HTA Flashcards
Confirmación diagnóstico
Al menos 2 mediciones adicionales de PA en cada
brazo, separados al menos 30 segundos, en días
distintos (no > 15 días de diferencia). Para las
mediciones posteriores se elige el brazo con el
valor más alto. Las personas deben tener reposo
de >5 min y >30 min de haber tomado café,
alcohol, fumado, o realizado ejercicio intenso. Se
mide con el esfigmo de mercurio y el fonendo, se
pueden usar medidores digitales si es que se
calibran cada 6 meses adecuadamente.
>140/90 à HTA, o ≥180/110 en solo una medición
Monitoreo Ambulatorio de PA (MAPA): .
Toma de presión por 24 hrs. Permite mayor exactitud en el control de PA, tanto en el tratamiento como en la confirmación del diagnóstico, dado que tiene mayor tiempo de control y hay menor efecto del delantal blanco. Sin embargo, tiene un alto costo
Muy alto riesgo CV
Antecedentes personales de enfermedad cardiovascular previa: angina, IAM, angioplastía, bypass coronario, CIT, Cardiopatía Isquémica, ECV. Arteriopatía Periférica
Cifras de presión arterial elevadas en forma permanente: PAS>160- 170/ PAD>100-105 mmHg.
Sin antecedentes personales de enfermedad cardiovascular pero con un Colesterol Total >280 o LDL > 190 mg/dl o una relación CT/C-HDL> 8
Personas con una enfermedad lipídica genética: hipercolesterolemia familiar, defecto familiar ApoB, dislipidemia familiar combinada.
• Personas con diabetes y nefropatía diabética establecida o diabetes y otra enfermedad renal.
Nefropatía diabética
Excreción de albúmina mayor o igual a 300 mg/día, lo que equivale a una razón de albúmina/creatinina ≥300 mg/g (mg de albúmina por gramo de creatinina urinaria).
Evaluación inicial
Pesquisar FRCV, daño en órgano blanco (ojo, riñón, corazón cerebro) y/o comorbilidad
Anamnesis y examen físico: PA, pulso, peso, estatura, IMC, circunferencia de cintura
Laboratorio: Hto, creatinina pl, orina completa, glicemia, perfil lipídico, K+ pl, y ECG.
FR mayores
Tabaquismo
Hipertensión arterial
Diabetes
Dislipidemia
FR condicionantes
Obesidad Obesidad abdominal Sedentarismo Colesterol HDL< 40 mg/dL. Triglicéridos >150 mg/dL .
En pacientes con RCV muy alto, diabetes y/o nefropatía se debe lograr PA
<130/80
Sal y consumo OH
REDUCCIÓN INGESTA DE SAL: <6 gr sal/día (2,4 gr de sodio), mejor aún si es < 5 gr sal.
CONSUMO DE ALCOHOL: 14 U sexo masculino, 8 U
sexo femenino.
PA ≥ 160/100 Y/O RCV MUY ALTO
Desde el diagnóstico. TERAPIA COMBINADA. Las
recomendaciones de fcos son específicas para la
comorbilidad. Meta < 130/80
PA ≥ 160/100 Y/O RCV MUY ALTO
DM
IECA o ARA II
Tiazida, BB cardioselectivos o BCC
PA ≥ 160/100 Y/O RCV MUY ALTO
Angina
BB, IECA, BCC ND + tiazida o BB
PA ≥ 160/100 Y/O RCV MUY ALTO
IAM previo
IECA o ARA II, BB Combinar 1o línea o + BB cardioselectivo o BCC.
PA ≥ 160/100 Y/O RCV MUY ALTO
IC CF I-II
IECA o ARA II, BB Tiazidas o diuréticos de asa (no usar CA ND)
PA ≥ 160/100 Y/O RCV MUY ALTO
IC CF III-IV
IECA o ARA II, BB espironolactona
PA ≥ 160/100 Y/O RCV MUY ALTO
IC CF III-IV
IECA o ARA II, BB espironolactona
Sin 2da línea
PA ≥ 160/100 Y/O RCV MUY ALTO
HVI
IECA o ARA II, BB espironolactona
PA ≥ 160/100 Y/O RCV MUY ALTO
HVI
IECA o ARA II, BB espironolactona
sin 2da línea
PA ≥ 160/100 Y/O RCV MUY ALTO
Renovascular
IECA o ARA II, CA Combinar 1o línea o agregar BB. NO usar IECA
ARA II si es bilateral o unilateral con 1 riñón
PA < 160/100 Y RCV BAJO
Iniciar cambios en estilo de vida, iniciar fcos si no se
alcanza meta a los 3 meses. Iniciar con
Monoterapia. La elección del fco depende de la
edad:
<55 años: fcos que inhiben la activación del eje R-
A-A (IECA O ARA) y BB (6-bloqueadores).
>55 años: calcioantagonistas diuréticos
tiazídicos, dado que tendrían mayo rigidez arterial
y más sensibilidad a la sal.
Si en 3 meses no se logra meta, se puede agregar
un fco con mecanismos de acción distinta (o
aumentar la dosis dell fco que tenía).
• Diurético tiazídico e IECA
• Diurético tiazidico y ARA-1
• Calcioantagonista e IECA
Calcioantagonista y ARA-
Calcioantagonista y diurético tiazidico
• Betabloqueante y calcioantagonista dihidropiridinico
Si se necesita un 3° fco, la mezcla ideal es IECA O
ARA || + calcioantagonista + diurético tiazídico (+
espironolactona, un diurélico, BB o B-alfa). Si no se
logra la meta, referir a especialista.
ARA II O ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE
ANGIOTENSINA (sartán)
PROTECTOR RENAL, NO USAR EN EMBARAZO
Bloquean receptores AT1 de Ang II, interfiriendo en eje R-A-A, generando VD. No aumenta niveles de bradicinina.
Ö Efectos similares en RCV que IECA. También tienen efecto protector renal.
• Astenia, fatiga, mareo, hipotensión e hiperkalemia, tos seca y edema angioneurótico.
• NO usar en embarazo ni mujeres que podrían quedar embarazadas.
IECA O INHIBIDORES DE LA ENZIMA
CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA (il)
Inhiben a ECA (convierte Ang I en Ang II), lo que
tiene efecto VD y hacen que se acumule
bradicinina (hipotensora; se le atribuye tos y y
edema angioneurótico).
Reducen HV y albuminuria (se retrasa
nefropatía).
✓ Se asocian a menor IC, diabetes e IAM en
comparación con calcioantagonistas
Otros efectos colaterales aparte de tos:
cefalea, rash, náuseas, hiperkalemia,
hipotensión arterial. NO usar en embarazo ni
mujeres que podrían quedar embarazadas.
CALCIOANTAGONISTAS O BLOQUEADORES
DE CANALES DE CALCIO (BCC) (pino)
Actúan en canales de calcio en ms liso vascular y ms cardiaco.
Ø DIHIDROPIRIDINAS (D):
o ACCIÓN CORTA: nifedipino (no recomendado para PA)
o ACCIÓN PROLONGADA: nifedipino retard, nitredipino, amlodipino, felodipino, etc.
Ø NO DIHIDROPIRIDINAS (ND): verapamilo, diltiazem; con efectos antiarritmicos adicionales.
Los de acción prolongada disminuyen el RCV.
• Taquicardia refleja (con dihidropiridinas), edema maleolar y pretibial, enrojecimiento facial, náuseas.
DIURÉTICOS (tiazidas; diurético de asa:
furosemida)
En > 55 años, pueden usarse como 1o línea (por sus
efectos positivos en PA +RCV y bajo costo).
• Mayor incidencia de diabetes, hipokalemia e
hiperuricemia, hipomagnesemia,
hipercalcemia o hiponatremia.
ß BLOQUEADORES (BB) (lol)
No se usa como 1o línea por asociación con riesgo
ECV y DM (no usar con Sd metabólico). Hay
lipofílicos e hidrofílicos y cardioselectivos o no
selectivos (además actúan sobre alfa-1)
Ö Uso indicado en angina o IAM.
• Bradicardia extrema, bloqueo a-v, fenómeno
de Raynaud, IVP, broncoespasmo, fatiga,
cefalea, alteraciones del sueño, insomnio,
depresión, aumento colesterol total y TG y
reducen HDL. Enmascaran síntomas
hipoglicemia. Puede causar o agravar
disfunción eréctil y pérdida de libido.
ANTIALDOSTERÓNICOS
Espironolactona (único en Chile), es antagonista
de receptores de aldosterona e inhibe la
reabsorción de Na+ distal, reabsorbiendo K+. Tiene
propiedades antiproliferativas en miocardio y
vasos sanguíneos.
Ö Se considera tto 4o línea, particularmente en
HTA resistente.
Ö Reducen mortalidad y morbilidad en IC severa
• Ginecomastia, mastodinia, disminución de
libido, disfunción eréctil, efecto androgénico,
hiperK puede ser grave si se combina con BB,
IECA e IR.
*ÁCIDO ACETILSALICÍLICO
Aumentan el riesgo de hemorragia extracraneal
grave, pero los beneficios de dosis bajas son
menores que el riesgo, si es que RCV es alto
(reduce IAM y ECV) una vez controlada PA.
BLOQUEADOR ALFA 1
Bloquean selectivamente a receptores alfa 1, disminuyendo RPT y retorno venoso, con efecto dilatador.
Ö Mejoran perfil lipídico y sensibilidad a insulina
Ö En pacientes con hiperplasia prostática benigna
• Hipotensión en 1o dosis, cefalea, somnolencia, fatiga, mareo.
ALFA 2 AGONISTAS
Estimulan receptores alfa 2 de SNC, disminuyendo
tono simpático central y metabolismo de NE. Se
usa clonidina y metildopa (en embarazo).
Ö HVI y HTA renovascular.
• Sedación, fatiga, sequedad bucal, disfunción
sexual, bradicardia. Riesgo de HTA de rebote si
se suspenden de una.
HTA resistente
Persistencia de PA > 140/90 a pesar de recibir ≥ 3
fármacos, incluyendo un diurético, en
combinaciones racionales y dosis máxima
tolerable, administradas por 1 mes o más.
CAUSAS HTA RESISTENTE
• Falta de adherencia. Principal causa, debe ser
investigada y conversada.
• Pseudorresistencia (error en toma, HTA de
delantal blanco, fenómeno de Osler +,
desproporción tamaño manguito y diámetro
del brazo).
• Expansión del VEC (por exceso de sodio en
dieta, terapia diurética insuficiente, uso de
tiazidas y no diuréticos de asa con VFG < 40
ml/min, taquifilaxis asociada a tiazidas, no usar
antagonista de aldosterona, nefroesclerosis,
IRC, hiperaldosteronismo 1o, uso de VD sin
diuréticos).
• Resistencia ligada a drogas (cocaína)
• Condiciones asociadas (consumo de sal alto,
tabaco, cafeína, alcohol, obesidad, apnea del
sueño, crisis de pánico, dolor crónico, RI,
enfermedad de Raynaud).
• HTA 2o.
*Osler +:
persistencia del pulso aunque la arteria ha
sido “colapsada” por la presión, medido con un
manguito. Pierde validez la toma de P, dado que
hay una gran rigidez de pared arterial o por
obesidad.
MEDIDAS PARA HTA RESISTENTE
Una de las medidas más útiles en estos pacientes,
luego de corroborar que no es por mala
adherencia, es restringir aporte de sodio, junto a
aumente de dosis diuréticos, cambio a otra familia
o agregar espironolactona.
HIPERTENSIÓN 2°
Comienza <30 o > 55 años. PA 160/100 asociada
a repercusión orgánica, HTA resistente
COMO INDAGAR HTA 2º. ANAMNESIS
Antecedentes de una posible HTA secundaria
Aparición temprana de HTA de grado 2 o 3 (< 40 años) o repentina aparición
de HTA o empeoramiento rápido de la PA en pacientes mayores
Antecedente de enfermedad renal o del tracto urinario
Consumo de drogas y sustancias recreativas o tratamientos concomitantes:
corticoides, vasoconstrictores nasales. quimioterapia, yohimbina y regaliz
Episodios repetidos de sudoración, cefalea, ansiedad o palpitaciones, que indican
feocromocitoma
Antecedente de hipopotasemia espontánea o inducida por diuréticos, episodios
de debilidad muscular y tétanos (hiperaldosteronismo)
Síntomas que indican enfermedad tiroidea o hiperparatiroidismo
Embarazo actual o previo y uso de anticonceptivos orales
Antecedente de apnea del sueño
CÓMO INDAGAR HTA 2º: EXAMEN FÍSICO
HTA secundaria
Examen de la piel: estigmas cutáneos de neurofibromatosis, como manchas «café con leche» (feocromocitoma)
Palpación renal en busca de signos de agrandamiento renal en la enfermedad renal poliquística
Auscultación cardiaca y de las arterias renales en busca de soplos y ruidos que indiquen coartación aórtica o hipertensión renovascular
Comparación del pulso radial y femoral para detectar un retraso radiofemoral en la coartación aórtica
Signos de enfermedad de Cushing o acromegalia
Signos de enfermedad tiroidea
LABORATORIO
Escala de Epworth y poligrafía ambulatoria
Creatinina plasmática y electrolitos, TFGe; presencia de proteína o sangre en tira reactiva de orina, cociente albúmina:creatinina; ecografia renal
Ecografía Doppler de las arterias renales o angiografia por TC o RM
Aldosterona y renina en plasma y cociente aldosterona:renina; hipopotasemia (en una minoría): la hipopotasemia puede reducir la aldosterona
Determinación de fracciones de metanefrinas en orina de 24 h o de metanefrinas libres en plasma
ENFERMEDAD RENOVASCULAR
HTA severa Producen mucha renina y Ang II.
Lesión progresiva (se puede dilatar), riesgo de oclusión de arteria renal (si hay placa ateromatosa; riesgo de insuficiencia renal si es bilateral). Hay posibilidad de corrección o
revascularización.
Clínicamente expectativa de: curación o mejoría de hipertensión, estabilización o mejoría de la función renal
Ateroesclerosis
90%
Hombres de mayor edad, en segmento cercano a aorta.
Se inserta tubo con stent
