GI: Akut rektal blødning

Question 1

Hvad er et af de største problemer når patienter beskriver akut rektal blødning?

Answer 1

Patientens beskrivelser er usikre mht.:

• Farve
• Udseende
• Mængde

Derfor har anamnesen ringe værdi.

Question 2

Hvilke umiddelbare spørgsmål skal man stille patienter med rektal blødning?

Answer 2

1) Er patienten påvirket?
- blodtryk, puls, Hb

2) Har patienten co-morbiditeter?
- Større risiko for komplikationer (nogle pt. tåler ikke gentagne blødninigsshock)

Question 3

Hvornår skal en pt. med akut rektal blødning have blodtransfusioner?

Answer 3

Hb-værdien kan være normal ved pludselig svær blødning.

Hvis Hb < 6.0 mmol/L skal ældre eller hjertesyge patienter have blodtransfusion.

Question 4

Hvilke af følgende påstande er korrekt? (flere rigtige svar).

A) 80% af alle pt. med akutte rektale blødninger standser spontant

B) 70% af alle pt. med akutte rektale blødninger standser spontant

C) 10% af alle patienter med akutte rektale blødninger har blødende ulcus

D) 30% af alle spontane akutte rektale blødninger standser ikke og kræver akut diagnostik ved hjælp af koloskopi eller gastroskopi.

E) 20% af alle spontane akutte rektale blødninger standser ikke og kræver akut diagnostik ved hjælp af koloskopi eller gastroskopi.

F) ca. 10% af pt. med akutte rektale blødninger har cancer.

Answer 4

A) 80% af alle pt. med akutte rektale blødninger standser spontant - Korrekt

B) Nej, det er 80%

C) 10% af alle patienter med akutte rektale blødninger har blødende ulcus - Korrekt

D) Nej, det er 20%

E) 20% af alle spontane akutte rektale blødninger standser ikke og kræver akut diagnostik ved hjælp af koloskopi eller gastroskopi - Korrekt

F) ca. 10% af pt. med akutte rektale blødninger har cancer - Korrekt

Question 5

Hvordan diagnosticeres rektal blødning og colorektal cancer?

Answer 5

Rectalblødning hos yngre (< 40 år)
- Sigmoideoskopi

Blødning hos ældre (>40 år)
- Koloskopi skal altid overvejes, specielt hvis der er andre symptomer.

Question 6

Hvilke undersøgelser kan man udføre ved undersøgeler for akut rektalblødning?

A) Anoskopi, sigmoideoskopi, A-grafi, CT

B) Koloskopi, rtg., skintigrafi

C) Koloskopi, gastroskopi, A-grafi, MR

D) Koloskopi, gastroskopi, A-grafi, sigmoideoskopi

Answer 6

D) Koloskopi, gastroskopi, A-grafi, sigmoideoskopi

Derudover også:
Anoskopi og skintigrafi.

Question 7

Hvad kan man se ved anoskopier?

Answer 7

Anale årsager:

• Fissur
• Hæmorider
• Cancer skal udelukkes.

Question 8

Hvad er karakteristisk for polypper?

Answer 8

• Kan bløde

* Skal altid fjernes (fokal cancer ses hos få %, men kræver ofte yderligere kirurgisk behandling).

Question 9

Hvad er karakteristisk for divertikelblødninger?

Answer 9

• Hos pt. > 60 år ses at 50% har divertikler, < 5% bløder.
• 80-90% ophører spontant med at bløde.
• 10-35% af divertikelblødningerne rebløder (hvis ubehandlet)

Question 10

Hvordan kommer divertikel-blødninger til udtryk?

Answer 10

• Sentinel clot: giver øget risiko for svær reblødning
• Histopatologisk: giver karlæsioner
• Endoskopisk bipolar koagulation: giver hæmostase hos 75%

Question 11

Hvad er den procentuelle risiko for reblødning og mortalitet ved kirurgisk behandling mod svær divertikelblødning afhængig af procedurer?

A) Ved målrettet segm.: Reblødning på 8% og mortalitet på 6%.

B) Ved målrettet segm.: Reblødning på 18% og mortalitet på 5%.

C) Ved subtotale col.: Reblødning på 35-75% og mortalitet på 11-40%.

D) Ved målrettet segm.: Reblødning på 35-75% og mortalitet på 6%.

D) Blind segm.: Reblødning på 35-75% og mortalitet på 11-40%.

Answer 11

A) Ved målrettet segm.: Reblødning på 8% og mortalitet på 6%.

Question 12

Hvilke forudsætninger og risiko er der ved akut koloskopi?

Answer 12

Forudsætning: endoskopi (hele døgnet)

Risiko: Perforation (firdoblet ift. elektiv)

Question 13

Hvordan er ca. fordelingen af hyppigheden af blødninger fra de nævnte blødningskilder?

A) Kolon 76%, tyndtarm 20%, ukendt 4%.

B) Kolon 6%, tyndtarm 83%, ukendt 11%.

C) Kolon 60%, tyndtarm 13%, ukendt 27%.

D) Kolon 76%, tyndtarm 6%, ukendt 18%.

E) Kolon 89%, tyndtarm 9%, ukendt 2%.

Answer 13

D) Kolon 76%, tyndtarm 6%, ukendt 18%.

Question 14

Hvilken klinisk behandling skal pt. med akut rektalblødning modtage (rationel klinik) for:

• Hæmodynamisk stabile patienter?
• Hæmodynamisk ustabile patienter?

Answer 14

Hæmodynamisk stabile patienter:

• Watchful waiting
• Elektiv koloskopi

Hæmodynamisk ustabile patienter:

• Akut gastroskopi og koloskopi
• A-grafi

Question 15

Hvor stor en andel af patienterne med akut rektalblødning er hæmodynamisk stabile patienter og hvor stor en andel er hæmodynamisk ustabile patienter? (ca. tal)

Answer 15

Ca. 90% er hæmodynamisk stabile patienter.

Ca. 10% er hæmodynamisk ustabile patienter.

Question 16

Hvilke fordele og ulemper er der ved udførelsen af en blødningsskintigrafi for “normal endoskopi”?

Answer 16

Fordele:

• Detektere intermitterende blødning
• 0,1 ml/min

Ulemper:
- Anatomisk lokalisation vanskelig at bestemme
(intestinal transport af markøren).

Question 17

Hvilke fordele og ulemper er der ved udførelsen af en blødningsskintigrafi for “okkult blødning”?

Answer 17

Fordele:
• God til intermitterende blødning (blødningshastighed ned til 0,1 ml/min)

• Positiv skintigrafi hos 50%

• Kun hos halvdelen findes blødningskilde
• Alt alt finder man således blødningskilden hos ca. 25% af patienterne

Ulemper:
• Ressourcekrævende
- Færreste afdelinger har adgang til undersøgelsen
- Ingen vagtdækning

Question 18

Hvilken af følgende er den hyppigste årsag til rektal blødning hos børn?

A) Fissurer
B) Hæmorider
C) Meckel's divertikel
D) Rektal prolaps
E) Endetarmsrifter (typisk grundet obstipation)

Answer 18

C) Meckel’s divertikel

Question 19

Hvilke indikationer er der for behandling og hvilken behandling benyttes til AVM i colon?

Answer 19

• Recidiverende/per- 
sisterende blødning 
— Transfusionskrævende 
• Vedvarende anæmi 
— Andre blødningskilder skal 
udelukkes.

AVM 
Behandling 
• Koagulation 
- CAVE: Perforation 
- Monopolar 

• Heaterprobe
- Høj sikkerhed

• Resektion
• Østrogen

Question 20

Tyndtarmsblødninger er vanskelige at diagnosticere. Give eksempler på 2 undersøgelsesmetoder der kan benyttes?

Answer 20

1) Push enteroskopi
- Ubehagelig for pt.
- komplikationer

2) Peroperativ skopi.
- Gennem tomi
- Teleskopering af tarmen
- Diagnostisk træfsikkerhed på
80-100%

Question 21

Hvad er den overordnede strategi ved behandling af patienter med akut rektalblødning?

Answer 21

Hvis pt. ikke har transfusionsbehov:

• Afvent
• Elektiv koloskopi
• Vær tilbageholden med undersøgelser hos pt. med betydelig almen svækkelse.

Hvis pt. har transfusionsbehov:

• Akut koloskopi og gastroskopi (endoskopisk behandling, peroral udtømning)
• Evt. supplerende angiografi (embolisering) eller kirurgi (sidste udvej).

Kirurgi:

• Målrettet resektion (intraoperativ enteroskopi)
• Subtotal colectomi og ileostomi (benyttes til blødningskilde i colon, der ikke med sikkerhed kan lokaliseres).