item 334 : syndromes coronaires aigus

Question 1

caract SCA (angor instable, ST+, ST-)

Answer 1

= Toute douleur thoracique d’allure angineuse survenant de novo, de manière prolongée, ou d’aggravation récente chez un patient avec ou sans antécédent coronarien

Sans sus décalage du segment ST = Occlusion thrombotique partielle et embolisation distale du thrombus

• Angor instable (ou SCA ST- tropo-) : pas élévation de troponine
• IDM ST- (ou SCA ST- tropo + ou NSTEMI) : élévation de troponine

Avec susdécalage du segment ST = Occlusion thrombotique totale - IDM ST+ (ou STEMI)

Question 2

classification des IDM

Answer 2

• IDM type 1 : spontané (ST- ou ST+) - IDM

type 2 : 2ndr à un déséquilibre entre apports et besoins en O2 du myocarde - IDM

type 3 : décès du patient au cours d’un SCA ST+ avant dosage de troponine

• IDM type 4 : survenant au décours d’une intervention coronaire percutanée (angioplastie/thrombose de stent)
• IDM type 5 : survenant au décours d’un pontage coronarien

Question 3

épidémio

Answer 3

3/1000 en france

100 000 patients

2ème cause de mortalité

SCA représente 10-20% des DT

Question 4

temps élévation trop si IDM

Answer 4

• IDM : élévation en 3 h proportionnelle à l’étendue de la nécrose persistante jusqu’à 15 jours

Question 5

topographie du SCA ST+ (dérivation pour quel territoire + vascularisé par quelle(s) artère(s)

Answer 5

Question 6

caract douleur angineuse

Answer 6

• Prodrome : crises douloureuses récurrentes d’angor instable
• Douleur typique : douleur angineuse prolongée > 20-30 minutes, rétrosternale, constrictive, trinitro-résistante, souvent plus violente, habituellement au repos (ou récupération après l’effort), non modifié par inspiration/mouvements
• Autres : sueurs, éructations, nausées/vomissements (IDM inférieur), angoisse, fatigue, syncope, palpitation
• Douleur atypique : brûlure rétrosternale, douleur épigastrique (IDM inférieur), limitée à une irradiation (bras, épaules, poignets, mâchoires, dos) ou absente (complication révélatrice ou découverte d’une onde Q)

Question 7

en urgence , l’ECG doit être réalisé dans les

Answer 7

10min +++

Question 8

caract spécificité de la troponine + autres circonstances où positif

Answer 8

spécifique du myocarde mais NON spécifique d’un SCA

Question 9

algorithme diagnostic IDM non ST+ en utilisant les tropo (que faire si tropo < seuil ou > seuil)

Answer 9

Question 10

mécanisme + effets secondaire coronarographie

Answer 10

Question 11

quand retrouve-t-on une bradycardie sinusale

Answer 11

en cas de SCA ST+ inférieur

(secondaire à une hypertonie vagale)

Question 12

complications Trouble du rythme et de la conduction

Answer 12

Question 13

Complication hémodynamique IDM

Answer 13

(pour IVG –> secondaire à complication mécanique/rythmique ou nécrose myocardique)

noter la mortalité de 70% pour chpc cardiogénique

noter le C.I aux dérivés nitrés si Infarctus du VD (CI aussi si collapsus)

Question 14

Complication mécanique IDM

Answer 14

Question 15

Complications thrombotiques

Answer 15

Question 16

Complications tardives IDM

Answer 16

Question 17

syndrome de Dressler

Answer 17

péricardite tardive

Syndrome de Dressler = à la 3e semaine, épanchement péricardique +/- pleural, arthralgies, reprise thermique, syndrome inflammatoire important

Question 18

critères de gravité ischémique et score pour le SCA ST+

Answer 18

score : score de GRACE (créat, age, TA, Fc, KILLIP, ACR, élévation tropo, modif ST)

score TIMI

age élevé, féminin, petit poids, diabète

stade KILLIP, tachycardie, hypotension, ATCD IDM,

long délai de prise en charge

localisation antérieur de l’IDM

Question 19

classification européenne stratification du risque devant SCA ST-

+ délai en fonction pour coronarographie

Answer 19

Risque ischémique très élevé

• Angor réfractaire, persistant ou récidivant sous traitement médical optimal
• Insuffisance cardiaque gauche (OAP) ou état de choc cardiogénique
• Trouble du rythme ventriculaire menaçant (TV, FV) ou arrêt cardiaque Sus-décalage paroxystique du segment ST

–> Coronarographie en urgence < 2 heures (sont des équivalents à des ST+

Risque ischémique élevé

• Score GRACE > 140
• Mouvement de troponine
• Modification dynamique de ST ou de l’onde T

–> Coronarographie dans les 24 heures

Risque ischémique intermédiaire

• Score GRACE entre 109 et 140
• Comorbidité : diabète, insuffisance rénale et/ou FEVG < 40%
• Angor post-infarctus récent < 1 mois
• Antécédent d’intervention coronaire percutané ou de pontage coronarien

–> Coronarographie dans les 72 heures

Risque ischémique faible - Si aucun critère ci-dessus - Pas de coronarographie d’emblée - Test fonctionnel d’ischémie ou coroscanner en 1ère intention

Question 20

Syndrome de TakoTsubo

Answer 20

= Cardiomyopathie de stress : souvent déclenché par un stress aigu (peur, émotion), touche le plus souvent la femme ménopausée

• Douleur thoracique, modification ECG avec sus-décalage ST V1-V3 puis ondes T négatives (généralement en précordial) ± ondes Q transitoires en antéro-septal, augmentation modérée de troponine et importante du BNP
• ETT : akinésie voire dyskinésie généralement apicale (apical ballooning) et médio-ventriculaire avec hyperkinésie basale
• Coronarographie : coronaires saines
• Récupération spontanée ad integrum en quelques jours à semaines

Question 21

délai pour faire anglioplastie vs fibrinolyse + CI à la fibrinolyse

Answer 21

Question 22

ttt adjuvants à la revascularisation ST+ (en pré-hop et en hospit)

Answer 22

pré -hop : tout sauf bétabloquant et IEC

possible bétabloquant en pré-hop si tachycardie, poussée de HTA, douleur intense malgré antalgiques

Question 23

quand faire le test à la trinitrine

Answer 23

après ECG

en l’absence d’extension au VD et de collapsus

Question 24

surveillance bilan biologique

Answer 24

toutes les 6h les premières 12h puis 1/jour jusqu’à sortie :

NFS + plq

créat

tropo

ECG

Question 25

modalités mobilisation post IDM

Answer 25

assis à la 12ème heure marche sur du plat à J2 marche en côte à J3 sortie à J5

Question 26

causes de décalage SUS-ST

Answer 26

PARISS: péricardite anévrysme du VG repolarisation précoce IDM spasme coronaire syndrome de Brugada

Question 27

critères d'efficacité fibrinolyse

Answer 27

disparition de la DT diminution du sus-décalage du ST \>70% apparition de troubles du rythme ventriculaire à type de rythme idio-ventriculaire accéléré (RIVA) (si anglioplastie, même critères sauf que pas de RIVA)

Question 28

caract ECG d'effort, scintigraphie d'effort et ETT d'effort

Answer 28

Question 29

Contre-indications à l'épreuve d'effort:

Answer 29

CHARIOT Congestive (Insuffisance cardiaque congestive) HTA incontrôlée Angor instable Rétrécissement aortique serré et autres CMO Infarctus du myocarde \< 5j Orthopédiques Troubles du rythme ou de la conduction

Question 30

anatomie vascularisation coeur

Answer 30

Il existe 2 coronaires : - La **droite** : - Divisée en 3 secteurs (CD1, CD2, CD3) - Se divisant au niveau du trépied de la CD en : - Rétroventriculaire postérieure - Interventriculaire postérieure, dans le cadre d'un système équilibré - La **gauche** avec un tronc commun initiale puis : - L'interventriculaire antérieure : ayant des artères septales et diagonales - La circonflexe donnant des artères marginales

Question 31

Que savez-vous du FFR (Fractional Flow Reserve) ?

Answer 31

Il nécessite l'administration d'adénosine Il nécessite l'administration d'un dérivé nitré Il reproduit les conditions d'effort dans le réseau coronaire Le FFR correspond à un rapport de pression

Question 32

def angor chronique stable

Answer 32

Par définition, l'angor (= angine de poitrine) est la traduction clinique de l'ischémie myocardique. Lors d'un infarctus du myocarde, il y a une nécrose myocardiaque (c'est l'étape suivant l'ischémie myocardique). L'angor chronique stable est définit comme : - Une douleur cardiaque déclenchée par l'effort ou l'émotion - Avec réversibilité complète des symptômes après arrêt de l'effort ou la prise de dérivés nitrés - Présentant une périodicité des douleurs de l'ordre du mois Attention, en cas de douleur thoracique de novo, prolongée, au repos ou d'aggravation récente =\> on parle de SCA (ancien angor instable)

Question 33

examens d'effort et des différentes molécules injectées

Answer 33

Scintigraphie -\> Utilisation de dipyridamole (=adénosine) Echographie de stress -\> Utilisation de dobutamine IRM de stress -\> Utilisation d'adénosine (dipyridamole) ou de dobutamine

Question 34

On distingue : - Une ischémie : - sous-endocardique : ondes T amples et positives - sous-épidardique : ondes T négatives - Une lésion : - sous-endocardique : sous-décalage du segment ST - sous-épicardique : sus-décalage du segment ST =\> petite astuce : - ischémie sous-enDo =\> la barre du d est vers le haut =\> ondes T positives - ischémie sous-éPi =\> la barre du p est vers le bas =\> ondes T négatives - lors d'une lésion, c'est le contraire d'une ischémie - Il ne reste donc plus qu'à connaitre ce qu'est une lésion (ST) et une ischémie (onde T) sur l'ECG =\> Attention, il ne s'agit que d'une sémiologie ECG (cela n'a rien a voir avec l'anatomie) Cette notion est assez précise : pour en comprendre toute la physiopathologie, une référence (souvent dans les BU) : le livre "comprendre l'ECG" de J.Hertault. C'est également très sélectif !

Answer 34

On distingue : - Une ischémie : - sous-endocardique : ondes T amples et positives - sous-épidardique : ondes T négatives - Une lésion : - sous-endocardique : sous-décalage du segment ST - sous-épicardique : sus-décalage du segment ST =\> petite astuce : - ischémie sous-enDo =\> la barre du d est vers le haut =\> ondes T positives - ischémie sous-éPi =\> la barre du p est vers le bas =\> ondes T négatives - lors d'une lésion, c'est le contraire d'une ischémie - Il ne reste donc plus qu'à connaitre ce qu'est une lésion (ST) et une ischémie (onde T) sur l'ECG =\> Attention, il ne s'agit que d'une sémiologie ECG (cela n'a rien a voir avec l'anatomie) Cette notion est assez précise : pour en comprendre toute la physiopathologie, une référence (souvent dans les BU) : le livre "comprendre l'ECG" de J.Hertault. C'est également très sélectif !