Orsaker bakom?
Arterioskleros är den dominerande orsaken till karotisstenos
kan ge tromboser som emboliserar
embolierna är ofta mikro och ger upphov till övergående symtom
oftast god kollateral cirkulation så hemodynamiska effekter är ovanliga.
patofysiologi?
stenosen gör ökad flödeshastighet lokalt men lägre flöde och turbulens i omkringliggande delen av kärlet = ökar risken för trombuppbyggnapd som sedan kan embolisera
kan ge upphov till olika symtom beroende på var den fastnar och kan vara övergående (TIA) eller bestående över 24 h (Stroke)
det finns samband mellan embolirisk och stenograd
riskfaktorer?
rökning
diabetes
hyperlipidemi
hypertoni
TIA?
TIA - transient ischemisk attack, symtom övergående inom ett dygn, vanligen inom några minuter
stroke?
Stroke major/minor = vaskulär orsak till fokal störning av hjärnfunktion, varar minst 24 h; infarkt, hematom, subaraknoidalblödning
symtom på carotisstenos?
- kan vara asymtomatisk
- TIA
- amaurosis fugax (övergående blindhet)
- permanent blindhet -retinal stroke
- minor stroke = icke-invalidiserande stroke. slaganfall med förbättring av symtombilden över tid (över en vecka) och med endast lätta kvarstående symtom
- major stroke = invalidiserande stroke
anamnes?
debut och duration?
tidigare episoder?
riskfaktorer?
status?
auskultera blåsljud - obs små stenoser eller täta stenoser hörs inte bra
- obs blåsljud från hjärtat kan fortplantas upp i carotis (aortastenos ex)
neurologisk status - synpåverkan, motoriska, sensoriska symtom (kranialnerver också)
vidare utredning?
ultraljudsdoppler - bekräftar stenosen och kan bestämma stenograf genom att undersöka flödeshastigheten –> görs inom 24 h om symtomen förekommit de senaste 7 dagarna
DT vid neurologiska symtom - uteslut blödning och undersök infarktutbredningen
DT angio (med kontrast i artärfas) –> görs vid oklarheter på duplex
MR-angio ev
ta EKG - uteslut förmaksflimmer som orsak
behandling generellt?
profylaktisk behandling mot arterioskleros:
- trombocythämmare (ASA, trombyl) eller clopidogrel (plavix)
- statiner
- blodtrycksreglering (ACE-hämmare)
- rökstopp
indikation för kirurgi?
symtomatiska patienter med över 50% stenos och under 100%
Asymtomatiska patienter under 75 år med stenos över 70%
opererar man 100% stenoser?
nej total ocklusion opereras ej
hur snabbt ska patienter med symtomgivande karotisstenos handläggas?
skyndsamt!! doppler inom 24 h, operation efter 48 h och senast inom 2 veckor
om de kommer in med symtom som ex TIA/minro stroke får de dubbel trombocythämning (som inför PCI) samt statiner –> verkar kunna reducera risken för nya symtom innan kirurgi
operationstyp?
- endartärektomi av arteriosklerotiska placket med trombmaterial - ev i kombination med patch
- karotisstentning
när gör man karotisstentning?
en endovaskulär metod där man går via a femoralis i ljumsken –> görs endast hos selekterade patienter pga risk för neurologisk påverkan
- re-stenoser efter tidigare kirurgi
- stenos i strålbehandlat område
- inom ramen för studier (RCTs)
vad är CEA?
karotisendartärektomi –> öppen kirurgi där man öppnar upp
Via circilis willisii så får man backtryck –> mäter detta efter man stängt av carotis, kallas stumtryck –> om pulsatilt flöde kan man fortsätta operera
Man går in med spatel och gör ett skikt i yttre intiman till muscularis och adventitian –> skapar ny kärlvägg och ser till att få fin avslutning distalt - annars kan det ge dissektion
Täckt av trombocyter till viss mån pga aktiveras vid kontakt med kollagen osv - men blir förvånansvärt fin yta som blir jämn
varför är det viktigt med tidig operation vid symtomgivande karotisstenos?
risken för nya symtom från placket är störst inom de första dygnen efter symtomdebut
placket stabiliseras sedan och risken för nya symtom minskar. efter 3 månader är vinsten med operation tveksam
är operationen en aktiv åtgärd eller profylaktisk?
profylaktiskt
Målet med kirurgin är att förebygga stroke på ett säkrare sätt än bästa medicinska behandling
postoperativt?
Postoperativt får patienten ligga på övervakningsavdelning första dygnet där man kontrollerar:
- Blodtryck - Neurologiska symtom - Expanderande hematom (halsen - andningen?) - Hyperperfusionssyndrom
vad är hyperperfusionssyndrom?
Defekt autoregulation intrakraniellt - kan få högt flöde och i vätsta fall hjärnödem som kan ge blödning –> viktigt att man håller blodtrycket inom rimliga gränser