Terapijske metode i tehnike u dječjoj i adolescentnoj dobi

Question 1

Što je psihofarmakologija?

Answer 1

Dječja psihofarmakoterapija vrlo je kompleksno područje jer mora više nego u bilo kojoj skupini uključivati poznavanje bioloških i psiholoških čimbenika, karakteristika svake faze razvoja, utjecaja bioloških promjena na psihičko stanje i funkcioniranje i razlikovanje posljedice lijeka od dinamike razvoja.
Potrebno je dobro poznavanje farmakokinetike i farmakodinamike lijeka u dječjoj i adolescentnoj dobi.

Question 2

Koja su dva čimbenika za doze kod djece?

Answer 2

Već je 1987.godine Poper u svojoj knjizi „Psihiatric Pharmacosciences of Children and Adolescent” naglasio da doze psihoaktivne supstance kod djece trebaju biti veće nego kod odraslih na kilogram tjelesne težine zbog dva čimbenika:
(1) pojačanog metabolizma u jetri djece i adolescenata
(2) povećane glomerulalne filtracije kod djece u odnosu na odrasle osobe
Uz poznavanje pravilnog doziranja potrebna je dobra podnošljivost i sigurnost primjene lijeka u dječjoj i adolescentnoj dobi.

Question 3

Zašto postoji otpor prema psihofarmacima?

Answer 3

Otpori prema psihofarmacima od strane roditelja, ali i profesionalaca koji su često posljedica nedovoljnog znanja, predrasuda, ali i nedovoljnog broja studija kliničkog ispitivanja psihofarmaka kod maloljetnih osoba.

Question 4

Zašto ima mali broj kliničkih studija?

Answer 4

Mali broj kliničkih studija rezultat je etičkih problema prilikom izvođenja studija kao što su davanje informiranog pristanka, procjena sposobnosti djeteta i adolescenta da razumije opis i značenje eventualne kliničke studije, sklonost roditelja za sudjelovanje djeteta u kliničkoj studiji i slično.
Istraživači su suočeni s jedne strane s vrlo strogim propisima i zakonima koji obvezuju etička povjerenstva za odobravanje ispitivanja, a s druge strane je prisutna nezainteresiranost velikih industrija da ulažu sredstva za male profite za lijekove koji će se koristiti kod relativno malog broja pacijenata.
Zbog toga se davanje lijekova, odnosno njihova učinkovitost kod djece većinom se temelji na kliničkim studijama provedenim na odraslim osobama uz korištenje lijeka u umanjenim dozama pri čemu se ne vodi računa o dinamici razvoja i karakteristikama metabolizma djece.

Question 5

Koje su vrste lijekova za liječenje poremećaja u dječjoj dobi?

Answer 5

Antidepresivi, antipsihotici

Question 6

Što su antidepresivi?

Answer 6

Antidepresivi - koriste se u liječenju dječje depresije, opsesivno-kompulzivnog poremećaja, određenih simptoma pervazivnih razvojnih poremećaja, anoreksije, bulimije i PTSP-a.
Najčešća skupina antidepresiva koja se koristi u ovoj dobi su selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina (SIPPS).

Question 7

Koje su indikacije za selektivne inhibitore ponovne pohrane serotonina (SIPPS)

Answer 7

Fluoksetin je 2001.godine odobren za liječenje velike depresivne epizode u djece i adolescenata u dobi od 7 do 18 godina.
Escitalopram je 2009.godine odobren za akutno liječenje i terapiju održavanja kod velike depresivne epizode u dobi od 13 do 18 godina.
Fluoksetin, fluvoksamin, sertralin odobreni su za liječenje OKP-a kod djece i adolescenata kao i za redukciju repetitvnog i stereotipnog ponašanja kod pervazivnih razvojnih poremećaja.
SIPPS također se koriste za liječenje anoreksije, bulimije i PTSP-a.

Question 8

Koje su nuspojave za selektivne inhibitore ponovne pohrane serotonina (SIPPS)

Answer 8

Gastrointestinalne promjene apetita, smetnje spavanja, glavobolje, učestalije nego u odraslih javlja se bihevioralna aktivacija ili agitacija tako da djeca mogu postati impulzivna ili prkosna.
Suicidalno ponašanje kao nuspojava upotrebe antidepresiva.
2004.godine Food and drug adminnstration (FDA) u SAD-u je na temelju rezultata vlastite metaanalize 24 kliničke studije 9 antidepresiva donjela odluku da se mogu koristiti u dobnoj skupini ispod 18 godina uz potrebu praćenja pacijenata.
Niti u jednoj studiji nije zabilježen suicid tijekom primjene antidepresiva.

Question 9

Koje su smjernice za upotrebu antipsihotika od Američke akademije dječje i adolescentne psihijatrije?

Answer 9

1. prije započinjanja terapije obaviti sveobuhvatnu psihijatrijsku procjenu i fizikalni pregled
2. odabir lijeka izvršiti uzimajući u obzir potentnost lijeka, moguće nuspojave i terapijske učinke na ranije primjenjenu terapiju, antipsihotici druge generacije lijekovi su izbora u dječjoj i adolescentnoj dobi (pratiti tjelesnu težinu i indeks tjelesne mase)
3. izabrani lijek primjenjivati u trajanju od 4 do 6 tjedana prije evaluacije učinkovitosti, prilagođavanje doze s obzirom na metabolizam lijeka i razlike u distribuciji s obzirom na odraslu dob, ukoliko se ne postiže terapijski cilj izabrati drugi antipsihotik
4. nakon postizanja željenog kliničkog odgovora na terapiju, nastaviti uzimati lijek tijekom 6 do 12 mjeseci, nakon čega se može pokušati ukidanje terapije i procjena sveukupnog psihičkog stanja kao i daljna potreba za daljnim nastavljanjem farmakološkog tretmana

Question 10

Koje su indikacije za primjernu antipsihotika u dječjoj i adolescentnoj dobi?

Answer 10

Psihotični poremećaji
Pervazivni razvojni poremećaji
Autoagresija
Poremećaji u ponašanju
Hiperkinetski poremećaj
Poremećaj raspoloženja
Djeca s mentalnom retardacijom i naglašenom agresijom
Tourettov sindrom

Question 11

Koji su antipsihotici odobreni za upotrebu u dječjoj i adolescentnoj dobi?

Answer 11

Olanzapin 2010.godine odobrila Američka agencija za hranu i lijekove u liječenju bipolarnog afektivnog poremećaja kod djece i adolescenata u dobi od 13 do 17 godina te za liječenje adolescentne shizofrenije (dnevne doze 2,5 do 10 mg, potrebno pratiti razinu glukoze, lipida u krvi kao i funkciju jetre).
Kvetiapin 2010.godine također odobren od strane FDA za liječenje bipolarnog afektivnog poremećaja u djece i adolescenata od 10. do 17. godine (dnevne doze od 12,5 do 600 mg).
Risperidon 2010.godine dobio odobrenje za liječenje shizofrenije u dobi od 10 do 17 godina te za kontrolu agresivnosti i iritabilnosti kod smetnji u ponašanju prisutnih u djece i adolescenata s intelektualnim razvojnim poteškoćama i autizmom u dobi od 6 do 17 godina (dnevne doze 0,5 do 6 mg).
Aripriprazol 2010.godine odobren od FDA za liječenje shizofrenije i bipolarnog afektivnog poremećaja u djece i adolescenata (dnevne doze od 0,5 do 10 mg).

Question 12

Koje su nuspojave antipsihotika?

Answer 12

Znatno manje ekstrapiramidnih nuspojava u odnosu na antipsihotike prve generacije (rigiditet, mišićni spazmi, tremor i nemir).
Mogu dovesti do povećanja tjelesne težine, do promjene u metabolizmu glukoze i lipida čime dovode do povećanog rizika za razvoj šećerne bolesti i hiperlipidemije.
Kod uvođenja terapije potrebno je zabilježiti tjelesnu težinu bolesnika, opseg struka, koncetracije glukoze i lipida u krvi na tašte što je potrebno pratiti redovito tijekom čitavog vremena uzimanja terapije.

Question 13

Kakav je psihoterapijski pristup, dolaze li djeca samostalno, kakva je motivacija?

Answer 13

U dječjoj i adolescentnoj psihijatriji psihoterapija je metoda izbora.
U psihoterapijskom pristupu djetetu treba uzeti u obzir specifičnosti razvojnog stupnja u kojem se dijete nalazi i osjetljivost prema obitelji i okruženju u kojem djeca žive.
Djeca rijetko samostalno traže psihoterapijski tretman
Velik dio djece vjeruje da su odvedena na tretman za kaznu zbog lošeg ponašanja.
Motivacija za liječenjem je slaba i zbog činjenice da dijete nema sposobnost samopromatranja i zamišljanja sebe u budućnosti što je viša karakteristika odraslih te da zbog toga nema niti potrebu da rasvjetljava što mu se u biti događa.
U djece je više prisutna tendencija premještanja krivnje za svoje tegobe na druge .

Question 14

Što je važno u početku terapije?

Answer 14

U početku terapije važno je uspostaviti pozitivno transferno ozračje da bi dijete shvatilo da je terapeut zainteresiran za njegove osjećaje, da ih želi razumjeti i da mu želi pomoći.

Question 15

Zašto je psihoterapija teška kod djece?

Answer 15

Dijete se često boji terapeuta jer ga doživljava kao još jednog odraslog koji će se udružiti s roditeljima i pokušati ga disciplinirati.
Što je dijete manje, to je slabije razvijen sekundarni proces mišljenja i dijete teže verbalizira.
Zbog toga je važno ponuditi djetetu mogućnost da se u terapiji izražava sredstvima koja su primjerena dobi i djetetovim interesima pa će zato neko dijete radije pribjeći igri, drugo crtežu, a u adolescenciji će moći razgovarati bez posredstva igre ili crteža.
Istovremeno treba djetetu jasno poručiti da sve što se događa na seansi ostaje između terapeuta i pacijenta, osim onih podataka koje terapeut mora po zakonu prenjeti roditelju ili vlastima- suicidalne namjere, zlostavljanje ili kršenje zakona.

Question 16

Što uključuje odlučivanje o psihoterapijskoj intervenciji?

Answer 16

Odlučivanje o psihoterapijskoj intervenciji za određeno dijete uključuje procjenu djetetove dobi, razvojnog stupnja, tipa problema i načina komunikacije.
Da bi na najbolji način pristupili emocionalnim, socijalnim i akademskim pitanjima djece različite dobi i razvojnih razina kliničari bi trebali poznavati više različitih psihoterapijskih tehnika koje se mogu i kombinirati.

Question 17

Što je kognitivno bihevioralna terapija?

Answer 17

Naglašava kako djeca mogu koristiti proces mišljenja za restrukturiranje i rješavanje problema.
Na pogrešne predodžbe djece utječe se traženjem drugačijih alternativnih i kvalitetnijih načina nošenja s problematičnim situacijama.
Korisna je u tretmanu anksioznih, afektivnih poremećaja, poremećaja raspoloženja, eksternaliziranih poremećaja.

Question 18

Koje su bihevioralne tehnike (4)?

Answer 18

1. Funkcionalna analiza ponašanja- postupak kojim se utvrđuje što je funkcija ponašanja, što se njime dobiva, što ga potiče, koje socijalno značenje ima ponašanje.
2. Identifikacija emocija ili afektivna edukacija- podrazumijeva podučavanje djeteta i roditelja o osjećajima, što je prvi korak u stjecanju samokontrole.
3. Tehnike samokontrole i relaksacije- djecu se uči da uspore svoje emocionalne reakcije i razmotre različite alternative prije nego što reagiraju.
4. Potkrepljivanje- događaj čija pojava nakon željenog ponašanja povećava vjerojatnost ponavljanja tog ponašanja.

Question 19

Koje su kognitivne tehnike (4)?

Answer 19

1. Psihoedukacija - podrazumijeva podučavanje roditelja i djeteta o djetetovom poremećaju.
2. Identifikacija i evaluacija negativnih automatskih misli - uči ih se da prepoznaju svoje negativne automatske misli u problematičnim situacijama.
3. Tehnike rješavanja problema u socijalnim situacijama i trening socijalnih vještina - djecu se potiče da smisle što više različitih mogućnosti za reagiranje u određenoj situaciji te da razmisle o mogućim posljedicama svakog od tih postupaka.
4. Trening asertivnosti - uči djecu izraziti svoje viđenje situacije i zauzeti se za sebe na način da se poštuje druga osoba.

Question 20

Koja je uloga roditelja u KBT terapiji?

Answer 20

Kod mlađe djece važna je uloga roditelja koje se potiče na aktivno sudjelovanje u planiranju i provođenju terapijskog programa.
Roditelji kao terapeuti pomažu djetetu u uvježbavanju vještina terapijskog programa te prenošenju stečenih vještina u svakodnevni život.
Naročito značajna u pokrepljivanju pozitivnih obrazaca ponašanja koje dijete uspije postići pohvaljivanjem i materijalnim nagradama.
Važno je da roditelji prate uspješnost terapijskog programa te uočavanju nedostatke o čemu izvještavaju terapeuta.
Roditelje se također potiče da rade na vlastitoj samokontroli te kognitivnoj restrukturaciji vlastitih automatskih negativnih misli i disfunkcionalnih vjerovanja.

Question 21

Koje su vrste psihodinamske orjentirane psihoterapije (4)?

Answer 21

1. Individualna psihodinamski orjentirana psihoterapija
2. Grupna psihodinamski orjentirana psihoterapija
3. Psihoanalitička psihodrama
4. Obiteljski psihodinamski orjenitrana psihoterapija

Question 22

Koji je cilj psihodinamskih psihoterapija (5)?

Answer 22

1. Uklanjanje prepreka u razvoju odnosa djeteta i roditelja
2. Poticanje razvoja ličnosti
3. Razvijanje svijesti o sebi, svom tijelu i drugima
4. Poticanje na razvoj zrelijih mehanizama obrane
5. Uklanjanje simptoma

Question 23

Upotreba likovnog izražaja u psihodinamski orjentiranoj psihoterapiji djece i adolescenata, čemu služe crtež i slika, koji značaj mogu imati?

Answer 23

Likovno izražavanje se u djece potiče i koristi još od vrtićke dobi.
Ima veliki značaj i u prevenciji razvoja psihopatologije, a služi i eksternalizaciji dječjih strahova i agresija i izvan terapijskog okružja.
Crtež i slika služe kao zamjena verbalizaciji u psihodinamski orjentiranoj psihoterapiji.
Mogu imati i značaj slobodnih asocijacija čime se omogućuje rad na interpretaciji, a time i veća uspješnost u liječenju psihopatoloških fenomena.

Question 24

Za što se koristi crtež, kakav može biti, interpretacija?

Answer 24

Crteži slika mogu se koristiti u dijagnostičke i terapijske svrhe.
Mogu biti spontani ili crtani na zahtjev na slobodnu ili neku određenu temu.
Kod crteža na zadanu temu koristi se crtež čovjeka, obitelji, drveta, kuće.
Za pravilnu interpretaciju značenja crteža potrebna je suradnja samog djeteta, njegovo objašnjenje i asocijacije.
Tijekom analize crteža analizira se ne samo crtež, već i prazan prostor koji ga okružuje kao i jačina pritiska olovke kod crteža kao i upotreba boje u crtežu.

Question 25

Crtež u dijagnostici, u liječenju?

Answer 25

Psihodinamski orjentirana psihoterapija posredovana crtežom ili slikom primjenjiva je kao dijagnostička metoda u gotovo svim dijagnostičkim kategorijama djece i adolescenata uz napomenu kako je potrebno modificirati tehniku u radu s djecom iz autističnog spektra, djecom s intelektualnim teškoćama i psihotičnom djecom, kako u dijagnostičkom tako i psihoterapijskom pogledu. Može se koristiti i u grupnom radu gdje se pokazala uspješna u liječenju anskioznih poremećaja, depresije te somatoformnih poremećaja.