TUT 9 - Doenças bolhosas autoimunes - Livro dermatologia essencial (cap. 24)

Question 1

Identifique a doença.

Answer 1

Penfigoide bolhoso.
Apresentação clássica com múltiplas bolhas tensas que surgem sobre pele normal e eritematosa; várias bolhas já se romperam, deixando erosões circulares.

Question 2

Answer 2

Epidermólise bolhosa adquirida – apresentação inflamatória.

Lesões bolhosas e erosivas em um paciente com mieloma múltiplo. Esta forma se assemelha ao penfigoide bolhoso.

Question 3

Identifique a doença.

Answer 3

FIG. 24.5 Penfigoide de membranas mucosas (cicatricial) – envolvimento de mucosas.

A Eritema e erosões das margens da gengiva (gengivite descamativa ou erosiva). B Erosões crônicas do palato duro.

Question 4

Identifique a doença.

Answer 4

Epidermólise bolhosa adquirida – apresentação mecanobolhosa.

Mília e cicatrização que são frequentes em locais de trauma nas articulações, em associação com a fragilidade da pele.

Question 5

Identifique a doença.

Answer 5

Penfigoide bolhoso.

Pápulas e placas urticariformes, juntamente com bolhas contendo fluido seroso.

Question 6

Identifique a doença.

Answer 6

Penfigoide de membranas mucosas (cicatricial) – envolvimento cutâneo.
Uma placa eritematosa com atrofia e formação de crostas; observe a alopecia cicatricial. Na variante de Brunsting-Perry, existem lesões cutâneas nas regiões da cabeça e do pescoço, mas mínimo ou nenhum envolvimento de mucosas

Question 7

Identifique a doença.

Answer 7

Epidermólise bolhosa adquirida – lesões orais.

Múltiplas erosões do palato reminiscentes do penfigoide de membranas mucosas.

Question 8

Identifique a doença.

Answer 8

Penfigoide bolhoso

Placas urticariformes anulares firmes.

Question 9

Identifique a doença.

Answer 9

Progressão do penfigoide de membranas mucosas (cicatricial).

A Erosão da margem inferior da pálpebra e eritema, juntamente com escamocrosta do canto interno do olho e da pálpebra inferior.
B Três meses mais tarde, ectrópio e espessamento da pálpebra inferior, além das erosões.
C Seis meses mais tarde, erosões menores, mas formação de cicatrização e de mília.
D Sete anos mais tarde, subsequente cicatrização com significativo encurtamento do fórnice inferior devido ao simbléfaro

Question 10

Identifique a doença.

Answer 10

Penfigoide bolhoso

Apresentação eczematosa com grandes placas.

Question 11

Identifique a doença.

Answer 11

Penfigoide bolhoso da infância.
Bolhas generalizadas tanto tensas (recentes) como flácidas (antigas, com reepitelização), além de erosões com crostas hemorrágicas.

Question 12

Identifique a doença.

Answer 12

Penfigoide bolhoso – variantes clínicas incomuns.

Vesículas e bolhas agrupadas nas palmas das mãos (A) e em dedos dos pés (B) que podem se assemelhar ao ponfólix (penfigoide disidrosiforme). C Placa vegetante na dobra inguinal (penfigoide vegetante). D Lesões semelhantes à necrólise epidérmica tóxica com grandes erosões.

Question 13

Qual o mecanismo patológico do penfigoide bolhoso?

Answer 13

É uma doença imunobolhosa causada por autoanticorpos IgG circulantes que se ligam a dois componentes dos hemidesmossomas, responsáveis pela adesão entre a epiderme e a derme.

Question 14

Quais os dois antígenos-alvo nos hemidesmossomas no penfigoide bolhoso?

Answer 14

O colágeno do tipo XVII (BP180 ou APB2) e o BP230 (APB1).

Question 15

Em que faixa etária o penfigoide bolhoso ocorre com mais frequência?

Answer 15

Em idosos.

Question 16

Qual medicamento comumente pode induzir penfigoide bolhoso?

Answer 16

Furosemida (entre outros; também podem ser induzidos por UV ou radiação, mas isso é raro).

Question 17

Quais os achados clínicos típicos no penfigoide bolhoso?

Answer 17

São observadas:7
- placas urticariformes fixas e PRURIGINOSAS,
- bolhas tensas que podem se formar em pele normal ou eritematosa, com erosões decorrentes do rompimento;
- envolvimento oral é raro (10–30% dos pacientes).

Question 18

Que manifestações podem preceder as lesões cutâneas características no penfigoide bolhoso?

Answer 18

Prurido e lesões eczematosas inespecíficas ou papulares, podendo apresentar variantes disidrosiforme, vegetante, localizada, ou mimetizar prurigo nodular e necrólise epidérmica tóxica.

Question 19

Qual o achado histológico característico em lesões bolhosas do penfigoide bolhoso?

Answer 19

Bolha subepidérmica com infiltrado de eosinófilos.

Question 20

Como se apresenta a imunofluorescência direta (IFD) no penfigoide bolhoso?

Answer 20

Mostra depósitos lineares de IgG e/ou C3 ao longo da zona da membrana basal, geralmente localizados no teto (lado epidérmico) da bolha em preparações salt-split.

Question 21

Qual a sensibilidade dos testes de ELISA e IFI para detectar autoanticorpos no penfigoide bolhoso?

Answer 21

Eles detectam autoanticorpos circulantes em aproximadamente 70 a 80% dos pacientes.

Question 22

Qual percentual de pacientes com penfigoide bolhoso apresenta eosinofilia periférica?

Answer 22

Pelo menos 50% dos pacientes.

Question 23

Quais são alguns diagnósticos diferenciais do penfigoide bolhoso?

Answer 23

Dermatose bolhosa por IgA linear (DBAL), epidermólise bolhosa adquirida (EBA), penfigoide de membranas mucosas, diversas formas de pênfigo, reações de hipersensibilidade (incluindo medicamentos), prurido primário, dermatite alérgica de contato, escabiose e urticária (exceto lesões transitórias isoladas).

Question 24

Quais são as opções terapêuticas recomendadas para penfigoide bolhoso em casos leves e/ou localizados?

Answer 24

• Corticosteroides tópicos superpotentes (evidência 1*)
• Nicotinamida associada a minociclina, doxiciclina ou tetraciclina (evidência 3)
• Eritromicina ou penicilinas (evidência 3)
• Dapsona ou outras sulfonamidas (evidência 3)
• Imunomoduladores tópicos (por exemplo, tacrolimo) (evidência 3)

Question 25

Quais terapias são indicadas para penfigoide bolhoso com doença cutânea extensa ou persistente?

Answer 25

- Corticosteroides tópicos superpotentes (utilizáveis em qualquer paciente, evidência 1*) - Corticosteroides orais (prednisona em doses de pelo menos 0,5–0,75 mg/kg/dia – evidência 1‡‡) - Azatioprina (evidência 2) - Micofenolato mofetil (evidência 2) - Metotrexato (evidência 2; em idosos, doses baixas de 2,5–10 mg/semana podem ser eficazes – §) - Clorambucil (evidência 3) - Ciclofosfamida (evidência 3) - Imunoglobulina intravenosa (IgIV) (evidência 3) - Plasmaférese (evidência 2) - Rituximabe (evidência 3)

Question 26

O que significa a classificação de evidência (1), (2) e (3) na Tabela 24.1?

Answer 26

(1) Indica evidência de experimento controlado prospectivo. (2) Refere-se a estudo retrospectivo ou grande série de casos. (3) Corresponde a pequena série de casos ou relatos individuais.

Question 27

Qual nota acompanha o uso de corticosteroides tópicos superpotentes no penfigoide bolhoso?

Answer 27

Eles devem ser considerados em qualquer paciente e podem ser combinados com terapia sistêmica.

Question 28

Quais cuidados especiais devem ser observados no uso de corticosteroides orais no tratamento de doença extensa?

Answer 28

São necessárias doses de prednisona de pelo menos 0,5–0,75 mg/kg/dia para controlar a doença, mas essas doses podem levar a sérios efeitos colaterais, inclusive aumento da mortalidade.

Question 29

Em pacientes idosos, como pode ser ajustado o tratamento com metotrexato?

Answer 29

Regimes de baixas doses (2,5–10 mg/semana) podem ser eficazes.

Question 30

Para casos leves ou localizados de penfigoide bolhoso, qual das seguintes opções terapêuticas é recomendada com evidência de nível 1? A. Corticosteroides tópicos superpotentes B. Azatioprina C. Ciclofosfamida D. Rituximabe

Answer 30

Resposta: A

Question 31

Em doença cutânea extensa de penfigoide bolhoso, qual a dose mínima de prednisona oral recomendada para controle, conforme a Tabela 24.1? A. 0,25 mg/kg/dia B. 0,5–0,75 mg/kg/dia C. 1–1,5 mg/kg/dia D. 2 mg/kg/dia

Answer 31

Resposta: B

Question 32

Qual dos seguintes agentes é indicado como terapia sistêmica para penfigoide bolhoso com evidência de nível 2? A. Dapsona B. Micofenolato mofetil C. Eritromicina D. Imunomoduladores tópicos

Answer 32

Resposta: B

Question 33

Em relação aos adjuvantes imunossupressores para penfigoide bolhoso, qual das opções abaixo possui evidência de nível 3? A. Azatioprina B. Plasmaférese C. Ciclofosfamida D. Corticosteroides orais

Answer 33

Resposta: C

Question 34

Sobre a série terapêutica para penfigoide bolhoso, é correto afirmar que: A. Corticosteroides tópicos superpotentes podem ser usados isoladamente em todos os casos. B. Corticosteroides orais são evitados em qualquer paciente devido aos efeitos colaterais. C. Em doença extensa, a combinação de corticosteroides orais com agentes como azatioprina, micofenolato mofetil ou rituximabe é comum. D. Metotrexato é contraindicado em pacientes idosos.

Answer 34

Resposta: C

Question 35

Qual dos seguintes tratamentos pode ser considerado tanto para doença leve quanto para doença extensa, e que pode ser combinado com terapia sistêmica? A. IgIV B. Plasmaférese C. Corticosteroides tópicos superpotentes D. Rituximabe

Answer 35

Resposta: C

Question 36

No penfigoide bolhoso, os autoanticorpos IgG se dirigem principalmente a: A. Desmogleína 1 e 3 B. Componentes dos hemidesmossomas: BP180 (colágeno tipo XVII) e BP230 C. Antígenos da junção dermoepidérmica, exclusivamente C3 D. Proteínas do desmossomo, mas não dos hemidesmossomas

Answer 36

Resposta: B

Question 37

Qual das alternativas abaixo é correta sobre a epidemiologia do penfigoide bolhoso? A. Ocorre predominantemente em jovens e pode ser induzido por penicilina B. Predomina em crianças e está associado principalmente a timomas C. Afeta igualmente todas as faixas etárias e é frequentemente induzido por radiação ultravioleta D. É comum em adultos, especialmente idosos, e pode ser induzido por furosemida

Answer 37

Resposta: D

Question 38

Sobre os achados clínicos do penfigoide bolhoso, é correto afirmar que: A. Lesões orais são comuns em mais de 80% dos pacientes B. As lesões se apresentam apenas como bolhas flácidas C. Podem ocorrer tanto placas urticariformes pruriginosas quanto bolhas tensas que, ao romper, originam erosões D. A doença não apresenta prurido e tem um início insidioso sem lesões eczematosas

Answer 38

Resposta: C

Question 39

Qual o padrão imunofluorescente típico na IFD do penfigoide bolhoso? A. Depósitos intercelulares de IgA em toda a epiderme B. Depósitos lineares de IgG e/ou C3 ao longo da zona da membrana basal C. Imunodepósitos granulares no interior das células basais D. Ausência de imunodepósitos, com IFI negativa

Answer 39

Resposta: B

Question 40

Pergunta: Em testes laboratoriais, qual a taxa aproximada de detecção de autoanticorpos por ELISA e IFI no penfigoide bolhoso? A. 30-40% B. 50-60% C. 70-80% D. 90-100%

Answer 40

Resposta: C

Question 41

Qual destes achados laboratoriais pode ser observado em pelo menos 50% dos pacientes com penfigoide bolhoso? A. Linfocitose periférica B. Eosinofilia periférica C. Neutropenia severa D. Aumento de IgM

Answer 41

Resposta: B

Question 42

O tratamento do penfigoide bolhoso para doença cutânea extensa geralmente inclui: A. Apenas corticosteroides tópicos B. Corticosteroides orais, podendo ser combinados com azatioprina, micofenolato mofetil, metotrexato, ciclofosfamida, IgIV, plasmaférese ou rituximabe C. Exclusivamente imunoglobulina intravenosa D. Somente terapia com agentes tópicos imunomoduladores

Answer 42

Resposta: B

Question 43

Qual o mecanismo patológico do penfigoide de membranas mucosas (cicatricial)?

Answer 43

É uma doença imunobolhosa crônica causada por autoanticorpos que se ligam a componentes da zona da membrana basal (principalmente BP180 e laminina 332), afetando pele e mucosas, com tendência à cicatrização.

Question 44

Quais são os principais alvos dos autoanticorpos no penfigoide de membranas mucosas?

Answer 44

BP180 (também chamado de APB2) e laminina 332 (laminina 5).

Question 45

Quais mucosas são as mais frequentemente afetadas no penfigoide de membranas mucosas?

Answer 45

A mucosa conjuntival (com erosões, cicatrização, simbléfaro e risco de cegueira) e a mucosa oral (com erosões persistentes, especialmente na região bucal, jugal, palatina e com gengivite descamativa).

Question 46

Quais outros locais podem ser acometidos além das mucosas ocular e oral no penfigoide de membranas mucosas?

Answer 46

Nasofaringe, laringe e esôfago. Há sugestão de risco aumentado de doença maligna interna em pacientes com imunodepósitos para antilaminina 332.

Question 47

Qual a frequência de envolvimento cutâneo no penfigoide de membranas mucosas?

Answer 47

Lesões cutâneas ocorrem em aproximadamente 25% dos pacientes, principalmente na cabeça, pescoço e porção superior do tronco, caracterizadas por placas eritematosas com vesículas, erosões e cicatrização.

Question 48

Como são os achados histológicos e de imunofluorescência direta (IFD) no penfigoide de membranas mucosas?

Answer 48

Semelhantes aos do penfigoide bolhoso, mas com infiltrado mais esparso, menos eosinófilos e presença de algum grau de fibrose. A IFD revela depósitos lineares de IgG e/ou C3 (muito superiores a IgA), sendo mais positivos nas mucosas (50–90%) do que na pele; autoanticorpos circulantes são detectados por IFI em apenas 20–30% dos casos.

Question 49

Quais diagnósticos diferenciais devem ser considerados no penfigoide de membranas mucosas?

Answer 49

Diferenciais incluem pênfigo vulgar, ocasionalmente bullous pemphigoid, epidermólise bullosa adquirida (EBA) e dermatose bolhosa IgA linear (DBAL). Quando a doença é limitada à mucosa oral, considerar também líquen plano ou pênfigo vulgar; se limitada ao couro cabeludo, investigar causas de alopecia cicatricial.

Question 50

Quais são as principais opções terapêuticas para o penfigoide de membranas mucosas?

Answer 50

Tratamento com corticosteroides tópicos ou intralesionais potentes, dapsona, ciclofosfamida (especialmente em doença ocular grave ou progressiva), isoladamente ou em combinação com corticosteroides sistêmicos, e rituximabe.

Question 51

Qual dos seguintes antígenos é um dos principais alvos dos autoanticorpos no penfigoide de membranas mucosas? A. Desmogleína 3 B. Laminina 332 C. BP230 D. Colágeno tipo VII

Answer 51

Resposta: B Justificativa: No penfigoide de membranas mucosas, os autoanticorpos se ligam principalmente ao BP180 e à laminina 332. A laminina 332 (também conhecida como laminina 5) é um componente crucial da zona da membrana basal nesta doença.

Question 52

Qual das seguintes afirmações é verdadeira quanto ao envolvimento mucoso no penfigoide de membranas mucosas? A. As lesões são predominantemente cutâneas, com envolvimento mucoso raro. B. A mucosa conjuntival é frequentemente afetada, podendo levar a simbléfaro e cegueira. C. O envolvimento oral é inexistente nesta doença. D. Apenas a mucosa nasal é afetada, sem impacto na conjuntiva ou boca.

Answer 52

Resposta: B Justificativa: O penfigoide de membranas mucosas tem como principal envolvimento as mucosas, especialmente a conjuntival, onde ocorrem erosões e cicatrização que podem levar a simblefaron e até cegueira, além de envolvimento oral com erosões persistentes.

Question 53

Em relação aos achados histológicos e de imunofluorescência, qual é a característica do penfigoide de membranas mucosas? A. Infiltrado denso com muitos eosinófilos e imunodepósitos granulares de IgA. B. Bolha intraepidérmica com acantólise intensa e imunocoloração intercelular de IgG. C. Bolha subepidérmica com infiltrado esparso, menor quantidade de eosinófilos e depósitos lineares de IgG e/ou C3, com maior positividade em mucosas. D. Ausência de depósitos imunofluorescentes e infiltrado linfocitário predominante.

Answer 53

Resposta: C Justificativa: O penfigoide de membranas mucosas apresenta bolhas subepidérmicas com infiltrado mais esparso (menos eosinófilos) e depósitos lineares de IgG e/ou C3 ao longo da zona da membrana basal, sendo que a IFD é mais positiva nas mucosas (50–90%) do que na pele.

Question 54

Penfigoide de membranas mucosas Qual dos seguintes diagnósticos diferenciais deve ser considerado quando a doença se apresenta predominantemente na mucosa oral? A. Liquen plano B. Urticária C. Psoríase pustular D. Dermatite seborreica

Answer 54

Resposta: A Justificativa: Quando a apresentação é limitada à mucosa oral, os diferenciais incluem líquen plano e pênfigo vulgar. A presença de erosões persistentes e a tendência à cicatrização cicatricial ajudam a distinguir o penfigoide de membranas mucosas de outras condições.

Question 55

Qual opção terapêutica é indicada para o tratamento do penfigoide de membranas mucosas, especialmente em casos de doença ocular grave? A. Corticosteroides tópicos potentes B. Dapsona isolada C. Ciclofosfamida, isolada ou combinada com corticosteroides sistêmicos D. Antibióticos tópicos

Answer 55

Resposta: C Justificativa: Em casos de penfigoide de membranas mucosas com envolvimento ocular grave ou progressivo, a ciclofosfamida é indicada, podendo ser utilizada isoladamente ou em combinação com corticosteroides sistêmicos para controlar a inflamação e prevenir cicatrizes graves.

Question 56

Qual a frequência de detecção de autoanticorpos circulantes por IFI no penfigoide de membranas mucosas? A. 10–20% B. 20–30% C. 50–90% D. 90–100%

Answer 56

Resposta: B Justificativa: Os autoanticorpos circulantes são detectados por IFI em uma minoria dos pacientes, aproximadamente 20–30%, no penfigoide de membranas mucosas.

Question 57

Qual é o antígeno-alvo dos autoanticorpos na Epidermólise Bolhosa Adquirida?

Answer 57

O colágeno do tipo VII, que forma as fibrilas de ancoragem na porção superior da derme.

Question 58

Qual o papel do colágeno tipo VII na pele?

Answer 58

Ele forma as fibrilas de ancoragem, essenciais para a adesão da epiderme à derme.

Question 59

Quais são as duas formas clínicas principais da EBA?

Answer 59

- Mecanobolhosa (a mais comum) – assemelha-se à epidermólise bolhosa de origem genética. - Inflamatória – assemelha-se ao penfigoide bolhoso.

Question 60

EBA Na forma mecanobolhosa, onde as bolhas surgem e quais características clínicas apresentam?

Answer 60

As bolhas surgem em locais de fricção e são seguidas por erosões, cicatrização e formação de mília; lesões orais também podem ocorrer.

Question 61

Quais doenças sistêmicas estão associadas à EBA?

Answer 61

Doença intestinal inflamatória, especialmente a doença de Crohn, e discrasias de plasmócitos.

Question 62

Qual é o padrão de imunofluorescência direta (IFD) na EBA?

Answer 62

Exibe um depósito linear na zona da membrana basal com predominância de IgG (maior que C3 ou IgA).

Question 63

Em exames com "salt-split skin", onde se localizam os imunodepósitos na EBA?

Answer 63

No assoalho (lado dérmico) da bolha.

Question 64

Qual a porcentagem aproximada de detecção de autoanticorpos circulantes por IFI em pacientes com EBA?

Answer 64

Cerca de 50% dos pacientes.

Question 65

Quais são os principais diagnósticos diferenciais da EBA?

Answer 65

- Formas hereditárias de epidermólise bolhosa - Porfiria cutânea tardia (e outras variantes raras de porfiria) - Pseudoporfiria - Penfigoide bolhoso - Dermatose bolhosa IgA linear (DBAL) - Penfigoide das membranas mucosas - Lúpus eritematoso sistêmico bolhoso (que também pode ter autoanticorpos contra colágeno tipo VII)

Question 66

Quais as principais opções terapêuticas para a EBA?

Answer 66

(Observa-se que o tratamento é desafiador.) - Corticosteroides tópicos potentes - Corticosteroides orais - Agentes poupadores de esteroides (ex.: micofenolato mofetil) - Dapsona - Rituximabe

Question 67

Na Epidermólise Bolhosa Adquirida, qual é o principal antígeno alvo dos autoanticorpos? A. Desmogleína 1 B. Colágeno do tipo VII C. BP180 D. Laminina 332

Answer 67

Resposta: B Justificativa: Na EBA, os autoanticorpos se dirigem ao colágeno tipo VII, que forma as fibrilas de ancoragem essenciais para manter a adesão entre a epiderme e a derme.

Question 68

Quais são as duas principais formas clínicas da EBA? A. Intraepidérmica e subepidérmica B. Inflamatória e hidrolítica C. Mecanobolhosa e inflamatória D. Urticariforme e vesiculopustulosa

Answer 68

Resposta: C Justificativa: A EBA apresenta duas formas clínicas principais: a forma mecanobolhosa (a mais comum, semelhante à forma genética) e a forma inflamatória (que se assemelha ao penfigoide bolhoso).

Question 69

Qual achado clínico caracteriza a forma mecanobolhosa da EBA? A. Bolhas que se formam exclusivamente em áreas expostas à radiação B. Bolhas surgindo em locais de fricção, seguidas de erosões, cicatrização e formação de mília C. Lesões exclusivamente cutâneas sem envolvimento oral D. Lesões purulentas com formação de abscessos

Answer 69

Resposta: B Justificativa: Na forma mecanobolhosa da EBA, as bolhas aparecem em locais de fricção e, ao romperem, deixam erosões que cicatrizam e podem formar mília; além disso, lesões orais podem ocorrer.

Question 70

Em exames com "salt-split skin", onde se localizam os depósitos imunofluorescentes na EBA? A. No teto da bolha (lado epidérmico) B. Uniformemente distribuídos na epiderme C. No assoalho da bolha (lado dérmico) D. Exclusivamente no estrato córneo

Answer 70

Resposta: C Justificativa: Estudos com "salt-split skin" demonstram que, na EBA, os depósitos imunofluorescentes se localizam no assoalho da bolha, isto é, no lado dérmico, o que ajuda a diferenciar essa doença de outras dermatoses bolhosas.

Question 71

Qual a porcentagem aproximada de pacientes com EBA que apresentam autoanticorpos circulantes detectáveis por IFI? A. 10–20% B. 30–40% C. 50% D. 80–90%

Answer 71

Resposta: C Justificativa: Autoanticorpos circulantes são detectados por IFI em aproximadamente 50% dos pacientes com EBA.

Question 72

Quais das seguintes condições não faz parte do diagnóstico diferencial da EBA? A. Epidermólise bolhosa hereditária B. Porfiria cutânea tardia C. Liquen plano D. Pseudoporfiria

Answer 72

Resposta: C Justificativa: O diagnóstico diferencial da EBA inclui formas hereditárias de epidermólise bolhosa, porfiria cutânea tardia, pseudoporfiria, penfigoide bolhoso, DBAL, penfigoide das membranas mucosas e lúpus eritematoso sistêmico bolhoso. Liquen plano não é um diferencial típico para EBA.

Question 73

Qual das seguintes opções terapêuticas é considerada para o tratamento da EBA? A. Corticosteroides tópicos potentes B. Antibióticos tópicos C. Apenas terapia fotodinâmica D. Imunoglobulina subcutânea

Answer 73

Resposta: A Justificativa: O tratamento da EBA é difícil, mas opções incluem corticosteroides tópicos potentes, corticosteroides orais, agentes poupadores de esteroides (como o micofenolato mofetil), dapsona e rituximabe. A opção A é a indicada dentre as listadas.