karotisstenos

Question 1

Orsaker bakom?

Answer 1

Arterioskleros är den dominerande orsaken till karotisstenos

kan ge tromboser som emboliserar

embolierna är ofta mikro och ger upphov till övergående symtom

oftast god kollateral cirkulation så hemodynamiska effekter är ovanliga.

Question 2

patofysiologi?

Answer 2

stenosen gör ökad flödeshastighet lokalt men lägre flöde och turbulens i omkringliggande delen av kärlet = ökar risken för trombuppbyggnapd som sedan kan embolisera

kan ge upphov till olika symtom beroende på var den fastnar och kan vara övergående (TIA) eller bestående över 24 h (Stroke)

det finns samband mellan embolirisk och stenograd

Question 3

riskfaktorer?

Answer 3

rökning
diabetes
hyperlipidemi
hypertoni

Question 4

TIA?

Answer 4

TIA - transient ischemisk attack, symtom övergående inom ett dygn, vanligen inom några minuter

Question 5

stroke?

Answer 5

Stroke major/minor = vaskulär orsak till fokal störning av hjärnfunktion, varar minst 24 h; infarkt, hematom, subaraknoidalblödning

Question 6

symtom på carotisstenos?

Answer 6

1. kan vara asymtomatisk
2. TIA
3. amaurosis fugax (övergående blindhet)
4. permanent blindhet -retinal stroke
5. minor stroke = icke-invalidiserande stroke. slaganfall med förbättring av symtombilden över tid (över en vecka) och med endast lätta kvarstående symtom
6. major stroke = invalidiserande stroke

Question 7

anamnes?

Answer 7

debut och duration?

tidigare episoder?

riskfaktorer?

Question 8

status?

Answer 8

auskultera blåsljud - obs små stenoser eller täta stenoser hörs inte bra
- obs blåsljud från hjärtat kan fortplantas upp i carotis (aortastenos ex)

neurologisk status - synpåverkan, motoriska, sensoriska symtom (kranialnerver också)

Question 9

vidare utredning?

Answer 9

ultraljudsdoppler - bekräftar stenosen och kan bestämma stenograf genom att undersöka flödeshastigheten –> görs inom 24 h om symtomen förekommit de senaste 7 dagarna

DT vid neurologiska symtom - uteslut blödning och undersök infarktutbredningen

DT angio (med kontrast i artärfas) –> görs vid oklarheter på duplex

MR-angio ev

ta EKG - uteslut förmaksflimmer som orsak

Question 10

behandling generellt?

Answer 10

profylaktisk behandling mot arterioskleros:

1. trombocythämmare (ASA, trombyl) eller clopidogrel (plavix)
2. statiner
3. blodtrycksreglering (ACE-hämmare)
4. rökstopp

Question 11

indikation för kirurgi?

Answer 11

symtomatiska patienter med över 50% stenos och under 100%

Asymtomatiska patienter under 75 år med stenos över 70%

Question 12

opererar man 100% stenoser?

Answer 12

nej total ocklusion opereras ej

Question 13

hur snabbt ska patienter med symtomgivande karotisstenos handläggas?

Answer 13

skyndsamt!! doppler inom 24 h, operation efter 48 h och senast inom 2 veckor

om de kommer in med symtom som ex TIA/minro stroke får de dubbel trombocythämning (som inför PCI) samt statiner –> verkar kunna reducera risken för nya symtom innan kirurgi

Question 14

operationstyp?

Answer 14

1. endartärektomi av arteriosklerotiska placket med trombmaterial - ev i kombination med patch
2. karotisstentning

Question 15

när gör man karotisstentning?

Answer 15

en endovaskulär metod där man går via a femoralis i ljumsken –> görs endast hos selekterade patienter pga risk för neurologisk påverkan

• re-stenoser efter tidigare kirurgi
• stenos i strålbehandlat område
• inom ramen för studier (RCTs)

Question 16

vad är CEA?

Answer 16

karotisendartärektomi –> öppen kirurgi där man öppnar upp

Via circilis willisii så får man backtryck –> mäter detta efter man stängt av carotis, kallas stumtryck –> om pulsatilt flöde kan man fortsätta operera

Man går in med spatel och gör ett skikt i yttre intiman till muscularis och adventitian –> skapar ny kärlvägg och ser till att få fin avslutning distalt - annars kan det ge dissektion

Täckt av trombocyter till viss mån pga aktiveras vid kontakt med kollagen osv - men blir förvånansvärt fin yta som blir jämn

Question 17

varför är det viktigt med tidig operation vid symtomgivande karotisstenos?

Answer 17

risken för nya symtom från placket är störst inom de första dygnen efter symtomdebut

placket stabiliseras sedan och risken för nya symtom minskar. efter 3 månader är vinsten med operation tveksam

Question 18

är operationen en aktiv åtgärd eller profylaktisk?

Answer 18

profylaktiskt

Målet med kirurgin är att förebygga stroke på ett säkrare sätt än bästa medicinska behandling

Question 19

postoperativt?

Answer 19

Postoperativt får patienten ligga på övervakningsavdelning första dygnet där man kontrollerar:

- Blodtryck
- Neurologiska symtom 
- Expanderande hematom (halsen - andningen?) - Hyperperfusionssyndrom

Question 20

vad är hyperperfusionssyndrom?

Answer 20

Defekt autoregulation intrakraniellt - kan få högt flöde och i vätsta fall hjärnödem som kan ge blödning –> viktigt att man håller blodtrycket inom rimliga gränser