item 345 : grosse jambe rouge aiguë

Question 1

principales entités devant une grosse jambe rouge

Answer 1

érysipèle

DH nécrosante

dermatite de stase

TVP

causes infectieuses particulère (pasteurellose)

eczéma, syndrome de Wells…

Question 2

caract érysipèle

Answer 2

= Dermo-hypodermite aiguë bactérienne à streptocoque β-hémolytique A (plus rarement B, C ou G) : fréquent, notamment chez l’adulte > 40 ans (moy. 60 ans),

légère prédominance féminine

localisé à la jambe dans 90% des cas

• Favorisé par l’insuffisance veineuse et/ou lymphatique, des facteurs locaux (lymphoedème, porte d’entrée type intertrigo inter-orteils, ulcère de jambe)

Question 3

formes cliniques érysipèle

Answer 3

• Début brutal avec fièvre élevée (39-40°C), avec frissons, précédant de quelques heures l’apparition du placard cutané inflammatoire
• Plaque érythémateuse, œdémateuse, circonscrite et douloureuse à la palpation
• Bourrelet périphérique marqué : observé uniquement au niveau du visage
• Parfois avec décollements bulleux superficiels ou purpura (non grave)
• ADP inflammatoire homolatérale fréquemment associée
• Traînée de lymphangite homolatérale parfois présente
• Porte d’entrée visible dans 2/3 des cas : intertrigo inter-orteil, piqûre, érosion traumatique, ulcère de jambe

Question 4

ttt érysipèle

Answer 4

= Antibiothérapie systémique antistreptococcique :

• β-lactamine : - Pénicilline G injectable : traitement de référence, de moins en moins utilisé
• Amoxicilline : oral ± début IV, 50 mg/kg en 3 prises/j pendant 7 jours
• Augmentin® si doute sur autre bactérie en cause (S. aureus)
• 2nd intention (si allergie) : pristinamycine (ou clindamycine mais 6% de résistance)

Question 5

dans l’érysipèle, les hémocultures sont positives dans

Answer 5

10% des cas

Question 6

caract prévention des récidives érysipèle

Answer 6

• TTT d’une porte d’entrée persistante : antifongique topique si intertrigo mycosique…
• Prise en charge des facteurs favorisants : insuffisance veino-lymphatique, obésité

…
- En cas de récidives multiples ≥ 2 épisodes/an malgré la correction des facteurs favorisants :
antibiothérapie au long cours possible par benzathine-benzylpénicilline toutes les 2 à 3
semaines pendant 6 mois.

Question 7

def dermohypo nécrosante (DHN) + physiopath

Answer 7

= Prolifération bactérienne intense, généralement à streptocoque A en association avec d’autres bactéries type BGN,
anaérobie (Clostridium…), avec nécrose évoluant de la profondeur vers la superficie

• ->urgence vitale (30% de mortalité)
• Fasciite nécrosante associée en cas d’atteinte des aponévroses superficielles et fascias profonds intermusculaires
• Terrain favorisant : diabète (25% des cas), artériopathie, mauvais état général, prise d’AINS

infection des parties molles + toxidermie + atteinte profonde du fascia et éventuellement du tissu musculaire

avec des thromboses vasculaires favorisant l’extension

Question 8

cliniques DHN

Answer 8

= Présentation identique à un érysipèle avec présence de signes de gravité : - Signes généraux marqués : sepsis, choc septique

• Douleur intense, non soulagée par les antalgiques de palier 1-2, s’étendant au-delà des lésions
• Induration des tissus au-delà des lésions visibles
• Evolution défavorable malgré l’antibiothérapie adaptée au diagnostic d’érysipèle
• Extension rapide - Signes locaux (à un stade tardif) : placards grisâtres, hypoesthésie, évoluant vers la nécrose
• Crépitation neigeuse en cas d’association avec des bactéries anaérobies

Question 9

TTT pasteurellose

Answer 9

probabiliste : augmentin

sinon

1 –> Amox

Si allergie : C3G ou doxycycline

Question 10

syndrome de Wells

Answer 10

rare

cellulite aseptique à éosinophiles avec éruption bulleuse

parfois récidivante

ttt : corticothérapie

Question 11

signes cliniques TVP

Answer 11

douleur du mollet (+ signe de Homans : douleur à la dorsiflexion forcée du pied)

oedème : tardif, prenant mal le godet

diminution ballant du mollet

augmentation chaleur locale et dilatation des veines superficielles

léger érythème lié à la VD

Question 12

triade de Virchow

Answer 12

dans TVP ++

lésion pariétale, stase veineuse, hypercoagulabilité

Question 13

que peut faire/induire un thrombus dans une TVP

Answer 13

asymptomatique

migration –> EP

s’opposer au retour veineux –> oedème interstitiel

léser les valvules et entraîner un syndrome post-thrombo

induire une inflammation de la paroi vasculaire et des tissus avoisinnants (responsable d’une douleur à la P°)

Question 14

Les facteurs de gravité de l’érysipèle sont :

Answer 14

• nécrose cutanée : paleur, plaques noiratres, zones livedoïdes, atones
• hypoesthésie
• douleurs spontanées intenses (différent d’une simple douleur, qui est retrouvé dans l’érysipèle non compliqué)
• crépitation
• extension des lésions malgré le traitement antibiotique (différent de l’étendu initiale)

Question 15

fct de risque érysipèle

Answer 15

Obésité, OMI, lymphoedeme chronique, porte d’entrée chronique (intertrigo-interorteil, ulcères des membres inférieurs) sont des facteurs de risque de survenue d’un erysipèle.
Le diabète en lui même ne suffit pas à déclencher un erysipèle et n’est pas considéré comme facteur de risque à part entière. Il est plutot un facteur de risque d’aggravation tout comme la prise d’AINS.