Övre extremiteter axel patologier

Question 1

Vilka är de vanliga patologier/smärtsyndrom i axelnivå?

Answer 1

1. Subakromialsmärta / Impingement / rotatorcuffsyndrom
2. AC-ledsbesvär
3. Frusenskuldra
4. Artros
5. Rizopati
6. Multidirektionell ledlaxitet

Question 2

I axeln finns det både statiska och dynamiska stabilisatorer, vilka är det?

Answer 2

Statiska stabilisatorer
* De beniga komponenterna
* Labrum
* Ledkapseln

Dynamiska
* Rotatorcuffen

Question 3

Vilka tillstånd kan leda till subakromial smärta?

Answer 3

• Subakromial impingement= Mekanisk inklämning av de subacromiala strukturerna som sker i samband med armelevation
• Rotatorkuff tendinopati= generell beteckning för smärtalstrande sjukdomar i senor (tenalgi) som gör det svårt att röra sig
• Rotatorkuff tendinit= inflammation i en sena
• Rotatorkuff dysfunktion
• Bursit= inflammation i bursa, det vill säga i slemsäckar i lederna eller under musklerna.
• Rotatorkuff ruptur= partiella eller genomgående
• Kalkaxel

Question 4

Subakromiellt impingementsyndrom eller SIS är den vanligaste orsaken till axelsmräta. Uppstår efter en långvarig ansträngning, särkilt arbete ovan axelhöjd, kan ett kroniskt smärtillstånd uppstå i axxelleden.

Vad beror smärtan på?

Answer 4

Strukturer kläms mellan skulderhöjden (akromion) och överarmbenets huvud (caput humeri), vilket är irriterade och kan ge smärta när du rör armen. Det gör även att kraften blir sämre Vi den statiska aktiviteten ovan axelhöjd komprimeras rotatorkuffen med sina bursor under akromion (impigment), vilket kan ge upphov till kronisk bursit. Någon förbättring brukar inte uppstå så länge patienten bibehåller sitt aktivitetsmönster.

Question 5

Man kan dela in impigment i extern och intern, vad är skillnaden?

Answer 5

Extern impigment: rotatorkuffen kräms på ovansidan. Det kan vara subacromiala burkan, tuberculum manus, acromion, lig. coraco-acromiale.

Intern impigment: rotatorkuffen kläms på undersidan (ledsidan).

Question 6

Etiologin bakom SIS?

Answer 6

• Kombination av (inre) degenerativ process, individuell predisponering samt externa faktorer (anatomisk utformning på acromion)
• Förändrad skulderkinematik, associerad med dysfunktion i rotatorkuffen och scapulas muskulatur, stramhet i gleno-humeralledens ledkapsel samt patientens hållning
• Yrkes- eller idrottsrelaterade aktiviteter ovan axelhöjd är av betydelse för utvecklandet av subacromial smärta

Question 7

vad är en stark riskfaktor för subakromial smärta?

Answer 7

Starka riskfaktorer för inklämningssyndrom i skulderleden är exempelvis repetitiva rörelser i skuldra och handled mer än 2 timmar per dag samt arbete med händerna ovanför axelhöjd mer än 1 timme per dag . Det sistnämnda är den vanligaste orsaken hos personer över 40 år. Hos unga individer beror tillståndet oftast på glenohumeral laxitet efter tidigare trauma

Question 8

Hur försörjs supraspinatus?

Answer 8

Supraspinatussenan blodförsörjs via grenar från a. suprascapularis och a. circumflexa humeri anterior. Däremellan finns en dåligt vaskulariserad ”kritisk zon” som har diskuterats som en möjlig sårbarhetsfaktor för axelbesvär, särskilt vid långvarig eller upprepad abduktion eller flexion i axeln. Redan vid 30 graders abduktion ökar trycket i m. supraspinatus så mycket att blodflödet till muskeln störs. När utrymmet mellan caput humeri och akromion begränsas av någon anledning kan upprepad flexion eller abduktion över 90 grader innebära en mekanisk nötning av supraspinatussenan.

Tendinitförändringar i rotatorcuffen kan utvecklas till partiell eller total senruptur.

Question 9

Tendinitförändringar i rotatorcuffen kan utvecklas till partiell eller total senruptur.Hur kan man testa just supraspinatus? (två tester)

Answer 9

Smärta, svaghet eller att skuldran drar sig uppåt vid Jobes »empty can«-test indikerar tendinos i eller ruptur av supraspinatussenan. patienten ombeds att inåtrotera och lyfta armen till 40 grader vilket kommer minska på deltoideusmusklenls bidrag till rörelsen, varefter patienten aktivt ska försöka lyfta armen mot motstånd.

»Drop arm«-test innebär att patienten från full abduktion aktivt ska adducera armen. Normalt sett arbetar deltoideus- och supraspinatusmusklerna tillsammans och gör rörelsen mjuk och kontinuerlig; om armen vid 90° plötsligt och okontrollerat faller ner mot kroppen indikerar detta en ruptur av supraspinatussenan.

Question 10

Hur kan man testa infraspinatus?

Answer 10

Infraspinatus och teres minor utåtroterar armen, och smärta eller framför allt svaghet vid utåtrotationstest ger misstanke om påverkan på dessa muskler. En eventuell ruptur syns även ofta som en tydlig muskelhypotrofi nedanför skulderbladskammen (spina scapulae).

Patienten genomgår en utåtrotationstest där pat har överarmen intill kroppen med ena armbågen i 90 grader och utåtroterar armen aktivt mot motstånd.

Question 11

Vilken test gör man för att testa subscapularis?

Answer 11

Genom att aktivera subscapularis inåtroteras armen; funktionen testas med Gerbers »lift off«-test. Testet kan skärpas genom att rörelsen utförs mot motstånd. En partiell ruptur orsakar smärta och svaghet. Vid total ruptur kan patienten inte lyfta armen från ryggen.

Pat placard handen bakom ryggen med handflatan bakåt och försöker därefter aktivt lyfta handen ut från ryggen, eventuellt mot motstånd.

Question 12

Peritendinitis calcarea, vad betyder det?

Answer 12

Kalkaxel

Peritendinitis calcarea (kalkaxel) är ett vanligt tillstånd, som ofta debuterar med snabbt insättande, svåra axelsmärtor och palpationsömhet på framsidan av axeln strax under akromion. Den typiska patienten är 30–50 år; kvinnor drabbas oftare än män . Orsaken är okänd, men man vet att förkalkningen nästan alltid drabbar supraspinatussenan. Slätröntgen visar kalkutfällning intill tuberculum majus, men det finns ingen korrelation mellan storleken av röntgenfyndet och graden av symtom .

Question 13

Det finns en akut form och en kronisk form av peritendinitis calcarea vad skiljer dessa?

Answer 13

Finns i en akut och kronisk form:
* Akuta formen kan debutera efter överansträngning. Oftast akut debut med intensiv smärta som omöjliggör all aktivitet med armen och förhindrar sömnen. Vid den akuta formen en rejält smärtpåverkad patient som håller armen längs sidan och skyddar axeln med andra handen. Smärtan gör axeln mycket svårundersökt.

• Kroniska formen har okänd orsak men är sannolikt delfenomen i degenerativ process i rotatorkuffen. Svårighet att ligga på drabbade sidan och rörelseinskränkning; mest i form av inskränkt abduktion med svårighet att kamma sig, knäppa BH-bandet etcetera. Vid kronisk form uppvisar en typisk inpingmentsyndrombild.

Klinisk diagnos. Plötsligt påkommen intensiv, brännande smärta i axel utan trauma är med all sannolikhet kalkaxel. Röntgen visar förkalkning. Ultraljud kan visa förkalkning och senförtjockning.

Question 14

När uppstår den mest akuta smärtan vid peritendinitis calcarea ?

Answer 14

Enligt en teori uppstår den mest akuta smärtan då kapseln kring kalkhärden blivit utspänd och är på väg att brista. En plötslig lindring kan upplevas vilket då skulle motsvaras av att kapseln brister och trycket i härden släpper.

Question 15

hur kan man diagnstisera imgigment i axeln?

Answer 15

Patienterna söker för en ganska akut påkommen, diffus axel­smärta inklusive nattliga besvär som försvårar sömnen. Den nattliga smärtan medför ofta mest besvär. Aktiv rörlighet hämmas av smärtan, medan det passiva rörelseomfånget är opåverkat.

Diagnos kan ställas om det föreligger en långvarig ansträngningsrelaterad smärta ofta hos medelålders kroppsarbetare. Smärtor kan provoceras genom 3 specifik tester. Man kan också infiltrera några milliliter lokalanastetikum vid bursa subacromiale; om smärtan vid aktiv abduktion då försvinner har den sannlikt en lokaliserad orsak (positiv impigment).

Question 16

Vilka tre tester tyder på en impigngment?

Answer 16

Hawking-Kennedys
Neers test
”Painful act” Testet som innebär smärta vid cirka 80–120° aktiv abduktion med pronerad hand; detta test är dock mindre specifikt.

Question 17

Vid axelsmärta hos yngre behöver man värdera färre glenohumeral laxitet, vilka tester kan man göra det med?

Answer 17

»apprehension«Testet anses positivt om patienten förnimmer en obehaglig känsla av subluxation. Undersökaren ska då omedelbart föra humerus i riktning bakåt, varpå patientens symtom försvinner.Ytterligare ett vanligt förekommande test avseende glenohumeral instabilitet är »sulcus sign«. Laxitet påvisas om en grop uppstår nedanför akromion. Testet är dock inte särskilt känsligt. Röntgen och MR är normala. En lång och böjd akromion kan predisponera för impigment, och ofta föreligger även påpålagringar (osteofyter) vid akromions främre laterala hörn.

Question 18

Vid axelsmärta hos yngre behöver man värdera färre glenohumeral laxitet, vilka tester kan man göra det med?

Answer 18

»apprehension«Testet anses positivt om patienten förnimmer en obehaglig känsla av subluxation. Undersökaren ska då omedelbart föra humerus i riktning bakåt, varpå patientens symtom försvinner.Ytterligare ett vanligt förekommande test avseende glenohumeral instabilitet är »sulcus sign«. Laxitet påvisas om en grop uppstår nedanför akromion. Testet är dock inte särskilt känsligt. Röntgen och MR är normala. En lång och böjd akromion kan predisponera för impigment, och ofta föreligger även påpålagringar (osteofyter) vid akromions främre laterala hörn.

Question 19

Hur behandlar man impigment eller smärsyndrom från axel?

Answer 19

• Behandling är att man i första hand vill modifiera patientens arbetssituation. Injektioner med steroider samt kan ge viss lindring men endast temporär.
• Träning är 1a handbehandlingen. Minst 3 månaders specifik träning hjälper oss att selektera operationsfall. Träningen av scapulastabilisatorer och rotatorer görs i syfte att just centralisera caput humeri i ledpanna och normalisera scapulakinematiken.

Question 20

Hur bra är det med ASD(aktomioplastik operation)?

Answer 20

• ASD (akromioplastik operation) är ej mer effektivt än sjukgymnastik. Det har dock skett en 400% ökning av antalet akromioplastik operationer (ASD) 2005-2014.
• Avmejsning av det främre hörnet av akromion är en vedertagen behandlingsmetod.
  Prognosen är god med behandling, men det krävs ofta borttagande av statisk belastande arbetsmoment för skulderglrdelns muskulatur.

Question 21

Vilken diffdiagnos finns till axelsmräta som har med biceps att göra?

Answer 21

Biceps longus-tendalgi
Den långa bicepssenan är anatomiskt utsatt på grund av sitt decimeterlånga förlopp från ursprunget på tuberculum supraglenoidale, genom det subakromiella utrymmet och mellan tuberculum majus och minus på framsidan av överarmen innan den övergår i muskelbuken. Patienterna beskriver smärta på framsidan av axeln, vilken kan stråla ner mot armbågen. Speeds test kan påvisa tendalgi om patienten reagerar med smärta över senan vid flektion av en fullt supinerad arm mot motstånd.

Question 22

Glenohumeralledsartros kan också ge smärta i axeln, vem drabbas av den?

Answer 22

Artros i axeln drabbar huvudsakligen individer äldre än 60 år. Glenohumeral laxitet eller ruptur i rotatorkuffen ökar påtagligt risken . Tillståndet orsakar smärta och nedsatt aktivt respektive passivt rörelseomfång. Slätröntgen kan påvisa minskad ledspalt och osteofyter på caput humeri .

Question 23

Cervikobrakialgi och cervikal rizopati kan också ge smärtsyndom i axelnivå, hur kan man testa det?

Answer 23

Cervikobrakialgi och cervikal rizopati är smärttillstånd i nacke med diffus re­spektive nervrotsspecifik utstrålning. Nervrotssmärta kan provoceras med Spurlings test.Patientens nacke kommer då extenderas och roteras mot symptomsidan, undersökaren kommer då trycka axialt på nackkotpelaren, varvid frotamina intervertebralia komprimeras.

Question 24

Akromioklavikularledsartros är relativt vanlig, vilka symptom har patienten och vad skiljer denna smärta från den subakromiella inklämningen?

Answer 24

Akromioklavikularledsartros. Patienter med denna artros söker för vällokaliserad smärta över akromioklavikularleden. Det föreligger också distinkt palpationsömhet över leden, i motsats till subakromiell inklämning, där smärtan är mer diffus. Akromioklavikularledsartros kan även utlösa smärta vid horisontell adduktion av armen, »cross body«-test.

Question 25

Hur kan man utlösa smärta från AC leden med en test?

Answer 25

Akromioklavikularledsartros kan även utlösa smärta vid horisontell adduktion av armen, »cross body«-test.

Question 26

Artros i akromioklavikularleden (AC-leden) ingår ofta i en allmän artrossjukdom med flera leder involverade.Vilka är riskfaktorer?

Answer 26

• AC-ledsskada
• Ålder över 45 år
• Hereditet
• Övervikt
• Ensidig, långvarig ledbelastning exempelvis vid yrken som målare och frisör
• Reumatiska sjukdomar

Question 27

Vad är typiska symptom för AC artros?

Answer 27

• belastnings- och rörelserelaterad smärta, exempelvis när armen lyfts ovan axelplanet
• vilovärk och störd nattsömn kan förekomma i senare skede
• svårighet att ligga på sidan
• nedsatt rörlighet och smärta i alla ytterlägen, exempelvis att ta upp mobiltelefonen ur bakfickan.
  Typiskt för artros är smygande debut med långa perioder av lindriga besvär som avlöses av besvärsfria intervall. När patienten söker sjukvård har besvären ofta tilltagit.

Question 28

hur ställer man diagnosen AC artos?

Answer 28

Diagnosen ställs kliniskt utifrån en sammanvägd bedömning av symtom, anamnes och typiska statusfynd. Uteslut att symtom uppkommit av en akut skada. Bilddiagnostik används ej för att verifiera artros då sambandet mellan synliga artrosförändringar och symtom är svagt. Det är därför viktigt att låta patientens symtom styra vidare handläggning av AC-ledsartros.

Question 29

Vad är grundbehandlingen för AC artros?

Answer 29

Grundbehandling vid AC-ledsartros utgörs av fysioterapi. Om patienten har artros i flera leder rekommenderas artrosskola. Vid otillräcklig effekt ges tilläggsbehandling enligt behandlingspyramiden som lm och hjälpmedel.

Question 30

Vid fortsatt svåra besvär av AC artros trots behandling kan kirurgi vara ett alternativ. Kirurgi förutsätter att patienten genomfört artrosskola och röntgats.

Men när kan kirurgi faktiskt vara aktuell ?

Answer 30

• oacceptabel smärta och eller värk som inte svarar på analgetika
• grav vilovärk eller nattlig smärta
• svår funktionsinskränkning (behov av sjukskrivning)
• kvarstående besvär trots adekvat grundbehandling.

Question 31

Vad är den medicinska diagnosen för “frysen skuldra”?

Answer 31

Frusen skuldra (adhesiv kapsulit, frozen shoulder) är ett vanligt smärttillstånd i axelleden som drabbar ca 3 % av befolkningen.

Question 32

Vad sker vid frusen skuldra?

Answer 32

Det är ett tillstånd där smärta och stelhet i axelleden utvecklas som en följd av en kontraktur i ledkapseln, vilken blir förtjockad och stram. Tillståndet förekommer oftare hos kvinnor än män och debuterar vanligtvis vid 40-60 års ålder.Detta sker efter skador eller andra smärtillstånd i skuldran, men också efter andra åkommor som medfört längre tids immobiliseirng av axeln, kan en fortskridande rörelseinskränkning och ett besvärande smärtillstånd utvecklas beroendepå en skrumpning av ledkapsel.

Question 33

Frysen skuldra kan delas upp i former vilka?

Answer 33

Idiopatisk och en posttraumatisk form.

Idiopatisk om man har tilltagande stelhet utan föregående trauma, normal röntgen(osteopeni tillåtet) och global stelhet vid undersökning ffa. vid utåtrotation.

Question 34

Vilka aptientgrupp drabbas ofta av ac?

Answer 34

Diabetiker drabbas särskild ofta av denna typ av skuldersmärta , liksom även patienter med vissa andra endokrina sjukdomar såsom tyreoideahormonstörningar.några andra riksfaktorer är:
* Neoplasi
* Neurol sjd(Stroke,Parkinson)
* Kirurgi
* Trauma

Question 35

Hur brukar sjukdomsförloppet se ut vid frozen shoulder?

Answer 35

I regel progriderar symptomen långsamt, under några månaders tid. De kan nå sitt maximum efter 5-6 månader och då förekommer också ofta sömnstörnade vilovärk. Efter variendande tid ibland 1-2 år brukar tillståndet ha läkt ut spontant.

Man kan dela in tillståndet i 3 faser:
insjuknande (2-9 mån)
Sjukdomsfas(3-12 mån)
Upptiningsfas(12-24 mån)

Question 36

Vad är etiologin bakom frozen axel?

Answer 36

En möjlighet ät att det rör sig om :
- Sympatisk reflexdystrofi
- Fibrotisering av kapseln som är direkt orsakad av en inflammation utlöst av vävnadskada.

Den struktur som vanligtvis påverkas först är det coracohumerala ligamentet taket på rotatorkuffens intervall. Sammandragning av det coracohumerala ligamentet begränsar extern rotation av armen, som vanligtvis först påverkas i tidig AC(adhesive capsulitis). I avancerade stadier utvecklas förtjockning och sammandragning av den glenohumerala ledkapseln, vilket ytterligare begränsar rörelseomfånget i alla riktningar. Studierna av histopatologi för glenohumerala kapseln har bekräftat en signifikant ökning av fibroblaster, myofibroblaster och inflammatoriska celler, som B-lymfocyter mastceller och makrofager.
Anamnes och kliniska fynden ger klara belägg för diagnos. Röntgenundersökning brukar visa inaktivitetsatrofi, dvs. en fläckformig benresorption.

Question 37

vad är den primära behandlingen av frozen shoulder?

Answer 37

Eftersom tillståndet i de flesta fall blir bättre med tiden fokuserar man i första hand på icke-kirurgisk behandling. Att träna med fysioterapeut kan vara stödjande för smärthantering och i sjukdomsförloppets senare del för att hjälpa till att återställa styrka och rörelseförmåga.

• Antiflogistika (NSAID)
  För att minska smärta och inflammation.
• Kortisoninjektion
  Kan provas tidigt i förloppet för att minska smärtan men får anses ofullständigt utvärderat och påverkar sannolikt inte förloppet av sjukdomen vid frusen skuldra.

SEN:
* Kirurgi (kepselrelease, rotatorintervall resektion)

Question 38

vad är den primära behandlingen av frozen shoulder?

Answer 38

Eftersom tillståndet i de flesta fall blir bättre med tiden fokuserar man i första hand på icke-kirurgisk behandling. Att träna med fysioterapeut kan vara stödjande för smärthantering och i sjukdomsförloppets senare del för att hjälpa till att återställa styrka och rörelseförmåga.

• Antiflogistika (NSAID)
  För att minska smärta och inflammation.
• Kortisoninjektion
  Kan provas tidigt i förloppet för att minska smärtan men får anses ofullständigt utvärderat och påverkar sannolikt inte förloppet av sjukdomen vid frusen skuldra.

SEN:
* Kirurgi (kepselrelease, rotatorintervall resektion)

Question 39

Om förloppet blir utdraget och besvären är stora kan operation i vissa fall övervägas vid frozen axel, vad gör man då?

Answer 39

Operationen utförs i narkos, vanligen går patienten hem samma dag. Vid operationen kan kirurgen genom forcerad passiv abduktion och rotation tänja ut kapseln. Ofta väljer kirurgen att i samband med ingreppet göra en axelartroskopi och kan då samtidigt ta bort ärrvävnad och dela den krympta ledkapseln.

Question 40

Rotatorcuffruptur är ofta en förlängning av ett annat tillstånd, det vill säga det börjar ofta som en … och sen övergår i total ruptur. Vilka tillstånd är det och vem drabbas av ruptur?

Answer 40

Rotatorcuffruptur är ofta en förlängning av impingementsyndrom, det vill säga inklämningssyndrom. Det börjar oftast med en partiell bristning av senorna som övergår i en total ruptur.Rotatorkuffruptur ses oftast hos män över 50 år. Förekomst - 20% vid 60 och 50% vid 80 års ålder.Senruptur av supraspinatus är vanligast.

Question 41

Vad kan patienten inte göra vid supraspinatus ruptur?

Answer 41

. Vid skada på supraspinatussenan har patienten oftast smärta (impingementliknande) och svaghet i abduktion och elevation (flexion). Till exempel kan patienten ofta inte aktivt lyfta armen till 90 graders abduktion. Ibland saknas nästan helt förmåga att elevera armen framför kroppen – detta benämns pseudoparalys – varvid patienten typiskt har svårt att sträcka fram handen för att hälsa.

Question 42

Isolerad ruptur av infraspinatus, teres minor eller subscapularis är ovanligt. Vad har man för symptom då?

Answer 42

Symtombilden är då ofta inte klassiskt subakromiell och rörelseomfånget inte lika tydligt påverkat. Inåtrotationen eller utåtrotationen kan vara inskränkt, svag eller smärtsam.

Question 43

Senruptur har en multifaktoriell etiologi och kan vara partiellt eller total. Vilka tre etnologer prata man om?

Answer 43

• Vaskularitet, ärftlighet, biomekanik, anatomi och ev. trauma
• Degenerativa förändringar
• Kraftik muskelkontraktion

Question 44

Patienter med rotatorkuffruptur kan delas in i tre grupper; vilka?

Answer 44

1. Asymptomatiska personer
   2.Subakromiala smärtpatienter med eller utan mindre trauma i anamnesen- Isolerad
   supraspiantus ruptur
   3.Patienter med successivt tilltagande smärta, svaghet, rörelseinskränkning och ev.
   ledförändringar-Massiv ruptur

• När det kommer till vad osm påverkar om man får symptom eller inte vid en kuffruptur är lokalisation som är viktigare än storlek, fettinfiltration och muskelatrofi.

Question 45

Hur sa man handllägga yngre?

Answer 45

• Hos yngre eller mer aktiva kan bedömning inom specialiserad vård övervägas om konservativ behandling inte ger önskad effekt.
  Vid osäkerhet om diagnosen är MR indicerad för patienter där kirurgi kan vara aktuell. För att förbättra chansen till snar kirurgisk åtgärd är det rekommenderat att, om möjligt, utföra MR innan patienten remitteras till ortoped!

Question 46

Symptom vid rotatorkuffruptur?

Answer 46

• Smärta – i rörelse, i vila och vid tryck mot axeln (liggande på sidan)
• Svaghet – främst vid abduktion/framåtelevation (som vid handskakning)
• Smärtanamnes – debut (ofta akut vid total ruptur, annars mer smygande)
• Bakomliggande orsak

Question 47

Om man misstänker att den är en degenerativ rotatorruptur hos en äldre, hur handläggs de?

Answer 47

• Vid långvariga symtom utan känt trauma rekommenderas i första hand konservativ behandling.
• Hos äldre eller mindre aktiva nås ofta acceptabel funktion med konservativ behandling

Question 48

Yngre patienter, under cirka 65 år (biologisk ålder), rekommenderas oftast kirurgisk reparation av rotatorkuffen. Hur är resultatet på en sån operation?

Answer 48

Resultaten är varierande med avseende på återvunnen funktion men ger oftast smärtfrihet på sikt. Låg ålder, tidig operation, (helst inom 3-6 veckor efter trauma), avsaknad av tidigare axelbesvär och andra sjukdomar ger bäst förutsättningar för läkning och god funktion.

Question 49

hur sker en rotatrruptur operation?

Answer 49

Operationen sker i narkos och utförs med titthålsteknik (artroskopi), ibland blir det dock nödvändigt att göra en öppen operation. Operationens mål är att återställa ursprungsanatomin dvs. fästa tillbaka de skadade senorna mot deras infästning på själva överarmen. För att få senan på plats skruvas en liten skruv in i benet och senan fästs med starka trådar tillbaka på sin plats. Samtidigt utförs en s.k. acromioplastik.Operationen går ut på att skapa ett större utrymme för senorna mellan acromion och ledhuvuet genom att ta bort slemsäcken och trimma ned undersidan av acromion.Normal operationstid är mellan 40 - 90 minuter och därefter sys och tejpas de små såren och ett täckande förband sätts på tillsammans med ett kylbandage.

Question 50

Samtidigt som man gör en artroskopi vid en supraspinatur ruptur utförs en s.k. acromioplastik vad innebär det?

Answer 50

Operationen går ut på att skapa ett större utrymme för senorna mellan acromion och ledhuvuet genom att ta bort slemsäcken och trimma ned undersidan av acromion.Normal operationstid är mellan 40 - 90 minuter och därefter sys och tejpas de små såren och ett täckande förband sätts på tillsammans med ett kylbandage.

Question 51

Vad efter efter operation av en rot. ruptur?

Answer 51

• Rehabiliteringstiden beräknas till cirka 6 - 12 månader.
• De faktorer som påverkar fasindelningen och även det slutgiltiga resultatet är
• skadans art, styrkan i plastiken, kvalitet i vävnader.
• Axelbandaget skall bäras dygnet runt i 4 - 6 veckor eller som ansvarig läkare
  ordinerat.

Question 52

Vad står MDI för (ett tilllstånd) och vem drabbas ffa?

Answer 52

MDI - multidirektionell instabilitet
* Multipelt ledlaxa individer, medfödd instabilitet
* Besvär framför allt från: axel, handled, knä, armbåge –
* Unga, idrottare
* Statiska stabilisatorer fungerar ej
* Dynamiska stabilisatorer överbelastade, smärta – söker
* Störd humeroskapular rytm
* Sekundärt impingement
* Kliniskt positiva instabilitets tecken: Apprehension och relocation
* Behandling: Konservativ med träning undantag kirurgi

Question 53

Proximala humerusfrakturer utgör ca 5% av alla frakturer som behandlas på sjukhus. Liksom vid höftfrakturer skadas metafysärt ben. Vad är en viktigt bakgrundsfaktor?

Answer 53

. Osteoporos är en viktig bakgrundsfaktor. De proximala humerusfrakturerna drabbar vanligen patienter i 60-80 års ålder.

Question 54

Vid en proximal humerusfraktur som ofta kan bero på osteoporos kan involvera flera delar av humerus, vilka?

Answer 54

En proximal humerusfraktur kan involvera caput humeri, muskelfästena tuberculum minus och majus, samt ha utlöpare i distal riktning in i humerusskaftet (diafysen). Den kan även vara förenad med en luxation i humeroskapularleden.

Question 55

Vad kan orsaka en proximal humerusfraktur?

Answer 55

Hos den äldre patienten med osteoporos är frakturen oftast orsakad av ett enkelt fall, d v s ett lågenergivåld. Hos yngre patienter är frakturen oftare orsakad av ett högenergivåld vid t ex trafikolyckor, fallolyckor från hög höjd eller vid idrottsutövning.

Såväl direktvåld mot axeln som indirekt våld vid fall på utsträckt arm kan orsaka fraktur av proximala humerus.

Question 56

Vid misstanke om proximal humerusfraktur ska man kontrollera perifer nervfunktion, hur kan det kontrolleras?

Answer 56

• Kontrollera perifer nervfunktion:
  o n. axillaris: sensibilitet i området lateralt på överarmen där m. deltoideus infäster. Försörjer delar av deltoideusmuskeln motoriskt.
  o n. musculocutaneus: sensibilitet radialt på underarmen och motorisk påverkan av armbågsflexorerna.
  o n. suprascapularis: sensibilitet upptill och bakåt vid axeln

Question 57

Vilka statusfynd kan man förvänta sig vid proximal humerusfraktur?

Answer 57

• Patienten håller armen skyddad intill kroppen.
• Rotationsprövning ger smärta i axelområdet.
• Passivt rörelseomfång kan sällan tas ut såvida inte frakturen är stabilt inkilad eller odislocerad.
• Svullnad och palpationsömhet över axeln och övre del av överarmen ses.
• Om frakturen är någon dag gammal ses ofta ett omfattande sänkningshematom på överarm och ibland även bröstkorg.
• OBS! Pulsar och nervfunktion! (se ovan). Vid flerfragmentsfrakturer är nervskador vanligt förekommande (5-30%).

Question 58

Hur handläggs en proximal humerusfraktur?

Answer 58

1.Smärtlindring parenteralt i form av morfinanalgetika
2.Fasta till röntgenundersökning utförts och beslut om behandling tagits
3.Mitella som smärtlindring v b
4.Röntgen:sidobild, frontalbild, en extrabild i axialvy kan vara till hjälp.
5. Om omfattande skador DT. Flerfagmentfrakturer behöver alltid en DT utredning!

• Avsvullnadsbehandling med pumpövningar för handen startas direkt på akutmottagningen vid samtliga frakturtyper!

Question 59

Vad baseras beslutet om operation på vid proximal humerusfraktur?

Answer 59

Indikationen för kirurgisk behandling ökar med antal frakturfragment, graden av dislokation och ju yngre patienten är.

(Fyra av fem proximala humerusfrakturer är odislocerade eller med liten dislokation och kan behandlas icke-kirurgiskt.)

Question 60

Det finns flera klassifikationssystem av humerusfrakturer där inledningen görs efter antalet fragment. Flerfragmentsfrakturer är svåra att klassificera.

Ofta används Neers klassifikation, hur är den?

Answer 60

Man särskiljer vanligen följande fyra möjliga fragment:
* Tuberculum majus (fäste för bl a supraspinatusmuskeln)
* Tuberculum minus (fäste för subscapularismuskeln)
* Caput humeri med sin broskbeklädda ledyta
* Humerusskaftet

1. Tvåfragmentfraktur: skaftfragment + ett annat fragment. Den s k Collum chirurgicum-frakturen är den vanligaste tvåfragmentsfrakturen.
2. Trefragmentfraktur: skaftfragment + proximalt fragment + tub majus eller minus.

3.Fyrfragmentfraktur: skaftfragment + proximalt fragment och såväl tub majus som minusfragment.

Question 61

Frakturen i proximala humerus ka vara stabil eller ostabil och det avgör behandlingen, hur tänker man om det är en odislocerad fraktur?

Answer 61

Oavsett antal frakturlinjer: icke-kirurgisk behandling.

I. Vid stabilt komprimerad (odislocerad eller ringa dislocerad) collum chirurgicum-fraktur (bild 2): Mitella eller slynga i max 1 vecka. Omedelbar rörlighetsträning.

II. Vid ringa dislocerad men ej stabil fraktur: Mitella eller s k collar-n’-cuff-förband i max 2 veckor. Rörlighetsträning därefter.

III. Vid tuberculum majusfraktur med dislokation < 5 mm (bild 3): Axelbandage med armen intill kroppen (OBS! glöm inte kudde i axillen och hygienråd!) i 3-4 veckor med samtidigt successivt ökad rörlighetsträning hos sjukgymnast.

Question 62

Frakturen i proximala humerus ka vara stabil eller ostabil och det avgör behandlingen, hur tänker man om det är en dislocerad fraktur med 2 fragment?

Answer 62

I. Helt avhoppad eller kraftigt felställd collum chirurgicum-fraktur:
* Sluten reposition med efterföljande stabil fixation med perkutan märgspikning. Enbart sluten reposition leder mycket sällan till ett bra läge som bibehålles under läkningstiden.
* Omedelbar rörlighetsträning.
* Röntgen postoperativt och efter 8 veckor.

II. Tuberculum majus-fraktur med betydande dislokation (> 5-10 mm) uppåt eller bakåt:
* Öppen reposition med efterföljande öppen cerclagering skruvfixation eller plattfixation. Alternativt sluten (om möjligt) reposition med perkutan skruvfixation.
* Röntgen postoperativt och efter 8 veckor.
* Vid stabil osteosyntes omedelbar rörlighetsträning.

Question 63

Frakturen i proximala humerus ka vara stabil eller ostabil och det avgör behandlingen, hur tänker man om det är en dislocerad fraktur med 3+ fragment?

Answer 63

Flerfragmentsfrakturer med kraftig dislokation behöver ofta behandlas med protes primärt. Osteosyntes kan dock ibland användas men risken för avaskulär nekros är avsevärd vid fyrfragmentsfrakturer. Intern fixation hos yngre, samt hos äldre patient med rehabiliteringspotential.

Icke-kirurgisk behandling vid kombinationen av grav osteoporos, dåligt allmäntillstånd och begränsad rehabiliteringspotential. Röntgenkontroll postoperativt och efter 8 veckor vid proteskirurgi. Upprepad röntgenundersökning var 8:e vecka till läkning.