11 Flashcards
(48 cards)
tutte le singole azioni di angiotensina II su nefrone
RAS ha come obiettivo tenere PAM costante nonostante fluttazione ambientale/fisiologica.
AZIONE ANGIOTENSINA II SU NEFRONE
1. Vasocostrizione marcata dell’efferente > afferente
2. Tubulo prossimale (TPT); ↑ riassorbimento Na⁺, Cl⁻, H₂O; Stimola Na⁺/H⁺ exchanger (NHE3).
3. Tubulo distale e dotto collettore
↑ recettori ai MR
5. Apparato iuxtaglomerulare
Inibisce rilascio di renina (feedback negativo)
6. Mesangio glomerulare: Contrazione → ↓ superficie di filtrazione (in contesto infiammatorio)
azione ACE2 /// angiotensina aumenta o diminuisce in infiammazione
angiotensina è un peptide vaso attivo potente. ACE1 rene e polmonre piùdi altri.
- azione su nuclei centrali simpatici.
ACE2:
1. Degrada Angiotensina II → Angiotensina 1–7 → ↓ pressione, ↓ infiammazione, ↓ fibrosi
2. Degrada Angiotensina I → Angiotensina 1–9 → Secondaria ma sinergica
PROTETTIVA: cuore, reni, polmoni.
ANGIOTENSINA IN INFIAMMAZIONE
- aumenta
ricorda che mutazione gene che regola angiotensinogeno - induce ipertensione congenita.
dove si trova apparato iuxtaglomerulare? + a cosa servono le cell mesangio in questo contesto? ///
aumento di pressione è feedback neg. per renina.
POSIZIONE APPARATO IUXTA-
- Tra entrata afferente e la prima porzione del TCD (che ripassa vicino al glomerulo da cui origina)
LE CELL DEL MESANGIO EXTRAGLOMERULARE – dette anche cellule lacis
- Mediano la comunicazione tra macula densa (sensore NaCl) e cellule iuxtaglomerulari
- sostegno
- contrazione che regola emodinamica - simil intra
perchè RAS riesce ad aggiustare pressione in modo continuo e rapido? /// in che modo prorenina è dannosa?
macula densa funziona con NKCC2.
RAS:
- tra le varie cose, perchè renina ha emività di 15 min.
PRORENINA
- precursore renina, può esser tagliata nei granuli delle cell iuxta- e dare renina.
- la produzione di prorenina extrarenale è stimolata da ormoni, iperglicemia, stress infiammatorio e meccanico - ESSA SI LEGA AL SUO RECETTORE DANDO FIBROSI, INFIAMMAZIONE, RIMODELLAMENTO (ipertrofia, sclerosi vasi, retinopatia).
i sartani (losartan) si assumono tutti orali.
4 stimoli per la prod. di renina? /// come aumento NKCC2 riduce inibisce prod di renina?
citochine inf. inducono la prod di prorenina.
2 STIMOLI PER RENINA
1. ridotto Na/Cl presso m. densa.
2. aumento del tono simpatico - beta1 su iuxta-
3. PGEs e NO - facilitano
4. ipotensione presso vasi preglomerulari.
MACULA DENSA
- entrano più ioni, si attiva più pompa Na/K, consumo di ATP, prod di adenosina - esce e va su cell iuxta- sugli A1 (Gi) - riduzione cAMP - meno renina.
ricorda che il NKCC2 dipende più dalle concentrazioni di Cl che di Na, ma la pompa alla fine usa Na.
diuretici ansa eff. su renina /// eff. su SNC angiotensina II
ricorda che sono 3 gli stimoli principali in renina - macula densa; barocettori; beta1-adre.
DIURETICI ANSA: aumentano ras inibendo NKCC2.
- ricorda che angiotensina II nel tempo aumenta rigidità dei vasi.
EFF. ANGIOTENSINA II SU SNC
- ↑ Secrezione ADH (stimolo ipotalamico)
- ↑ Attività simpatica (nuclei bulbari e ipotalamici)
- ↑ Sensazione di sete (organum vasculosum della lamina terminalis – OVLT)
- ↑ Secrezione di ACTH/CRH (stress axis – ipotalamo-ipofisi)
- ↑ Infiammazione neurogena (microglia, stress ossidativo)
- Modulazione cognitiva/emotiva (amigdala, ippocampo – dati sperimentali)
angiotensina diminuisce o aumenta il flusso renale /// cosa rappresenta la curva pressione-natriuresi? + cosa sposta la curva a dx (alza set point)
ANGIOTENSINA II E PERFUSIONE RENALE
- Il RAS riduce il flusso renale, ma serve a sostenere la filtrazione (GFR) in ipoperfusione.
- questo perchè costringe entrambe.
PRESSIONE-NATRIURESI
- relazione tra PAM ed escrezione Na.
- crescono assieme.
- la renina (ci vuole PAM più alta per stessa escrezione).
dieta iposodica in terapia RAAi, aumenta efficacia: riduci sale, la P si abbassa perchè RAA nn compensa aumentando.
3 eff. indiretti favoriti da ARB /// dove spostano la curva pressione-natriuresi gli ACEi + 2 principali indicazioni terpeutiche
con ACEi SI BLOCCA DEGRADAZIONE BRADICHININA.
ARB - bloccando AT1 - favoriscono azione su AT2.
- Vasodilatazione
- Anti-proliferazione
- Apoptosi di cellule patologiche
ACE-inibitori e curva pressione-natriuresi
- spostano la curva pressione-natriuresi a sinistra, nel senso che il rene inizia a eliminare sodio a una pressione arteriosa più bassa rispetto al normale.
INDICAZIONI ACE-i
- ipertensione arteriosa:
- scompenso cardiaco congestizio:
causa tosse secca e persistente in 1/5.
ACE-i come danno angioedema? + può causare anche iperpotassiemia? + 2 farmaci con cui interagisce male
ACEi danno natriuresi più eff. a pressione inferiore.
ANGIOEDEMA
- in 1/1000
- nella prima settimana
- rigonfiamento lingua, labbro, glottide - problemi respirazione.
- a causa di BRADICHININA E ALTRI VASODILATATORI - TRASUDATO.
si, ace-i danno iperpotassemia (inibiscono aldosterone), ma di più se associati a risparmiatori di K.
INTERAZIONI
1. antiacidi - riducono assorbimento
2. FANS - risposta ipertensiva durante terapia cronica ACE-i.
in che modo sartani aumentano vasodilatazione + indicazione /// dove si trova e cosa fa la neprilisina
SARTANI E VASODILATAZIONE
- inibendo feedback negativo angiotensina II su AT1 presso iuxta, vanno ad aumentare renina e prod di angiotensina II, che però potrà agire solo su AT2.
INDICAZIONE
- ipertensione con intolleranza ad ACEi. (tosse, angioedema, gravidanza, AKI, eruzioni)
NEPRILISINA
- ubiquitario, endotelio, SNC e rene.
- degrada ANP, BNP, CNP.
range normale di albumina nel sangue + di colesterolo? /// 3 alterazioni in nefrosi oltre la triade
RICORDA: LA SINDROME PUO ESSERE PORTATA DA DIVERSE PATOLOGIE.
- nefrosi e nefrite sono sindromi date da patologie diverse. bisogna prima individuare la sindrome.
RANGE DI ALBUMINA
- 3.4 - 5.4 d/dL
RANGE COLESTEROLO
- Colesterolo totale: < 200 mg/dL
ALTERAZIONI OLTRE TRIADE IN NEFROSI
- dislipidemia mista (ipercolesterolemia e ipertrigliceridemia)
- trombosi - dato da emoconcentrazione, aumento piastrine e sintesi epatica (anche perdita renale degli anti-)
anasarca /// quale cell formano epitelio viscerale capsula bowman? /// principale causa di sinfrome nefrosica
SE NON CE DISPNEA - NON C’ENTRA CUORE - SOSPETTARE RENI.
ANASARCA: edemi delle sierose
- pericoloso nel polmone
- versamento ascitico
CAPSULA BOWMAN HA
- epitelio parietale
- epitelio viscerale - PODOCITI
- membrana glomerulo
PRINCIPALE CAUSA
- malfunzionamento pedicelli podociti che si retraggono.
in RPGN nn c’è solo rottura ma anche infiammazione seria con crescent.
cosa ottiene al netto l’attivazione edl RAS in nefrosica? /// cosa provoca la formazione dei cilindri in tubulo? + quale ci aspettiamo in nefrosica e quale in nefritica?
ricorda che in nefrosi non c’è rottura barriera.
- epitelio fenestrato, podociti, mb.
il RAS in nefrosica si attiva per tentare di sopperire al calo di pressione.
- AUMENTA EDEMI DECLIVI
- RIDUCE GFR DANNEGGIANDO
- DANNO CRONICO ENDOTELIALE E CARDIACO (aldosterone, angiotensina).
FORMAZIONE CILINDRI IN TUBULO
- da pH acido - precipitazione da aggregazione.
- sempre dato da danno barriera.
IN NEFROSICA - IALINO
IN NEFRITICA - GRANULARE e IALINI
4 glomerulopatie primitive che danno nefrosi /// valore proteinuria normale
dislipidemia è data da aumento nn selettivo di metabolismo epatico.
- dipstick urinario permette di vedere se proteinuria si associa a ematuria.
GLOMERULOPATIE PRIMITIVE NEFROSI
- minimal change desease
- GN membranosa
- GS segmentale focale
- GN membrano-proliferativa
PROTEINURIA NORMALE
- < 150 mg/24h
🔸 Albumina: < 30 mg/24h
🔹 Spot urine (rapporto P/U): < 0.2 mg/mg (nei bambini: < 0.5)
5 glomerulopatie secondarie che danno nefrosi /// GFR si riduce più in nefrite o nefrosi? /// principale meccanismo che causa nefritica? + ocsa ci dice se il cilindro granulare è glomerulare?
GLOMERULOPATIE SECONDARIE NEFROSI
- diabete
- LES
- vasculiti - anche nefritica
- infezioni croniche
- neoplasie
GFR si riduce più in nefrite.
PRINCIPALE MECCANISMO:
- precipitazione immunocomplessi.
COSA CI DICE SE è DA GLOMERULO
è la presenza di acantociti nel cilindro che ci conferma se l’ematuria e glomerulare o tubulare o vescicale.
cosa è il BUN? /// differenza causa oliguria in nefrosi e nefrite /// come sono emazie in nefrite?
BUN: blood urea nitrogen
- si calcola insieme a creatinina sierica.
ricorda che la AKI si sviluppa in poche ore.
OLIGURIA
- NEFROTICA: data da ipovolemia grave con ipoperfusione rene
- NEFRITICA: data da perdita GFR.
EMAZIE DISMORFICHE - % crescente in base al danno.
3 GN da nefrite + 2 GN da nefrosi /// 4 esami che vengono richiesti in bimbo con edemi periorbitali e mal di gola sett prima
GN DA NEFRITE
- POST INFETTIVA
- A IgA
- RAPIDAMENTE PROGRESSIVA
GN DA NEFROSI
- membranosa - adulto, paraneoplastica
- lesioni minime - bambino, rapida guarigione.
4 ESAMI DA RICHIEDERE
1. dipstick per primo
2. esame sedimento urinario
3. dosaggio C3
4. titolo anti-streptolisinico
ricorda che fattore nefrogenico principale è proteina M.
3 antigeni da GN postinfettiva + può dare AKI? + requisito fondamentale per diagnosi post infettiva + 3 virus che potrebbero darlo
- proteina M
- esotossina b
- endostreptolisina
SI, la minimal changes può dare AKI - comporta ipertensione ed edema.
REQUISITO FONDAMENTALE
- riduzione di C3
VIRUS
1. CMV
2. EBV
3. VZV
dopo quanti giorni post infettiva + 2 origini immunocomplessi + carattersitica istologica tipica + quali cell proliefrano?
DOPO: 6-20 gg circa.
IMMUNOCOMPLESSI: precipitano o si formano in situ.
ricorda che ogni GN ha la sua istologia
QUELLA TIPICA DELLA POST INFETTIVA
- humps - depositi subepiteliali degli immunocomplessi (rilevabili con ogni metodo).
- ipercellularità da infiammazione
PROLIFERAZIONE DI:
- mesangio ed endotelio
- c’è anche aggregazione piastrine
- ci sono emazie in bowman
edema in nefrosica vs nefritica /// cosa porta a farsi fare una visita il pz con post-infettiva? + in che casi si fa la biopsia in questa sindrome?
EDEMA
- nefrosi: ipoalbuminemia-disprotidemia
- nefrite: ipervolemia e ritenzione - determina anche ipoalbuminemia e anemia
RISPOSTA: le urine cocacola (anche concentrate) con ipertensione relativa o assoluta.
la biopsia non è indicata, a meno che:
- C3 rimane basso e pz non guarisce
- C3 è normale, non si è sicuiri diagnosi.
- IR persistente
- macroematuria ricorrente
nei bimbi può dare sintomi neurologici, complicanze da ipertensione, ma è benigna.
cosa provoca ipoalbuminemia e anemia in nefrite? + quando è indicata la biopsia renale? /// tempo di risoluzione quadro GN post-infettivo + pz più colpiti
RISPOSTA: ipervolemia, emodiluizione.
LA BIOPSIA:
- si evita nelle nefriti, come la post-infettiva, se non supera il g di proteinuria
- si evita anche nei bambini con nefrosi - si tratta la lesioni minime.
indicata in:
- EMATURIA + PROTEINURIA SOPRA 1G
- SINDROME NEFROSICA (in adulto o bimbo resistente)
- GN PROGRESSIVE
RISOLUZIONE GN POST-INFETTIVA
- 6 sett.
PZ PIU COLPITI
- bambini 5-12 - decorso tranquillo
- adulti (molto raro) - decorso ingravescente, rischio IR cronica.
in quanto tempo si risolve l’Ipertensione da post-infettiva + quale è l’ultima cosa a sparire?
RISOLUZIONE Ipertensione - 2/3 sett.
- ematuria in 1/3 sett.
- proteinuria in 6 mesi
proteinuria ortostatica /// trattamento post-infettiva /// quale è la GN primitiva che più spesso porta in dialisi? perchè?
PROTEINURIA ORTOSTATICA
- intermittente
- compare solo in posizione eretta e scompare in clinostatismo, tipica di adolescenti sani, con prognosi benigna e funzione renale normale, post sforzo.
TRATTAMENTO POST-INFETTIVA
- riposo, dieta iposodica
- antipertensivi al bisogno
- MA UNICA VIA RISOLUTIVA: RISOLUZIONE INFEZIONE.
GN DA DIALISI
- GN a IgA di berger (intrainfettiva)
PERCHE: è subdola. non sintomi evidenti - MICROEMATORIA PERSISTENTE - porta IRC.
4 fattori predisponenti a IgAN? + cosa riscontriamo istologicamente
i pz con IgAN possono andare in dialisi in poco, o dopo tanti anni di microematuria persistente.
FATTORI PREDISPONENTI
1. celiachia
2. cirrosi, epatiti, chir epatica - meno metabolismo IgA.
3. HIV
4. storia famigliare
BIOPSIA - GOLD STANDARD DIAGNOSI
1. mesangio proliferato
2. depositi mesangiali di IgA
3. crescents
4. atrofia tubulo
5. sclerosi glomerulo - post necrosi
6. infiltrato cell interstizio!
