vad är venös insufficiens?
uppstår oftast i benen och är ett brett spektrum av venösa problem
det venösa systemet i benen består av ett ytligt system (v saphena magna och parva) samt ett djupt som går parallellt med artärerna –> däremellan finns perforanter som förbinder systemen på olika nivåer
vanligaste manifestationen av venös insufficiens är varicer, men kan vara allt från telangiektasier till venösa sår.
patofysiologin?
ökat ventruck med två orsaker:
- reflux pga bristande klaffunktion i venerna
- obstruktion (ex avflödeshinder pga trombosrester) i vensystemet som förhindrar optimalt flöde
orsaken bakom den ytliga formen är inte helt klarlagd med beror troligen på bindvävsdefekt i venväggen
djup venös insufficiens kan bero på medfödda defekter i klaffar eller kärl men vanligaste orsaken är genomgången DVT
riskfaktorer?
hereditet graviditet hög ålder obesitas stående arete tidigare DVT inaktivitet trauma
hur klassificeras venös insufficiens?
enligt internationella CEAP (clinical-Ethiological-Anatomical-Pathological) där den kliniska delen, C-delen, speglar klinisk allvarlighetsgrad
C0 = inga synliga eller palpabla tecken på venös sjukdom
C1=telangiektasier eller retikulära vener
C2= varicer
C3 = varicer med ödem
C4 = varicer + hudförändringar (pigmentering, eksem, lipodermatoskleros, atrophie blanche)
C5 = läkt venöst sår
C6 = aktivt venöst sår
från C3/C4 bör man operera
stämmer symtom bra överens med kliniska tecken?
nej patienter kan ha avsevärda symtom som inskränker arbetsförmåga och livskvalitet trots att de inte har hudförändringar. De med hudförändringar behöver inte alltid ha besvär eller ökad risk för bensår heller
symtom?
de flesta har inga symtom alls
mer säker korrelation:
- tyngdkänsla
- värk
- klåda
sämre korrelation:
- svullnad
- kramp
- sveda
- restless legs
andra symtom på venös insufficiens är:
- ödem
- hyperpigmentering - hemosiderininlagring ovan malleolen
- bensår
- venös claudicatio - gångsvårigheter pga venös dysfunktion
- eksem med klåda
- Lipiddermatoskleros - kronisk inflammation i dermis och subkutis, brun läderartad
venösa sår?
Slutstadiet - venösa sår
Venösa sår drabbar mediala och laterala malleolen - typiskt
Blandvenösa sår - kombinerat av arteriell insuff och venösa sår –> läker aldrig om man inte fixar arteriella cirkulationen -> undersök alltid arteriella cirk
Bara venösa sår läker alltid med kompressionsbehandling
Anamnes?
anamnes:
- DVT, riskfaktorer för DVT
- tidigare blödning från varicer eller tromboflebiter
- tidigare varicerkirurgi/injektionsbehandling
- aktuellt eller tidigare bensår eller venösa eksem
- aktuella besvär
- ärftlighet
- aktivitetsgrad
Status?
allmänstatus
inspektion - varicer, hudförändringar, hyperpigmentering/eksem, ödem, bensår?
perifer pulsstatus - penndoppler
uteslut diffdiagnoser
Diffdiagnoser?
ödem pga hjärtsvikt, hypoalbuminemi, lymfödem
hyperpigmentering av andra orsaker (ökad produktion av ACTH)
arteriella sår/blandsår
höft- knäledsartros (smärta)
ischias (smärta)
polyneuropati
restless legs
varför penndoppler / duplex?
Duplex visar refluxen och
Flödet:
v femoralis com, sup, poplitea (djupa)
V saphena magna
V saphena parva (ytliga)
–> håller duplexproben ovanför kärlen, kläm åt nedanför och då får man en tillfällig trycksänkning
Om pat har insufficiens klaffar så kommer blodpelaren som skjuts iväg uppåt vända och studsa tillbaka = reflux
Ses i flödeskurvan –> vet att det segmentet har läckage
Tar inte bort v saphena magna om ej reflux på duplex
90% av venösa återflödet går i djupa systemet, endast 10-15% i ytliga –> därför kan man ta bort v saphena magna
Kan ej ta bort djupa systemet
när används MR/CT flebografi?
vid klinisk misstanke om djup venös insufficiens men inkonklusiv duplexundersökning
kan avslöja varicer i bäckenet och obstruktioner i v iliaca och v cava som bakomliggande orsak
behandling djup venös insufficiens?
grunden i behandlingen är kompression, i okomplicerade fall kompressionsstrumpor och vid bensår vanligen kompressionslindning
stent eller rekonstruktiv klaffkirurgi är sällsynt men används ffa vid återkommande bensår eller kronisk ocklusion
behandling ytlig venös insufficiens?
- stödstrumpor
2. åderbrockskirurgi - minimalinvasiva ablationstekniker att föredra
vilka kirurgiska åtgärder finns det?
- öppen kirurgi - HUB-strip, lokala extirpationer –> Dra ut saphena magna - små snitt och tar ut nystanen (används typ inte längre, fasas ut)
- minimalinvasiv kirurgi
- värme (endovenös laserablation, radiofrekvens (RF) ablation)
Lokalbedöva - upp med kateter (lasderteknik eller radiovågor) –> båda ger värme som i sin tur inducera kärlskada som ger tromboflebit med trombos som stänger kärlet - sker omedelbart
- kemisk - ultrasound guided foam sclerotherapy
komplikationer öppen kirurgi?
Nervsakdor Kärlskador Blödning Tromboflebit DVT, lungemboli Sårinfektion
behandling DVT?
1. antikoagulantia - ex NOAK alternativt LMWH (innohep)
- trombolys övervägs vid uttalade symtom med störd artärcirkulation, liten blödningsrisk, kort symtomduration, yngre pat
- kompression för att undvika posttrombotiskt syndrom
posttrombotiskt syndrom?
Posttrombotiskt syndrom förekommer vanligtvis efter tidigare blodpropp i vad eller lår.
Efterhand svullnar benet, särskilt i vad- och fotledsområdet.
Det sker en färgförändring och huden blir blågrå eller brunaktigt missfärgad.
Ofta uppstår också eksem och sårbildning i huden och vissa får plågsam klåda.
Många får varierande grader av smärta eller tyngdkänsla i foten.
Omkring hälften av dem som har haft blodpropp i de djupa venerna utvecklar posttrombotiskt syndrom inom två år.
behandlas med kompression ev ytlig sanering
tromboflebit?
Tromboflebit - ytrlig inflammation i variköst kärl som gör ont –> lokal trombos –> kan man behandla med antiflogistika (NSAID) och hiruduidsalva
Kan vandra upp mot ljumske och orsaka DVT - behandla med innohep
Tromboflebit kan leda till att man blir av med varicerna
symtom tromboflebit?
ömhet och smärta utmed ytlig ven
svullnad, värme, erytem utmed ven
palpberpart förhårdnad vensegment
hur utreds tromboflebit?
anamnes - ålder, riskfaktorer för DVT, tid DVT, manligt kön, ensidig bensvullnad, pågående infektioner, malignitet, dyspne? (lungemboli), frånvaro av varicer?
status - vitalparametrar
lokalstatus - inspektion, kärlsträgn palpabel, synlig flebit? nära inträde till djupa vensystemet (v femoralis/v poplitea)
lab: D-dimer–> kan ej skilja mellan SVT och DVT
bilddiagnostik:
ultraljud krävs för diagnos - påvisande av SVT
behandling tromboflebit?
kompressionstrumpa
NSAID lokalt - diklofenak gel
vid utbredning över 5 cm distalt i vaden ges LMH i fulldos i 1-2 veckor
om SVT proximalt eller i v saphena magna LMH fulldos 1-2 v och sedan halv dos 2-4 v
SVT och samtidig DVT behandlas med antikoagulantia enligt rutiner för DVT
vena cava filter?
Inläggning av vena cava-filter är en alternativ behand- ling för att skydda mot lungembolisering hos patienter med kontraindikation mot, biverkningar av eller otill- fredsställande effekt av antikoagulantiabehandling.
indicerat:
1. Recidiverande lungemboli trots AK
- Proxmal DVT och kontraindikation för AK
- Free floating tromb i v iliaca eller v cava inferior
