Dispepsia Flashcards
(33 cards)
Qual caracteristica e a etiologia da sd dispéptica ?
🟥 DOR RETROESTERNAL que irradia para epigastrio ou desconforto EPIGÁSTRICO que possui piora noturna
+/-
AZIA, PLENITUDE, SACIEDADE PRECOCE, excessiva ERUCTACAO
🔵 cronica se >1x/sem por > 4sem
🔵 75% dos casos é funcional/ não ulcerosa
🔵 25% são de causas secundarias.
No entanto a definição de dispepsia funcional/não ulcerosa é um diagnóstico de exclusão (excluídas na EDA e nos exames complementares séricos)
CAUSAS SECUNDARIAS
🔺 GASTRITE
🔺H.PYLORI
🔺ÚLCERA PEPTICA
Dispepsia com piora à alimentação e que costuma ter dor epigástrica podendo ter também sintomas de plenitude, saciedade, náuseas e vômitos, Semelhante a sintomas de litíase biliar e de dispepsia funcional
🔺CA GÁSTRICO
pacientes > 45 anos com anemia, fadiga, perda de peso, dor epigástrica que pode se tornar progressiva
🔺 GASTROPARESIA
em pacientes DM
🔺DOR BILIAR/COLELITIASE
costuma ter dor em HD ou epigástrio que pode irradiar para ombro D ou costas associada a náuseas e vômitos e que não dura >6h, sendo dor constante e não relacionada a atividade NEM melhora com flatos ou eructações ou alguma posição
🔺 DROGAS como AINES
🔺 MISCELANEA: sarcoidose, amiloidose, linfoma, Chron, mioma subseroso, intolerancia a lactose, pancreatite, parasitoses
Drogas associadas a sintomas de dispepsia
●AINE
●BCC
●ALENDRONATO
●FERRO
●ISRS
DEFINIÇÃO de dispepsia funcional
dispepsia cronica funcional requer :
🔵 1- exclusão de causas orgânicas (após investigação e com EDA normal e exames normais) pois é causada por hipersensibilidade visceral
🔵 2- Um ou mais dos sintomas de dispepsia com duração intermitente ou continua nos últimos 3 meses e surgiu há pelo menos 6 meses antes do diagnostico:
🔻DOR/QUEIMAÇÃO EPIGASTRICA
🔻 PLENITUDE PÓS PRANDIAL
🔻 SACIEDADE PRECOCE
🔵 3) ausência de sintomas DRGE
(PIROSE/QUEIMAÇÃO RESTROESTERNAL e regurgitação NÃO !!!!!! É DRGE!!!)
PODEMOS DIVIDI-LA :
🟥 1- Sd desconforto pós prandial
SACIEDADE AS REFEIÇÕES HABITUAIS ou PLENITUDE PÓS PRANDIAL por no minimo 3x/semana ( pode ou nao vir acompanhada de dor )
🟥2- Sd desconforto epigástrico:
Todos:
🔸a) Dor pos prandial em epigástrio 1x/semana
* pirose pode coexistir mas nao unico sintoma e nao pode se enquadrar em criterios de litiase biliar
🔸b) Em queimação intermitente
🔸c) Sem irradiação
🔸d) Sem alivio com evacuação ou flatos
🔸e) Sem critérios intestino irritável
🚨 DRGE e SII podem coexistir com essa sindrome !
tratamento das dispepsias funcionais ?
🔵 atividade fisica, dieta em fibras
🔵 Pesquisar e combater H.pylori
🟢 (SD DOR EPIGASTRICA, preferir)
🔸 IBP 4-8 semanas 20mg se persistir sintomas ou se confirmado ausência de hpylori. Tendo boa resposta, usamos por 6meses e depois descontinuamos
🟢 SD desconforto pos prandial testamos por 4 semanas procineticos 1h antes das refeições, A SEGUIR OS MAIS ESTUDADOS
🔸Metoclopramida 10mg 3x ao dia
🔸Domperidona 10mg 3x ao dia
🔸Trimebutina 200mg 2-3X ao dia *especial p/ SII
♦️embora a bromoprida possa ser usada, os trabalhos com bromoprida sao escassos
🔵 Se resposta for inadequada após 8semanas iniciais de IBP ou 4 semanas de procineticos nos pacientes sem causa orgânica identificada e fechando o diagnóstico após confirmação de erradicação ou ausência de hpylori, se ainda persistirem sintomas, o proximo passo são ADT por 8-12semanas ate considerarem efeitos e sendo efetivos, mantidos por 6 meses ate considerar descontinuar
🔸 Amitriptlina 10mg a noite —50mg
🔸 Imipramina/desipramina 25mg a noite –50mg
🔸 Mirtazapina 15mg (faltam estudos prospectivos sobre uso maior que 8 semanas)
🔵 se ainda sem resposta com neuromoduladores anteriores:
🔸 avaliar esvaziamento gastrico e EDA com biopsia de duodeno (celiaca ?)
- descontinuar IBP a cada 6meses para os que responderam bem
o que se considera como teste terapêutico com IBP ? quando indicar?
● IBP 1x/dia 20mg por 6-12 semanas
a) suspeitos DRGE sem indicação EDA
b) dispepsia funcional
sinais de alarme a serem investigados durante queixa de dispepsia
ihh o alarmen
❗️ Idade > 50 anos
❗️ História familiar de neoplasia TGI
❗️ Hematêmese/sangramento
❗️ Odinofagia/disfagia
❗️ Anemia (pedir hemograma)
❗️ Linfadenopatia
❗️ Amarelão (icterícia)
❗️ Massa abdominal
❗️ Emagrecimento (> 5% em 6-12m)
❗️ persistencia dos sintomas sem resposta IBP (biopsiar duodeno para avaliar doença celiaca)
avaliar na sd dispéptica
☑️ Historia clínica e características dos sintomas
- excluir DRGE
- medicações, tabagismo, alcool
- descartar colelitiase, miomatose
☑️ Sinais de alarme
☑️ Exames:
- hemograma
- amilase, lipase
- glicemia (gastroparesia DM)
- Ca+ (ulceras pelo hiperparatireoidismo )
- cortisol, ACTH (ulceras pela sd Cushing)
- TGO, TGP
☑️ Exame físico
-usualmente normal, exceto pelo dolorimento em epigástrio que pode as vezes estar ausente
- investigar linfonodos periumbilicais e supraclaviculares = Ca gástrico
- Se abdome tabua = perfuração
Paciente > 45 anos + dispepsia , conduta:
🟥 EDA
- Se ausência de ulcera: IBP (dispepsia não ulcerosa)
- Se ulcera: BIÓPSIA gástrica + Pesquisa H.Pylori
- 7 fragmentos
(PARA DESCARTAR A POSSIBILIDADE DE CANCER !!! E PODER CONFIRMAR QUE A LESÃO É MESMO UMA ÚLCERA PÉPTICA e confirmar a associação desta úlcera com infecção da bactéria )
paciente < 45 anos + dispepsia, conduta:
🟥Teste não invasivo de H.pylori para avaliar infecção ( teste respiratorio ou antígeno fecal) :
- Se H.pylori (+:) erradicar + EDA de controle após 4 semanas do fim tto
- Se H.pylori (-) e ausência de ulcera: IBP (dispepsia não ulcerosa). Se ainda persistir sintomas tentar 2ª linha com ADT e se ainda persistir, procinetico (3ª linha).
🟥 Se sinais de alarme: EDA
ou persistência dos sintomas apesar da terapia indica EDA incluindo biopsia do duodeno para avaliar DII ou celíaca
OBSERVAÇÃO
Se após tratamento H,pylori, mesmo com erradicação confirmada e continuar sintomas, devem tratar com IBP por 8 semanas, se ainda persistir, iniciar ADT e se ainda assim não resolver, partir para procineticos antes das refeições (pois é 3ª linha)
antes da EDA, requisito técnico
Suspender IBP 1-2 semana antes do exame (pois pode falsear o teste para h.pylori)
- podendo ser usado sucralfato para alivio dos sintomas em pacientes muito sintomáticos ou com ulceras e que necessitem repetir EDA mas que pioram ao interromper o IBP:
♦️ 01 comprimido mastigavel de 1g ate 3x/dia 1h antes refeicao
♦️ 01 flaconete em jejum 1h antes refeição
Exames diagnósticos infecção H. pylori em pacientes com sd dispéptica e confirmatório de erradicação
⬛️ 1- INVASIVOS (EDA e biopsia)
🔹) Teste da uréase por biopsia
🔹) Histológico
⬛️ 2- NÃO INVASIVO
🔹)Teste respiratório da urease
4 semanas após ATB
2 semanas após IBP
🔹) Antígeno fecal
🔹) Sorologia IgG
EXAME ESCOLHA PARA CONFIRMAR ERRADICAÇÃO 4-6 SEMANAS APÓS TTO
●a) TESTE RESPIRATORIO COM UREIA (UD; sem indicação EDA)
●b) Teste UREASE por nova EDA (UG/linfoma MALT)
Os IBP/omeprazol interferem na ação de qual medicação anti-isquemica ? O que fazer para reduzir interferência ?
🔴 Clopidogrel
Administrar IBP na manhã e clopidogrel com intervalo de 12h de diferença
Se após tratamento H.pylroi o paciente continuar com sintomas, qual seria a conduta?
Muitos podem persistir com sintomas após tratamento, sendo NNT 7.
PODE SER POR 2 CAUSAS:
1- não erradicação do H,pylori
2- dispepsia funcional
3- outra causa (dça celiaca ou DII)
Se for confirmada a erradicação, esses pacientes devem tratar com IBP por 8 semanas (pois IBP se mostrarm mais efetivos que placebo para alivio dos sintomas e maior que anti-h2) e se ainda persistir, descontnuar IBP e iniciar ADT 8-12 semanas e se ainda assim não resolver, partir para procineticos por 4 semanas.
🟢 1ª linha : IBP 4-8 sem
🟢 2ª linha: ADT 8-12 semanas ( + 6m se melhorar)
amitriptilina ou desipramina, noturnos com aumentos da dose a cada 2 semanas até dose maxima 50mg
🟢 3ª linha: procineticos 4 semanas ( +repetir por 4 semanas sempre que voltar)
Biopsias de duodeno podem ser usadas posteriormente para avaliar Doença celiaca e doença inflamatória, persistindo sintomas apesar disso alem de avaliação de fonte biliar/pancreatica com }USg ou TC e dai, comprovamos que 75% dos casos tem causa idiopatica
Esquema para combate a h pylori e controle de cura
🟢TRATAMENTO INICIAL DE ESCOLHA por 14 dias : jejum e antes jantar
●Claritromicina 500mg 2x/dia
●Amoxacilina 1g 2x/d
●IBP 12/12h
Omeprazol 20mg
Esomeprazol 40mg
Lansoprazol 30mg
Pantoprazol 40mg
🟢Se alergia a amoxi por 10dias
● IBP 12/12h +. Levo 500mg 1x/dia + claritromicina 500mg. 12/12h
● IBP 12/12h + metronidazol 400mg 8/8h + tetraciclina 500mg 6/6h + bismuto 240mg 12/12h
🟢Se resistência a claritro ou falha apos primeiro tratamento por 10dias
● IBP 12/12h + metronidazol 400mg 8/8h + tetraciclina 500mg 6/6h + bismuto 240mg 12/12h
● IBP 12/12h + Levofloxacino 500mg 1x/dia + amoxicilina 1g 2x/d
CONTROLE DE CURA
1) Testar H. pylori após 4 semanas do tratamento devido DUP e linfoma MALT por teste urease e há pelo menos 15 dias sem usar IBP
(2) Nova EDA após 4 semanas se úlcera gástrica
🟡 Se alucinações visual ou auditiva:
suspender claritromicina
🟠 Considerar biópsia gástrica com cultura após 2 tratamento distingo em que não se obteve erradicação da h pylori
condição clinica outra que em 60% dos casos acompanhar quadros de dispepsia funcional
Síndrome intestino irritável
quais as etiologias da ulceras pepticas e clinica
⭕️ 1- H.plylori
(relação com recidivas, dai indicação de erradicar). Inibe a SST causando aumento gástrina e hiperclorodria
⭕️ 2- AINE e AAS
⭕️ 3- gastrinoma - Ulceras 2ª duodeno, DUP , múltiplas ulceras, ulceras não AINES não h.pylori, dosar gastrina- > 1000 e hiperparatireoidismo - cálcio sérico ( múltiplas, sem aines e refratarias)
⭕️ 4- corticoides quando associados a AINEs ou AAS
70% das úlceras pépticas são assintomáticas. quando sintomáticas, na maioria manifesta-se com sangramento digestivo ou
● dor epigástrica ou hipocôndrio que piora com alimentação
● plenitude, saciedade e náuseas, anorexia podem acontecer ou por complicação de estenose pilórica ou duodenal pela ulcera
Metaplasia intestinal em biopsia gastrica, qual significado e manejo
lesão intermediaria pre cancerosa de ca gastrico que é econtrada em pacientes com dispepsia subemtidos a EDA e biopsia. A recomendaçao é tratar H.pylori para retardar a progressão embora não resolva a alteração histologica ainda que o teste seja negativo e nunca referiu tratar bacteria antes
O risco de evolução é quando pelo menos 1:
● Histórico familiar
● Metaplasia incompleta ou extensa
Metaplasia
🔵Grau 1: metaplasia completa 1-30%
🔵Grau 2: metaplasia incompleta 31-60%
🔵Grau 3 metaplasia incompleta extensa > 60%
conduta:
♦️ Tratar H.pylori
♦️ Se atrofia grau avançado ( grau 2-3) : EDA em 3 anos e a cada 3 anos ( se baixo risco ) ou a cada 1-2 anos se histórico Familiar de neoplasia
♦️ Evitar tabagismo e reduzir álcool
Dispepsia persistente
🟠 Se paciente ainda persiste com sintomas após uso de IBP por 4-8 semanas avaliar
🔺1- se h pylori foi erradicado (para os que testaram positivo)
🔺2- se confirmada erradicação ou sem infecção após teste inicial pode ser
▪️dispepsia funcional
▪️ causa outra : sii, celíaca
Daí ADT 8-12sem entram na próxima etapa para dispepsia funcional , enquanto que procineticos 4 sem são terceira linha
se gravida com diagnóstico de ulcera péptica…
TRATAR com IBP (omeprazol, de preferencia) e programar tratamento para H.pylori (se resultado positivo) apenas para APÓS o parto !
quando suspeitar de gastrinoma (Zollinger Ellison)
tumor produtor de gastrina (encontrado na parede do duodeno 60% ou pancreático 30% ) que leva a hipersecreçao acida e associado a NEM1
❗️ Dispepsia + ulceras refratarias e pouco usuais , distais a primeira porção do duodeno e múltiplas gástricas
❗️ Diarreia cronica (pelo excesso de acido e gástrica que dificulta absorção adequada de sal e agua no intestino e pelo pH alto que inativa enzimas pancreáticas básicas para absorção de nutrientes)
….. que levam a…..
❗️ perda de peso (secundario a diarreia)
❗️ anemia por def b12
❗️ sangramento (pela hipersecrecao e ulceras)
❗️ estenose ( pela agressão acida e sintomas disfagia)
Diante disso,
⏺️ gastrina serica (> 10x Vn ou 1000pg/mL)
⏺️ pH metria < 2,5
⏺️ teste de secretina EV
- interromper uso de IBP e iniciar anti-H2 48h antes do exame
- se valores inespecificos de gastrina 100-1000pg/mL
se exames confirmarem… localizar o tumor
● TC ou RM
● PTH, Ca, prolactina para rastreio de NEM1
manejo de gastrinoma (zollinger Ellison)
- IBP dose dobrada
- encaminhar pra retirada de gastrinoma
Quando investigar H.pylori
🟥 Ulcera peptica documentada
🟥 Adenocarcinoma gastrico ou historico de parente de primeiro grau
🟥 Linfoma MALT
🟥 Dispepsia cronica sem sinais de alarme
🟥 Anemia ferropriva refratária ou deficiência B12 desconhecida
🟥 Púrpura trombocitopenica imune
🟥 Pacientes que farão uso de AAS/ AINE cronicamente
🟥 presença de atrofia gastrica EDA
Diante de gastrite atrófica em resultado de biopsia apos EDA, qual conduta
🟥 investigar deficiência de ferro e b12 mesmo na ausência de anemia
🟥 anticorpos anticels parietais e anti- Fator intrínseco em busca da forma autoimune
* obs: anti cels parietais pode positivar se houver infecção por h pylori e tem menor sensibilidade em > 50 anos
🔸- nas forma autoimune rastrear outras doenças autoimunes como tireoidopatias
🔸- acompanhamento com EDA a cada 3-5 anos pelo risco de adenocarcinoma gástrico para ambas as formas
🔸- repor b12 para formas autoimunes
Gastroparesia e etiologias
esvaziamento gastrico lento
▪️idiopatica
- medicacoes, pos viral
▪️DM com neuropatia ou retinopatia
▪️ pos cirurgico
▪️ obstrução
