Pâncreas Flashcards
etiologia da pancreatite aguda
◾Litiase biliar 70% ◾Alcool 25% - microlitiase biliar (< 5mm) - tumores periampulares de pancreas - hipertrigliceridemia (niveis > 500-1000) - pós CPRE - medicações : análogos GLP1 (raro) - trauma abdominal penetrante - hiperCa
quando suspeitar de pancreatite aguda
Histórico de litíase biliar ou etilismo
+
- Dor abdominal em andar superior ou epigástrio de inicio súbito e de forte intensidade (atinge essa intensidade rapidamente em 10-20min) que não alivia e que pode melhorar um pouco com inclinação do tronco para frente ou permanecendo sentando e piora com alimentação
- 50% pode irradiar para costas
- 90% náuseas e vômitos
- pode acontecer derrame pleural e taquipneia
- pode ter sinais de hemorragia retroperitoneal
- pode ter dolorimento epigastrio ou difuso ao exame
- pode ter diminuição da peristalse pela inflamacao
- pode ter icterícia se causa obstrutiva
- pode ter febre, hipotensão, hipoxemia, taquipneia (por irritação diafragmatica)
OU
- Dor abdominal típica de pancreatite + Historico de perda de peso e DM de inicio recente (suspeitando de neoplasia pâncreas levando a pancreatite)
exames solicitar diante de suspeita de pancreatite
avaliar escore BISAP
◾ Hemograma com desvio esquerda
◾ RX rotina de abdome agudo
* descartar obstrução e pode mostrar DP a E
◾ B-hcg (mulheres jovens)
◾ PCR, Ur, Cr, eletrolitos
◾ Amilase e Lipase. (geralmente ambos > 3x)
* amilase aumenta em 6h do inicio da dor e pode não aumentar nos casos etiologia alcoólica ou de hipertrigliceridemia ou com > 24h de duração
* lipase é mais sensível e aumenta em 4-8h do inicio, mas demora a normalizar diferente da amilase
◾ Triglicerídeos (> 1000)
◾- TGP, TGO, FA, GGT, bilirrubinas, INR
( se TGP > 3x SUGERE etiologia biliar, apenas isso). TGO e TGP, bilirrubinas e FA para avaliar hepatite e coledocolitiase
+
buscar etiologia
◾ USG abdome superior (litiase biliar)
◾ TC de abdome com contraste EV
* se grave
* se piora da clinica apos 48h
*se dúvida diagnóstica diante de amilase e lipase normais com quadro clinico típico após 48-72h do inicio
◾ USG endoscopico
(se suspeita de microlitiase ou pequenos tumores da ampola pancreática ou pancreatite crônica e para pacientes com episódios recorrentes)
OBSERVACAO
- buscar etiologia é importante, logo se paciente nao foi encontrada etiologia clara e tem idade > 40 anos e historico de perda de peso e DM de inicio recente, pensar em neoplasia cursando com quadro agudo
qual primeiro exame de imagem que se deve ser pedido em paciente com pancreatite ?
◾USG para avaliar etiologia biliar
- TC com contraste EV entra como exame adicional nos casos graves ou com piora clinica ou na suspeita de neoplasia ou na duvida diagnostica quando amilase e lipase sao normais mas ainda ha forte suspeita pois < 48h pode ser normal. De preferencia realizar em pacientes com mais de 48h do inicio da dor para avaliar quadro e acompanhamento apos medidas iniciais
por que USG endoscopico nos casos de pancreatite ?
Quando a pancreatite não tem causa clara bem definida com exames prévios, USG endoscópica ajuda a avaliar presença de microcalculos ( dai TGP/ALT aumentado sugerir etiologia) como também a presença de pequenos tumores periampulares e nos quadros recorrentes de pancreatite
diferencial de pancreatite aguda
- Dissecção de aorta
- colangite/coledocolitiase/colecistite
- obstrução intestinal
- IAM
- Ectopica
- DUP
- perfuração de viscera oca
- Isquemia mesenterica
- hepatite aguda
- Cetoacidose diabetica
( tem dor com amilase normal)
tratamento da pancreatite aguda
◾ Dieta zero
reiniciar o mais precoce e inicialmente liquida de prova dentro das primeiras 24h e ir progredindo conforme aceitação com pouco lipídeos e conforme melhora da dor, surgimento de fome ou diminuição da PCR de vômitos e melhora da peristalse. Passar SNE se ainda persistir vomitos ou nao aceitar bem a dieta apos 48h
◾Hidratação e controle diurese nas primeiras 12-24h
** RL ou SF 5-10mL/kg/h na maioria podendo fazer bolus de 20mL/kg em 30min + 3mL/kg/h por 12h em casos severos
** DU > 0,5mg/kg/h + FC < 120 + PAM 65-85
** preferir RL mas evitar se causa for HiperCa
◾ Anti-hemetico
▸ Ondansetrona (8 mg/4ml) 01 amp + 6mL ABD EV lento
▸ Metoclopramida, 01 ampola + 100 ml SF 0,9%, correr EV em 30 minutos
*** Reavaliar se compressão gástrica por pseudocisto
◾ Profilaxia de ulcera de estresse com IBP
◾ reavaliação 6/6h
- Ur, Cr, Ht 35-44, FC < 120 , PAM 65-85, para avaliar hidratação adequada Pois pode piorar perfusão renal e hipotensão
- SatO2 > 95%
- HGT evitar valores > 200 pelo risco de infecção
- Diária da dor, fome, PCR
- Eletrólitos Por 72h
- Sinais de sepse e SSVV 6/6h
- Distensão abdominal e obstrução
◾analgesia multimodal
- Paracetamol/aines (cuidado se IRA)
- *cuidado se IRA: Cetoprofeno 100 mg, 01 frasco + 100 ml de SF 0,9%, correr EV em 30 minutos
- Meperidina 50-100mg 4/4h EV
- Cetamina (50 mg/ml), 1 ml + 19 ml ABD Fazer 6ml EV, lento.
▸ Morfina (10 mg/ml), 1 ml + 9 ml de ABD. Fazer 5mL EV lento de 5/5min ate controle da dor
◾ avaliação da cirurgia
◾ TC com contraste EV 48-72h para avaliar extensão de necrose pancreática ou piora clinica para avaliar complicado como infecção (pois < 24-48h costuma ser normal)
◾se etiologia biliar
- CPRE + papilotomia
na presença de colangite ou pancreatite com icterícia pela obstrução persistente do coledoco por mais de 48h ou mantendo FA/GGt aumentadas e programar colecistectomia após 4-6 semanas
- Colecistectomia antes da alta ou até 6-8 semanas apos alta na ausencia de obstrucao
◾ ATB (imipenem/meropenem ou cipro + metro)
- na necrose infectada (piora clinica apos 5-7d)
- na sepse
◾ UTI
- para casos graves ,
- necrose com gás > 30%
- choque
complicacões
◾ pseuodocisto (edematosa > 4sem)
- expectante por ate 6 semanas com resolução espontânea, exceto se > 6cm, infecção, rompimento ou expansão levando a sintomas de compressão gastrica
◾coleção líquida fluida (edematosa até 4 semanas )
- expectante… melhora em até 1 semana. se piora do leuco ou surgimento de sinais deinfeccao, ATB + punção percutânea
◾ necrose infectada (gás na TC) Em pacientes que pioram com 1 semana ou desenvolvem sepse - cirurgia + ATB * imipenem (carbapenemico) * cipro + metronidazol
pancreatite aguda é grave quando
◾ Choque, IRA, isnuf resposta ◾ complicação local ◾ complicação como CIVd, DP, SDRA ◾ RAnson 3 ◾ PCR > 150 (apos 48h) ◾ apache 8
quando suspeitar de pseudocisto e conduta
coleção de liquido que persiste apos 4-6semanas na pancreatite edematosa
◾ suspeitar na persistência de altos níveis de amilase de dor ou massa epigástrico
◾ Tc com contraste EV se piora clinica ou se suspeita de complicação do pseudocisto :
- compressão gástrica = vomitos
- obst biliar = ictericia
- rotura = peritonite
- infecção
- fistula = ascite pancreatica ou derrame pleural
◾ de maneira geral, conduta expectante, exceto…. para casos complicados de pseudocisto
drenagem percutanea ou CPRE
escore de gravidade nos quadros agudos pancreatite
BISAP > 3 + Ht + Ur
◾ B. ureia > 50 ◾ Interação do estado mental ◾ Sepse ◾ Age > 60 ◾ Pleural derrame
◾ Ht > 44%
◾ Ur > 45
complicações da pancreatite aguda
◾ Edematosa
- até 4 semanas : coleção liquida fluida
- com > 4 semanas : pseudocisto
◾ NEcrosada
- até 4 semanas: necrose
- com > 4 semanas necrose organizada
- necrose infectada (evidencia de g[as na TC ou pior a clinica importante
cirurgia na pancreatite aguda
◾ Necrosectomia:
- se necrose infectada
- se necrose sintomática/persistente ;
postergar se possível para > 14d
◾Drenagem percutânea se pseudocisto
- sintomatico levando a compressão gastrica
- se > 6cm ou que esta expandindo
- se complicou com ruptura
etiologia da pancreatite crônica E diagnostico
◾ Alcoólica (100g por 5 anos
outras
- HiperPTH
- Obstrucao ducto pancreatico
- LES
- HiperTG
DIAGNÓSTICO
- Teste da elastase fecal (< 200)
- TC Abdome para mostrar presença de calcificação pancreática ou RX (menos sensível)
- Avaliação quantitativa de gordura fecal > 7g/24h
(qualitativa com SUDAM nao é recomendado)
clinica da pancreatite crônica
◾Dor abdominal cronica em epimesogastrio que pode irradiar para costas e que esta associada a alimentação ou é persistente e associada a nausea e perda de peso e pode melhorar com inclinação do tronco ou quando se senta
◾ Emagrecimento e esteatorreia- fezes oleosas de odor fétido e cinzas (deficiência de vitaminas ADEK e B12)
** complicações secundarias a calcificacao
- Trombose de veia esplenica: Varizes isoladas de fundo gastrico + esplenomegalia
DIFERENCIAL
◾ ISQUEMIA MESENTERICA
◾ CANCER PANCREAS
◾ DUP
◾ Cirrose
tratamento da pancreatite cronica
◾ Analgesia fixa e escalonada
ADT (amitriptilina ou nortriptilina) iniciar 10mg e tentar por 3 semanas +/- AINE +/- opioide
◾ Cirurgia se dor refratária
◾ Cessar tabagismo e etilismo
◾ Nutricionista para dieta com pouca gordura
◾ IBP + enzimas pancreáticas
- Lipase 10.000-50.000UI em cada refeição
◾ repor vitaminas lipossolúvel SN
