10 Flashcards
(51 cards)
perchè in ins. renale i diuretici ansa potrebbero non funzionare? + effetti collaterali principali
FUROSEMIDE E AKI RENALE
- perchè devono essere secreti nel lume con trasporto attivo presso TCP - se c’è necrosi, non raggiungono sito.
EFF. COLLATERALI
1. rischio ipotensione e collasso circolatorio o tromboembolie
2. ipopotassiemia e alcalosi metabolica
3. ipomagnesemia e ipocalcemia
4. ipersensibilità da sulfamidici
5. iperglicemia e ipercolesterolemia ???
6. problemi udito (orecchio interno ha NKCC2)
ricorda che i tiazidici inibiscono Na/Cl simporto (NCC).
dove è preferita la torsemide alla furosemide /// diuretico di prima scelta in ipertensione essenziale /// cause iperaldosteronismo secondario + nome farmaco diuretico utile
Torsemide è un diuretico dell’ansa con biodisponibilità e durata superiori alla furosemide, utile in ipertensione associata a scompenso o insufficienza renale.
IPERTENSIONE ESSENZIALE:
- tiazidici + ACEi.
IPERALDOSTERONISMO SECONDARIO
- ins. cardiaca.
- cirrosi - difficoltà passaggio sangue in fegato.
si forma edema ingravescente - sono utili inibitori aldosterone.
- SPIRONOLATTONE (farmaco steroideo simile - competitivo).
diff. cinetica eff. tra diuretici ansa e tiazidici /// 5 indicazioni tiazidici (2 di esse sono legate al Ca)
ANSA: curva rapida con eliminazione Na fino a X4.
TIAZIDICI (idroclorotiazide): più lento, eliminazione Na X2, plateau per meccanismi di compenso.
INDICAZIONI TIAZIDICI
- principale: ipertensione essenziale cronica
- edemi non urgenti (da cirrosi, AKI)
- prevenzione calcoli renali da precipitazioni Ca.
- gestione diabete inspido
- supporto in osteoporosi
osteoporosi e prevenzione calcoli sono gli effetti legati all’effetto ritenzione di Ca.
in che modo tiazidici aumentano assorbimento di Ca? 2 indicazioni correlate + questo li contrappone a quali diuretici? /// valori creatinina clearance compromessa
TIAZIDICI e il Ca.
- bloccano NCC.
- Ciò riduce il Na intra- → stimola scambio Na⁺/Ca²⁺ basolaterale.
→ effetto antiosteoporotico indiretto; buoni anche in prevenzione calcoli.
li contrappone ai dell’ansa che danno ipocalcemia.
- qua però c’è rischio ipercalcemia.
creatinina clearance normale è 90/100, compromessa è 60/40/30.
IL RENE HA IL COMPITO DI MANETENERE IL BILANCIO DELLE SOSTANZE.
3 esempi malattie renali croniche che danno sclerosi renale nel tempo + come ci riescono /// 2 cause più frequenti di malattia renale cronica /// GFR minimo per IRC
IL RENE DEVE MANTENERE IL BILANCIO DELLE SOSTANZE.
MALATTIE RENALI CRONICHE: glomerulopatie; nefropatie interstiziali; rene policistico.
- danno sclerosi renale a causa di dislipidemia; ipertensione; diabete; emboli.
CAUSE FR. MALATTIE RENALI CRONICHE
- diabete e ipertensione.
GFR cut off per IRC è 60 ml/min.
- la velocità con cui cade varia da persona a persona.
in che modo aumento di fosfato in IRC alimenta danno tubulo interstiziale? /// cresolo e indolo
ricorda che le mesangiali e tubulari possono assumere funzioni differenti - fibroblasti.
DANNO TUBULO INTERSTIZIALE DA FOSFATO
- attiva TLR4.
CRESOLO E INDOLO
- sono tossine derivate da metabolismo intestino
- inducono calcificazione cardiovascolare
- riducono attività cell ossee
- attività di coagulazione
etnia non causasica più predisposta a danno renale.
che tipo di dieta deve fare pz nefropatico? quali benefici porta? + perchè bisogna stare molto attenti?
lipidi plasmatici, fumo, etnia non causasica, proteinuria - fattori prognostici negativi.
PZ NEFROPATICO DIETA
- IPOPROTEICA
benefici: riduzione urea, acidosi, aumento bic nel sangue.
BISOGNA STARE MOLTO ATTENTI A NON AVERE MALNUTRIZIONE - dato che il pz è già anoressico.
- nefropatie danno mancanza di fame, perdita di peso, rischio elevato di sarcopenia.
6 alterazioni endocrine dell’IRC
cresoma, indolo, elfina sono metaboliti azotati tossici di proteine.
- funghi, kiwi, banane danno molto potassio.
PROBLEMI ENDOCRINI
1. Iperparatiroidismo secondario:
- Ridotta eliminazione del fosforo → iperfosfatemia
- ↓ sintesi di calcitriolo (1,25(OH)₂D) → ipocalcemia
2. Deficit di eritropoietina: anemia normocitica normocromica.
3. Resistenza insulinica: iperglicemia anche in non diabetici
4. Disfunzioni sessuali: ↓ testosterone, ↑ prolattina (uomo) → ipoandrogenismo
6. Alterato metabolismo della vitamina D:
- ↓ 1-alfa-idrossilazione renale → carenza di calcitriolo → osteodistrofia renale
calcio e fosforo in IRC /// nicturia
il nefropatico sviluppa ipertrofia miocardio + ins. cardiaca per via ipertensione + edema.
IRC ABBIAMO:
1. ipocalcemia: induce iperparatiroidismo con danni cardiaci e ossei.
2. iperfosforemia: lega Ca e produce complessi dannosi per tessuti. induce FGF23 dagli osteociti, cardiotossico.
NICTURIA
- Pz si sveglia di notte per urinare una o più volte, interrompendo il sonno. È patologica se la diuresi notturna è tale da disturbare il ritmo circadiano del riposo.
quale è la prima cosa che perdiamo quando siamo insufficienti renali /// due tipi di pz in base a manifestazioni in ins. renale /// nefroangiosclerosi
in ins. renale perdiamod a subito la capacità di diluire le urine.
successivamente anche di concentrarle.
CI ARRIVERANNO:
- pz asintomatici, silenti, con leggera poliuria o urine concentrate, nicturia.
- pz sintomatici, per via di pielonefriti o altro e con sintomi nefrosici, edema o, nei casi nefritici, anche ematuria e ipertensione.
NEFROANGIOSCLEROSI
- condizione renale CRONICA
- danno vascolare ai piccoli vasi renali (arteriole afferenti ed efferenti) causato da ipertensione arteriosa cronica o aterosclerosi.
- Porta a sclerosi (indurimento) dei vasi, ischemia renale e progressiva perdita di funzione renale.
sintomi neurologici che troviamo in IRC avanzata /// valori pressione in nefritica e nefrosica + quando è diagnosticabile ipertensione
sono tutti tipici dei pazienti uremici.
1. astenia
2. disturbi del sonno
3. cefalee
4. disturbi ideazione
5. deficit cognitivo e demenza
6. convulsioni
NEFRITICA pressione: più alta di 140/90
NEFROTICA pressione normale o bassa.
L’ipertensione arteriosa è diagnosticabile quando la pressione arteriosa risulta ≥140/90 mmHg in almeno 2-3 misurazioni, in giorni diversi, in condizioni standardizzate (a riposo, in ambiente tranquillo, con braccio a livello del cuore).
ricorda che in IRC abbiamo anche deficit sessuali, infertilità.
3 problemi muscolari in IRC + come fare diagnosi sarcopenia guardando pz /// IRC da sempre ipervolemia?
MUSCOLARI IN NEFROPATIA
1. sarcopenia
2. crampi
4. miopatia su base di diselettronitemie (ci sono utili tac o bioimpedenzometria).
diagnosi sarcopenia si può far guardando tra peimo e secondo dito - avrà avvallamento.
NO. in alcuni pz può dare problema opposto, incapacità di concetrare le urine, avremo disidratazione e ipovolemia con ipotensione.
quale è il difetto elettrolitico più importante in IRC + segno ECG di tossinemia /// in quale tonaca si depositano i sali di Ca-fosfato?
difetto più importante è ipopotassemia:
- aritmie
- iperaccitabilità muscolare
- aumento onda P, diventa simmetrica; si allunga QRS, il PR.
la tossinemia può dare pericardite con versamento sierico e ECG con ST sopraslivellato diffuso e voltaggi bassi.
- si associa anche a pleurite.
SALI DI CA-FOSFATO
- si depositano in tonaca media.
- se succede ai grossi-medi vasi diventa motivo di ipertrofia cardiaca per lavoro/ischemia.
calcifilassi cosa è + causa + terapia
nel complesso i danni IRC sono: ipervolemia, tossine, alterata permeabilità, iperfosforemia, FGF23, iperparatiroidismo, calcificazioni vascolari con conseguente ipertensione con danni derivati.
CALCIFILASSI
- calcificazione e trombosi arteriosa piccoli vasi con necrosi tessuti.
- avviene nei vasi cutanei con ampie aree necrotiche che si aprono permettendo ingresso germi e sepsi.
CAUSE
- IRC avanzata (dialisi): Squilibrio calcio-fosforo; Iperparatiroidismo secondario; Elevato FGF23
- Disturbi del metabolismo minerale-osseo: Iperfosfatemia; Ipercalcemia (spesso iatrogena);
- Uso di leganti del fosfato contenenti calcio o vitamina D attiva
TERAPIA
Sodio tiosolfato e.v. post-dialisi + correzione intensiva del metabolismo calcio-fosforo.
effetto VitD su paratiroide /// cute nel pz con IRC /// sono più forti gli anti-aldosteronici o gli ENaC inibitori?
VITD E PARATIROIDE
- ha effetto diretto sul genoma inibendo trascrizione PTH.
IRC induce ipocalcemia, iperfosfatemia, deficit vitD.
IRC E CUTE
- lesioni da calcifilassi (calcio-fosfato si deposita e infiamma con necrosi)
- prurito e lesioni da grattamento
- iperpigmentazione - ritensione ormone melanocorticotropo + pseudoporfiria.
SONO PIU FORTI I SECONDI.
quanti L sono escreti di urina al giorno? quanti in diabete mellito? quanti in inspido? /// Cell principali + Cell intercalate (tipo A e B) - dimmi ruolo + tutti i trasportatori
- In condizioni normali: 1–2 L/die di urina.
- Nel diabete mellito non controllato (glicosuria osmotica): fino a 3–6 L/die.
- Nel diabete insipido (centrale o nefrogenico): 10–20 L/die, con urina ipotonica.
Cellula principale (Principal cell)
→ Ruolo: riassorbimento di Na⁺ e secrezione di K⁺, sotto controllo di aldosterone
Trasportatori:
- ENaC (epithelial Na⁺ channel) → membrana apicale: riassorbe Na⁺
- ROMK (Renal Outer Medullary K⁺ channel) → apicale: secerne K⁺
- Na⁺/K⁺ ATPasi → basolaterale: pompa Na⁺ fuori e K⁺ dentro
- Aquaporine-2 → apicale, indotte da ADH per riassorbire acqua
- Aquaporine-3/4 → basolaterali: completano flusso idrico
🔹Cellula intercalata A:
ruolo → secerne H⁺, riassorbe HCO₃⁻ → corregge acidosi
- H⁺-ATPasi → apicale: secerne H⁺
- H⁺/K⁺ ATPasi → apicale: scambia H⁺ per K⁺
- AE1 (Anion Exchanger 1) → basolaterale: scambia HCO₃⁻ con Cl⁻
Tipo B (beta)
ruolo → secerne HCO₃⁻, riassorbe H⁺ → corregge alcalosi
- Pendrina (Cl⁻/HCO₃⁻ exchanger) → apicale
- H⁺-ATPasi → basolaterale
- AE1 invertito rispetto al tipo A
nome 2 farmaci che bloccano ENaC + eff. collaterale più comune /// dimmi un uso dell’amiloride off label /// aldosterone ha effetto solo su cell principali?
FARMACI RISPARMIATORI K
1. AMILORIDE - emivita lunga - 1/die.
2. TRIAMTERENE - più eff. coll.
EFF. COLLATERALE COMUNE
- iperpotassemia.
AMILORIDE OFF LABEL
- può esser usata per fibrosi cistica per via inalatoria - inibisce riassorbimento Na - muco più fluido.
ALDOSTERONE
- ha effetto anche su intercalate tipo A - stimola H+ ATPasi.
come inibiscono farmacodinamicamente l’aldosterone i diuretici specifici? + da cosa dipende la loro curva dose-risposta? + perchè la loro durata è più lunga dell’emivita?
lo inibiscono competitivamente bloccando il recettore target.
LA LORO CURVA DOSE-RISPOSTA
- dipende da qta aldosterone presente - quindi in iperladosteronismo è forte; in edema recente moderata.
- in cirrosi/ins cardiaca abbiamo iperaldo. secondario - utile.
DURATA PIU LUNGA.
- perchè dipende dall’inibizione delle proteine trascritte da azione aldosterone.
- infatti aldosterone ha emivita breve, ma il suo effetto dura tanto per via genomica.
cmq vengono combinati con altri diuretici, da soli sono deboli.
eff. collaterali spironolattone /// cosa porta ad avere deficit vasopressina? + % di acqua che fa riassorbire
SPIRONOLATTONE
- iperpotassiemia - principale
- sonnolenza
- effetti legati a ormoni sessuali (ginecomastia, impotenza, problemi mestruo).
i diuretici prossimali nn sono molto usati per problemi renali quanto più ipertensivi (endocranica).
DEFICIT VASOPRESSINA
- taglio del pre-ormone errato.
la vasopressina fa riassorbire un 3% di acqua.
- regolato da osmolarità plasmatica; volemia; PA.
eff. collaterali eplerenone /// in che modo ipotalamo si accorge di variazioni PA/volemia
EPLERENONE - inibitore aldosterone.
- meno aggressivi dello spironolattone nel mimetismo con ormoni sessuali.
- più gastroenterici - ulcere, gastriti.
per ins. cardiaca ed edema si usano d. ansa e tiazidici.
IPOTALAMO E PA/VOLEMIA
Rilevate da:
- Barocettori ad alta pressione: seno carotideo, arco aortico.
- Barocettori a bassa pressione: atri cardiaci; Stimolano la secrezione di ADH se la pressione ↓ ≥10–15%, o la volemia ↓ ≥7–10% – Trasmettono segnali attraverso glossofaringeo e vago → nucleo del tratto solitario (bulbo) → ipotalamo.
trasduzione vasopressina in DC /// in che modo il litio causa problemi renali
ins. cardiaca e cirrosi danno edema in una zona, diminuendo volemia generale - attivano ADH e aldosterone e simpatico.
TRASDUZIONE ADH
1. arriva su V2 (Gs) - cAMP - PKA - fosforilazione che favorisce fusione vescicole contenenti acquaporine preformate.
2. si rileva anche aumento trascrizione acquaporine nel cronico.
ricorda che a livello baso-laterale, sono sempre presenti e funzionano passivamente.
LITIO E RENE
- Il litio entra in DC con ENaC e inibisce azione ADH, interferendo con la cascata di segnalazione intracellulare (↓ cAMP, ↓ inserzione di aquaporine-2) → provoca diabete insipido nefrogenico.
- è anche nefrotossico, accumulandosi e dando stress ossidativo, causa nefropatia tubulo-interstiziale cronica.
in che modo i FANS sono utili in diabete inspido? /// perchè la vasopressina è utile in emorragia? + effetto V1a e V1b
i FANS in diabete inspido:
- inibiscono PGE2 che interferiscono con trasduzione ADH.
- le PGE2 infatti inibiscono cAMP, responsabile PKA e fusione vescicole.
i fans hanno anche effetto indiretto su angiotensina II.
VASOPRESSINA ED EMORRAGIA
- utile perchè induce fattori coagulazione agendo sui V2 dell’endotelio.
- anche perchè agisce su V1a delle piastrine favorendo aggregazione.
V1a: vasocostrizione, ipetrofia miocardica, aggregazione piastrinica.
V1b: ipofisi anteriore, regola rilascio ACTH.
trattamento diabete inspido centrale /// effetti SIADH /// farmaco principale in diabete inspido + uso off label
DIABETE INSPIDO CENTRALE
- si tratta somm. vasopressina.
SIADH
- porta invece urine troppo concentrate
- rischio calcoli
- rischio ipertensione (specialmente endocranica)
- iponatriemia ipotonica
FARMACO PRINCIPALE DIABETE INSPIDO
- desmopressina - vasopressina modificata per agire più sui recettori V2. (poco vasocostrittore, più antidiuresi).ù
USO OFF LABEL
- per coagulopatie o disturbi emorragici (emofilia o von willebrand)
- in questi casi però è più utile vasopressina pura.
effetti collaterali somm. vasopressina /// farmaci suati in SIADH + eff. coll. principale
EFF. COLLATERALI VASOPRESSINA
- iperattività o iperconcentrazione intestinale - vomito e crampi addominali
- stimola ad alte dosi anche recettore ossitocina.
TERAPIA SIADH
- VAPTANI - non peptidici - tolvaptan e conivaptan.
- correggono iponatriemia (ha brutti effetti cerebrali)
EFF. COLL
- sindrome di demielinizzazione osmotica - quando la correzione è troppo rapida.
- ci possono essere anche degli scompensi elettrolitici, col K.
- DEVE ESSERE INZIATA E MONITORATA IN OSPEDALE.
