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Flashcards in 127 Hemoglobinopatias Deck (131):
1

(Hemoglobinopatias - Hemossiderose Transfusional) Quais as opçoes de quelantes de ferro? (2)

- DeferoxaminA (pArenteral) - mais utilizado
- iniciar quelaçao antes dos 5 a 8 anos de idade na talassemia beta major
- relativamente atoxica (ocasionalmente catarata, surdez, reaçoes cutaneas localizadas (urticaria))

- DeferasinOx (Oral) - promissor

2

(Hemoglobinopatias - Talassemias Alfa) V ou F? A Doença HbH é semelhante a talassemia beta major, com a complicaçao adicional de que a HbH se comporta como Hb moderadamente instavel; esplenectomia se anemia excessiva ou necessidade de transfusao; evitar farmacos oxidativos

F - semelhante a talassemia beta INTERMEDIA

3

(Hemoglobinopatias - Methemoglobinémias) A partir de que % de Methemoglobinémia surgem sintomas de isquemia cerebral? E acima de quanto costumas ser letais?

- sup 15% - sintomas de isquemia cerebral
- sup 60% - costumam ser letal

4

(Hemoglobinopatias - S. Falciformes) Em quem considerar a utilizaçao de Hidroxiureia? (2)

- Episodios repetidos de sindrome toracico agudo
- Mais de 3 crises algicas/ano com necessidade de hospitalizaçao

Remember: Base da terapeutica para doentes com sintomas GRAVES

Ps: Documentado risco minimo de discrasias da MO e de outras neoplasias

5

(Hemoglobinopatias) V ou F? Crianças pequenas com alfa-talassemia têm maior susceptibilidade a Plasmodium vivax nao letal

V
- mas a Talassemia protege contra a forma mais letal de malaria, causada por P. falciparum

6

(Hemoglobinopatias) Quais sao as cadeias da HbF?

alfa2gama2 (y)

"o feto GAMA tudo à mae"

Ps: Na HbA2 é alfa2delta2

7

(Hemoglobinopatias - Anemia Falciforme) V ou F? Necrose papilar renal induz sempre a isostenúria

V

Ps: Causas major de necrose papilar
"FADA"
- anemia Falciforme
- nefropatia dos Analgesicos
- Diabetes com infecçao do trato urinario
- uso prolongado de AINEs - raro

8

(Hemoglobinopatias - S. Falciformes) V ou F? A caracterizaçao do perfil de Hb é importante, porque a Talassemia falcémica e a doença HbSC têm prognosticos ou manisfestaçoes clinicas distintas

V

9

(Hemoglobinopatias - Anemia Falciforme) Isquemia ossea e articular pode resultar em.. (3)

- Necrose ASSEPTICA (principalmente cabeças do femur ou úmero)
- Artropatia cronica
- Susceptibilidade INCOMUM a OSTEOMIELITE por SALMONELLA, raramente encontrada noutros contextos

10

(Hemoglobinopatias - Hemossiderose Transfusional) V ou F? Deterioraçao irreversivel dos orgaos-alvo com niveis moderados de sobrecarga de ferro, mesmo quando os sintomas nao aparecem durante anos

V

11

(Hemoglobinopatias) Qual é o modulador mais importante da afinidade pelo O2?

pH

12

(Hemoglobinopatias - Hb Instaveis) As Hb Instaveis ocorrem por substituiçao de aa que diminui a solubilidade ou aumenta a susceptibilidade à oxidaçao pelo que as Hb instaveis precipitam formando corpos de inclusao que lesao a membrana GV - Corpusculos ... que sao detetados pelo corante ...

Corpusculos de Heinz
Sao detetados pelo corante Cristal de Violeta

Ps: A remoçao destas inclusoes (Corpusculos de Heinz) pelo baço origina celulas rigidas e escavadas - tempo de semivida do GV diminui - anemia hemolitica - gravidade variavel podendo ser necessario esplenectomia (grave geralmente no lactente e ligeira no adulto)

13

(Hemoglobinopatias) V ou F? Algumas variantes podem co-migrar com a HbA ou HbS (Hb Falciforme) pelo que a avaliaçao eletroforética deve ser sempre considerada incompleta, a menos que tambem sejam efetuados outros estudos complementares, nomeadamente ensaios funcionais para falciformaçao, afinidade O2 ou solubilidade (de acordo com a apresentaçao clinica)

V

14

(Hemoglobinopatias - Anemia Falciforme) Quais sao os fatores desencadeantes de crises algicas?

"FETICHA"

- Febre
- Excercicio excessivo
- alteraçoes abruptas Temperatura
- Infecçao
- produtos de Contraste hipertónicos
- Hipoxia
- Ansiedade

15

(Hemoglobinopatias - Hb Instaveis) V ou F? Hb instaveis ocorrem de modo esporadico, em geral por mutaçoes espontaneas de novo, podendo nao haver historia familiar

V

16

(Hemoglobinopatias) V ou F? As Hb instaveis ocorrem de modo esporadico e os heterozigots para Hb instaveis costumam ser sintomaticos

V - Atençao, sao a excepçao a regrao neste capitulo, pq no resto do cap sao autossomicas co-dominante e hetero geralmente sao assintomaticos

17

(Hemoglobinopatias - Talassemias Beta) V ou F? Hipocromia e microcitose caracterizam todas as formas de talassemia beta

V - atençao TODAS as formas de talassemia BETA

18

(Hemoglobinopatias - Anemia Falciforme) V ou F? As crises algicas constituem a manifestaçao clinica mais comum, a dor pode ocorrer em qualquer parte do corpo e pode durar horas ate um maximo de 1 semana

F - Pode durar entre algumas horas ate 2 semanas!!

19

(Hemoglobinopatias - S. Falciformes) Quando é geralmente estabelecido o diagnostico?

Durante a INFANCIA mas alguns heterozigotos compostos nao desenvolvem sintomas ate à puberdade, gravidez ou inicio da vida adulta

20

(Hemoglobinopatias - Talassemias Beta INTERMEDIA) O tratamento é desafiante visto que diversos fatores podem agravar anemia (4)

- Infecçao
- Inicio da puberdade
- Esplenomegalia
- Hiperesplenismo

Ps: alguns podem beneficiar posteriormente de esplenectomia

21

(Hemoglobinopatias - Talassemias Beta INTERMEDIA) V ou F? Estigmas semelhantes à major mas podem sobreviver sem regime de hipertransfusao cronica

V

22

(Hemoglobinopatias - Talassemias Beta MINOR - Traço talassemico) V ou F? Evitar uso empirico de ferro excepto quando possa ocorrer deficiencia de ferro que requer terapia de reposiçao (gravidez e sangramento cronico)

F - evitar, AINDA que possa ocorrer .. (nao é excepto)

23

(Hemoglobinopatias) V ou F? PEHA é a proteina estabilizadora da beta Hb, presente nos precursores dos eritrocitos

F - da alfa Hb

Ps:
- Melhora o dobramento e solubilidade da globina alfa que, de outra forma, é desnaturada com facilidade, resultando em precipitados insoluveis (importantes nas talassemias e em certos disturbios instaveis de Hb)
- Variaçao polimorfica nas quantidades e/ou na capacidade funcional da PEHA poderia explicar parte da variabilidade clinica observada em doentes com mutaçoes talassemicas hereditarias identicas

24

(Hemoglobinopatias - S. Falciformes) A S. Torácica Aguda é uma emergencia clinica e requer
- Monitorizaçao hidrataçao para evitar edema pulmonar
- Oxigenoterapia vigorosa para proteger saturaçao arterial
- Exclusao pneumonia e TEP (podem ocorrer com sintomas atípicos)
- Intervençoes fundamentais:
- Transfusao para manter Ht acima de..%
- Exsanguineotransfusao de emergencia se SatO2 inferior a ..%

manter Ht acima de 30%
exsanguineotransfusao de emergencia se SatO2 abaixo de 90%

25

(Hemoglobinopatias - Methemoglobinémias) V ou F? Afinidade pelo O2 é tao grande que, virtualmente, nao ha O2 entregue aos tecidos

V

Ps: Niveis de MetHb superiores a 50-60% sao, muitas vezes, FATAIS

26

(Hemoglobinopatias - S. Falciformes) A Hb SC é uma das variantes mais comuns sendo que tem menos grau de ... e mais propensao para ..(2); na maioria dos aspectos, clinica semelhante a anemia falciforme

MENOS grau de ANEMIA HEMOLITICA
MAIS propensao para RETINOPATIA e NECROSE ASSEPTICA dos ossos

27

(Hemoglobinopatias) A partir de quantas semanas a HbFetal é a predominante? E a partil de quantas semanas há sintese quase exclusiva de Hb do adulto?

10/11 sems - HbFetal predominante

38 sems - Sintese quase exclusiva de Hb do adulto

Ps:
6 sems - 1os eritrocitos contendo Hb embrionarias (Portland, Gower I e Gower II)

28

(Hemoglobinopatias - Anemia Falciforme) V ou F? Necrose renal mais disseminada é causa tardia comum de morte

V

Ps: Acarreta IR em adultos

29

(Hemoglobinopatias - Talassemias Beta INTERMEDIA) V ou F? A expansao do eritron pode causar absorçao excessiva de ferro da dieta e hemossiderose, mesmo sem transfusao

V

30

(Hemoglobinopatias - Hb Instaveis) Doentes com doença grave podem necessitar de esplenectomia e geralmente é eficaz se ..(idade)

Mais de 3 anos
- alguns doentes podem necessitar suporte transfusional para o resto da vida
- apos esplenectomia, os doentes podem desenvolver ulceras nas pernas e colelitíase, estados de hipercoagubilidade e susceptibilidade à sepsis fulminante: EVITAR ou ADIAR esplenectomia, a nao ser que seja a unica alternativa

Check 129 - Esferocitose
- Adiar a esplenectomia ate à puberdade nos casos moderados ou ate 4-6 anos de idade nos casos severos

31

(Hemoglobinopatias - Methemoglobinémias) Quais sao as causas?

CONGENITA
- Mutaçoes
- da globina que estabilizam ferro no estado ferrico (HbM Iwata)
- que comprometem as enzimas que reduzem a metHb em Hb (metHb redutase e NADP diaforese)

ADQUIRIDA
- Toxinas que oxidam o ferro (composto com nitrato e nitrito, usados frequentemente em cardiologia e anestesiologia)
- NEM SEMPRE ha historia de exposiçao (algumas exposiçoes podem ser inaparentes enquanto outras podem resultar de tentativas de suicidio)

32

(Hemoglobinopatias - Talassemias Beta MAJOR) Trat: muitos necessitam terapeutica hipertransfusional cronica para manter o Ht igual ou acima de ..% (para suprimir eritropoiese); esplenectomia se necessidades transfusionais anuais acima de ..%

- Ht igual ou acima de 27-30%
- Esplenectomia se necessiades transfusionais acima de 50%

Ps:
- Vacinaçao antipneumocócica em antecipaçao à esplenectomia
- Acido folico pode ser util
- Monitorizaçao de: infecçoes ulceras pernas e doença tracto biliar

33

(Hemoglobinopatias - Talassemias Beta MAJOR) Diagnostico facilmente estabelecido na INFANCIA com anemia grave e sinais típicos de eritropoiese ineficaz maciça (4)

- Hepatoesplenomegalia
- Microcitose profunda
- Esfregaço sanguineo caracteristico
- Niveis elevados de HbF, HbA2 ou ambas

34

(Hemoglobinopatias - S. Falciformes) As crises algicas geralmente resolvem em ..

1 a 7 dias

35

(Hemoglobinopatias) A partir de quando sao sintomaticas as hemoglobinopatias da cadeia alfa e da cadeia beta?

Cadeia alfa
- anormalidades HbA, HbA2 e HbF
- sintomaticas in utero e pos-natal

Cadeia beta
- HbA
- ASSINTOMATICAS ate aos 3-9 meses (quando a HbA substitui em grande parte a HbF)

Ps importante:
- Prevençao ou reversao parcial do switch poderá ser uma estrategia terapeutica eficaz para hemoglobinopatias da cadeia beta

36

(Hemoglobinopatias - Talassemias Alfa) De entre as 2 opçoes de traço talassemico 1, qual a mais comum?

Deleçao cis (--/aa)
- Heterozigotia para uma deleçao que remove ambos os genes do mesmo cromossoma
- De um progenitor faltam ambos os genes do mesmo cromossoma (--)
- O outro progenitor é norma (aa)
- RARA

Deleçao trans (-a/-a)
- Homozigotia para o traço alfa talassemia 2
- De um progenitor falta 1 locus (-a)
- De outro progenitor falta outro (-a)
- COMUM

Ps: Ambas COMUNS em Asiaticos e indivivuos de paises Mediterranicos

37

(Hemoglobinopatias - S. Falciformes) O que aumenta a morbilidade e diminui a sobrevida? (5)

- Historia de sequestro esplenico

- Mais de 3 crises algicas/ ano com necessidade de internamento
- 2o episodio sindrome toracico agudo (episodios repetidos ou graves podem precisar de transfusao para o resto da vida, de preferencia exsanguineotransfusao)
- sao tratados com hidroxiureia

- Neutrofilia cronica
- Sindrome mao-pé
- Trat: transplante

Ps: Doentes com historia de AVC - risco de episodios repetidos - necessidade de exsanguineotransfusao parcial e monitorizaçao com Doppler carotídeo

38

(Hemoglobinopatias - S. Falciformes) O diagnostico é suspeitado por.. (3) e confirmado por ..(3)

SUSPEITA
- Anemia hemolitica
- Morfologia GV
- Episodios intermitentes dor isquemica

CONFIRMA
- Eletroforese Hb
- Testes Afoiçamento
- Espectroscopia de massa

39

(Hemoglobinopatias - Anemia Falciforme) Microenfartes repetidos com perda do baço é FREQUENTE nos primeiros ..(tempo)

18 a 36 meses

Ps:
- Leito microvascular propenso à falciformaçao
- Conduz a susceptibilidade a infecçoes (principalmente pneumococos)

40

(Hemoglobinopatias) Quantos genes e loci tem a globina alfa e a beta?

2 genes globina alfa - 4 loci
1 gene globina beta - 2 loci

41

(Hemoglobinopatias - Hb Instaveis) V ou F? Os heterozigotos sao geralmente assintomaticos

F - Sintomaticos

42

(Hemoglobinopatias) Em doentes com anemia hemolitica podem ocorrer crises hipoplasica e aplasica; definiçao de cada e caracteristicas de cada?

CRISE HIPOPLASICA
- Declinio alarmante do Hematocrito durante e imediatament apos uma doença aguda ou cronica
- Ocorre SUPRESSAO da MO em quase todos os doentes durante as doenças inflamatorias agudas
- Em doentes com GV de sobrevida curta (ex: anemias hemoliticas), a supressao pode afetar mais rapidamente as contagens de GV
- Geralmente sao transitorias e passiveis de auto-correçao

CRISE APLASICA
- Profunda CESSAÇAO da atividade eritroide em doentes com anemias hemoliticas cronicas, estando associada a rapida queda do hematocrito
- Em geral auto-limitadas (1 a 2 semanas)
- Em geral, causadas pelo Parvovirus B19A - crianças infetadas desenvolvem imunidade permanente
- NAO sofrem recidiva frequente
- Raras em adultos
- Tratamento: - monitorizaçao hematocrito e da contagem reticulocitos
- Transfusao se anemia sintomatica

43

(Hemoglobinopatias - Hb Instaveis) V ou F? Uma eletroforese normal exclui o diagnostico

F - Muitas variantes instaveis sao eletroforeticamente silenciosas! Uma eletroforese normal NAO exclui o diagnostico

44

(Hemoglobinopatias - Anemia Falciforme) MAIORIA dos doentes tem anemia hemolitica com Ht ..% com RETICULOCITOSE significativa

Ht 15-30%

45

(Hemoglobinopatias) A Hb de Kansas desloca a curva para que lado?

Direita

Ps: Tal como
- Aumento CO2 (diminuiçao pH)
- Aumento 2,3-BPG
- Aumento de temperatura

46

(Hemoglobinopatias - S. Falciformes) V ou F? Doentes com anemia falciforme-talassemia e anemia falciforme-HbE, tendem a apresentar sintomas semelhantes mas mais intensos (2 mutaçoes diferentes produzem fenotipo mais desfavoravel)

F - mais DISCRETOS - efeitos favoraveis da produçao de outras Hb no GV

47

(Hemoglobinopatias - Talassemias Alfa) V ou F? Traço alfa-talassemico 2 (1/4 loci) é um portador silencioso e assintomatico

V

Ps: é comum (..%) entre descendentes africanos

48

(Hemoglobinopatias - S. Falciformes) Existem varias sindromes falciformes; qual é a doença prototipo?

A doença protótipo, ANEMIA Falciforme, é o estado HOMOZIGOTO da HbS

49

(Hemoglobinopatias - S. Falciformes) O transplante de MO oferece cura definitiva, mas eficaz e seguro apenas em CRIANÇAS; considerar transplante no caso de .. (3)

- Crises repetidas no incio da vida
- Contagem ELEVADA de neutrofilos
- Sindrome mao-pé

50

(Hemoglobinopatias - Hb Instaveis) Se doença grave, e como antes dos 3 anos a esplenectomia esta associada a defice imunologico, qual a terapeutica?

Suporte transfusional

51

(Hemoglobinopatias) Qual é a superficie de aa nao polares ou hidrofobicos na estrutura terciaria da Hb?

Sup. Interna (grupo Heme)

52

(Hemoglobinopatias - Talassemias Beta MAJOR) V ou F? Alguns doentes desenvolvem deficiencias endocrinas secundarias à sobrecarga de ferro

F - MUITOS DOENTES

Ps: Implica avaliaçao endocrinologica precoce para:
- Intolerancia à glicose
- Disfunçao tiroideia
- Atraso pubertario das caracteristicas sexuais secundarias

53

(Hemoglobinopatias) Quanto aminoacidos tem a cadeia alfa e a beta e em que cromossomas estao?

alfa - 141 - crom 16
beta - 146 - crom 11

"Acaba em 1 e 6 e dps trocam nos cromossomas"

54

(Hemoglobinopatias - S. Falciformes) V ou F? No traço falciforme, a hematuria idolor é sintoma comum e altamente típico

F - sintoma INCOMUM mas altamente típico

Ps:
- mais em adolescentes do sexo masculino
- consequencia da necrose papilar, mas isostenúria é a manifestaçao mais comum deste processo

55

(Hemoglobinopatias - Methemoglobinémias) Em quem suspeitar?

Suspeitar em individuos com sintomas de hipoxemia, que têm aspecto cianotico, mas têm PaO2 suficientemente aumentada para manter Hb totalmente saturada

56

(Hemoglobinopatias - S. Falciformes) Nas crises algicas, em ADULTOS, se dor e imobilidade repetidas ou cronicas num unico local, considerar .. (2)

1. Necrose asséptica ou
2. Artropatia facilforme - AINEs costumas ser eficazes neste caso

57

(Hemoglobinopatias - S. Falciformes) V ou F? A Hidroxiureia foi o maior avanço no tratamento da anemia falciforme e é a base da terapeutica para todos os doentes, aumentando a HbF em poucos meses e podendo mesmo aumentar a sobrevida

F - Base da terapeutica para doentes com sintomas GRAVES

Ps: Considerar em:
- Episodios repetidos de sindrome toracico agudo
- Mais de 3 crises com necessidade hospitalizaçao

58

(Hemoglobinopatias - Talassemias Alfa) Na doença da HbH (3/4 loci) no feto acumula... e no adulto...; qual o fenotipo?

Feto: acumula algumas cadeias gama nao pareadas - Hb Barts (gama4)

Adulto: cadeias beta nao pareadas acumulam e sao soluveis, formando tetrameros beta4 - HnH (forma algumas inclusoes nos eritroblastos e precipita nos eritrocitos circulantes)

- Fenotipo mais grave (Talassemia intermedia) - anemia hemolitica moderadamente grave, porem com eritropoiese ineficaz mais leve
- É comum estes doentes sobreviverem ate meia idade sem necessidade de trnasfusao

59

(Hemoglobinopatias) V ou F? Avaliaçao laboratorial mantêm-se um complemento e nao uma primeira abordagem

V
Diag
- Historia clinica tipica
- EO
- Esfregaço SP
- Anormalidades hemograma (ex: microcitose acentuada com anemia minima no traço talassemico)

Ps:
- Tecnicas espectrofotometricas podem ser feitos com caracter de urgencia (determinaçao da % carboxiemoglobina e methemoglobina)

60

(Hemoglobinopatias) Qual é a herança das hemoglobinopatias?

Traços Autossomicos Co-dominantes
(heterozigotos compostos que herdam um alelo mutante anormal diferente de cada progenitor, exibem caracteristicas de ambos (ex: beta-talassemia falciforme))

61

(Hemoglobinopatias - S. Falciformes) V ou F? O transplante de MO é a cura definitiva para todos os doentes

F - eficaz e seguro apenas em CRIANÇAS

Ps:
- Regimes de condicionamento parcialmente mieloablativos ("mini transplantes") poderao permitir um uso mais alargado desta modalidade em Idosos
- Considerar em:
- Crises repetidas no inicio da vida
- Contagem elevada de neutrofilos
- Sindrome mao-pé

62

(Hemoglobinopatias - S. Falciformes) V ou F? Pacientes com anemia falciforme têm recebido transplante renal mas apresentam um aumento de frequencia e gravidade das crises

V - aumento da frequencia de infecçoes em consequencia da imunossupressao

63

(Hemoglobinopatias) Qual é a Hbpatia estrutural mais comum?

Anemia Falciforme !!! Atençao !!!

Ps:
- 8% dos Negros Americanos sao heterozigotos
- 1 em 400 dos Negros Americanos sao homozigotos

64

(Hemoglobinopatias - Hb Instaveis) 2 estigmas frequentes?

Ulceras nas pernas e litiase biliar prematura

65

(Hemoglobinopatias - S. Falciformes) Nas crises algicas, quando fazer transfusao sanguinea?

SÓ nos casos extremos, pois NAO diminui a duraçao da crise !!!

66

(Hemoglobinopatias - Anemia Falciforme) V ou F? Granulocitose é comum

V

Ps: Contagem leucocitaria pode flutuar substancialmente e de forma imprevisivel durante e entre crises dolorosas, episodios infecciosos ou outras doenças intercorrentes

67

(Hemoglobinopatias) V ou F? Durante a vida pos-natal sao produzidas pequenas quantidades de HbF

V

Ps:
- "Celulas F" sao clones de GV que resultam de um pequeno reservatorio de precursores eritroides imaturos comprometidos (BFU-e) que mantêm a capacidade de produzir HbF
- Stresses eritroides profundos levam a aumento do recrutamento dessas cels e consequentemente a aumento da HbF

- Butirato aumenta de forma transitoria
- 5-azacitadina foi o 1o que demonstrou este efeito mas nao se usa pela toxicidade

68

(Hemoglobinopatias - Hb Lepore alfa2 (deltabeta)2) Gene delta unido ao beta; anomalia estrutural e anomalia de quantidade comum no Mediterraneo; fenotipo semelhante a talassemia beta, exceto pela presenla de ..% de Hb Lepore

2-20%

69

(Hemoglobinopatias - Hemossiderose Transfusional) Ferro assimilado por uma transfusao de 2 unidades é equivalente a ... (tempo) de ingestao oral

1-2 anos

70

(Hemoglobinopatias - Hb Instaveis) Quais sao os 2 melhores testes diagnosticos? E o que fornece um diagnostico definitivo? (2)

- Deteçao de corpusculos de Heinz
- Teste isopropanol ou de estabilidade com o calor

- Espectroscopia de massa ou
- Analise direta de genes

71

Qual é o disturbio genetico mais comum do mundo?

TALASSEMIAS !!! Atençao !!! Quase 200 milhoes no mundo

Ps:
alfa-talassemia
- 15% dos Negros americanos sao portadores silenciosos
- 3% dos Negros americanos têm traço alfa-talassemia (minor)
- 1 a 15% dos de origem Mediterranea têm traço alfa-talassemia (minor)

beta-talassemia
- incidencia de 10-15% nos paises Mediterranicos e Sudeste Asiatico
- incidencia de 0,8% entre Negros Americanos

72

(Hemoglobinopatias - Talassemias Alfa) V ou F? Nao há formas de talassemia alfa sem delecçao

F - HA formas talassemia alfa SEM deleçao

73

(Hemoglobinopatias - Talassemias Beta - Homozigotos) V ou F? A gravidade é variavel e alelos associados a defeitos leves de sintese e a co-herança de um traço alfa-talassemico, reduzem a gravidade clinica

V - porque diminuem a acumulaçao da globina em excesso

Ps: A HbF persiste em graus variados nas beta-talassemias
- cadeias de gama globinas podem substituir as cadeias beta, gerando mais Hb e diminui a acumulaçao de alfa globina em excesso

74

(Hemoglobinopatias - Talassemias Alfa) V ou F? O traço alfa-talassemico pode exibir hipocromia e microcitose leves, habitualmente sem anemia contudo pode ter niveis HbA2 e HbF aumentados, nao sendo necessario tratamento (apenas aconselhamento genetico)

F - HbA2 e HbF NORMAIS

75

(Hemoglobinopatias - Talassemias Beta MINOR - Traço talassemico) Ao diagnostico ..(3)

- Microcitose profunda (raramente VGM superior 75 fL) e hipocromia com celulas em alvo
- Anemia apenas mínimas ou discreta (raramente Ht menor que 30 a 33%)
- Classicamente há aumento da HbA2 (3,5 a 7,5%) mas ha formas em que HbA2 esta normal e/ou HbF elevada

76

(Hemoglobinopatias) V ou F? Prevençao ou reversao parcial do switch poderá ser uma estrategia terapeutica eficaz para hemoglobinopatias da cadeia alfa

F - cadeia BETA

77

(Hemoglobinopatias - Talassemias Alfa) Traço alfa-talassemico 1 (2/4 loci) é semelhante a...

Talassemia beta minor
- apenas hipocromia e microcitose - assintomatico

78

(Hemoglobinopatias) Como é a afinidade da HbA e HbF pelo 2,3-BPG?

HbA - afinidade razoalvemente ALTA pelo 2,3-BPG

HbF - NAO SE LIGA ao 2,3-BPG (ou seja tem maior afinidade pelo O2)

Ps: O NO tb se liga à Hb de modo reversivel, o que pode influenciar o tonus vascular (importante controversa)

79

(Hemoglobinopatias - Hb Lepore alfa2 (deltabeta)2) V ou F? Heterozigotos compostos, Hb Lepore e Talassemia Beta podem ter talassemia intermedia

F - talassemia grave

80

(Hemoglobinopatias - Talassemias Alfa) Quais sao as 4 talassemias classicas?

Traço alfa talassemico 2 - deleçao 1 locus a globina (aa/-a)

Traço alfa talassemico 1 - deleçao de 2 loci a globina (aa/-- ou -a/-a)

Doença HbH - deleçao 3 loci a globina (a-/--)

Hb Barts com hidropsia fetal - delecçao 4 loci a globina (--/--)

Ps: Há formas de talassemia alfa SEM delecçao

81

(Hemoglobinopatias - Anemia Falciforme) V ou F? Crises pulmonares cronicas, agudas ou subagudas levam a HTP e Cor Pulmonale que sao cada vez mais causa de mortalidade

V - uma vez que os doentes sobrevivem mais tempo

Ps: Necrose renal disseminada é causa TARDIA COMUM de morte

82

(Hemoglobinopatias - Anemia Falciforme) V ou F? Impotencia permanente é complicaçao de priapismo embora seja incomum

F - Impotencia PERMANENTE é complicaçao FREQUENTE

Ps:
- Enfartes dos tratos de saída venosos do penis
- Particularmente dolorosa

83

(Hemoglobinopatias) O que é o Efeito de Bohr?

Capacidade da Hb de libertar mais O2 para os tecidos em pH BAIXO (acçao estabilizadora dos protoes Hmais sobre a desoxiglobulina)

Extra harri: tecido metabolicamente mais ativo logo produz CO (baixa pH) logo precisa de mais O2

84

(Hemoglobinopatias - Talassemias Beta - Homozigotos) O recrutamento de recursos calóricos para sustentar eritropoiese leva a ..(4)

- Inaniçao
- Susceptibilidade a infecçoes
- Disfunçao endocrina
- Morte 1a decada de vida (casos mais graves)

85

(Hemoglobinopatias - S. Falciformes) Crianças que ja sofreram AVC devem ser mantidas durante quanto tempo num programa de exsanguineotransfusao vigorosa?

3 - 5 anos - visto o risco de AVC subsequentes é extremamente elevado

86

(Hemoglobinopatias) Um avanço notavel na compreensao da transiçao da HbF para HbA foi a demonstraçao de que a transcriçao do fator ... desempenha um papel essencial na sua regulaçao

fator Bcl11a

87

(Hemoglobinopatias - Persistencia hereditaria da HbF) V ou F? Sintese continua de HbF no adulto, aparentemente sem efeitos deleterios mesmo quando toda a Hb produzida é HbF contudo é uma condiçao rara

V

88

(Hemoglobinopatias - Hb Afinidade pelo O2 alterada) Qual o trat para a Hb de alta e baixa afinidade?

Hb ALTA afinidade
- Podem beneficiar de flebotomia criteriosa
- objectivo: diminuir a viscosidade e aumentar o fluxo sanguineo (NAO restaurar Ht para valores N)
- Deficiencia modesta Ferro, induzida pela flebotomia, pode ajudar no controlo
- A flebotomia excessiva pode aumentar a eritropoiese e assim agravar os sintomas

Hb BAIXA afinidade
- NAO necessita de tratamento especifico
- Aconselhamento e tranquilizaçao

89

(Hemoglobinopatias - Talassemias Alfa) Mais comum em ..(raça)

Asiáticos

90

(Hemoglobinopatias) Quais sao as propriedades essenciais afetadas nas hemoglobinopatias?

A solubilidade e ligaçao reversível do O2 sao as propriedades essenciais afetadas nas hemoglobinopatias

Ps: Mutaçoes (4)
- AA hidrofílicos
- AA hidrofóbicos
- Histidina hélice F
- AA dos pontos de contacto alfa1beta1 e alfa1beta2

91

(Hemoglobinopatias) V ou F? Há variantes que sao eletricamente silenciosas; tecnicas mais especializadas, como espectroscopia de massa está substituindo a eletroforese como exame inicial

V

92

(Hemoglobinopatias - Talassemias) V ou F? Ha uma acumulaçao desequilibrada de subunidade alfa ou beta (sintese de globinas nao afetadas ocorre a uma velocidade normal); a acumulaçao nao equilibrada das cadeias domina o fenotipo clinico

V

Ps: Talassemias
- Comprometimento produçao ou traduçao do mRNA das globinas, conduzindo a biossintese deficiente das globinas
- Hipocromia e microcitose
- As talassemias constituem o disturbio genetico mais comum no mundo (200 milhoes no mundo)

93

(Hemoglobinopatias - Talassemias Alfa) Quais sao as alfa-talassemicas muito comuns? (2)

- alfa tal 2 - muito comum (principalmente se ascendencia Africana - 15-20%)
- trans alfa tal 1 - muito comum

Ps: restante sao todas muito raras

94

(Hemoglobinopatias - Methemoglobinémias) V ou F? Methemoglobinemias sao geradas por oxidaçao do ferro do heme para o estado ferico (2mais para 3mais) causando uma coloraçao azul-acastanhadas típica, semelhante a cianose

V

95

(Hemoglobinopatias - Anemia Falciforme) Qual é a manifestaçao clinica mais comum?

Crises algicas

Ps:
- Episodios recorrentes e intermitentes de dor aguda, hipersensibilidade, FEBRE, taquicardia e ansiedade, causados pela vaso-oclusao em estruturas musculo-esqueléticas e tecido conjuntivo
- Frequencia e gravidade variaveis
- Dor pode ocorrer em qualquer parte do corpo e durar entre algumas horas a 2 semanas !!!

96

(Hemoglobinopatias - Talassemias Alfa) Por o que se caracteriza a Hidropsia fetal (Hb Barts (gama4)) (4/4 loci)?

- Ausencia total da sintese de globina alfa
- Nao ha produçao de qualquer Hb fisiologicamente util apos estadio embrionario

- O excesso de globina gama forma tetrameros (gama4) - Hb Barts - ALTA afinidade para O2 (nao liberta O2) - asfixia tecidual, edema (hidropsia fetal), ICC e morte in utero

97

(Hemoglobinopatias) A principal molecula que altera a afinidade pelo O2 é ... que quando ligada à Hb, ..(diminui/aumenta?) a afinidade pelo O2

2,3-BPG

Diminui a afinidade pelo O2

98

(Hemoglobinopatias - Anemia Falciforme) Crises repetidas que exigem internamento (mais de .../ano) CORRELACIONAM-SE com a diminuiçao da SOBREVIDA no adulto

mais de 3 internamentos por ano
- Sugere que esses episodios estao associados a lesao cumulativa cronica de orgao alvo

99

(Hemoglobinopatias - Anemia Falciforme) V ou F? A anemia exerce um efeito protetor contra a venoclusao atraves da diminuiçao da viscosidade do sangue

F - pensava-se que isto acontecia CONTUDO..
Estudos recentes sugerem que aumento do Ht e inibiçao da reticulocitose poderao ser benéficos, mesmo à custa de um aumento da viscosidade - papel dos reticulócitos aderentes nos episodios de vasoclusao

100

(Hemoglobinopatias - S. Falciformes) V ou F? Nenhum teste é definitivo no diagnostico das crises dolorosas agudas; a busca de causas subjacentes é imperativa, apesar de infrequentemente identificadas

V e ATENÇAOOO

101

(Hemoglobinopatias - S. Falciformes) Qual a mutaçao e que Hb forma?

Mutaçao gene globina beta
HbS
6Glu - Val

Ps: Polimerizaçao REVERSIVEL quando DESOXIGENADA, formando rede gelatinosa de polímeros fibrosos que:
- Enrijecem a membrana GV
- Aumentam viscosidade
- Desidratam GV (por extravasamento K e influxo de Ca)

102

(Hemoglobinopatias - Hb E) alfa2beta2 26 glu-Lys; quando é que se deve fazer aconselhamento genetico?

Aconselhamento genetico deve concentrar-se mais na interaçao HbE com talassemia beta do que na homozigotia HbE (pq pode resultar em talassemia beta intermedia ou major)

Ps:
- Na California é a variante de Hb mais comum
- HbE é levemente instavel, mas nao o sificiente para afetar significativamente a sobrevida dos GV
- Heterozigotos - semelhante traço de talassemia beta leve
- Homozigóticos - anormalidade um pouco mais acentuadas, mas ASSINTOMATICOS (microcitose e hipocromia leves, e Hb raramente inferior a 10 g/dl)

103

(Hemoglobinopatias - Anemia Falciforme) V ou F? Nos casos agudos de Sindrome Torácica Aguda a dessaturaçao arterial de O2 é particularmente grave

V - visto que promove a falciformaçao em escala maciça

Ps:
- S. Toracica Aguda: falciformaçao in sittu nos pulmoes, causando dor e disfunçao pulmonar temporariamente
- Enfarte pulmonar e pneumonia sao as afeçoes subjacentes ou concomitantes mais frequentes
- Episodios REPETIDOS de dor toracica aguda CORRELACIONAM-SE com a diminuiçao da SOBREVIDA
- Crises pulmonares cronicas, agudas ou subagudas levam a HTP e Cor Pulmonale - causa de mortalidade cada vez mais comum (uma vez que os doentes sobrevivem mais tempo)

104

(Hemoglobinopatias) V ou F? Hemoglobinopatias sao particularmente comuns em areas onde a malaria é endémica

V
- Reflete a seleçao natural pelos GV anormais uma vez que fornecem um ambiente desfavoravel para os parasitas

105

(Hemoglobinopatias - Hbpatias Adquiridas) Em fumadores ha uma elevaçao cronica da carboxiHb para ..% podendo levar a policitemia secundaria

10-15%

Ps: Tem cor vermelho cerja e mascara cianose (associada a libertaçao precaria de O2 para tecidos)

106

(Hemoglobinopatias - S. Falciformes) A hidroxiureia tem efeitos beneficos sobre.. (3)

- Hidrataçao dos GV
- Adesao à parede vascular
- Supressao das contagens de granulocitos e reticulócitos (os leucocitos e reticulocitos podem desempenhar um papel importante na patogenia da crise falciforme, podendo a sua supressao ser um importante efeito benefico da terapeutica

Ps: 10-30 mg/kg/dia - dose deve ser titulada para leucocitos entre 5000 e 8000 cels/uL

107

(Hemoglobinopatias) O Fe no grupos heme está em que forma?

Fe Ferroso (2mais)

108

(Hemoglobinopatias - Hemossiderose Transfusional) Leva a aumento da ferritina e desenvolvimento de:
- Disfunçao endocrina precoce (intolerancia à glicose e atraso puberdade)
- Cirrose
- Miocardiopatia
- Cardiotoxicidade frequentemente insidiosa com desenvolvimento de pericardite, arrtimias e, aquando do aparecimento de IC morte no prazo de ...(tempo)

1 ano

109

(Hemoglobinopatias) Esplenectomia neste capitulo..

Anemia Falciforme
- Perda baço nos primeiros 18 a 36 meses de vida

Hb Instaveis
- Só acima dos 3 anos

Talassemia Beta Major
- Se necessidades transfusionais anuais superiores a 50%

Talassemia Beta Intermedia
- Alguns podem beneficiar posteriormente de esplenectomia

Talassemia Alfa - Doença HbH
- Se anemia excessiva ou necessidade de transfusao

110

(Hemoglobinopatias - Anemia Falciforme) V ou F? Crise de sequestro esplenico é comum no inicio da infancia e resulta de obstruçao arterial aguda do baço e pode exigir transfusao de emergencia e/ou esplenectomia para impedir a retençao do debito arterial no baço obstruido

F
- Obstruçao VENOSA AGUDA do baço
- RARA no inicio da INFANCIA

Ps: Microenfartes repetidos com perda do baço é que é FREQUENTE nos primeiros 18 a 36 meses

111

(Hemoglobinopatias - S. Falciformes) V ou F? Muitas crises algicas podem ser controladas no domicilio com hidrataçao e analgesia oral

V
- SU reservado para sintomas graves ou circunstancias concomitantes (ex: infecçao)

Ps: Maior parte das crises resolve em 1 a 7 dias

112

(Hemoglobinopatias - Talassemias Beta) Em heterozigotos (traço talassemia beta), a anemia é mínima sendo a UNICA anormalidade observada..

Hipocromia e microcitose

113

(Hemoglobinopatias) Associaçao da talassemia alfa com deficiencia mental e mielodisplasia parece estar relacionada com mutaçoes...

na via ATRX

114

(Hemoglobinopatias - Anemia Falciforme) V ou F? Episodios repetidos de dor toracica aguda correlacionam-se com a diminuiçao da sobrevida

V

Ps: Crises algicas repetidas com necessidade de internamento correlacionam-se com diminuiçao da sobrevida

115

(Hemoglobinopatias - Hb Afinidade pelo O2 alterada) V ou F? Na Hb de baixa afinidade, Hb Kansas, apesar da diminuiçao da afinidade, a ligaçao ao O2 nos pulmoes é suficiente para alcançar saturaçoes quase maximas

V
- A nivel capilar "perde-se" O2 suficiente para manter a homeostase apesar do hematocrito baixo (pseudoanemia)

116

(Hemoglobinopatias - Methemoglobinémias) Qual o melhor teste diagnostico? E qual o trat?

O melhor teste diagnostico é o ensaio para Methemoglobina (quantificaçao) disponivel no SU

Trat
- Injecçao iv 1mg/kg AZUL METILENO - eficaz como tratamento emergencia
- Azul metileno ou acido ascorbico oral - casos ligeiros ou follow-up casos graves

117

(Hemoglobinopatias) V ou F? O tetramero Hb é altamente soluvel enquanto que a cadeia individual globulina é insoluvel

V
- Cadeia de globulina se nao pareada - precipita e lesa a celula, podendo induzir apoptose
- Sintese normal de globulina é equilibrada (cada cadeia alfa ou nao alfa apresenta um par disponivel)

118

(Hemoglobinopatias - Anemia Falciforme) AVC é mais comum em crianças ou adultos? E de que tipo, hemorragico ou isquemico?

- COMUM em CRIANÇAS, tendendo um pequeno subgrupo a sofrer episodios repetidos
- MENOS COMUM em ADULTOS, frequentemente é HEMORRAGICO (ND!!)

119

(Hemoglobinopatias - Hemossiderose Transfusional) Doentes que recebem mais de ... unidade de GV geralmente apresentam Hemossiderose

100 unidades

Check 130
- Quelantes apos 50a transfusao para evitar hemossiderose (nota: 1 transfusao equivale a 2 unidades entao batem certo estes valores)

Ps: Vit C NAO deve ser fornecida como suplemento porque gera radicais livres nos estados de excesso de ferro

120

(Hemoglobinopatias - Talassemias Beta - Homozigotos) As transfusoes cronicas de GV melhoram aporte O2, suprimem eritropoise ineficaz excessiva, prolongam SOBREVIDA MAS efeitos adversos inevitaveis, sobretudo sobrecarga ferro que geralmente se torna fatal por volta dos .. anos de idade

30 anos

121

(Hemoglobinopatias - Hb Instaveis) As Hb instaveis sintomaticas tendem a ser variantes ...

Beta

122

(Hemoglobinopatias - S. Falciformes) V ou F? A Decitabina, derivado da 5-azacitidina, em doses altas pode aumentar a HbF com toxicidade aceitavel

F - Doses BAIXAS

123

(Hemoglobinopatias - S. Falciformes) V ou F? Traço falciforme geralmente assintomatico e anemia e crises algicas raras

V

124

(Hemoglobinopatias - Talassemias Alfa) Na doença da HbH (3/4 loci) a produçao de HbA é de apenas ...% do normal

25-30%

Ps: É comum estes doentes sobreviverem ate meia idade sem necessidade de transfsao

125

(Hemoglobinopatias - Talassemias Beta) Mutaçoes podem afetar QUALQUER ETAPA da via de expressao dos genes da globina; os mais comuns atingem ..(2)

Splicing do precursor do mRNA ou interrompem prematuramente traduçao do mRNA

126

(Hemoglobinopatias) Uma globulina é constituido por o que? E quantas globulinas tem uma Hb e como tal quantas moleculas de O2 tem capacidade para transportar?

1 grupo Heme
- Anel Protoporfirina IX
- Fe Ferroso (2mais)
1 molecula de O2

1 Hb - 4 globulinas
- tem capacidade para transportar ate 4 moleculas de O2

127

(Hemoglobinopatias - S. Falciformes) O que domina o quadro clinico geralmente?

VASOCLUSAO MICROVASCULAR
- Isquemia tecidular
- Dor aguda
- Lesao organica gradual

Ps: tb ocorre Destruiçao Prematura dos GVs

128

(Hemoglobinopatias - Hb Afinidade pelo O2 alterada) Quando suspeitar e qual o melhor teste de confirmaçao para as Hb de alta afinidade (Hb Yakima) e Hb de baixa afinidade (Hb Kansas)?

Hb ALTA afinidade
- Suspeitar em doentes com eritrocitose
- Melhor teste confirmaçao diagnostico:
- Quantificaçao da P50 (Desvio para a ESQ)

Hb BAIXA afinidade
- Suspeitar se cianose e/ou diminuiçao do hematocrito sem outro motivo aparente
- Melhor teste de confirmaçao diagnostico:
- Quantificaçao da P50 (Desvio para a DIR)

129

(Hemoglobinopatias - Talassemias Beta MINOR - Traço talassemico) V ou F? Quadro hematologico semelhante a deficiencia de ferro

V

Ps: Heterozigotos - Traço talassemico
- A UNICA anormalidade observada é hipocromia e microcitose
- A anemia é minima

130

(Hemoglobinopatias - Hb Afinidade pelo O2 alterada) V ou F? Hb de alta afinidade, Hb de Kansas conduz a hipoxia tecidual e como tal eritrocitose; rubor e pletora sao sinais indicadores e é frequente sintomas de hiperviscosidade e fluxo sanguineo lento (cefaleias, sonolencia e tonturas)

F
- Hb de Yakima
- Os sintomas de hiperviscosidade e fluxo sanguineo lento sao so nos casos severos (Ht 60-65%)
- Frequentemente ASSINTOMATICOS

131

(Hemoglobinopatias - S. Falciformes) No controlo das crises algicas quais os 4 aspectos do trat?

- Hidrataçao vigorosa
- O2 nasal para proteger da diminuiçao Sat. O2 apenas se apropriado (se hipoxemia)
- Avaliaçao causas subjacentes (ex: infecçoes)
- Analgesia agressiva
- Morfina - dor severa
- Cetorolac - dor ossea
- Inalaçao N2O - dor a curto prazo (aguda) - cautela para evitar hipoxia e depressao respiratoria (pois tb aumenta a afinidade pelo O2, reduzindo o seu transporte para os tecidos)