Underbensfrakutr/Högenergitrauma

Question 1

Öppna frakturer klassificeras enligt Gustillo-Andersson, vad är det för klassifikation?

Answer 1

gard I- låg energi. ingen krosskada, såret är <1 cm
Grad II- låg energi. minima krosskada. såret >1 cm.
Grad III- Hög energi, uttalad mjukdelssakda, stor krosskadaOftast komminut fraktur.
Grad IIIA- Uttalad mjukdelssakda, adekvat mjukdelstärckning av frakturen är dock möjlig.
Grad IIIB-Mjukdelar saknas och kan inte täcka skelettet. Kräver mjukdelsrekonsrektion.
Grad IIIC-Uttalad mjukdelsskada med artärskada som kräver rekonstruktion.

Question 2

Vad är skillnads mellan grad II och III i Gustillo Andersson klassifikationen

Answer 2

Skillnaden mellan grad II och III är i mängden energi. Ett punktformigt sår som förorsakats av hög energi (t.ex. skottskada) graderas därför som Grad III.

Question 3

Vad kan Gustillo Andersson ge för info om prognos?

Answer 3

Skalan kan användas för att avgöra prognos och risken för infektioner och komplikationer efter skadan. Med ökande klass av Gustillo stiger infektionsrisken markant (Gustillo I 0–2 %, Gustillo III 25–50 %). I studier har man visat att infektionsrisken minskar om antibiotika ges inom 30 minuter. ju högre grad behöver man dessutom ha mer kontakt med plastik.

Question 4

Viktigt att fråga i anamnesen för stor trauma?

Answer 4

• Tidpunkt för skadan
• Skademekanism (Hög- eller lågenergivåld)
• Nuvarande och tidigare sjukdomar
• Överkänslighet (Pc-överkänslighet?)
• Immuniseringsstatus avseende stelkramp.
• Läkemedel (Blodförtunnande såsom Warfarin eller faktor X hämmare)

Question 5

Vad för antibiotika ges vid appen fraktur?

Answer 5

• Antibiotikaprofylax startas på akuten: Ekvacillin 2g x 3 med 4-6 timmars melanrum vid öppna frakturer. Vid kraftig kontaminering tillägg av Bensyl Pc 3 g x 3.
• Tetanusprofylax beroende på patientens immuniseringsstatus.

Question 6

Vad ska man göra med patienter med stora frakturer innan transport til røntgenn, efter att man har gett ekvacillin.

Answer 6

Det är inte helt ovanligt att en felställd fraktur medför påverkat distalstatus. Reponering av frakturen förbättrar som regel ett dåligt distalstatus. Gipset läggs för att stabilisera det brutna benet och minskar smärtan. Hur högt gipset skall gå beror på var frakturen sitter men som regel stabiliseras en led ovan och en led nedom frakturen såvida den inte är i direkt anslutning till leden.Därefter kan patienten transporteras till röntgenundersökning förutsatt att ABCDE är OK.

Question 7

Vid öppna frakturer Grad I och II kan man överväga en primär definitiv osteosyntes om patienten är tillräcklig stabil. Men hur ska man tänka om patienten är ej stabil t.ex. svår multutruma?

Answer 7

Då ska man välja stabilisering enligt Damage Controll Standard, dvs. minimal invasiv och en sammanlagd operationstid för alla nödvändiga åtgärder som inte överstiger max 2 timmar.I praktiken betyder detta extern fixation i de flesta fall, vid behov gips eller en skena på odislocerade frakturer på hand och fot.

Question 8

Vilka akuta åtgärder kan göras vid en diafysär underbensfraktur som är öppen?

Answer 8

• Skadeplatsen täcks såret med sterila kompresser och extremiteten immobiliseras.
• Stor felställning med påverkad cirkulation grov reponeras före immobiliseringen. Om distalstatus försämras efter repositionen återställs extremiteten i ursprungsläget.
  -IV smärtlindring ska ger
  -Slätrötgen räcker för dessa pat ibland om multitrauma så vill kirurger ha DT multitrauma.
  -Spolning och debidering inom 6 timmar som regel
  -Pila benet
  -EKG
  -Prover
  -Sårodling

Question 9

Obehandlade underbensfrakturer kan leda till hypovolemisk chock, och vid öppna underbensfrakturer kan blodförlusten uppskattas till 1 000–2 000 ml.Hur kan blödning stoppas ?

Answer 9

1) direkt tryck utövas mot såret med ena handen
2) extremiteten lyfts till högläge
3) förband läggs över såret
4) tryckförband appliceras
5) blodtrycksmanschett/avsnörande förband läggs

Question 10

Kärlförsörjningen kan bedömas med saturationsmätare, som sätts på en tå, och den skadade och friska sidan jämförs.Förutom att man känner svag puls vilka andra mått är bra för att värdera cirkulationen?

Answer 10

Ankel–bra­­kial­index (ABI) är en säker och enkel metod för att upptäcka kärlskada i en skadad extremitet. ABI <0,90 har högt prediktivt värde för kärlskada, och kärlkirurgisk kompetens ska då konsulteras för eventuell utredning (angiografi) och åtgärd . Risken för kompartmentsyndrom måste värderas, och vid svår smärta eller ökat tryck intramuskulärt utförs fasciotomi.

Question 11

När den öppna underbens frakturer ska stabiliseras finns det 2 alternativ, vilka?

Answer 11

• temporärt med extra fixation eller
  -definitiv med märgspik

Question 12

När den öppna underbens frakturer ska stabiliseras finns det 2 alternativ, vilka?

Answer 12

• temporärt med extra fixation eller
  -definitiv med märgspik

Question 13

När ska man välja märgspik och när ska man välja platta och skruvar för en underbensfraktur?

Answer 13

Det är ffa. borrad märgspik vid diafysära frakturer och platta och skruvar för frakturer i de proximala och distala delarna. Borrning för märgspiken tillåter större diameter på implantatet och ger bättre stabilitet i frakturen. Vid jämförelser mellan märgspik och extern fixation ses en signifikant minskning i reoperationer, ytlig infektion och felläkning vid stabilisering med märgspik

Men om pat är instabil då behövs en extern fixation. Extern fixation kan senare konverteras till märgspik, förutsatt att det inte är infektion kring pinnarna.

Question 14

Vad är VAC?

Answer 14

Vakuumassisterad sårläkning (VAC) har vunnit ökad popularitet vid mjukdelsproblem vid olika tillstånd. För öppna frakturer kan det ge ett gott resultat när såret inte kan slutas primärt på grund av kontamination, nekros eller svullnad. VAC kan därmed ses som ett komplement vid mjukdelsbehandling av dessa skador

Question 15

Det är viktigt att tidigt bedöma om rekonstruktiv mjukdelskirurgi som ofta behövs cid typ IIIbfrakturer. Varför är det viktigt?

Answer 15

Det är viktigt att tidigt bedöma om rekonstruktiv mjukdelskirurgi är ett bättre alternativ för patienten. Vid extensiv skada på mjukdelar, som vid typ IIIb-frakturer, kan rekonstruktiv mjukdelsbehandling krävas. Betydelsen av viabla mjukdelar runt frakturen är mycket stor och en förutsättning för läkning. I enlighet med »den rekonstruktiva stegen« rekommenderas i första hand lokala muskellambåer, gastroknemiuslambå för proximala tredjedelen och soleuslambå för mellersta tredjedelen. För distala tredjedelen krävs fria muskellambåer, som latissimus dorsi-, rectus abdominis- eller gracilis-lambåer alternativt propellerlambåer.

Question 16

Hur resonerar man om sårslutning vid öppna frakturer?

Answer 16

Tidig slutning av såret (<72 timmar) är inte associerad med ökad infektionsfrekvens utan kan förhindra sekundär kontamination med nosokomiala bakterier och minska antalet ingrepp, antalet sjukhusdagar och kostnaderna . Okomplicerade frakturer (grad I–IIIa), där god hudadaptation utan dragning i sårkanterna är möjlig och måttlig kontamination föreligger, kan slutas primärt. Tidig slutning måste föregås av grundlig debridering och spolning inom tolv timmar av ett erfaret team samt av adekvat antibiotikaterapi

Question 17

Vad är relativt vanlig komplikation vi extern fixation?

Answer 17

Pinnsårsinfektioner vid stabilisering med extern fixation är en vanlig komplikation (upp till 33 procent rapporteras). Metoderna för pinnsårvård har debatterats, och randomiserade kontrollerade studier saknas. Man brukar tvätta pinnarna och huden med klorhexidinkompresserna idag som rutn för att minska risken.

Question 18

Vad tar Gustilo klassifikationen hänsyn till?

Answer 18

Öppna frakturer klassificeras enligt Gustilo klassifikation, en tregradig skala som tar hänsyn till:
-Mjukdelar
-Skelett
-Traumats energ

Question 18

Vad tar Gustilo klassifikationen hänsyn till?

Answer 18

Öppna frakturer klassificeras enligt Gustilo klassifikation, en tregradig skala som tar hänsyn till:
-Mjukdelar
-Skelett
-Traumats energ

Question 19

Vad är ett lämpligt sätt att slutoperera diafysät fraktur på tibia?

Answer 19

Ett lämpligt sätt att slutoperera en diafysär underbensfraktur brukar vara att sätta en märgspik i tibia, medan fibulafrakturen inte behöver fixeras eftersom den stabiliseras av märgspikade tibia. Om det ökade trycket inte diagnostiseras inom 6 h finns risk för musklenekros och därmed permanent funktionsbortfall.

Question 20

Kompartmentsyndrom är en mycket allvarlig komplikation inom ortopedin och kan få förödande konsekvenser om det förbises. varför har yngre män lite högre rikt efter en märgspikning t.ex. ?

Answer 20

. Yngre män har ofta strama bindvävskompartment i underbenen varför vävnaden inte får tillräckligt med utrymme vid svullnad och efter en tryckökning som en märgspikning innebär. Följden blir att muskulaturen trycks sönder i sitt eget kompartment och går i nekros. Typisk symptombild är en patient med ”pain out of proportion” som inte lättar trots höga doser smärtlindring. Det är viktigt att veta att kompartmentsyndrom kan förekomma även om ett normalt distalstatus påvisas med bevarad känsel och palpabla pulsar i extremiteten.

Ibland överväger man tom. profylaktisk compartmentklyvning efter en märgspikning av underbensfrakutr.

Question 21

Om urinen är mörkt hos en efter en märgspikning och det gör ont i benet, vad har hänt?

Answer 21

KOmpartment.Anledningen till mörk urin är rabdomyolys.

Question 22

Vad är tryckmätning?

Answer 22

Man stoppar in en nål i compartment och ger intrakompartmentellt tryck, beroende på var man stoppar in nålen får man olika tryck. 4 compartments:
Anterior
Posterior
Lateral
Djup, ytlig

Ganska ovanligt med compartment syndrome. Väldigt användarberoende prov. I Linköping tryckmäter man mer. Normalt tryck i compartment: 5-10 mmHg. Gränsen för compartment är 30 mmHg. Vid ökat tryck minskar perfusionen, perfusionstryck = MAP-compartmenttryck, dvs vilket tryck behöver man pumpa för att komma igenom kompartment.

Question 23

varför får man inte klyva för sent?

Answer 23

När fallet var skrivit var det bättre att klyva sent i förloppet, så är det inte riktigt nu, utan att klyva för sent verkar som att 50% patienterna får gå en amputation senare. Det är inte bara bra med fasciotomi, utan det är stor kirurgi, man förstår mjukdelarna runt omkring. Om man missar tillståndet får man ffa droppfot, men amputation är värre. Så att vänta 3 dagar tills patienten själv säger att man har mörk urin är för sent. Åtgärderna blir då njurarna, och kanske inte en kirurgisk åtgärd. Musklerna är redan skadade då.

Question 24

Droppfotställning efter faschitomin, vad har hänt?

Answer 24

Droppfotställning: kan vara 2 saker:
Skadat på peroneusnerven
Skadan vid klyvning

I detta fall när det gått så långt troligen skada av compartment syndrome.

Åtgärdas med droppfotsskena så man kan gå. Sedan väntar man också och ser. Är nerven avskuren kan man sy ihop den, men är det skadat av compartment syndrome kan man inte göra så mycket. Möjligtvis kan man flytta lite senor, men är ganska avancerad kirurgi.

Question 25

Uttal rhabdomyolys är ovanligt i samband med lågenergitrauma av underbensfrakturer. Men det är mer vanligt vid… vad för trauma och hos vem? Vilka systemiska effekter kan man se?

Answer 25

Man ser det vid multitrauma och framförallt hos intoxikerade patienter. Förutom lokala symptom i form av svullnad, svaghet, och ömhet i muskulaturen kan systemiska effekter såsom mörkfärgade urin/anuri, feber illamående och konfusion uppstå. Förutom compartment kan komlikationer i form av hyperkalemi, hypokalcemi, arytmier och ffa. akut njursvikt uppkomma. Det är därför viktigt att frikostigt analyserP-CK eller P-myoglobin och U-Myoglobin för att i tid diagnostisera tillståndet.

Question 26

Vad är behandlingen av rhabdomyolys inriktad på?

Answer 26

Behandlingen av rhabdomyolus är ffa. inriktad mot att bevara njurfunktionen, eftersom höga halter av fritt cirkulerade myoglobulin kan precipitera i tubuli och därmed ge upphov till njurskada. Dessutom kan stora mängder vätska ansamlas i den neurotiska muskulaturen och återföljande hypovolemi kan ytterligare förvärra njurskadan. Dessutom kan stora mängder vätska ansamlas i den neurotiska muskulaturen och återöfljade hypovolemi kan ytterligare skada njuren. Myoglobinets toxiska effekt på tubuli kan experimentellts minskas genom att alkaliska urinen genom tillförsel av t.e.x bikarbonat och forcera diuresen genom tillförsel av t.ex. mannitol men kliniska resultat avseende återfärder är motstridiga och ska inte tillgripas vid oliguri. Vissa patienter som drabbas av kut tubulär nekros kan behöva hemodialys.

Question 27

Vid rahbdomyolys då det sker en muskelskada finns en gemensam patogenetisk mekanism i samband med skador på muskelcellena, vilken?

Answer 27

Ca2+ från eatracellulärvätskan går in i cellerna i utbyte mot intracellulärt Na+. Högt intracellulär koncentration av Ca+ leder till:
-kontraktion som är kontinuerlig och förbrukning av ATP, ej optimal inre miljö
-aktiverign av fosfolipas A2 och proteaser som skadar membran och makromolekyler
-ökad produktion av fria radikaler
-skadade muskler invaderas av neutorfiler som frisätter radikaler och proteaser.

Question 28

Myoglobin motsvarar 1/4 av hemoglobinmolekylen och det finns två avgörande patofysiologiska faktorer som styr hur kroppen hanterar myoglobin respektive hemoglobin som komme din i blodbanan, vilka?

Answer 28

-Hemoglobin binds av haptoglobin vars koncentration sjunker markant vid hemolys. Det resulterande komplexet minskar kraftigt risken att hemoglobinet filtreras i njurarna. Myoglobin binds INTE av tapto och därför mycket större tendens att filtreras i njurar och ge upphov till njurskada (akut tubulär nekros och akut njursvikt)

-Myoglobin filtreras mycket lättare i njurarna är hemoglobin och leder till lättare skador i form av utfällning, frisättning av järn i vävnaden, bildning av fria radikaler som skada.

under fysiologiska förhållanden så kommer det myoglobin som frisätts ut i plasman brytas ned av levern.

Question 29

hur håller man såret öppet efter en fascitomi?

Answer 29

Gummiband. Inget evidens för att gummibanden är bättre. Efter ca 3 dagar går man tillbaka till operation, utvärderar, och har det svällt av syr man ihop. Man syr ihop huden inte fasciorna.

Question 30

Vad är kompartmentsyndrom hur kan man förklara patofysiologin bakom?

Answer 30

Akut kompartmentsyndrom är en klinisk diagnos som kräver akut handläggning och behandlas med akut fasciotomi. Till följd av exempelvis trauma, blödning eller långvarigt tryck får man en tryckstegring i ett eller flera kompartment. Eftersom trycket uppstår i ett slutet rum reduceras det venösa återflödet och kapillära perfusionen, vilket i sin tur ger upphov till ischemi. Obehandlat ger det irreversibla skador på vävnaderna i aktuella kompartment. När man utför en fasciotomi sjunker trycket och cirkulationen kan återställas.

Question 31

Vad är perfusionstrycket?

Answer 31

Perfusionstryck = MAP - intramuskulärt tryck.

Tunnväggiga vener kollaberar under högt tryck, vilket också förhindrar det venösa återflödet. Eftersom artärer och arterioler har muskelförstärkta väggar förblir de öppna så tryckökningen kan fortgå och inducera en ond cirkel. Det sker vid ett perfusionstryck <30-40 mmHg.

Question 32

Vad kan perfusionstyrkcet påverkas av?

Answer 32

Perfusionstrycket kan påverkas av ökad volym eller tryck. Ökad volym kan orsakas av blödning eller ödem. Vid reperfusion efter ischemi kan man få ökat kapillärt läckage, vilket också bidrar till en ökad vävnadsvolym.

Question 33

Vad är Postischemisk reperfusionssyndrom?

Answer 33

Om ett ischemiskt tillstånd pågår i >3 timmar påverkas genomsläppligheten i endotelcellerna. Vid reperfusion sker det ett kraftigt vätskeläckage med volymstegring i kompartmentet.

Question 34

Paradoxalt nog sker mycket av skadan i samband med reperfusionen. Då frisätts en kaskad av metaboliter, cytokiner och myoglobin (vid muskelskada), vilket i sin tur kan ge en systemisk påverkan, vad för påverkan?

Answer 34

Njursvikt - hyperkalemi, acidos, rytmrub
Hypovolemi
Akut andningsinsufficiens (ARDS)

Question 35

Hur är symptomen vid kompartment?

Answer 35

De uppstår i regel inom 48 timmar efter skadan, operation eller underliggande orsak. Det huvudsakliga och tidigaste symtomet är smärta, vilket föreligger vid både passiv och aktiv rörelse av angränsande led.Smärtan är tilltagande och svår att lindra, även med morfin, och man brukar benämna den som pain out of proportion.

Lokal svullnad och glansighet
Konsistensökning
Påverkad sensibilitet (sent tecken)

Kom ihåg att man i princip aldrig har påverkade pulsar eftersom kompartmenttrycket sällan överstiger artärtrycket.

Question 36

vad kan man göra på en medvetandepåverkad pat?

Answer 36

Vid medvetslöshet kan man invasivt mäta trycket med sk intrakompartmentell tryckmätning. Mätaren är kopplad till en tjock nål som förs in i aktuellt kompartment. OBS! Förknippad med många felkällor, och det är en stor risk att man undervärderar trycket.

Question 37

Vilka komplikationer kan man få av kompartmetn syndrom?

Answer 37

Rabdomyolys
Crush syndrome
Volkmanns kontraktur
Droppfot

Question 38

Vad är crush syndrom?

Answer 38

Massiva kompartmentsyndrom kan orsaka njursvikt, hypovolem chock, acidos, hyperkalemi och hjärtarytmier.

Question 39

Vad kännetecknar
Volkmanns kontraktur
?

Answer 39

Det är ett resttillstånd till följd av akut ischemi och nekros i underarmens flexorer. Det resulterar i fibrotiska och förkortade flexormuskler, vilket kan ses efter frakturer i armbågsled eller överarm med sekundär kärlpåverkan. Det ger en kloformad deformitet, och passiv extension i fingrar utlöser smärta.

Question 40

Vad menas med droppfot?

Answer 40

Det är egentligen ett samlingsnamn för olika tillstånd med oförmåga till dorsalflexion av fotleden och foten. I detta fall beror det på en ischemisk skada i anteriora muskellogen i underbenet, vilka är musklerna som möjliggör extension i tår och fotleden.

Question 41

Vilka muskler ingår i främre kompartmentet?

Answer 41

M. tibialis anterior
M. extensor hallucis longus
M. extensor digitorum longus
M. fibularis tertius

Question 42

Vilka muskler ingår i laterala kompartmentet?

Answer 42

M. fibularis longus
M. fibularis brevis

Question 43

Vilka är de bakre ytliga muskler i benet?

Answer 43

M. gastrocnemius
M. soleus
M. plantaris

Question 44

Vilka är de bakre djupa muskler i benet?

Answer 44

M. tibialis posterior
M. flexor dig. longus
M. flexor hallucis longus
M. popliteus