Aortaaneurysm

Question 1

Vad är en aneurysm?

Answer 1

Aneurysma på latin betyder vidgning eller dilatation. Ett aortaaneurysm definieras som 1,5x förväntad diameter hos åldersmatchade individer samt förlust av parallellitet (dvs. finns en utbuktning). Den vanligaste lokalisationen är abdominella aortaaneurysm (>90%) som kan börja under A. renalis, men ibland går det ända upp till arcus och då är det ett torakoabdominellt aortaaneurysm.

Question 1

Vad menas med fusiform och sachulär aneurysm?

Answer 1

Man kan grovt dela in det i en fusiform form när aneurysmet vidgas circumferential eller sackulär form där utbuktningen endast drabbar en del av kärlet.

Question 2

Vad är skillnaden mellan en äkta och en falskt aneurysm?

Answer 2

Äkta
- Alla lager i kärlväggen har dilaterat
- Delas in i fusiform och sackulär form

Falsk
- Uppkommer efter en skada i kärlväggen till följd av en infektion eller skada
- Det är ingen äkta dilatation av kärlet, utan den hålls ihop av omliggande bindvävnad och strukturer

Question 3

Vad menas med mykotisk aneurysm?

Answer 3

• Associerat med en infektion
• På angiografi ser det ut som en svamp på kärlväggen

Question 4

En av etiologierna till aneurysm är olika bibnvävsjukdomar, vilka då?

Answer 4

Fda. Ehler Danlos och marfans syndrom det handlar om då.

• Ehler Danlos syndrom orsakas av mutationer i TGF-β, receptorn för TGF-β eller SMAD3
• Oavsett orsak uppregleras TGF-β, vilket ger remodellering och försvagar bindvävnaden
• Marfans syndrom orsakas av defekt syntes hos fibrillin, vilket ger en instabil kärlvägg (autosomalt dominant)

Question 5

Rökning ger inflammation med frisättning av proteaser som bryter ner stödjevävnaden. Vad för patologisk process är det som är central i utveckling av aneurysm?

Answer 5

Elastinfragmentering är centralt i patogenesen.När elastin bryts ner kommer kärlväggen försvagas, och man riskerar att få ett aneurysm.

Question 6

Rökning ger inflammation med frisättning av proteaser som bryter ner stödjevävnaden. Vad för patologisk process är det som är central i utveckling av aneurysm?

Answer 6

Elastinfragmentering är centralt i patogenesen.När elastin bryts ner kommer kärlväggen försvagas, och man riskerar att få ett aneurysm.

Question 7

Enligt La place lag är trycket direkt proportionellt med radien och spänning. Vad sker vid aneurysm?

Answer 7

Ju större radie desto högre tryck. Tänk en ballong som är uppblåst kontra ouppblåst, initialt är radien liten och ballongen är svår att blåsa upp, medan en uppblåst ballong är lättare att blåsa upp men kommer tillslut explodera.

Question 8

Ju mer dilaterad kärlet är desto högre årlig risk frö ruptur. Vad är risken vid <50 mm diameter kontra över 70mm?

Answer 8

Diameter aneurysm
Årlig risk för ruptur
<50 mm
<2 %
50-60 mm
6-8%
60-70 mm
10-15%
>70 mm
>20%

Question 9

Hur påverkar inflammation MMPs och TIMS?

Answer 9

• Inflammation uppreglerar MMPs, vilket ger ökad degradering av bindvävnaden
• Man får även nedreglerad aktivitet av TIMPs som hämmar MMPs
• Om bindvävnaden bryts ner minskar elasticiteten, vilket ger ökad väggstress och risk för dilatation
  -Samtidigt är det högre nivåer av IL-4 och IL-10 ökar stimuleringen av makrofager, som producerar MMPs

Även om glatta muskelceller och fibroblaster initialt främjar reparation kommer apoptos och cellulärt åldrande göra att glatta muskelceller förstörs och kollagenet blir oorganiserat i extracellulära matrix.

Question 10

Har man symptom vid aneurysm?

Answer 10

Ca 75% av patienterna är asymtomatiska, och man märker det sällan förrän det rupturerar. I vissa fall kan patienten känna att det hoppar i magen.

Question 11

Vad ger ökad risk för aneurysm och vad ger risk för en ruptur?

Answer 11

Riskfaktorer
- Ärftlighet
- Manligt kön (4:1 förhållande)
- Ålder, drabbar främst personer >50 år
- Rökning och fetma
- KOL

Ökad risk för ruptur
- Hög aneurysmstorlek
- Kvinnligt kön
- Aktiv rökning
- Hypertoni
- KOL

Question 12

Vilka diff diagnoser finns vid ruptur symptom ?

Answer 12

Njursten
Ryggskott
Pankreatit
Gallsten
Hjärtinfarkt
Ovanliga: hjärtsvikt eller GI-blödning

Question 13

Vilka är ruptursymptom?

Answer 13

Ryggsmärta
Buksmärta
Bröstsmärta
Hypovolemiska symtom
Symtomen varierar lite beroende på var den rupturerar. De som kommer in levande till sjukhusen har fått en ruptur retroperitonealt mot kotpelaren. Då får patienten plötsligt tryckfall och smärta men eftersom blödningen stabiliseras retroperitonealt kan patienten komma in någorlunda stabil till sjukhuset även om de är allmänpåverkade. Om man väntar för länge släpper den sekundära tamponaden och då överlever man inte. Att palpera ett aneurysm kan vara svårt även för de med vana händer.

Question 14

De flesta patienterna som kommer in till sjukhuset med ett rupturerat aortaaneurysm och fortfarande lever har således en retroperitoneal ruptur. Det går även att blöda mot magtarmkanalen, vilket kallas för …, eller mot V. cava, vilket kallas…. Vad kallas det?

Answer 14

. Det går även att blöda mot magtarmkanalen, vilket kallas för arotaenterisk fistel, eller mot V. cava, vilket kallas aortacaval fistel.

Question 15

De vanligaste komplikationerna till ett aneurysm är ruptur och inte dissektion. Begreppet dissekerande aortaaneurysm bör undvikas , vad kan man säga istället?

Answer 15

En aortadissektionen somstartar i ett aneurysm.

Question 16

Ett aneurysm expanderar i regel med vilken hastighet?

Answer 16

Ett aneurysm expanderar i regel med en hastighet på 0.2-0.3 cm/år, men ungefär 20% expanderar med högre hastighet.

Question 17

Hur många cm bör ett anurysm vara för att behandlas aggressivt?

Answer 17

Generellt sett kommer aneurysmer som är ≥ 5 cm i diameter att behandlas aggressivt, antingen genom öppen kirurgi med prostetisk graft eller med endovaskulära åtgärder som innefattar en stentgraft via femoralisartären. Patienter med abdominal aorta aneurysm (AAA) har också (med stor sannolikhet) även ateroskleros i andra vaskulära kärlbäddar, vilket är en signifikant ökad risk för ischemisk hjärtsjukdom och stroke.

Question 18

Hur handlägger man en rupturer aneurysm/aneurysm?

Answer 18

1.Är patienten hemodynamiskt stabil?
Ja: urakut CT-angio
Nej: operation direkt

2.Prata med narkosen och operation
3.Veninfarter
4.Plasmaprover (baspanel och koagulationsstatus)
5.EKG
6.Kontrollerad hypotension
7.Komorbiditet? Ska patienten opereras?

Övriga undersökningar vid elektiv:
EKG
UKG
Lungröntgen (operabilitet)
Spirometri (operabilitet)

Question 19

Vad innebär permissive hypotension?

Answer 19

Permissive hypotension: ska inte transfundera patienten till normalt bt, så länge patienten kan prata och ligger på bt 80 är det bra, ju mer man ökar på bt desto mer blöder man.

Question 20

Om man har en elektiv aorta hur kan man börja att undersöka den?

Answer 20

Har man en elektiv aorta är UL bra. UL: kan ibland ge diagnos, men kan vara svårt pga tarmgas, blod mm. Screening: vill hitta patienter innan de rupturerar då mortaliteten vid elektiva åtgärder är låg, medan vid ruptur närmar det sig 50%.

Question 21

Vilka behandlingar väljer man emellan?

Answer 21

• EVAR
• Öppen kirurgi

Question 22

Hur går en öppen operation till?

Answer 22

Vid öppen operation öppnar man med snitt i medellinjen från proc. xiphoideus till symphysen. Operatören håller undan tarmpaketet eftersom aorta ligger retroperitonealt. Man identifierar aneurysmet och sätter en klämma nedanför njurartären. Därefter öppnas aneurysmet och man syr in syntetiskt material, exempelvis en goretex protes. Sedan syr man ihop aneurysmet igen.

Man skiljer på en rak och ett Y-graft, beroende på om aneurysmet går ner till bifurkationen eller inte.

Question 23

Vad finns det för risk med vanlig röntgen vid en aneurysm?

Answer 23

Kroppen strävar efter laminärt flöde, det bildas en kanal med sediment runt omkring som kallas aortatromber, om man gör en vanlig röntgen kan man missa detta och bara se kontrasten

Question 24

Vad står EVAR för?

Answer 24

EVAR står för endovascular aortic repair och dåm lägger man en protes som är paketerad i ett rör. När man drar bort röret är protesen självexpanderad och krokarna fäster precis ovanför njurartärerna. Man har en tätningszon på respektive sida nedtill som gör att man inte får något tryck i aneurysmsäcken.

Question 25

För att kunna göra en EVAR behöver man ta hänsyn till vissa mått i aortan, vilka?

Answer 25

Hals diameter och längd
Iliaca diameter och längd (slingrighet)
Avstånd renalt till bifurkationen

Preoperativt behöver man göra en CT angio med täta snitt och 3D rekonstruktion

Question 26

När man gör den preoperativa bedömningen innan EVAR så ingår 2 viktiga saker när man ska göra 3D rekosntuktionen, vilka?

Answer 26

• CT angio (diameter)
• Centerline rekonstruktion (längd)

Question 27

Hur är EVAR på kort sikt vs. lång sikt?

Answer 27

Studier talar på kort sikt för EVAR jämfört med en större öppen kirurgi. Dock finns det data som talar för att EVAR är sämre på längre sikt. Dock har studierna viss patientselektion, men stent graft har nog sämst hållbarhet eftersomn de kan glida och materialet kan slitas.

Question 28

Hur ska man tänka kring EVAR vs. öppen kirurgi?

Answer 28

EVAR
Äldre och komorbiditet
Bra anatomi
(Kräver årlig kontroll med angio)

Öppen kirurgi
Yngre med god överlevnad
(Bättre hållbarhet)

Question 29

Hur ser mortaliteten ut om man jämför en akut operation och en elektiv? Vad har man gjort för at förbättra prognosen?

Answer 29

Studier visar 30 d mortalitet för akut öppen kirurgi är 15-50%, medan den är 1,5-5% vid elektiv operation, samt låg (0,3-2,5%) vid modern teknik.

Man vill hitta patienterna innan de rupturerar, vilket har gjort att män >65 år ska screenas, då könsfördelningen är 1:10 med övervikt för män. Även kvinnor drabbas av aortaaneurysm men de drabbas senare. I dagsläget ligger detektionsgraden på 1% för DT, och när man började var den 4%, vilket betyder att incidensen har minskat, men man anser att det fortfarande är kostnadseffektivt att screena. Om den sjunker <1% kan man behöva överväga om det verkligen är kostnadseffektivt.

Question 30

Vid rupturerat aortaaneurysm har man en blödning i buken som ger svullnad och en tryckstegring i buken.Vad är risken då?

Answer 30

Att man utvecklar en Abdominal compartment syndrom eftersom en svullnad och en tryckstegring i buken ger en påverkan på tarminnehållet som också bidrar till ödemet. När ödemet blir tillräckligt uttalat kan man få kompression av V. cava som reducerar det venösa återflödet och slagvolymen. Då får man sämre perfusion till vitala organen, och slutligen multiorgansvikt som gör att patienten bl.a. slutar kissa. Åtgärden är kirurgisk dekompression av buken.

Question 31

Vid vilken diameter på abdominellt aorta-aneurysm (AAA) hos i övrigt friska män bör man rekommendera operativ åtgärd?

Answer 31

Ett abdominellt aortaaneurysm (AAA) med cirka 5,5 cm diameter eller större har en ökad risk för ruptur. Det behövs en mer noggrann kartläggning av Kurt-Gunnars aneurysm för att kunna planera behandling.

Question 32

Vilka undersökningar i status utför du på Kurt-Gunnar med avseende på hans bukaortaaneurysm?

Answer 32

Kurt-Gunnar är lättundersökt vid bukpalpation och du finner en oöm pulserande resistens i buken som sannolikt motsvarar fyndet på MR. BT är 140/70 mmHg i båda armar; normal hjärtrytm; och perifert kärlstatus visa fina femoral- och fotpulsar utan andra anmärkningsvärda fynd.

Question 33

Vilken undersökningsmetod är bäst för att utföra en enkel mätning av aortans diameter?

Answer 33

Ultraljud är en utmärkt undersökning för att mäta diameter på bukaorta och därmed diagnosticera eventuell förekomst av bukaorta-aneurysm. Undersökning är icke invasiv, enkel och vare sig strålning eller kontrast behövs. Enda undantaget kan vara om patienten är uttalat adipose.

Question 34

Vilken undersökningsmetod är bäst för att kartlägga anatomin för ett AAA inför behandling?

Answer 34

CT-angiografi (CT med iv. Kontrast) är en utmärkt metod för att kartlägga anatomin exempelvis relation till njurartärer och bäckenkärl. MR-undersökning används inte i klinisk praxis på denna indikation och även om ultraljudsundersökning är en bra metod för att mäta diameter på aorta och aneurysm är det en dålig metod för kartläggning av anatomin.

Question 35

Vilka två olika kirurgiska behandlingsstrategier för Kurt-Gunnars AAA finns att tillgå?

Answer 35

Du berättar att det dels finns öppen kirurgisk teknik dels endovaskulär behandling. Du diskuterar med Kurt-Gunnar och informerar honom om fördelar respektive nackdelar med respektive metod. Med tanke på att det finns andra medicinska problem rekommenderar du endovaskulär åtgärd (EVAR) och planerar för detta.