Tuberkulos

Question 1

Epidemiologi i Sverige

Answer 1

15-45 år
Migranter från högendemiska länder

Question 2

Hur är utvecklingen från infektion till aktiv TBC?

Answer 2

1. Infektion/exponerad - inkubationstid 8-16 veckor
2. 90% får en latent infektion med granulom p.g.a. bra immunförsvar, 10% får en aktivering direkt
3. Av de med latent infektion riskerar en post-primär tuberkulos uppstå p.g.a. sänkt immunförsvar
4. Aktiv infektion

Question 3

Vilka tre faktorer kan påverka utfallet av m. tuberculosis

Answer 3

Immunförsvar
Expositionsgrad
Bakterievirulens

Question 4

Vilka tre utfall finns vid exponering för m. tuberculosis? Ange procentsats

Answer 4

Ingen infektion - 1-2 veckor, starkt immunförsvar, 60%
Latent TBC - 1-3 månader, cellmedierat försvar (kan bli aktiv hos 5%) 20-30%
Primär TBC - kan bli primärprogressiv hos fr.a. småbarn (mycket svag cellmedierat immunsvar)

Question 5

När ska man misstänka TBC vid anamnes?

Answer 5

Ihållande hosta >2 veckor
Viktnedgång
Nattliga svettningar
Hemoptys
Infektionsepidemiologi - flyktingläger, högendemiskt område
Tidigare TBC
Immunsuppression

Question 6

Provtagning/utredning vid misstänkt TBC?

Answer 6

SR, CRP
Blodstatus
Elektrolyter, lever, glukos
HIV och hepatit
Quantiferon - ej vid aktiv, p.g.a. kan inte skilja mellan inkapslade/latenta och aktiv
Lungröntgen
Riktad radiologi

Question 7

Vilka specifika tester görs?

Answer 7

Lungtuberkulos - tre sputum, minst ett fasande morgonprov (ev. inducerat om det inte går)
Extrapulmonell - lungröntgen, riktad provtagning för odling/PCR (t.ex. finnålspunktion, CT-leddpunktion, abscesspunktion, lumbalpunkion)

Question 8

Tre diagnostiska hörnstenar i tuberkulosutredning (aktiv)

Answer 8

Mikroskopi - smittsamhet (hög bakterieload)
Odling - resistens, typning, artidentifiering
PCR - artidentifiering, resistens (multiresistens)

Question 9

Hur inleds behandlingen vid aktiv tuberkulos?

Answer 9

Intensivfas - rifampicin, isoniazid (+pyridoxin), pyrazinamid och etambutol
Konsolideringsfas - efter två månader endast rifampicin och isoniazid

Question 10

Vilka specifika faktorer ska tas hänsyn till gällande mykobakterien?

Answer 10

Delar sig långsamt - 17-18 timmar

Question 11

Vilka egenskaper ska TBC-läkemedel ha?

Answer 11

Baktericid effekt - minskar smittsamhet, minskar risk för resistensutveckling, snabb klinisk förbättring
Steriliserande - avdödade vilande/inaktiva mykobakterier

Question 12

Varför är behandlingen i TBC komplicerad?

Answer 12

Vill döda alla kombinationer (primärresistenta, återfall efter avslut, mycket symptom, sekundärrreistenta)
Ska: förhindra smitta coh resistenta stammar under behandling, ta hänsyn till att det kan finnas resistenta stammar, minimera risken för återfall när behanldingen aavslutas

Question 13

Varför har man flera läkemedel vid start, etambutol, lång behandlingstid och pyrazinamid?

Answer 13

Flera läkemedel - förhindra resistenta stammar
Risk för resistenta stammar - etambutol
Lång behandlingstid och pyrazinamid - minimera återfallsrisk när behandling avslutas

Question 14

Hur verkar isoniazid?

Answer 14

Inhiberar mycolsyrasyntesen - bakterieicid

Question 15

Hur verkar rifampicin?

Answer 15

Inhiberar DNA-beroende DNA-polymeras
T.ex. intracellulärt, långsamt delande

Question 16

Hur verkar pyrazinamid och etambutol?

Answer 16

Pyrazinamid - oklart
Ethambutol - inhiberar arabinosyltransferas (cellväggssyntes)

Question 17

Hur sker isoleringen vid tuberkulos?

Answer 17

Isolering t.o.m. svar, direktmikroskopi och PCR
Enkelrum med sluss och toalett
Om multiresistent - ventilerat förrum
Anhöriga som haft kontakt före vårdtiden behöver inte bära andningsskydd
10-14 dygns effektiv behandling
FFP3

Question 18

Vad är latent tuberkulosinfektion?

Answer 18

Person som saknar symptom på aktiv tuberkulos med immunoreaktivitet mot m. tuberculosis utan tecken till bakteriereplikation
Glidande skala

Question 19

Hur undersöks latent tuberkulos?

Answer 19

Anamnes
IGRA - reagerar inte på icke-tuberkulösa och BCG
Tuberkulintest - falskt positiv vid icke-tuberkulösa mykobakterier eller tidigare BCG

Question 20

Vad är ett tuberkulintest? Vad kan orsaka falskt positiv och falskt negativ?

Answer 20

1. Mykobakteriekontakt
2. T-cellsmedierad immunitet inom 3-4 veckor
3. Vid injektion av tuberkulin är det en typ 4 reaktion med svullnad och rodnad
4. Kan avläsas där minst 10 mm för friska vuxna, minst 6 mm för friska barn
   Falskt positiv: andra mykobakterier, BCG (levande attenuerat)
   Falskt negativ: immunsupprimerad, sarkoidos

Question 21

Vad är ett IGRA-test?

Answer 21

T-lymfocyter som är sensibiliserade frisätter IFN-gamma vid exponering mot tuberkulos

Question 22

Vilka ska behandlas vid latent tuberkulos?

Answer 22

De som alltid bör erbjudas är hushållskontakter vid smittspårning (fr.a. barn <5 år), immunsuppression (sjukdom/behandling), tecken till tidigare primärinfektion på röntgen

Question 23

Vilka ska INTE behandlas vid latent tuberkulos?

Answer 23

> 35 år och vistelse i Sverige >2 år
Leversjukdom (okontrollerad)
Tidigare behandlad TBC
Aktiv

Question 24

Behandlingsalternativ vid latent tuberkulos?

Answer 24

Rifampicin - 600 mg x 1 i 4 månader
Isoniazid 300 mg i 6 månader + pyridozin
Isoniazid 300 mg + rifampicin 600 mg dagligen i 3 månader + pyridoixn
Rifapentin + isoniazid som en veckodos i 12 veckor + pyridoxin (ej gravid eller HIV+)

Question 25

Patogenes vid TBC?

Answer 25

1. Aerosol
2. Inhalation
3. Alveoler - tas upp av makrofager (60% elimineras direkt)
4. Makrofagaktivering för fagocytos - granulom bildas för att begränsa replikationen
5. Dränage till regionala lymfkörtlar som bildar tuberkulös hilusadenit - primärkopmlex
   Ev. hematogen spridning till andra vävnader och foci
6. Progressiv primär sjukdom där 5-10% kan bli miliär
7. Primärkomplex läker ofta med viss fibros och förkalkning men vissa är kvar i lungorna - kan reaktiveras

Question 26

Varför ges pyridoxin?

Answer 26

Isoniazid kan orsaka B6 brist och därmed risk för neuropati

Question 27

Karaktäristika hos m. tuberculosis

Answer 27

Fakultativ intracellulär
Syrafast
Strikt aerob
Stav

Question 28

Tuberkulosbakteriens sätt att överleva immunförsvaret?

Answer 28

Förhindrar fusion mellan fagosom och lysosom
Cellvägg - skydd
Substanser som hämmar bakteriedödande ämnen
Tar sig ur membranvesikel