item 339 : PEC pré-éclampsie

Question 1

def pré-éclampsie

Answer 1

= Toxémie gravidique = HTA gravidique (>140/90 mmHG)

+ protéinurie (protU) ≥ 0,3 g/24h (précoce si < 32 SA)

survenant entre 20SA et la 6ème semaine du PP

2e cause de mortalité maternelle d’origine obstétricale

Question 2

fdr pré éclampsie

Answer 2

++ nulliparité/uniparité

Question 3

physiopathologie

Answer 3

ischémie placentaire –> libération médiateurs pro infl et cellulaire

microangiopathie systémique –> altération perméabilité capillaire, diminution de la réactivité microvasculaire

HTA sévère

retentissement viscéral/foetal

Question 4

bilan bio devant PE

Answer 4

• Bilan sanguin : NFS, bilan de coagulation, urée, créatinémie, bilan hépatique, uricémie, recherche de schizocytes et dosage de l’haptoglobine, groupage sanguin, RAI
• Bilan urinaire

Question 5

critères de gravité PE

Answer 5

= Prééclampsie sévère si ≥ 1 critère : transfert immédiat dans un service spécialisé

• HTA sévère PAS> 160 et/ou PAD >110 mmHg (à 2 reprises à 6h d’intervalle)
• Céphalée persistantes ou troubles visuels
• OAP
• Éclampsie
• Douleur épigastrique en barre horizontale ou douleur de l’hypochondre droit
• Atteinte rénale : oligurie < 500 mL/24h, créatininémie (> 135 µmol/L), protéinurie > 3 g/24h
• HELLP : thrombopénie < 100 G/L, ASAT > 2N), schizocytes, LDH > 600 UI, bilirubine totale > 12 µmol/L
• Retentissement fœtal : RCIU sévère, oligoamnios

Question 6

Gravité justifiant une extraction immédiate

Answer 6

• HTA instable sévère > 160/110 non contrôlable par un traitement médical associant 2 anti-HTA
• Complication : HRP, hématome sous-capsulaire hépatique, éclampsie, OAP, céphalées ou troubles visuels
• Perturbation biologique sévère : CIVD, HELLP sd
• Altération du rythme cardiaque fœtal, RCIU important, arrêt de croissance oligoamnios sévère
• Altération Doppler sévère prolongée ou évolutive : diastole ombilicale artérielle inversée > 32 SA

Question 7

caract éclampsie

Answer 7

= Accident aigu compliquant 1 à 3 %des prééclampsies t pronostic vital maternel et fœtal

• Crise convulsive généralisée tonico-clonique brutale, suivi d’un état comateux
• Prodrome : aggravation de l’HTA, de la protéinurie, des œdèmes, céphalées intenses « en casque », somnolence, phosphène/acouphène,

douleur épigastrique, ROT vifs, diffus, polycinétiques

Risque - Risque maternel : état de mal convulsif, complications cérébrales (hémorragie, œdème, infarctus et nécrose), asphyxie, œdème pulmonaire, décollement de rétine

• Risque fœtal : souffrance fœtale anoxique aiguë, voire mort fœtale in utéro

Question 8

ttt éclampsie

Answer 8

• Prise en charge réanimatoire - Libération des VAS et assistance respiratoire : oxygénothérapie ± intubation
• Traitement anticonvulsif IV (benzodiazépine) + sulfate de magnésium (4 g IV)
• Extraction fœtale en urgence dès la fin des crises convulsives

Question 9

en cas d’éclampsie, une IRM peut mettre en évidence des signes évocateurs de

Answer 9

PRES syndrome (sd d’encéphalopathien postérieure réversible)

Question 10

caract Syndrome HELLP

Answer 10

= Témoin de la microangiopathie thrombotique t 4 à 10% des prééclampsies sévères

• Peut apparaître d’emblée sans HTA (10-20% des cas) ou dans les 7 jours du post-partum (25-30%)

Dg

• H = hémolyse : anémie régénérative ( réticulocyte), hémolytique ( bilirubine totale, LDH, diminution haptoglobine) de type mécanique (schizocytes au frottis)
• EL = Elevated liver enzyme = cytolyse hépatique : transaminases (ASAT ou ALAT > 70 UI)
• LP = Low platelets = thrombopénie : plaquettes< 100 G/L

Risque t Mortalité maternelle (2-10%) et fœtale (10-50%) importante - Anémie, hémorragie, CIVD

• Hématome sous-capsulaire du foie : risque de rupture spontanée du foie –> choc hémorragique (exceptionnel), dépisté par échographie hépatique

Question 11

ttt anti-HTA et objectif PE

Answer 11

= Nicardipine (contre-indiqué si grossesse gémellaire), labétalol ou clonidine IVSE, bithérapie si besoin

• Indication : HTA sévère > 160/110
• Objectif : TAS 140-160 mmHg ; TAD 90-105 mmHg ; PAM 105-120 mmHg

Question 12

que faire en fonction du terme grossesse devant PE modérée vs sévère

Answer 12

Question 13

surveillance PE

Answer 13

• Clinique : courbe de tension, signes fonctionnels de gravité, poids 1/j, diurèse 1/j
• Bio : NFS, TP, TCA, fibrinogène, créat, uricémie, ASAT/ALAT, bilan d’hémolyse, protéinurie/24h
• Surveillance fœtale : RCF, mouvements actifs fœtaux, échographie 1 à 2 fois/semaine
• Poursuite de surveillance et du traitement 1 semaine après accouchement : aggravation possible dans les 7 jours suivant l’accouchement, risque augmenté d’hémorragie post-partum et de HELLP
• Consultation à 3 mois : vérifier la disparition de l’HTA et de la protéinurie, bilan vasculo-rénal, rechercher SAPL si PE sévère ou précoce

Question 14

principes + modalités sulfate de magnésium dans PE

Answer 14

= MgSO4 par voie IV en prévention de l’éclampsie : 4g IV sur 20 minutes puis 1g/h sur 12 à 24h

• Indication : signes neurologiques = céphalées rebelles, ROT polycinétiques, troubles visuels
• Contre-indication : insuffisance rénale sévère (–> car élimination rénale), maladie neuromusculaire
• Surveillance 1/h : FR, diurèse, ROT –> antagonisé par gluconate de calcium si FR < 12, ROT abolis, conscience altérée, hypotension, oligurie
• Si signe de surdosage –> dosage magnésémie : dose toxique > 5 mmol/L

Question 15

Quelles sont les indications à l’arrêt d’une grossesse en urgence en cas de pré-éclampsie ?

Answer 15

Les indications sont :
- PE > 36 SA

• PE sévère > 34 SA
• PE sévère entre 24 et 34 SA :
• Immédiate si :
• HTA non contrôlée
• Eclampsie
• OAP
• HRP
• Thrombopénie
• Hématome sous capsulaire du foie
• Après corticothérapie (à 48h) :
• Insuffisance rénale d’aggravation rapide
• Signe d’éclampsie imminente
• Douleur épigastrique persistante
• HELLP syndrome évolutif
• PE sévère < 24SA => Interruption médicale de grossesse

Question 16

Le HELLP syndrome

Answer 16

est une microangiopathie thrombotique :
- H : Hémolyse : anémie normocytaire régénérative
- EL : Elevated Liver : cytolyse
- LP : Low Platelet : thrombopénie
=> Un seul signe clinique : barre épigastrique persistante

Question 17

La définition d’une pré-éclampsie précoce est l’apparition d’une pré-éclampsie avant

Answer 17

32 SA

Question 18

Quelle est la surveillance d’une traitement par sulfate de magnésium dans le cadre de la prévention d’une éclampsie ?

Answer 18

Les éléments de surveillance sont :

• Conscience => score de glasgow
• Présence de réflexes ostéo-tendineux
• Fréquence respiratoire
• Diurèse

=> en cas de signes de surdosage :

• Arrêt du sulfate de magnésium
• Gluconate de calcium
• Dosage de la magnésémie

Question 19

Les complications foetales d’une pré-éclampsie sont :

Answer 19

• Souffrances foetales chroniques :
• RCIU dysharmonieux
• Oligoamnios
• Souffrances foetales aiguës :
• MFIU
• Prématurité induite