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Flashcards in DRGE Deck (23)
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1
Q

definição e fatores de risco DRGE

A

◾️ Pirose
(sensação de queimação retroesternal) comumente após refeição
+
◾️ Regurgitação pós-prandial de conteúdo acido ou com resto alimentar

🔵 2X/semana por 4-8 semanas por relaxamentos transitórios frequentes

*sintomas extrafaringeos: podem vir isoladamente mas não podem ser por si só suficientes para diagnostico, devendo ser excluídas outras causas
▸ Rouquidão
▸ Globus faringeo
(psicosomatico também causa)
▸ Tosse crônica
▸ Odinofagia e disfagia
complicações: ulcera esofageana ou estenose
▸ Hipersalivação
▸ Exacerbações de asma com sibilância
▸ Dor toracica
(pode confundir com angina pois pode piorar com estresse, pode acordar mas pode ocorrer apos refeição e sendo aliviada por antiácido)
▸ Náusea
quando sem explicação deve ser considerada

FATORES RISCO
▸- Relaxamentos transitórios EEI: 
   café. BCC. álcool, chocolate
▸- Gestação
▸- Ascite
▸- Hérnia de hiato
▸-obesidade
2
Q

como se da a classificação e quais as complicações DRGE

A

Classificação na aparência da mucosa esofago:
🛑 Esofagite erosiva:
com lesão mucosa esofágica +/- sintomas
* conforme grau de Los Angeles ( nao tem correlação com gravidade da sintomatologia)

🛑 DRGE não erosiva:
sem lesão mucosa + sintomas

complicações
🔻1. Esôfago de Barrett (pré-neo)
🔻2. Esofagite de refluxo;
🔻3. Estenose do esôfago (disfagia)
🔻4. Úlcera esofágica (odinofagia)
🔻5. Esofagite eosinofilica
🔻6. Sintomas respiratórios (rouquidão, faringite, exacerbação de asma)

3
Q

padrão ouro para diagnostico de DRGE e quando indicar

A

🚨 Resposta com IBP NÃO É DIAGNOSTICO de DRGE !!!!

pHmetria de 24h
(confirma diagnóstico: > 7% medidas pH < 4)
+
impedaciomanometria
(auxilia na escolha da técnica e avalia dist motores)

🛑 Em pacientes c/ sintomas típicos refratários ao tratamento clinico ( > 8 sem)
🛑 Pré-op de cirurgia DRGE:
- muito jovens
- complicações como estenoses, ulcera, CA visualizados após EDA
- refratários
- controle medico insatisfatório

4
Q

para que serve EDA na DRGE se diagnóstico é clínico ?

A

EDA normal naõ exclui DRGE e o grau de esofagite nao guarda correlação com sintomas, mas serve para:

🛑▸(1) rastreio de complicações como o BARRET em pacientes com DRGE há pelomenos 5 anos ou ≥ 2 fatores de risco :
🔹- obesidade
🔹- idade > 50 anos
🔹- hernia hiato
🔹- tabagismo
🔹- sexo masculino
🔹- caucasiano
🔹- sintomas noturnos

Afastar câncer na presença de:
🛑▸(2 ) Sinais de alarme (igual da sd dispeptica)
🛑▸(3 ) Idade > 45a.
🛑▸(4 ) Falha ao tratamento clinico com IBP em dose dobrada por 3meses

A SEVERIDADE DOS SINTOMAS /ESOFAGITE NÃO GUARDA RELAÇAÕ COM ACHADOS NA ENDOSCOPIA

5
Q

medidas não farmacológicas para tratamento DRGE

A

(1) Controle/perda de peso
(2) Evitar refeições copiosas, alcool e tabagismo
(3) ↑Cabeceira: especialmente se sintomas noturnos ou laringeos
(4) Evitar comer antes de deitar (atrasar 2h)
(5) Suspender alimentos deflagradores como café, chocolate, apimentados, refrigerantes, sildenafil
(6) Evitar líquidos durante refeições, preferir 30min após

6
Q

Quais os sintomas atípicos extraesofagianos (superiores e inferiores) da DRGE?

A

(1) Superiores:
faringite, rouquidão, sinusite, asma, Otite media recorrente, sensação de globus, dor toracica, hipersalivacao

(2) Inferiores:
tosse crônica, broncoespasmo e exacerbações de asma, dor toracica

Os pacientes com esses sintomas atípicos frequentemente não terão sintomas típicos de pirose e regurgitação acida o que só nos permite fazer diagnostico de DRGE se estiverem associados aos sintomas clássicos, do contrário SEMPRE EXCLUIR OUTRAS CAUSAS e realizar testes adicionais
▸ Laringoscopia
▸ ECG e TE
▸ RX tórax*
▸ avaliar EDA
(se disfagia, odinofagia, sinais de alarme)
▸ Manometria esofágica
(se suspeita de DRGE + EDA normal + Dor toracica e/ou disfagia)

▸ IBP dose dobrada (80mg dividido em 2 doses) por 3-6 meses após descartada e confirmado DRGE atípicos

7
Q

tratamento da DRGE

A

(🟢1) ● !! SEMPRE: medidas antirrefluxo

(🟢2) ● Se esofagite erosiva C e D ou Barret :
▸ IBP de manutenção + vigilância Endoscópica
(EDA após 8sem IBP nas C e D para avaliar melhora)

(🟢3) ● Se sintomas leves (< 2x/sem)
iniciar terapia comportamental e bloqueadores H2 ou antiácidos quando necessário por 4 semanas.
— Se persistir mesmo com aumento dose após 2 sem–
——– iniciar IBP ————–
Aumentar dose SN a cada 4 sem e manter por 8 sem
——- Se obtido controle —-
Stepdown para menor dose de IBP e depois anti-H2
——————–
Se não melhorar com 8 semanas de IBP
——————–
Considerar refratário e dobrar a dose e tratar por 3m

(🟢3) ● Se sintomas moderados > 2x/semana
(Omeprazol 20 mg / Lanso 30 mg / Panto 40 mg)
30min antes do café da manhã 4-8 semanas.
—- Se paciente tiver melhora com IBP padrão por 8 semanas, iniciar manutenção
1) IBP MANUTENÇÃO por 3-6 meses
▸ Omeprazol 20mg 1x/dia
▸ Pantoprazol Mg 20mg 1xdia
▸Esomeprazol 20mg 1x/dia

▸– Se não responder ao tto padrão por 8 sem …… considerar refratário e dobrar a dose (ou fazer 2x/dia) + por até 3 meses (4-12sem)

(🟢4) ● Considerar o paciente refratário ao tratamento DRGE: quando não responde a dose dobrada IBP apos 2 semanas …. encaminhar para especialista

— Se recidiva ≥ 3m após suspensão, reiniciar 8 sem
— Se recidiva < 3 meses após a suspensão:
▸ EDA para descartar complicações + IBP indefinidamente de manutenção em baixas doses

8
Q

quando iniciar IBP em dose dobrada no tto DRGE

A

1) esofagites C-D de Los Angeles

2) sem resposta a terapeutica inicial IBP 8 semanas

9
Q

quais e o que avaliam as classificações endoscópicas de esofagite de refluxo

A

▸Savary-Miller (I a V, avalia complicações);

▸Los Angeles (A a D, avalia gravidade das lesões).

10
Q

asma e DRGE

A

▸ Pantoprazol (40 mg / dia) por 3 meses
resultou na melhora dos sintomas

▸ Lansoprazol (30 mg / 2x / dia) por 6 meses
em pacientes com asma e refluxo gastresofágico diminuem o risco de exacerbação da asma

11
Q

DRGE em grávidas, como tratar ?

A
🟢 Sucralfato  1g  2h após refeição
           OU
🟢 Cimetidina 200-400mg  até 4x antes das refeições e ao deitar
           OU
🟢 Omeprazol/lansoprazol/pantoprazol
* evitar os demais
12
Q

No que consiste o Esôfago de Barrett E SUA CONDUTA INICIAL

A

⭕️ Metaplasia intestinal por agressão ácida do esôfago.
É UMA LESÃO QUE NÃO REGRIDE e ASSINTOMATICA. A mucosa esofagiana distal apresenta-se com coloração salmão que só levanta a SUSPEITA diante de EDA e que pode complicar para ADENOCARCINOMA INVASIVO, mas o diagnóstico é histológico.

🔵 DIAGNOSTICO/RASTREIO:
🔻 EDA + biopsia (células caliciformes).
🔻 se EDA de paciente sem lesão sugestiva de Barret mas com Los Angeles B, C, D:
tratar por 8-12sem e repetir EDA para reavaliar

Importante o rastreio se
🔹 DRGE há pelo menos 5 anos
🔹≥ 2 Fatores de risco: homem branco, >50 anos, obeso, tabagismo, historia familiar

🟢 CONDUTA
🔻1- DRGE sem displasia :
▸ IBP + EDA 2/2 anos ou 3/3 anos ou antes disso quando mudança dos sintomas

🔻2- DRGE displasia baixo grau:
▸ IBP + EDA 6/6 meses* –> anual
* ou ressecção endoscopica

🔻3- Displasia de Alto Grau:
▸ Esofagectomia distal ou ressecção endoscópica

🔻4- Adenocarcinoma
▸ Esofagectomia

13
Q

Esofagite de refluxo (Los Angeles)

Classificação de Los Angeles e conduta ?

A

🔹A - Erosões até 5 mm;
🔸B - Erosões > 5 mm não contínuas;
♦️C - Erosões > 5 mm contínuas envolvendo < 75% da circunferência;
♦️D - Erosões envolvendo > 75% da circunferência.

🚨 Nas lesões C e D, avaliar endoscopicamente após 8 semanas de tratamento para descartar Barret e para avaliar melhora apos terapia

14
Q

tempo proposto dde IBP na DRGE para controle dos sintomas E QUANDO considerar DRGE refratario

A

8 semanas

Considerar o paciente refratário ao tratamento DRGE: quando não responde a dose dobrada IBP após a falha da dose padrão por essas 8 semanas apos excluída ma aderência e uso incorreto do IBP

  • baclofeno pode ser usado apra regurgitacao
  • amitriptilina e citalopram se pirose
  • procinetico de gastroparesia associada
15
Q

antiácidos tem uso na DRGE

A

apenas nos sintomas leves com < 2x/semana devido seu efeito rápido e de curta duração e especialmente no DRGE em gravidas em que se usa sucralfato

16
Q

Repete-se EDA na DRGE quando e por que

A

1▸ Nas lesões de esofagite de LA do tipo C e D após 8 semanas de tratamento IBP para descartar Barret e para assegurar melhora com a terapia

2▸ Na ausência de Barret, deve ser repetida apenas se paciente desenvolver sinais de alarme

3▸ Se recidiva dos sintomas enquanto da terapia efetiva

4▸ Se recidiva dos sintomas dentro de 3 meses apos sujspensão da terapia com IBP (quando usada foi usada previamente por 8 semanas) para avaliar complicações ou esofago de barret

17
Q

Quando descontinuar o IBP nos pacientes em DRGE

A

DESCONTINUAR O IBP nos paciente que observaram DESAPARECIMENTO dos SINTOMAS apos tratamento por 8 semanas, EXCETO SE BARRET OU LOS ANGELES C e D ( estes merecem EDA para avaliação de melhora endoscopica e para descartar Barret)

se sintomas voltarem < 3 meses apos descontinuação, deixar terapia de manutenção assim como os de Barret e los angeles C e D

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Q

como DRGE pode causar sintomas torácicos

A

em pacientes com dor torácica pode ocorrer melhora com teste de IBP em 40mg 2x/d por 8semanas devido a alta prevalência da doença que se associa a algum grau de irritação esofageana naqueles que se apresentarem com eDA normal e APÓS descartada causas graves de dor torácica como : SCA, tep, DAA, pneumotórax. Se melhora, continuar por 3-6meses

Se falhar pode ser adicionada anti-H2 a noite ou pensar:
▸ dist motilidade
▸ refluxo não acido
▸ dor esofageana funcional (ADT)

além disso, hiperperistalse pode coexistir com dRGE e pode ser induzida pelo refluxo !!!

19
Q

cirurgia na DRGE

A

🛑 DRGE complicada (ulcera, estenose, displasia)
🛑 Refratários tratamento clinico com IBP dose 2x
🛑 Recorrente : sem melhora na ausencia de IBP
▸ alternativa tto clinico em pacientes jovens < 40 anos que necessitam de tto prolongado ou CID a este
▸ associada a hernia de hiato

☑️ SEMPRE REALIZAR ANTES DA CIRURGIA:
MANOMETRIA+ PHMETRIA 24h
(afim de confirmar o diagnostico )

⏺️ FUNDOPLICATURA TOTAL 
  ▪️ Nissen 
* Manometria normal 

⏺️ FUNDOPLICATURA PARCIAL.
* manometria alterada   
 ▪️anterior: Dor e Thal
 ▪️posterior: Toupet  e Lind (LindÃO  toupetE)
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Q

como diagnosticar DRGE em crianças

A

Refluxo é sintoma comum em até metade das crianças sendo manifestação que pode ser praticamente diária no primeiro ano de vida, mas acontece fisiologicamente até 1 ano sem repercussões. Acontece após primeira semana e não se inicia após 6meses de vida. Pode apresentar as sandifer ( parece distonia cervical após mamada) Para considerar como refluxo patológico ou DRGE

🟡1- excluir sinais de alarme de causas outras
- Diarreia e/ou constipado
- Pneumonia recorrente
- Hematoquezia/hematemese
- Aspiração
- doenças neurológicas
- sibilo persistente

🟡2- apos isso, avaliar se refluxo repercute com complicações
- baixo ganho de peso
- esofagite
- irritabilidade para dormir a noite ou recusa alimentar
- hipersalivacao, anemia feropriva

🟡3- se peso adequado, exame fisico normal, aceita bem alimentação : CUSPIDORES FELIZES (ATÉ 1 ANO). Medidas comportamentais (evitar superaliemtnacao, evitar leite de vaca, evitar fumaça de cigarro, evitar comer e deitar em seguida, dormir posição supino)

🟡4- reavaliar se novos sintomas, mas se nao melhora com 1ano e meio até 2 anos deve ser encaminhado para gastropediatra

🟡5 atentar para outros diagnósticos
- sangramento retal
- convulsão
- perda peso
- macro ou microcefalia
- diarreia crônica
- distensão abdominal

21
Q

tratamento de DRGE em criancas

A

▸ Medidas de estilo de vida
evitar superaliemtnacao, evitar leite de vaca, evitar fumaça de cigarro, evitar comer e deitar em seguida, dormir posição supino), técnica de amamentação, fórmulas anti refluxo, alimentos em menor quantidade é maior frequência

▸ IBP (nao usar < 1 ano)
* Omeprazol
* Pantoprazole
* Lansoprazol
Iniciar 2 semanas e se melhorar manter por 3-6 meses.
Deve ser considerado apenas na presença de esofagite ou com sintomas que nao melhoraram com medidas conservadoras e ainda assim mantem irritabilidade e baixo ganho de peso. EDA é considerada para casos refratários junto com avaliação para gastropediatra especialmente se sinais de alarme se desenvolverem no decorrer curso clinico

Após 6 meses, mudar para anti-H2 por 2 semanas e depois retirar

▸ Encaminhar para gastroped
▪️ se sinais de alarme
▪️ perda de peso, disfagia ou odinofagia
▪️ se refratario ao tratamento

22
Q

esofagite eosinofilia e DRGE

A

complicação do DRGE
▪️ principal sintoma é disfagia e impactação de alimentos
🚨 outros : sintomas de refluxo refratários, incluindo Dor toracica que nao alivia com IBP, dor abdominal superior
🚨 em criancas alem dos sintomas típicos de dRGE pode ser: disfagia para sólidos, alimentacao preferencial com líquidos sempre apos sólidos como carnes, preferir alimentos pastosos , dor abdominal

Diagnostico:
🔵 Clinica de DRGE refrataria + EDA com aparência sugestiva (esofago proximal parecendo traqueia ) + eosinofilos em biopsia de esofago ≥ 15 p/c + exclusão d outras causas

23
Q

encaminhar para gastro

A

🔻 Esofagite B. c. D
🔻 sintomas refratários ou recorrentes
🔻 outras complicacoes da DRGE