Parto Pré-termo

Question 1

Trabalho de parto prematuro (TPP) é definido como o nascimento que ocorre entre a 20ª e 37ª semana de gestação.

Answer 1

O TPP pode ser classificado em:
Prematuridade extrema (<28 semanas)
Prematuridade grave ou moderada (28 a 32 semanas)
Prematuridade tardia (32 a <37 semanas)

Question 2

Quais são os principais fatores de risco para o trabalho de parto prematuro?

Answer 2

Os principais fatores de risco incluem:
Infecção do Trato Urinário
Parto Prematuro Prévio
Sangramento vaginal no 2º Trimestre
Encurtamento do colo uterino
Gestação Múltipla
Malformação Fetal
Polihidrâmnio
Baixo nível socioeconômico
Pré-Natal Inadequado
Uso de drogas ilícitas
Tabagismo

Question 3

O que é tocólise e qual seu principal objetivo?

Answer 3

Tocólise é o uso de medicamentos tocolíticos para inibir ou cessar as contrações uterinas. O objetivo principal é prolongar a gestação o suficiente para que intervenções benéficas, como o uso de corticosteroide para maturação pulmonar, sulfato de magnésio para neuroproteção do neonato, e/ou a transferência da paciente para um centro de referência, sejam concluídas.

Question 4

Quais são as principais classes de medicamentos tocolíticos utilizados?

Answer 4

As principais classes de tocolíticos incluem:
Bloqueadores dos Canais de Cálcio (Nifedipina)
Inibidores da Ciclo-Oxigenase (Indometacina)
Antagonistas dos Receptores de Ocitocina (Atosiban)
Agonistas Beta Adrenérgicos

Question 5

Quais são as complicações pulmonares, gastrointestinais e do sistema nervoso central ligadas à prematuridade?

Answer 5

Curto prazo: Apneia da prematuridade, Pneumotórax, Síndrome do desconforto respiratório, Displasia pulmonar
Longo prazo: Displasia pulmonar, Asma, Bronquiolite
Gastrointestinais:
Curto prazo: Hiperbilirrubinemia, Enterocolite necrosante, Restrição do crescimento, Intolerância alimentar
Longo prazo: Intolerâncias e alergias alimentares, Síndrome do intestino curto
Sistema Nervoso Central:
Curto prazo: Hemorragia intraventricular, Leucomalácia, Hidrocefalia, Convulsão, Meningite
Longo prazo: Paralisia cerebral, Atrasos no desenvolvimento neuropsicomotor, Hidrocefalia, Incapacidades motoras, Problemas comportamentais

Question 6

Quando a progesterona é indicada para a prevenção do parto prematuro?

Answer 6

A progesterona é indicada para mulheres com histórico de TPP ou com colo curto (menor que 25 mm) na ultrassonografia. A dose recomendada é de 200 mg/dia por via vaginal, a partir de 14 semanas de gestação ou do diagnóstico de encurtamento cervical, estendendo-se até 36 semanas de gravidez.

Question 7

O que é a cerclagem cervical e quando ela é indicada?

Answer 7

A cerclagem cervical é um procedimento cirúrgico para reforçar o colo do útero. É indicada em três situações:
Pela história (profilática): Para pacientes com diagnóstico prévio de insuficiência istmocervical, geralmente entre 12 a 14 semanas.
Pela ultrassonografia: Para pacientes com encurtamento do colo (25 mm ou menos) identificado na US de segundo trimestre.
Pelo exame físico (de resgate ou emergência): Para pacientes com dilatação cervical identificável pelo exame físico.

Question 8

Quais são os cuidados gerais no manejo do trabalho de parto prematuro?

Answer 8

Os cuidados gerais incluem:
Internação
Administração de Corticoide para maturação pulmonar fetal
Antibioticoprofilaxia (visando GBS - Estreptococo do Grupo B)
Neuroproteção fetal (com sulfato de magnésio, entre 24 e 32 semanas)

Question 9

Em que situações a tocólise é contraindicada?

Answer 9

As contraindicações para a inibição do TPP podem ser absolutas ou relativas:
Absolutas: Doença cardiovascular ou renal grave, hipertensão arterial não controlada, pré-eclâmpsia grave, diabetes não controlado, descolamento prematuro da placenta, infecção ovular, anormalidades fetais incompatíveis com a vida, morte fetal, gestação \ge36 semanas, condição fetal não tranquilizadora.
Relativas: Doença cardiovascular ou renal controlada, hipertensão arterial controlada, diabetes controlado, ruptura prematura de membranas, restrição de crescimento fetal, aloimunização Rh, gestação com 34 semanas ou mais, infecção respiratória grave, sangramento materno com instabilidade hemodinâmica, contraindicação ao agente tocolítico.

Question 10

Qual a importância do comprimento cervical avaliado por ultrassonografia transvaginal entre 20 e 24 semanas?

Answer 10

A avaliação ultrassonográfica do colo uterino entre 20 e 24 semanas é uma alternativa para identificar gestantes de alto risco para TPP. Quanto menor o comprimento do colo, maior o risco de nascimento pré-termo. Análises de custo-efetividade demonstraram benefício no rastreamento universal com essa medida e tratamento com progesterona para gestantes com colo menor que 25 mm.

Question 11

Quais são as principais causas de morbimortalidade neonatal e infantil?

Answer 11

O nascimento pré-termo é uma das principais causas de mortalidade e morbidade neonatal, representando 70% das mortes neonatais e 36% das mortes na infância. Aproximadamente 45% das mortes de crianças menores de 5 anos são recém-nascidos, e 60-80% desses óbitos são de prematuros ou pequenos para a idade gestacional. Prematuros têm 2 a 10 vezes maior risco de morrer em comparação com crianças nascidas a termo.

Question 12

Como é realizado o diagnóstico do trabalho de parto prematuro (TPP)?

Answer 12

O diagnóstico do TPP é estabelecido pela presença de:
* Contrações uterinas efetivas e regulares
* Mudanças cervicais, como dilatação maior que 3 cm e apagamento maior que 80%
Se as contrações forem ineficazes ou indolores, e as mudanças cervicais forem de dilatação menor que 3 cm e apagamento menor que 80%, o diagnóstico de TPP não é estabelecido.
Frente
Quais exames laboratoriais são realizados na avaliação inicial de uma paciente com suspeita de trabalho de parto prematuro?
Verso
Os exames laboratoriais iniciais incluem:
* Hemograma
* PCR (Proteína C Reativa)
* Parcial de Urina
* Urocultura com TSA (Teste de Sensibilidade aos Antimicrobianos)
* PCR de secreção vaginal (em caso de leucorreia)

Question 13

Qual a dose e o esquema de administração dos corticosteroides para maturação pulmonar fetal no TPP?

Answer 13

As doses e esquemas de administração são:
* Betametasona: 12 mg IM (intramuscular) a cada 24 horas, totalizando 2 doses
* Dexametasona: 6 mg IM a cada 12 horas, totalizando 4 doses
O corticosteroide deve ser administrado a gestantes com iminência de nascimento entre 23 e 34 semanas.

Question 14

Qual a dose e o esquema de administração para neuroproteção fetal no TPP?

Answer 14

Para neuroproteção fetal, o Sulfato de Magnésio (MgSO_4) é utilizado com o seguinte esquema:
* Dose de ataque: 4g EV (intravenoso) em bolus
* Dose de manutenção: 1g/hora EV contínuo, até o parto ou no máximo por 24 horas
O uso de sulfato de magnésio é recomendado em nascimentos pré-termo com menos de 32 semanas, com o objetivo de diminuir o risco de paralisia cerebral.

Question 15

Quais são as doses e os esquemas de administração dos Bloqueadores dos Canais de Cálcio (Nifedipina) na tocólise?

Answer 15

As doses e esquemas de administração da Nifedipina são:
* Dose inicial: 20 ou 30 mg
* Doses subsequentes: 20 mg a cada 3 a 8 horas, dependendo das contrações

Question 16

Quais são as doses e os esquemas de administração dos Inibidores da Ciclo-Oxigenase (Indometacina) na tocólise?

Answer 16

As doses e esquemas de administração da Indometacina são:
* Dose de ataque: 100 mg via retal ou 50 mg via oral
* Doses subsequentes: 25 mg via oral a cada 6 horas por 48 a 72 horas
A Indometacina não deve ser usada após 32 semanas de gestação devido ao risco de fechamento precoce do ducto arterioso e disfunção plaquetária.

Question 17

Quais são as doses e os esquemas de administração dos Antagonistas dos Receptores de Ocitocina (Atosiban) na tocólise?

Answer 17

As doses e esquemas de administração do Atosiban são:
* Fase 1: Dose de 6,75 mg em bolus EV
* Fase 2: 18 mg/hora por 3 horas
* Fase 3: 6 mg/hora por até 45 horas

Question 18

Quais são as doses e os esquemas de administração dos Agonistas Beta Adrenérgicos na tocólise?

Answer 18

Os Agonistas Beta Adrenérgicos são geralmente reservados para locais onde não há outras opções devido aos efeitos colaterais maternos.
A administração é de 2,5 mg diluídos em 500 mL de Solução Glicosada (SG) em infusão de 30 mL/hora. É necessário monitorar o edema agudo de pulmão.

Question 19

Quando é indicada a profilaxia antimicrobiana para infecção por Estreptococo do Grupo B (GBS) no TPP?

Answer 19

A profilaxia antimicrobiana para GBS é indicada se a idade gestacional for menor que 37 semanas e houver alta probabilidade de nascimento. A presença de colonização por GBS no trato genital da gestante associa-se à ocorrência de sepse neonatal precoce.

Question 20

Quais são as categorias e semanas de gestação do parto pré-termo?

Answer 20

O nascimento pré-termo é aquele que ocorre entre a 20^{a} e a 37^{a} semana de gestação. Pode ser classificado em:
* Prematuridade extrema (<28 semanas)
* Prematuridade grave ou moderada (28 a 32 semanas)
* Prematuridade tardia (32 a <37 semanas)

Question 21

Como o parto pré-termo pode ser classificado de acordo com a idade gestacional?

Answer 21

O parto pré-termo pode ser classificado em:
* Prematuridade extrema (<28 semanas)
* Prematuridade grave ou moderada (28 a 32 semanas)
* Prematuridade tardia (32 a <37 semanas)

Question 22

Qual a prevalência de nascimentos pré-termo no Brasil?

Answer 22

A prevalência de nascimentos pré-termo no Brasil é de 10-15%.

Question 23

Qual o impacto do nascimento pré-termo na mortalidade neonatal e infantil?

Answer 23

O nascimento pré-termo é uma das principais causas de mortalidade e morbidade neonatal.
* Representa 70% das mortes neonatais.
* Causa 36% das mortes na infância.
* Cerca de 60-80% dos recém-nascidos que vão a óbito são prematuros ou pequenos para a idade gestacional.
* Prematuros têm 2 a 10 vezes maior risco de morrer em comparação com crianças nascidas a termo.

Question 24

Quais são os fatores de risco gerais para o trabalho de parto prematuro?

Answer 24

Os fatores de risco gerais incluem:
* Infecção do Trato Urinário
* Parto Prematuro Prévio
* Sangramento vaginal no 2º Trimestre
* Encurtamento do colo uterino
* Gestação Múltipla
* Malformação Fetal
* Polihidrâmnio
* Baixo nível socioeconômico
* Pré-Natal Inadequado
* Uso de drogas ilícitas
* Tabagismo

Question 25

Qual o fator de risco mais importante para prematuridade?

Answer 25

O fator de risco mais importante para prematuridade é a história prévia de nascimento pré-termo espontâneo, com aumento de 4 a 6 vezes da chance de recorrência em gestação subsequente.

Question 26

Quais são os mecanismos envolvidos no desencadeamento do parto pré-termo?

Answer 26

O mecanismo é complexo e multifatorial, podendo-se dizer que o parto pré-termo é uma síndrome da parturição pré-termo. Os fatores envolvidos incluem: * Infecção genital * Deficiência de progesterona * Sobredistensão uterina * Alterações cervicais e uterinas (congênitas ou após cirurgias/procedimentos) * Alterações vasculares (isquemia uteroplacentária, hemorragia decidual) * Estresse materno e fetal * Inflamação * Alterações imunes * Alterações de microbiota materna

Question 27

Quais são as estratégias gerais de prevenção para o trabalho de parto prematuro?

Answer 27

As estratégias de prevenção devem incluir: * Realização de consultas de pré-natal regulares * Rastreio contínuo de fatores de risco * Tratamento de infecções * Cessação do tabagismo

Question 28

Como a ultrassonografia do colo uterino é utilizada no rastreamento e prevenção do parto pré-termo?

Answer 28

A avaliação ultrassonográfica do colo uterino entre 20 e 24 semanas é uma alternativa para identificar gestantes de alto risco. Quanto menor o comprimento do colo, maior será o risco de nascimento pré-termo. A Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) recomenda o rastreamento universal com medida do colo uterino por US transvaginal e tratamento com progesterona em gestantes com colo menor que 25 mm.

Question 29

Qual o papel da progesterona na prevenção do parto pré-termo?

Answer 29

A progesterona causa o relaxamento da musculatura lisa e tem efeito anti-inflamatório, reduzindo as modificações cervicais não desejáveis antes do termo. É indicada para mulheres com história de TPP ou com colo curto à US, na dose de 200 mg/dia por via vaginal, a partir de 14 semanas ou do diagnóstico de encurtamento cervical, estendendo-se até as 36 semanas de gravidez.

Question 30

Quais são as indicações para a cerclagem cervical?

Answer 30

A cerclagem cervical é indicada em três situações: * Pela história ou profilática: Para pacientes com diagnóstico prévio de insuficiência istmocervical, geralmente realizada em torno de 12 a 14 semanas. * Pela US: Para pacientes com encurtamento de colo (25 mm) identificado à US de segundo trimestre. * Pelo exame físico, de resgate ou emergência: Para pacientes com dilatação cervical identificável pelo exame físico.

Question 31

Como o pessário cervical atua na prevenção do parto pré-termo?

Answer 31

O pessário cervical é um dispositivo de silicone inserido na vagina que engloba o colo uterino, promovendo um suporte para o útero e reajustando o ângulo do colo. Ele: * Melhora a distribuição do peso do saco gestacional. * Reduz a pressão da apresentação sobre o orifício cervical. * Alonga o colo do útero. * Reduz o risco de contato das membranas com a vagina. * Promove o fechamento do orifício cervical.

Question 32

A terapia antimicrobiana de rotina é eficaz para prevenir o TPP?

Answer 32

Não, o uso de terapia antimicrobiana de rotina não é eficaz para prevenir o TPP. Entretanto, é fundamental o uso de antimicrobianos na presença de infecções estabelecidas (vaginose bacteriana, infecção do trato urinário, etc.).

Question 33

Quais são os critérios para o diagnóstico estabelecido de Trabalho de Parto Prematuro?

Answer 33

O diagnóstico de TPP é estabelecido pela presença de: * Contrações uterinas efetivas e regulares * Mudanças cervicais, com dilatação >3cm e apagamento >80%

Question 34

Como os testes adicionais podem auxiliar no diagnóstico do TPP quando não há um diagnóstico claro?

Answer 34

Em casos de suspeita de TPP sem um diagnóstico claro, podem ser utilizados: * USG TV (Ultrassonografia Transvaginal): Medida do colo uterino. * Testes Imunocromatográficos: Marcadores bioquímicos como fibronectina, macroglobulina placentária \alpha-1 e proteína ligadora do fator semelhante à insulina 1 fosforilada, coletados nas secreções cervicovaginais, podem identificar casos de alto risco de nascimento em 7 dias. * Calculadoras de Risco: Algoritmos como a QUIPP, que incluem parâmetros clínicos e laboratoriais, podem determinar o risco de nascimento pré-termo breve.

Question 35

Quais são os cuidados gerais no manejo do TPP?

Answer 35

Os cuidados gerais no manejo do TPP incluem: * Internação * Corticosteroide * Antibioticoprofilaxia (visando GBS) * Neuroproteção fetal (entre 24 a 32 semanas)

Question 36

Qual a dose e o esquema de administração dos corticosteroides para maturação pulmonar fetal?

Answer 36

A administração de corticosteroide é essencial para a maturação pulmonar fetal: * Betametasona: 12 mg IM a cada 24 horas, totalizando 2 doses. * Dexametasona: 6 mg IM a cada 12 horas, totalizando 4 doses. Deve ser administrado a gestantes com iminência de nascimento entre 23 e 34 semanas.

Question 37

Qual a dose e o esquema de administração da neuroproteção fetal?

Answer 37

Para neuroproteção fetal, utiliza-se Sulfato de Magnésio (MgSO_4): * Dose de ataque: 4g EV em bolus. * Dose de manutenção: 1g/hora EV contínuo, até o parto ou no máximo 24 horas. Recomendado em nascimentos pré-termo com menos de 32 semanas, com o objetivo de diminuir o risco de paralisia cerebral.

Question 38

Quais são os principais agentes tocolíticos e suas eficácias?

Answer 38

Os principais agentes tocolíticos são a nifedipina e o atosiban. A eficácia dessas drogas é muito semelhante, não havendo recomendação unânime para uma delas. A terbutalina, embora tenha efeito tocolítico reconhecido, associa-se a múltiplos efeitos colaterais.

Question 39

Quando é realizada a tocólise?

Answer 39

O principal benefício da tocólise é prolongar a gestação por tempo suficiente para que intervenções comprovadamente benéficas sejam concluídas, como: * Uso de corticosteroide para maturação pulmonar * Terapia com sulfato de magnésio para neuroproteção do neonato * Transferência da paciente para um centro de referência

Question 40

Quais são as contraindicações absolutas para a tocólise?

Answer 40

As contraindicações absolutas para a tocólise incluem: * Doença cardiovascular ou renal grave * Hipertensão arterial não controlada * Pré-eclâmpsia grave * Diabetes não controlado * Descolamento prematuro da placenta * Infecção ovular * Anormalidades fetais incompatíveis com a vida * Morte fetal * Gestação \ge36 semanas * Condição fetal não tranquilizadora

Question 41

Quais são as contraindicações relativas para a tocólise?

Answer 41

As contraindicações relativas para a tocólise incluem: * Doença cardiovascular ou renal controlada * Hipertensão arterial controlada * Diabetes controlado * Ruptura prematura de membranas * Restrição de crescimento fetal * Aloimunização Rh * Gestação com 34 semanas ou mais * Infecção respiratória grave * Sangramento materno com instabilidade hemodinâmica * Contraindicação ao agente tocolítico (ver disponibilidade de outro agente)

Question 42

Quais são as complicações em curto e longo prazo que bebês prematuros podem apresentar?

Answer 42

Os bebês prematuros apresentam alto risco de complicações em curto e longo prazos, principalmente relacionadas aos sistemas: * Respiratório: Apneia da prematuridade, pneumotórax, displasia pulmonar, síndrome do desconforto respiratório (curto prazo); asma, bronquiolite (longo prazo). * Gastrointestinal: Hiperbilirrubinemia, enterocolite necrosante, restrição do crescimento, intolerância alimentar (curto prazo); intolerâncias e alergias alimentares, síndrome do intestino curto (longo prazo). * Neurológico: Hemorragia intraventricular, leucomalácia, hidrocefalia, convulsão, meningite (curto prazo); paralisia cerebral, atrasos no desenvolvimento neuropsicomotor, incapacidades motoras, problemas comportamentais (longo prazo). * Cardiovascular/Renal: Persistência do canal arterial, hipertensão pulmonar, distúrbios hidreletrolíticos (curto prazo); hipertensão arterial (longo prazo). * Oftalmológico: Retinopatia da prematuridade, descolamento de retina (curto prazo); cegueira, miopia, estrabismo (longo prazo). * Outros: Anemia, transfusões, hipoglicemia, deficiência de cortisol, sepse, infecções, deficiência imune (curto prazo); anemia crônica, doenças metabólicas na vida adulta, deficiência auditiva, quebra do vínculo mãe-filho, estresse familiar (longo prazo).