VALULOPATÍAS Flashcards
Mujer de 46 años con disnea a medianos esfuerzos, en cuyo examen físico
se pesquisa soplo holosistólico IV/VI en foco mitral irradiado a axila. El
ecocardiograma muestra una insuficiencia mitral severa con disfunción
sistólica (FE<45%). La conducta más apropiada es:
A) Cirugía de recambio valvular
B) Control ecocardiográfico cada 6 meses
C) Uso de diuréticos en bajas dosis
D) Uso de vasodilatadores y controlar respuesta con ecocardiograma
Respuesta Correcta: A
Mujer de 38 años cursando embarazo de 30 semanas presenta edema
pulmonar agudo, en el examen físico se encuentra reforzamiento del primer
ruido con soplo diastólico. El electrocardiograma tiene imagen compatible
con crecimiento auricular izquierdo. El diagnóstico más probable es:
A) Insuficiencia Mitral
B) Estenosis Pulmonar
C) Estenosis Mitral
D) Insuficiencia Aórtica
Respuesta Correcta: C
4.- ¿Cuál es la principal etiología de la estenosis aórtica en pacientes menores de 60 años? A) Aorta hipoplásica B) Enfermedad reumática inactiva C) Endocarditis infecciosa D) Calcificación de la válvula bicúspide
Respuesta Correcta: D
Hombre de 82 años que subiendo escalera presenta cuadro sincopal. En el examen físico se pesquisa pulso parvus et tardus y soplo sistólico de eyección IV/VI en el tercer espacio intercostal izquierdo. El diagnóstico más probable es: A) Tromboembolismo pulmonar masivo B) Insuficiencia mitral aguda C) IAM con comunicación interventricular D) Estenosis aórtica severa
Respuesta Correcta: D
Hombre de 70 años asintomático. En el examen físico se pesquisa soplo sistólico eyectivo en segundo espacio intercostal derecho, IV/VI irradiado al cuello. El ecocardiograma demuestra un área valvular aórtica de 1.2 cm2. La conducta más apropiada a seguir es:
A) Inicio de betabloqueadores
B) Control clínico y ecocardiográfico seriado
C) Reemplazo valvular aórtico
D) Inicio de Vasodilatadores
Respuesta Correcta: B
En un paciente en el que se sospecha una valvulopatía, la presencia al ECG de una onda P mellada es sugerente de: A) Insuficiencia tricuspídea B) Estenosis mitral C) Insuficiencia aórtica D) Estenosis pulmonar
Respuesta Correcta: B
Causas de estenosis mitral
Ø Su principal causa es la enfermedad reumática, que puede estar asociada a IM y valvulopatía aórtica.
Ø Degenerativa
Ø Congénita
Ø Otras
ESTENOSIS MITRAL (EM)
Enfermedad de larga evolución asintomática (15-20 años), al presentar síntomas, evolucionan en 5-10 a una estenosis mitral grave.
En la etapa sintomática, el pronóstico está dado por la CF del paciente (supervivencia a 5 años es de un 62% con CF III y de un 15% con CF IV).
SÍNTOMAS EM
Congestivos. Disnea de esfuerzo, a la que se le agrega DPN/ortopnea (IC), por presión aumentada pulmonar. Hay fatiga y menor tolerancia al ejercicio, preferentemente en mujer joven.
Se puede producir IC derecha en EM prolongada, por aumento de P sistólica de arteria pulmonar.
Dolor torácico inespecífico (15%) por sobre carga de volumen y P derechas, y enfermedad arterial coronaria.
Puede haber hemoptisis (infrecuente).
Dado que hay un aumento de P y volumen de aurícula izquierda, se puede producir FA, que exhacerba los episiodios sintomáticos de la estenosis mitral, pudiendo causa edema pulmonar agudo incluso en EM leves. La FA además promueve la formación de trombos. Puede haber Accidente cerebrovascular por embolia 2o a FA.
La FA ocasiona palpitaciones irregulares (poco frecuente en < 30 años, frecuente en > 50).
Las válvulas mal formadas predisponen a endocarditis.
Muy infrecuente: sd Ortner por dilatación severa de aurícula izquierda.
SIGNOS EM
Ritmo irregularmente irregular en FA.
Auscultación en decúbito lateral izquierdo (campana).
El choque de la punta debería ser palpable, no desplazado, hiperdinámico y rápido, dado que el tracto de salida del VI (FEVI y contracción) debería estar normal.
R1 acentuado, palpable y con frémito apical, atenúa con el tiempo por calcificación.
El soplo debe escucharse con campana. Es diastólico, con 1o clic de apertura, seguido por una rodada diastólica y un refuerzo presistólico (en pacientes con ritmo sinusal, se pierde en FA, porque el refuerzo está dado por el llene que hace la aurícula al contraerse).
Si hay una rodada diastólica más larga e intervalo S2-chasquido de apertura corto traducen EM grave.
R2 se puede acortad, pudiendo acentuarse P2 por
HTP.
En el caso de sobrecarga derecha (EM grave/muy grave):
Ø Frémito paraesternal por HTP.
Ø Foco tricuspideo podría tener un soplo holosistolico de Insuficiencia tricuspidea si hay HTP.
Ø Se podría agregar un soplo diastólico agudo decreciendo en foco pulmonar por Insuficiencia pulmonar + R4 de VD (soplo de Graham Steel).
Ø Facie mitral, con disminución del GC y aumento de RVP.
Ø “a” prominente en pulso venoso yugular en RS.
Ø Cianosis periférica.
Exámenes complementarios EM
Ø RX de tórax: se puede observar crecimiento de la aurícula izquierda, dilatación de A. pulmonar y las cavidades derechas (HTP significativa), y grados variables de congestión pulmonar. Líneas B de Kerley son particularmente visibles en pacientes con EM severa de larga data.
Ø ECG: signos de crecimiento auricular izquierda (P ancha) y de HTP (el eje está hacia derecha > 80o, con signos de crecimiento de cavidades derechas, relación R/S en V1 > 1), además se puede encontrar FA.
Ø ECOCARDIOGRAMA: examen complementario de elección, confirma el diagnóstico, porque permite ver la morfología valvular y del aparato subvavular, hacer una evaluación pre-valvuloplastía mitral percutánea, determinar la gravedad de EM, determinar los efectos hemodinámicos (crecimiento AI, HTP, FEVI (debería ser normal)).
Los parámetros de ecocardiograma para EM giran en torno al área de la válvula.
Área normal: 4-6 cm2
E progresiva Mayor 1,5
E grave Menor o igual 1,5
E muy grave Menor o igual 1
Tratamiento médico EM
Ø Prevención de fiebre reumática redicivante.
Ø Prevención y tto de complicaciones (FA es el signo más frecuente).
Ø Control de progresión de enfermedad.
• Anticoagulación en FA o trombos, en casos de contraste espontáneo o dilatación de AI con diámetro > 55 mm o volumen > 60 ml/m2.
• Control de FC: ßB, digital, vasodilatadores.
• Diuréticos.
Calcular Score de Palacios:
Evalúa movilidad, engrosamiento válvula y subvalvular y calcificaciones.
> 8 la indicación es recambio valvular.
≤ 8 valvuloplastía con balón, se hace en pacientes jóvenes para retrasar indicación de cirugía, sin embargo, pueden quedar con IM, por lo que no se usa cuando ya hay IM.
Causas IM
Ø Por defecto valvular propiamente tal: (1o, orgánica, degenerativa). Principalmente con etiología degenerativa (prolapso válvula).
Ø Por defecto del aparato subvavular o de la pared ventricular (funcional). Ej. Miocardiopatía dilatada o isquémica, dilatación del anillo mitral (se restringe el cierre)
o Pacing de MPD (marcapaso definitivo).
Tiempo de evolución IM
Ø Crónica: o Degenerativa-prolapso valvular mitral. o Funcional (miocardiopatía isquémica y no isquémica). o Reumática o Enf. Degenerativas (Marfan, etc.) o Enf. Tejido conectivo o Fármacos o Congénitas Ø Agudas o IAM o Miocardiopatías o Rotura de cuerdas tendíneas. o Endocarditis bacterianas.
