item 361 : surveillance malade sous plâtre

Question 1

caract et cliniques syndrome des loges

Answer 1

= Nécrose tissulaire, essentiellement musculaire, par ischémie suite à une hyperpression intraaponévrotique due à l’œdème post-traumatique et au plâtre : surtout au MI (loge antéro-externe ++)

C - Douleur majeure, morphino-résistante, de survenue aiguë, à type de brûlure, broiement

• Déficit neurologique sensitif puis moteur du territoire de l’ischémie
• Examen : membre augmenté de volume, turgescent
• Signes négatifs (ischémie capillaire) : pouls conservés ++, membre coloré normalement
• Mesure de la pression de la loge (par le chirurgien) : < 30 mmHg d’écart avec la PAD t Urgence fonctionnelle et vitale (nécrose dès 1h) : aucun examen complémentaire
• Si traitement tardif : syndrome de Volkmann au membre supérieur / griffe des orteils par rétraction des muscles fléchisseurs au niveau du membre inférieur

Question 2

ttt syndrome des loges

Answer 2

• Bivalver le plâtre avec appel du chirurgien - Aponévrotomie de décharge au bloc opératoire - Fermeture prolongée et progressive sur quelques jours (sujet d’attente) : fermeture cutanée après 4-5 jours avec surjet d’attente, sans fermeture de la loge - Complication : rhabdomyolyse, séquelle (neurologique, rétraction fibreuse)

Question 3

caract Retard de consolidation et pseudarthrose aseptique

Answer 3

= Absence de consolidation après le délai standard

= retard de consolidation ou le double du délai standard

= pseudarthrose (3 mois au membre supérieur ou 6 mois au membre inférieur)

C - Douleur à l’appui et mobilité du foyer fracturaire Rx

• Persistante du trait de fracture, écart inter-fragmentaire, débricolage du matériel d’ostéosynthèse (expulsion d’une vis, torsion d’une plaque…)
• Pseudarthrose atrophique ou hypertrophique

TTT = TTT chirurgical : excision du foyer de pseudarthrose (fibrosé), greffe osseuse (os spongieux autologue) et ostéosynthèse

Question 4

éducation patient plâtre

Answer 4

* - Mobiliser les extrémités, et si possible les articulations et les muscles sus- et sous-jacent : lutte contre l’amyotrophie et l’enraidissement

• Ne pas mouiller, tremper et s’appuyer sur le plâtre, ne pas vernir, éviter la saleté, le sable et toute poudre, ne pas introduire d’objet, enlever les bijoux en aval, ne pas couper le plâtre, inspecter souvent le plâtre (si tâche + odeur nauséabonde, évoquer une suppuration sous jacente = contacter médecin)
• Prévenir de la tolérance cutanée : démangeaisons, hypertrichose. - Interdiction de conduire avec une immobilisation plâtrée
• Surveillance : plâtre (fêlure, ouverture…si tâche + odeur nauséabonde, évoquer une suppuration sous jacente = contacter médecin) et membre sous le plâtre (odeur, écoulement, sensibilité, motricité, douleur, œdème, pâleur, cyanose) –> En cas de signe d’appel : avis médical en urgence

Question 5

Les complications précoces sont :

Answer 5

• Cutanée :
  Simple érythème
  Phlyctène
  Escarre
  Nécrose cutanée
• Vasculaire :
  Oedème de stase veineuse
  MTEV
  Syndrome des loges
  Ischémie aiguë de membre
• Nerveuse :
  Compression nerveuse
• Osseuse :
  Déplacement secondaire sous plâtre