzycowej choroby nerek odpowiadające stadium 4. przewlekłej choroby nerek 44% Brawo! Cukrzycowa choroba nerek jest najczęstszą przyczyną schyłkowej niewydolności nerek. Rozpoznajemy ją u chorego na cukrzycę typu 1 lub 2 po stwierdzeniu albuminurii (30 mg/d), w obecności retinopatii cukrzycowej oraz po wykluczeniu innych przyczyn PChN. Leczenie albuminurii bądź jawnego białkomoczu opiera się na podawaniu ACEI (inhibitorów konwertazy angiotensyny) bądź ARA (antagonistów receptora AT1). W przebiegu nefropatii cukrzycowej dochodzi do stwardnienia kłębuszków, zaniku cewek nerkowych i włóknienia tkanki śródmiąższowej nerki i ostatecznie rozwoju niewydolności nerek. Pamiętaj, że krwiomocz i wałeczki erytrocytarne sugerują kłębuszkowe zapalenie nerek, natomiast dla nefropatii cukrzycowej charakterystyczna jest albuminuria bądź jawny białkomocz.

Question 169

Podłoże genetyczne uwarunkowane mutacją pojedynczego genu cechuje następujące choroby nerek: 1. choroba z przeciwciałami przeciwko błonie podstawnej kłębuszków nerkowych (antyGBM) 2. wielotorbielowatość nerek typu dorosłych 3. zespół Alporta 4. choroba von Hippel-Lindau 5. nerka podkowiasta 6. kamica struwitowa Prawidłowa odpowiedź to: A) 1, 2, 3 B) 2, 3, 4 C) 1, 2, 4 D) 1, 2, 5 E) 2, 4, 6

Answer 169

B) 2, 3, 4 46% Bardzo dobrze! Do najważniejszych chorób nerek związanych z mutacją genetyczną zaliczamy: zwyrodnienie wielotorbielowate nerek typu 1 (typu dorosłych, wiążące się z mutacją genu PKD1), zwyrodnienie wielotorbielowate nerek typu 2 (wiążące się z mutacją genu PKD2), z zespół Alporta (mutacja genów kodujących syntezę kolagenu typu IV) zespół von Hippla-Lindaua (fakomatoza związana z mutacją genu VHL, obejmująca zwiększoną predyspozycję do wystąpienia zmian nowotworowych w obrębie OUN oraz nerek).

Question 170

W których stanach/jednostkach chorobowych występuje zwiększona utrata fosforanów z moczem? zespół Fanconiego zespół lizy guza w przebiegu chemioterapii krzywica hipofosfatemiczna nadczynność przytarczyc niedoczynność przytarczyc Prawidłowa odpowiedź to: A) 1, 2, 3, 4 B) 1, 2, 3, 5 C) 1, 3, 4, 5 D) 2, 3, 4, 5 E) wszystkie wymienione

Answer 170

A) 1, 2, 3, 4 59% Doskonale! Zespół Fanconiego cechuje zwiększona utrata fosforanów z moczem. Hiperfosfaturię możesz zaobserwować również w przebiegu zespołu lizy guza po chemioterapii (dochodzi do niej w związku ze zwiększonym uwalnianiem fosforanów z rozpadających się komórek nowotworowych do krwi), krzywicy hipofosfatemicznej oraz nadczynności przytarczyc. W niedoczynności przytarczyc wystąpi z kolei zmniejszone wydalanie fosforanów z moczem.

Question 171

Wskaż najbardziej prawdopodobne rozpoznanie u chorego z gorączką, wysypką skórną, owrzodzeniami nosa z ropną wydzieliną, zajęciem zatok, stawów, dusznością, kaszlem z odpluwaniem krwistej plwociny, białkomoczem i mikroskopowym krwiomoczem: A) nefropatia błoniasta B) choroba wywołana przeciwciałami anty GBM (zespół Goodpasture) C) ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń (GPA Wegenera) D) postreptokokowe kłębuszkowe zapalenie nerek E) nefropatia IgA

Answer 171

C) ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń (GPA Wegenera) 54% Świetnie! Ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń(dawniej ziarniniak Wegenera) to postać układowe zapalenia naczyń obejmującego małe i średnie naczynia (włośniki, żyłki, tętniczki, tętnice i żyły). Zmiany zapalne znajdują się również poza naczyniami krwionośnymi. W początkowym okresie występują objawy ogólne takie jak np. gorączka (u 50% osób) oraz symptomy ze strony górnych dróg oddechowych (u 70%), płuc (u 45%) i nerek (u <20%). Choroba zajmuje m.in. górne i dolne drogi oddechowe – występują owrzodzenia nosa, ropna lub krwisto-ropna wydzielina z nosa, krwawienia z nosa, przewlekłe zapalenie zatok przynosowych, chrypka, zwężenie podgłośniowe krtani, ciężkie zapalenie ucha środkowego, płuca – krwioplucie jako objaw krwawienia pęcherzykowego, duszność, kaszel, ból opłucnowy, nerki – KZN przebiegające z zespołem nefrytycznym, często histologicznie przyjmuje ostać ogniskowego segmentowego KZN z półksiężycami (FSGS); może objawiać się krwinkomoczem i białkomoczem, oko – zapalenie naczyń oka, nerwu wzrokowego, nadtwardówki, twardówki, spojówek, naczyniówki, guz rzekomy oczodołu, skórę – plamica uniesiona, guzki ulegające owrzodzeniu, guzki podskórne, układ ruchu – zapalenie stawów.

Question 172

U 30-letniego mężczyzny wystąpił kolkowy ból w okolicy lędźwiowej lewej z krwiomoczem makroskopowym, dreszczami i gorączką 40 stopni C. Wskaż najbardziej prawdopodobne rozpoznanie: A) kamica nerkowa B) kamica nerkowa z towarzyszącym zakażeniem układu moczowego C) ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek D) nefropatia IgA E) martwica brodawek nerkowych

Answer 172

B) kamica nerkowa z towarzyszącym zakażeniem układu moczowego 46% Świetnie! Kamica nerkowa objawia się kolkowym bólem w okolicy lędźwiowej promieniującym do spojenia łonowego, zewnętrznych narządów płciowych i wewnętrznej powierzchni ud (kolka nerkowa) i krwiomoczem . W ok. 3% przypadków, kolce nerkowej towarzyszy świeże zakażenie układu moczowego – wskazują na nie dreszcze i gorączka. Podobnie jak w kamicy nerkowej, w OOZN występuje ból w okolicy lędźwiowej (ale nie kolkowy), nasilający się podczas wstrząsania (dodatni objaw Goldflama), rzadziej krwinkomocz. Obie te choroby mogą występować razem, ponieważ zakażenia układu moczowego zwiększają prawdopodobieństwo wystąpienia kamicy nerkowej i tak najprawdopodobniej się stało u tego pacjenta.

Question 173

80-letnia pensjonariuszka domu opieki społecznej została przewieziona na izbę przyjęć z powodu pogorszenia kontaktu, osłabienia siły kończyny dolnej prawej od około 5 godzin. Z wywiadu środowiskowego chora bez gorączki, bólów brzucha. W wykonanym badaniu ogólnym moczu stwierdzono białkomocz 0,1 mg/dl, leukocyty 15–20 wpw z obecnością licznych bakterii. CRP 10 ng/ml (n <5 ng/ml), prawidłowa morfologia krwi, eGFR 39 ml/min. Najbardziej prawdopodobną przyczyną dolegliwości jest: A) ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek B) ostre kłębuszkowe zapalenie nerek C) kolka nerkowa spowodowana kamicą D) zapalenie pęcherza moczowego E) opisywane zmiany w moczu są typowe dla osób starszych i nie powinny być wskazaniem do włączenia leczenia przeciwbakteryjnego przy braku objawów klinicznych

Answer 173

E) opisywane zmiany w moczu są typowe dla osób starszych i nie powinny być wskazaniem do włączenia leczenia przeciwbakteryjnego przy braku objawów klinicznych 50% Super! Aby rozpoznać u pacjentki ZUM powinniśmy stwierdzić leukocyturię i objawy ZUM. Natomiast u tej pacjentki możemy stwierdzić tylko leukocyturię. Obecność leukocytów w badaniu ogólnym moczu może wskazywać na ZUM, jednak leukocyturia w badaniu ogólnym moczu (występująca prawie u połowy ludzi starszych) bez typowych objawów klinicznych nie ma znaczenia klinicznego. Nie mamy informacji odnośnie typowych objawów podmiotowych zapalenia pęcherza moczowego (dysuria, częstomocz, nykturia, mimowolne oddawanie moczu czy ból w okolicy nadłonowej). Pacjentka nie ma gorączki, stężenie CRP jest miernie podwyższone, nie stwierdza się odchyleń w badaniu morfologii czy w badaniu przedmiotowym, które mogłyby wskazywać na zakażenie w układzie moczowym. U osób starszych w przypadku ZUM dominować mogą objawy nieswoiste takie jak zaburzenia stanu psychicznego, nagłe pojawienie się nietrzymania moczu. Istotne odchylenia u tej pacjentki to zaburzenia siły mięśniowej, które wystąpiły niedawno oraz pogorszenie kontaktu (mogące wynikać z zaburzeń neurologicznych lub odwodnienia, które często dotyczy pensjonariuszy domów opieki).

Question 174

W celu kwalifikacji chorego do nefrektomii z powodu wodonercza bez wywiadu nawracających zakażeń, ale z opornym na leczenie nadciśnieniem tętniczym należy wykonać: A) USG brzucha z oceną wielkości nerek B) USG Doppler z oceną przepływów w tętnicach nerkowych C) przeglądową tomografię komputerową brzucha D) urografię E) renoscyntygrafię

Answer 174

E) renoscyntygrafię 31% Dobrze! Wskazaniem do nefrektomii u pacjenta z wadą nerki może być: poszerzenie UKM >40 mm i brak funkcji nerki u dziecka z wrodzonym wodonerczem, ucisk powiększonej nerki na sąsiednie narządy, nadciśnienie tętnicze niereagujące na leczenie, nawracające ZUM powikłane roponerczem. Przed takim zabiegiem powinieneś wykonać badania obrazowe oraz ocenić czynność nerki, do czego służy właśnie scyntygrafia. Pozwala na ocenę morfologii nerek oraz ich czynności (dla każdej nerki osobno).

Question 175

U pacjenta z ostrym uszkodzeniem nerek stwierdzono w biopsji cechy mikroangiopatii zakrzepowej. Może ona wystąpić w przebiegu: ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń (GPA) fazy złośliwej nadciśnienia tętniczego atypowego zespołu hemolityczno-mocznicowego zespołu płucno-nerkowego zespołu antyfosfolipidowego Prawidłowa odpowiedź to: A) 1, 3, 5 B) 2, 3, 5 C) 1, 2, 3, 5 D) 2, 4, 5 E) 2, 3, 4

Answer 175

B) 2, 3, 5 13% Świetnie! Mikroangiopatia zakrzepowa to stan związany z wewnątrznaczyniową aktywacją płytek krwi, co powoduje skrócenie czasu ich przeżycia. Towarzyszy temu wewnątrznaczyniowa fragmentacja erytrocytów (niedokrwistość hemolityczna mikroangiopatyczna) oraz zmiany histopatologiczne w małych naczyniach, w tym mikrozakrzepy. W przebiegu zespołu antyfosfolipidowego zmiany w naczyniach nerkowych zwykle są skąpoobjawowe, jednakże u >30% chorych dochodzi do zmian w naczyniach nerkowych pod postacią mikroangiopatii zakrzepowej. Objawami są nadciśnienie tętnicze, białkomocz, krwinkomocz oraz zwiększenie stężenia kreatyniny. Atypowy zespół hemolityczno-mocznicowy (aHUS) jest chorobą przebiegającą z mikroangiopatią zakrzepową. W jej obrazie klinicznym dominuje ostre uszkodzenie nerek spowodowane wystąpieniem zmian zakrzepowych w nerkach. Przyczyną schorzenia jest niekontrolowana aktywacja układu dopełniacza wynikająca z obecności autoprzeciwciał lub mutacji genów dla białek np. hamujących aktywację drogi alternatywnej dopełniacza czy niektórych jego składowych. Dochodzi do uszkodzenia śródbłonka i wewnątrznaczyniowej aktywacji płytek krwi, małopłytkowości i zakrzepicy. Kolejną przyczyną jest nadciśnienie tętnicze złośliwe, czyli najcięższa postać NT z ciśnieniem rozkurczowym powyżej 120–140 mm Hg i szybko postępującymi powikłaniami narządowymi obejmującymi m.in. serce (Ostra niewydolność serca), nerki (ostre uszkodzenie nerek), siatkówkę, OUN (encefalopatia). Występuje martwica włóknikowata w naczyniach oraz mikroangiopatia i czasami DIC.

Question 176

42-letni chory, z cukrzycą typu 1 od 7. rż., zauważył wzrost wartości ciśnienia skurczowego w pomiarach domowych do wartości 150–160 mm Hg. W ciągu ostatnich kilku lat przebył kilka zabiegów laseroterapii z powodu retinopatii proliferacyjnej. Od kilku miesięcy budzi się w nocy 2–3 razy z powodu konieczności oddania moczu. Występujące objawy z największym prawdopodobieństwem sugerują: A) łagodny rozrost prostaty B) zakażenie układu moczowego C) zwężenie tętnicy nerkowej D) nefropatię cukrzycową E) zwężenie zastawki aortalnej

Answer 176

D) nefropatię cukrzycową 81% Świetnie! Pacjent choruje na cukrzycę typu 1 od 35 lat. Stwierdzono u niego już kilka lat wcześniej powikłania cukrzycy pod postacią retinopatii cukrzycowej. Istnieje duże prawdopodobieństwo, że powikłania hiperglikemii obejmują również inne naczynia, możemy się więc spodziewać innych swoistych powikłań mikroangiopatycznych, w tym nefropatii cukrzycowej (obecnie zaleca się używanie terminu "cukrzycowa choroba nerek"). Częste oddawanie moczu w nocy to konsekwencja diurezy osmotycznej. Aby potwierdzić rozpoznanie, oznacz wydalanie albuminy z moczem i stężenie kreatyniny z oszacowaniem eGFR.

Question 177

Zwiększenie zewnątrzkomórkowej objętości płynów w niewydolności nerek jest skutkiem retencji soli i wody. Wskaż fałszywą konsekwencję przewodnienia: A) zwiększenie masy ciała B) obrzęki C) podwyższone ciśnienie żylne D) hipernatremia E) anemia

Answer 177

D) hipernatremia 68% Doskonale! Hipernatremia nie jest związana ze zwiększeniem zewnątrzkomórkowej objętości płynów w niewydolności nerek. Jeżeli mamy odczynienia z retencją soli i wody to stan natremii organizmu nie powinien zostać zmieniony. Ale z uwagi na liczne przyczyny obrzęków w niewydolności nerek (m.in. hipoalbuminemia) zazwyczaj nad nadmiarem sodu przeważa nadmiar płynów, co raczej prowadzi do hiponatremii. Konsekwencjami przewodnienia są: zwiększenie masy ciała, obrzęki, zwiększenie ciśnienia tętniczego, zwiększenie ciśnienia żylnego.

Question 178

U każdego pacjenta ze świeżo rozpoznanym nadciśnieniem tętniczym należy obligatoryjnie wykonać następujące badania, z wyjątkiem: A) doustnego testu obciążenia glukozą B) stężenia Na+, K+ C) stężenia kreatyniny z oszacowaniem GFR D) morfologii krwi obwodowej E) lipidogramu

Answer 178

A) doustnego testu obciążenia glukozą 82% Super! W ramach badań podstawowych wykonywanych u pacjenta ze świeżo rozpoznanym nadciśnieniem tętniczym wykonuje się oznaczenie glikemii na czczo (oraz stężenia HbA1c). OGTT jest kolejnym etapem diagnostyki zaburzeń gospodarki węglowodanowej. Może być też pierwszym etapem, jeśli istnieją dodatkowo inne wskazania do jego wykonania. Do badań podstawowych, które należy wykonać u każdego pacjenta z nadciśnieniem tętniczym, należą (zgodnie z zaleceniami PTNT z 2019 r.): morfologia krwi obwodowej, lipidogram (stężenie cholesterolu całkowitego, LDL-C, HDL-C i trójglicerydów), stężenie glukozy, kwasu moczowego, sodu, potasu, kreatyniny (i oszacowanie eGFR), TSH, aktywność ALT, badanie ogólne moczu z oceną osadu moczu, ocena albuminurii, 12-odprowadzeniowy EKG.

Question 179

Za prawidłowe wartości ciśnienia w samodzielnych pomiarach domowych (HBPM) przyjmuje się średnią z pomiarów w ciągu kilku dni poniżej: A) 140/90 mmHg B) 140/85 mmHg C) 135/85 mmHg D) 130/80 mmHg E) 120/80 mmHg

Answer 179

C) 135/85 mmHg 55% Gratulacje! Pomiary ciśnienia tętniczego w warunkach domowych (HBPM, home blood pressure monitoring) nie tylko zmniejszają ryzyko wystąpienia reakcji białego fartucha, obserwowanej często podczas pomiaru w gabinecie lekarskim, ale także wykazują dużą zgodność z wynikami obserwowanymi w ciągu dnia w ABPM. W diagnostyce nadciśnienia tętniczego za nieprawidłowe wartości w pomiarach domowych przyjmuje się średnią wartość z kilku pomiarów przekraczającą lub równą 135 i/lub 85 mm Hg.

Question 180

Wskaż fałszywe stwierdzenie dotyczące automatycznego monitorowania ciśnienia tętniczego (ABPM): A) wskazaniem do wykonania ABPM jest podejrzenie nadciśnienia tętniczego białego fartucha B) wskazaniem do wykonania ABPM jest podejrzenie nadciśnienia tętniczego ukrytego C) wskazaniem do wykonania ABPM jest podejrzenie nadciśnienia tętniczego opornego na leczenie D) za prawidłowe przyjmuje się średnie ciśnienie tętnicze w ciągu dnia < 140/90 mmHg, w ciągu nocy < 125/75 mmHg i w ciągu doby < 135/85 mmHg E) ciśnienie tętnicze jest rejestrowane automatycznie, zwykle co 15-20 min w dzień i co 30 min w nocy.

Answer 180

D) za prawidłowe przyjmuje się średnie ciśnienie tętnicze w ciągu dnia < 140/90 mmHg, w ciągu nocy < 125/75 mmHg i w ciągu doby < 135/85 mmHg 56% Świetnie! Za wartości graniczne, których przekroczenie upoważnia do rozpoznania nadciśnienia tętniczego uznaje się średnie wartości w ciągu doby ≥130/80 mm Hg, średnie wartości z okresu dnia ≥135/85 mm Hg, natomiast średnie wartości w ciągu nocy ≥120/70 mm Hg, dlatego podana odpowiedź jest nieprawidłowa.

Question 181

Przyczyną izolowanego nadciśnienia tętniczego nie jest: A) nadczynność tarczycy B) zwężenie zastawki aortalnej C) przetoka tętniczo-żylna D) niedokrwistość E) zwiększona sztywność aorty u osób starszych

Answer 181

B) zwężenie zastawki aortalnej 24% Dobrze! Do przyczyn izolowanego nadciśnienia skurczowego nie należy zwężenie zastawki aortalnej, a jej niedomykalność. Izolowane NT występuje w stanach, w których pojawia się zwiększona pojemność minutowa serca (krążenie hiperkinetyczne). Są to przyczyny wymienione w podpunktach A, C i D (przetoka tętniczo-żylna, nadczynność tarczycy, niedokrwistość). U osób w podeszłym wieku z powodu zwiększonej sztywności naczyń również może wystąpić izolowane nadciśnienie skurczowe.

Question 182

Wskaż fałszywe stwierdzenie dotyczące nadciśnienia złośliwego: A) charakteryzuje się wysokimi wartościami ciśnienia rozkurczowego, typowo > 120 mmHg B) towarzyszą mu powikłania narządowe, takie jak ostra niewydolność serca, ostre uszkodzenie nerek, encefalopatia C) nie występuje u pacjentów z pierwotnym nadciśnieniem tętniczym D) stwierdza się retinopatię w III lub IV stopniu klasyfikacji wg Keitha, Wagenera i Barkera E) wymaga leczenia w warunkach szpitalnych

Answer 182

C) nie występuje u pacjentów z pierwotnym nadciśnieniem tętniczym 62% Dobrze! Nadciśnienie złośliwe może wystąpić w każdej postaci NT. W przypadku NT wtórnego najczęściej w przebiegu KZN lub zwężenia tętnicy nerkowej.

Question 183

W leczeniu nadciśnienia ze wskazań nagłych najszybciej zadziała: A) esmolol B) furosemid C) nitrogliceryna D) nitroprusydek sodu E) urapidyl

Answer 183

D) nitroprusydek sodu 40% Brawo! Nitroprusydek sodu działa prawie natychmiast po podaniu. Jest on dość często stosowanym lekiem w Europie do leczenia stanów naglących w NT, niestety nie jest dostępny w Polsce.

Question 184

Do szpitalnego oddziału ratunkowego przywieziono 70-letniego mężczyznę zgłaszającego nasiloną duszność, która wystąpiła nagle przed około dwiema godzinami. Pacjent leczony przewlekle z powodu cukrzycy i nadciśnienia tętniczego. W badaniu przedmiotowym stwierdzono szmer oddechowy pęcherzykowy prawidłowy z przypodstawnymi, obustronnymi rzężeniami drobnobańkowymi. Czynność serca wynosiła 90/min, RR 190/80 mm Hg. Pierwszorzutowym lekiem w tej sytuacji jest: A) nitrogliceryna B) urapidyl C) furosemid D) metoprolol E) amiodaron

Answer 184

C) furosemid 41% W tym przypadku masz do czynienia z wysokim ciśnieniem tętniczym i cechami przewodnienia. Postępowanie polega na podaniu diuretyku (np. furosemidu) ORAZ nitrogliceryny

Question 185

Inhibitory konwertazy angiotensyny i blokery receptora AT1 angiotensyny II: A) stosowane są jako leki nefroprotekcyjne B) upośledzają mechanizmy autoregulacji w nerce C) mogą wywoływać przednerkowe ostre uszkodzenie nerek D) prawdziwe są odpowiedzi A, B, C E) prawdziwe są odpowiedzi A i B

Answer 185

D) prawdziwe są odpowiedzi A, B, C 43% Brawo! Zarówno ACEI, jak i sartany, poza leczeniem nadciśnienia tętniczego, są stosowane jako leki nefroprotekcyjne (hamują białkomocz i postęp PChN), jednak jednym z ich działań niepożądanych jest upośledzenie autoregulacji nerek, co może prowadzić do ostrego przednerkowego uszkodzenia nerek.

Question 186

Wskaż fałszywe stwierdzenie dotyczące stosowania pętlowych leków moczopędnych u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym w przewlekłej chorobie nerek: A) pętlowe leki moczopędne są skuteczne nawet u chorych z filtracją kłębuszkową (GFR) < 15 ml/min/1,73 m2 B) stosowanie dużych dawek pętlowych leków moczopędnych może spowodować odwodnienie i zmniejszenie GFR C) nie należy stosować pętlowych leków moczopędnych u chorych bez hiperkaliemii D) stosowanie leków moczopędnych w połączeniu z inhibitorami konwertazy angiotensyny zmniejsza albuminurię E) stosowanie dużych dawek pętlowych leków moczopędnych może spowodować uszkodzenie słuchu

Answer 186

C) nie należy stosować pętlowych leków moczopędnych u chorych bez hiperkaliemii 51% Diuretyki pętlowe obniżają poziom potasu, dlatego nie powinno się ich stosować w hipokaliemii, jednak normokalemia nie jest przeciwwskazaniem.

Question 187

Która z poniższych kombinacji leków nie jest zalecana w leczeniu nadciśnienia tętniczego? A) peryndopryl i amlodypina B) ramipryl i indapamid C) amlodypina i hydrochlorotiazyd D) losartan i ramipryl E) losartan i indapamid

Answer 187

D) losartan i ramipryl 85% Brawo! Losartan to sartan, a ramipryl to ACEI. Oba działają na układ RAA i ich łączenie zdecydowanie zwiększy częstość występowania działań ubocznych, chociażby takich jak hiperkaliemia.

Question 188

Leczenie farmakologiczne należy rozpocząć niezwłocznie po rozpoznaniu: A) nadciśnienia tętniczego 1. stopnia B) nadciśnienia tętniczego 2. stopnia C) nadciśnienia tętniczego 3. stopnia D) izolowanego nadciśnienia skurczowego E) ciśnienia wysokiego prawidłowego

Answer 188

B) nadciśnienia tętniczego 2. stopnia 28% Pytanie kontrowersyjne, brak możliwości wskazania jednej poprawnej odpowiedzi. Decyzję o rozpoczęciu leczenia farmakologicznego powinieneś uzależnić przede wszystkim od wartości ciśnienia tętniczego. Rozpocznij je niezwłocznie (razem z metodami niefarmakologicznymi) w przypadku rozpoznania: NT 3. stopnia (SBP ≥180 mm Hg i/lub DBP 110 mm Hg), na podstawie kilku pomiarów podczas jednej wizyty lekarskiej (od 1. wizyty), NT 2. stopnia (SBP ≥160 mm Hg i/lub DBP 100 mm Hg) na podstawie kilku pomiarów podczas dwóch wizyt lekarskich (od 1. wizyty w 2. i 3. stadium nadciśnienia tętniczego, od 2. wizyty w 1. stadium nadciśnienia tętniczego).

Question 189

Rozpoczęcie leczenia nadciśnienia tętniczego jednym lekiem hipotensyjnym (monoterapia) jest uzasadnione w przypadku: A) osób w wieku podeszłym z zespołem kruchości B) chorych z nadciśnieniem tętniczym 2. stopnia i umiarkowanym całkowitym ryzykiem sercowo-naczyniowym C) pacjentów z nadciśnieniem tętniczym 1. stopnia bez względu na całkowite ryzyko sercowo-naczyniowe D) prawdziwe są odpowiedzi A, C E) prawdziwe są odpowiedzi A, B, C

Answer 189

A) osób w wieku podeszłym z zespołem kruchości 47% Dobrze! Według wytycznych PTNT (2019) rozpoczęcie farmakoterapii nadciśnienia tętniczego jednym lekiem można rozważyć w następujących przypadkach: NT 1. stopnia i niskie ryzyko sercowo-naczyniowe , NT 1. stopnia u osób w wieku podeszłym (65–80. rż.) , NT 2. stopnia u osób >80. rż. U osób >80 lat często występuje zespół kruchości – w tym przypadku powinieneś rozważnie podjąć decyzję o rozpoczęciu leczenia hipotensyjnego i stosować je, jeśli jest dobrze tolerowane. W wytycznych ESC/ESH (2018) monoterapię rozważ jedynie u chorych: z NT 1. stopnia (zwłaszcza przy wartościach SBP <150 mm Hg) z niskim ryzykiem sercowo-naczyniowym, z zespołem kruchości w wieku podeszłym (≥80. rż.).

Question 190

Wskaż lek, który nie powinien być stosowany jako lek pierwszego rzutu w leczeniu nadciśnienia tętniczego: A) amlodypina B) losartan C) ramipryl D) klonidyna E) indapamid

Answer 190

D) klonidyna 80% Brawo! Klonidyna jest ośrodkowo działającym sympatykolitykiem. Jest lekiem starszej generacji i nie zaleca się jej stosowania w pierwszym rzucie.

Question 191

Do leków pierwszego rzutu w pierwotnym nadciśnieniu tętniczym nie należą: A) antagoniści aldosteronu B) blokery kanału wapniowego C) β-blokery D) inhibitory konwertazy angiotensyny E) diuretyki tiazydowe

Answer 191

A) antagoniści aldosteronu 68% Bardzo dobrze! Antagonistów aldosteronu stosujemy w leczeniu skojarzonym z lekami I rzutu lub w sytuacjach szczególnych, nie jest lekiem I rzutu.

Question 192

Wskaż prawdziwe stwierdzenie dotyczące leczenia nadciśnienia tętniczego: A) farmakoterapię należy rozpocząć od zastosowania jednego leku hipotensyjnego w średniej lub maksymalnej dawce B) u chorych z nadciśnieniem tętniczym 2. lub 3. stopnia należy rozpocząć leczenie od zastosowania 2 leków w małych dawkach C) jeżeli terapia dwoma lekami hipotensyjnymi jest nieskuteczna należy dołączyć trzeci lek w dawce co najmniej średniej D) najbardziej racjonalnym połączeniem 3 leków hipotensyjnych jest skojarzenie ACEI z diuretykiem oszczędzającym potas i β-blokerem E) skuteczność zastosowanej terapii należy ocenić po upływie tygodnia od włączenia leczenia hipotensyjnego

Answer 192

B) u chorych z nadciśnieniem tętniczym 2. lub 3. stopnia należy rozpocząć leczenie od zastosowania 2 leków w małych dawkach 40% Brawo! U większości chorych z nadciśnieniem tętniczym zaleca się rozpoczynanie terapii hipotensyjnej 2 lekami z 5 podstawowych grup: ACEI, sartany, antagoniści kanału wapniowego, diuretyki tiazydowe/tiazydopodobne i β-adrenolityki. Monoterapię można rozważyć u chorych w podeszłym wieku z zespołem kruchości oraz w przypadku chorych z nadciśnieniem tętniczym I° i niskim ryzykiem sercowo-naczyniowym.

Question 193

Wizytę kontrolną u chorych z rozpoznanym nadciśnieniem tętniczym, u których włączono leczenie farmakologiczne należy zaplanować po upływie około: A) 2 dni B) tygodnia C) 3 tygodni D) 6 tygodni E) 2 miesięcy

Answer 193

C) 3 tygodni 59% Dobrze! Kontrolę powinno się przeprowadzić po 2−4 tygodniach od jego rozpoczęcia, a także 4 tyg. po zmianie schematu leczenia i co 3 mies. po uzyskaniu docelowych wartości ciśnienia tętniczego .

Question 194

Wskaż prawdziwe stwierdzenie: A) zalecana, docelowa wartość ciśnienia tętniczego u chorych z przewlekłą chorobą nerek wynosi < 140/75 mmHg B) najbardziej racjonalne połączenie trzech leków hipotensyjnych to: inhibitor konwertazy angiotensyny lub antagonista receptora angiotensyny typu II + beta-adrenolityk + tiazydowy lub tiazydopodobny lek moczopędny C) nadciśnienie tętnicze wywołane ciążą rozwija się po 10. tygodniu ciąży i ustępuje w ciągu kilku godzin po porodzie D) u chorego z podejrzeniem wtórnego nadciśnienia tętniczego na tle pierwotnego hiperaldosteronizmu, użytecznym badaniem diagnostycznym jest test hamowania 1 mg deksametazonu E) diuretyki pętlowe nie należą do głównych grup leków hipotensyjnych

Answer 194

E) diuretyki pętlowe nie należą do głównych grup leków hipotensyjnych 44% Dobrze! Wyróżniamy 5 głównych grup leków hipotensyjnych: diuretyki tiazydowe, β-adrenolityki, antagoniści kanału wapniowego, inhibitory konwertazy angiotensyny, leki blokujące receptor AT1 (sartany). Diuretyki pętlowe należą do innych leków, które stosuje się w III–V rzucie leczenia nadciśnienia tętniczego, wskazane u osób z niewydolnością serca lub niewydolnością nerek.

Question 195

U 45-letniej aktywnej zawodowo kobiety rozpoznano nadciśnienie tętnicze (wartości ciśnienia w pomiarach domowych 160/100 mmHg). W początkowej terapii należy zastosować: A) inhibitor enzymu konwertującego B) diuretyk tiazydowy lub tiazydopodobny C) bloker kanału wapniowego D) preparat złożony - inhibitor enzymu konwertującego z diuretykiem tiazydowym E) bloker receptora dla angiotensyny II

Answer 195

D) preparat złożony - inhibitor enzymu konwertującego z diuretykiem tiazydowym 64% Dobrze! Leczenie nadciśnienia tętniczego powinieneś rozpocząć od terapii dwulekowej. Takie połączenie (ACEI albo sartan oraz diuretyk tiazydowy/tiazydopodobny lub antagonista kanału wapniowego) jest zalecanym pierwszym etapem leczenia u większości chorych.

Question 196

82-letnia kobieta przyjmuje amlodypinę w dawce 5 mg na dobę i ramipril w dawce 5 mg na dobę. Czuje się dobrze, nie ma chorób towarzyszących. Przy powtarzających się wartościach ciśnienia tętniczego >160/85 mm Hg, lekarz powinien: A) odstawić ramipril B) nie zmieniać leczenia C) uznać to za nadciśnienie oporne i dołączyć lek moczopędny D) zwiększyć dawki dotychczas stosowanych leków E) skierować pacjentkę na denerwację tętnic nerkowych

Answer 196

D) zwiększyć dawki dotychczas stosowanych leków 46% Brawo! Jeżeli terapia dwulekowa nie pozwala na osiągnięcie docelowych wartości ciśnienia tętniczego, powinieneś zwiększyć dawkę leków do pełnych lub dodać trzeci lek w dawce podstawowej. W tym dawkowanie obu leków możesz zwiększyć do 10 mg 1×dz. p.o.

Question 197

Wskaż nieprawdziwe stwierdzenie dotyczące opornego nadciśnienia tętniczego: A) u chorego utrzymuje się ciśnienie tętnicze >140/90 mm Hg pomimo odpowiedniej zmiany stylu życia oraz skojarzonego leczenia blokerem kanału wapniowego, blokerem receptora angiotensynowego oraz diuretykiem tiazydowym w optymalnych dawkach B) ciśnienie tętnicze jest zwiększone podczas wizyt w gabinecie/przychodni natomiast prawidłowe w pomiarach domowych/ambulatoryjnych C) chorzy z nadciśnieniem tętniczym opornym mają większe ryzyko sercowo-naczyniowe D) u chorych z nadciśnieniem opornym należy rozważyć zastosowanie antagonisty aldosteronu lub α-blokera E) w przypadku nieskuteczności farmakoterapii u chorego z opornym nadciśnieniem tętniczym można rozważyć procedury inwazyjne, takie jak odnerwienie nerek lub stymulacja baroreceptorów szyjnych

Answer 197

B) ciśnienie tętnicze jest zwiększone podczas wizyt w gabinecie/przychodni natomiast prawidłowe w pomiarach domowych/ambulatoryjnych 84% Brawo! Podwyższone ciśnienie w pomiarach gabinetowych, a prawidłowe w pomiarach domowych (HBPM) lub ABPM jest typowe dla nadciśnienia „białego fartucha” i jest to jedna z przyczyn tzw. NT rzekomoopornego. Natomiast oporne nadciśnienie tętnicze to sytuacja, w której wartości ciśnienia tętniczego wynoszą ≥140/90 mm Hg pomimo stosowania 3 leków hipotensyjnych (w tym diuretyku) w pełnych dawkach i właściwym skojarzeniu. Stan ten cechuje się zwiększonym ryzykiem sercowo-naczyniowym w porównaniu do osób, u których NT jest kontrolowane. Postępowanie farmakologiczne polega na dodaniu: spironolaktonu lub w razie jego nietolerancji eplerenonu, w przypadku braku skuteczności – dodaniu lub zamianie lek na diuretyk pętlowy, w kolejnym kroku można dodać α-adrenolityk lub β-adrenolityk, dihydralazyny lub klonidyny. Jeżeli wszystkie wyżej wymienione metody są nieskuteczne, można rozważyć leczenie inwazyjne polegające na denerwacji tętnic nerkowych.

Question 198

Który z wymienionych leków powinien otrzymać pacjent z cukrzycą typu 2 w leczeniu nadciśnienia tętniczego jako lek pierwszego rzutu? A) bisoprolol B) amlodypinę C) indapamid D) ramipryl E) doksazosyna

Answer 198

D) ramipryl 65% Brawo! Ramipryl należy do ACEI, które są lekami pierwszego rzutu w leczeniu nadciśnienia tętniczego u chorych z cukrzycą m.in. dlatego, że działają nefroprotekcyjnie i zmniejszają białkomocz, a jednym z głównych powikłań cukrzycy jest nefropatia cukrzycowa.

Question 199

U chorych z cukrzycą typu 2 należy dążyć do obniżenia ciśnienia tętniczego poniżej: A) 140/90 mm Hg B) 140/85 mm Hg C) 135/85 mm Hg D) <130/80 mm Hg E) <120/70 mm Hg

Answer 199

D) <130/80 mm Hg 38% Doskonale! Leczenie hipotensyjne rozpocznij u pacjentów z cukrzycą typu 2 przy wartościach ciśnienia tętniczego ≥140/90 mm Hg. Powinieneś obniżyć wartość ciśnienia skurczowego do <140 mm Hg i rozkurczowego do <90 mm Hg, natomiast docelowe BP wynosi <130/80 mm Hg, przy czym nie powinno być niższe niż 120/70 mm Hg. Wyjątek stanowią osoby: w wieku >65 lat: ciśnienie skurczowe nie niższe niż 130 mm Hg PChN: ciśnienie skurczowe nie niższe niż 130 mm Hg, ciąża: ciśnienie skurczowe 110–139 mm Hg i rozkurczowe 81–85 mm Hg, w przypadku powikłań naczyniowych cukrzycy <130/80 mm Hg.

Question 200

U otyłego pacjenta z cukrzycową chorobą nerek w stadium 2 w przebiegu cukrzycy typu 2, lekiem z wyboru w leczeniu nadciśnienia tętniczego jest: A) doksazosyna B) peryndopryl C) torasemid D) amlodypina E) spironolakton

Answer 200

B) peryndopryl 87% Brawo! ACEI to preferowane leki hipotensyjne zarówno w cukrzycy, jak i PChN (nie należy ich rutynowo włączać, jeżeli eGFR <30 ml/min/1,73m2). ACEI i sartany zmniejszają białkomocz, działają nefroprotekcyjnie i spowalniają progresję choroby nerek skuteczniej niż inne leki.