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Hématologie > Item 317 - Syndromes myéloprolifératifs > Flashcards

Item 317 - Syndromes myéloprolifératifs Flashcards

1
Q

Syndromes myéloprolifératifs définition (A)

A
  • Hémopathies malignes chroniques caractérisées par une hyperproduction de ç myéloïdes matures par la MO
  • Hémogramme : ↑ç circulantes
  • Cliniquement : splénomégalie
  • Risque accru de thromboses artérielles et veineuses + à long terme risque de transformation en leucémie aiguë
  • Sd myéloprolifératif chronique : ø pourvoyeur d’infections opportunistes
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Q

4 syndromes myéloprolifératifs à connaître (A)

A
  • Leucémie myéloïde chronique (LMC)
  • Polyglobulie primitive ou polyglobulie de Vaquez
  • Thrombocytémie essentielle
  • Myélofibrose primitive
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3
Q

Épidémiologie LMC (A)

A
  • Incidence : 1,5 /100 000 habitants = 800 /an en France
  • Age médian au diagnostic : 67 ans
  • Prédominance masculine sexe ratio = 1,3
  • Espérance de vie = idem pop générale
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4
Q

Physiopathologie LMC (B)

A
  • Expansion monoclonale d’un progéniteur très précoce due à une
    anomalie génétique chr Philadelphie (Ph1) (bras longs) t(9;22)
  • Formation d’un gène de fusion : BCR-ABL (oncogène Abelson) codant
    pour une prot à activité tyrosine kinase anormalement élevée :
  • Prolifération +++ ç myéloïdes
  • Altération adhérence ç myéloïdes
  • ± 5% Étiologie inconnue : Benzène ou radiation ionique
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5
Q

Circonstance de découverte LMC (A)

A

50% découverte fortuite
(97% phase chronique)

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6
Q

Signes cliniques LMC (A)

A
  • AEG
  • Splénomégalie : Pesanteur abdo, satiété permanente, D hypocondre G ± tb. digestifs → Infarctus splénique - Rupture de rate
  • Hyperuricémie : crise de goutte ou colique néphrétique
  • Complication du SMP : Priapisme - Thrombose
  • Sd tumoral profond sans adénopathie superficielle
  • Sd anémique (sans polyglobulie)
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7
Q

Examens complémentaires LMC : Hémogramme (B)

A
  • Hyperleucocytose (> 50 G/L) dont 90-95% de cellules granuleuses = Polynucléaires + Myélémie (équilibrée)
  • ± Hyper-éosinophilie + hyper-basophilie - Monocytose
  • Thrombocytose modérée fréquente
  • Anémie normochrome normocytaire vraie et hémodilution par SMG
  • % de blastes circulants entre dans le calcul des scores pronostiques (Sokal et ELTS)
    NB : Lymphocytes normaux
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8
Q

Examens complémentaires LMC : PCR (B)

A
  • Toute suspicion de LMC → BIOLOGIE MOLÉCULAIRE (possible sur sang périphérique en 1ère intention)
  • Recherche de transcrit BCR-ABL
  • PCR positive + hémogramme évocateur = diagnostic de LMC
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9
Q

Examens complémentaires LMC : Myélogramme (B)

A
  • Obligatoire pour :
  • Vérifier l’absence d’excès de bastes et affirmer le diagnostic de LMC en phase chronique
  • Cytogénétique : CARYOTYPE MÉDULLAIRE = rechercher du chromosome Ph1 ou t(9 ;22)
  • /!\ ø de BOM
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10
Q

Examens complémentaires LMC : Bilan métabolique (B)

A

Uricémie
BHC
Bilan rénal
LDH

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11
Q

Évolution de la LMC (B)

A
  • Phase chronique (5 ans)
  • Phase accélérée (12 à 18 mois)
  • Phase de transformation aigue = phase blastique = phase acutisée = phase aigue
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12
Q

Évolution de la LMC : phase chronique (B)

A
  • Phase de début
  • Au moment du diagnostic +++
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13
Q

Évolution de la LMC : phase accélérée (B)

A
  • Phase INCONSTANTE (12 à 18 mois)
  • AEG - Amaigrissement - fièvre sans infection - douleurs osseuses - sueurs nocturnes - splénomégalie
  • Biologie : basophilie - Blastes sanguins - Thrombopénie < 100 G/l
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14
Q

Évolution de la LMC : phase de transformation aigue (B)

A
  • 70% : Leucémie aiguë myéloïde (LAM)
  • 30% : Leucémie aiguë lymphoïde B (LAL B) (LAL T exceptionnels)
  • Clinique : AEG profonde - Splénomégalie majeure
  • Myélogramme : Blastes > 30% → Insuffisance médullaire → Survie : 6 mois
  • Évolution sans ttt constamment mortelle
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15
Q

Diagnostics différentiels de la LMC (B)

A
  • Hyperleucocytose modérée à PNN ± myélémie : causes inflammatoires, infectieuses, iatrogènes,
    régénération médullaire, administration thérapeutique de facteurs de croissance granulocytaires (G-CSF)
  • Thrombocytose prédominante : réactionnelle à la thrombocytémie essentielle
  • Hyperleucocytose avec myélémie modérée + éléments érythroblastiques circulants (érythromyélémie)
    et dacryocytes sur frottis sanguin : autre sd myéloprolifératif comme une myélofibrose primitive
    ou secondaire à une maladie de Vaquez ou une thrombocytémie essentielle
  • Hyperleucocytose avec myélémie modérée, polynucléose dystrophique et monocytose : leucémie
    myélomonocytaire chronique
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16
Q

Complications de la LMC (A)

A
  • Rares
  • Crise de goutte liée à l’hyperuricémie fréquente
  • Thromboses artérielles ou veineuses
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17
Q

TTT LMC (B)

A
  • 1ère intention : Inhibiteur de la tyrosine kinase PO à jeun /jour (ITK) : Imatinib (Glivec®) 400mg/J PO - Dasatinib - Bosutinib - Nilotinib -
    Ponatinib
  • Blocage de l’activité TK de la prot chimérique BCR-ABL en empêchant l’ATP de se fixer au domaine kinase de BCR-ABL
  • EI chroniques : diarrhées, douleurs/crampes musculaires
  • Évolution vers la phase accélérée ou transformée très rare
  • On ne guérit ø de la LMC mais réponse complète possible sous ITK à espérance de vie identique à celle de la pop générale
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18
Q

Épidémiologie Maladie de Vaquez (MdV) (A)

A
  • Incidence = 1 000 /an en France
  • Age médian au diagnostic : 50 ans
  • Prédominance masculine
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19
Q

Espérance de vie MdV (A) / Pronostic (B)

A
  • < Espérance de Vie (pop.G)
  • Survie à 15 ans : 75%
  • Morbimortalité IIaire aux complications thrombo-hémorragiques et aux évolutions phénotypiques
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20
Q

FdR MdV (A)

A

Exposition au Benzène

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21
Q

Physiopathologie MdV (B)

A
  • Expansion clonale d’une CSH avec
    orientation privilégiée vers une lignée érythrocytaire (rouge)
  • 95% : Mut JAK 2 (Mut JAK2V617F)
    = ø mut constitutionnelle
    → Activation de la voie en aval du R. à l’EPO
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22
Q

Circonstances de découverte MdV (A)

A

Fortuite : NFS : ↑­ Hb - Ht - GR

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23
Q

Signes cliniques MdV (A)

A
  • Prurit aquagénique→ Perdure malgré le contrôle de la NFS
  • Splénomégalie
  • Érythromélagies
  • Hyperviscosité sanguine :
  • Signes vasculaires : TV ou thrombose artérielle
  • Signes neurosenoriels : céphalés, vertiges, troubles visuels,
    paresthésies
  • Sd tumoral profond sans adénopathie superficielle
  • 50% : SMG modérée
  • Érythrose cutanéomuqueuse progressive (visage et main)
  • Absence d’élément pour une polyglobulie IIaire
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24
Q

Examens complémentaires MdV : Hémogramme (B)

A
  • Hématocrite augmentée : > 49% (H) & > 48% (F) /!\ Hématocrite > 60% = URGENCE MÉDICALE
  • Polyglobulie : Hb > 16,5 g/dL (H) & > 16 g/dL (F)
    NB : L’hémoglobine peut être normale si splénomégalie (anémie de dilution)
  • Hyperleucocytose (70%) à PNN - Thrombocytose (50%)
  • Myélémie équilibrée
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25
Q

Examens complémentaires MdV : Détermination isotopique de la masse globulaire (B)

A
  • Permet d’affirmer le diagnostic de MdV
  • Non nécessaire si : Ht > 60% (H) et HT > 56% (F) ou Hb > 185 g/l (H) et Hb > 165 g/l (F)
  • Polyglobulie vraie définie par un volume globulaire > 125% du volume théorique
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26
Q

Examens complémentaires MdV : Saturation en oxygène (B)

A

Absence d’hypoxie (> 92%) → Éliminer une polyglobulie IIaire ± Gaz du sang

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27
Q

Examens complémentaires MdV : Échographie abdominale (B)

A
  • SMG
  • Absence de cancer du rein, ovaire ou utérus…
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28
Q

Examens complémentaires MdV : Biomol sur sang périphérique (B)

A
  • 1ère intention : Recherche d’une mutation V617F du gène JAK 2 (95%)
  • Recherche de la mutation JAK 2 ne doit pas être faite sur les tumeurs mais sur sang
29
Q

Examens complémentaires MdV : EPO (B)

A

Dosage de l’EPO diminué

30
Q

Examens complémentaires MdV : BOM (B)

A

Hyperplasie des 3 lignées prédominant sur la lignée érythrocytaire → Rechercher une évolution vers une
myélofibrose

31
Q

Examens complémentaires MdV : Culture des progéniteurs (B)

A

Croissance spontanée des progéniteurs érythroïdes en absence d’EPO

32
Q

Critères diagnostiques de l’OMS de la MdV

A

MAJEUR :
1. Hb > 16,5 g/dL (H) & > 16 g/dL (F)
ou Ht > 49% (H) & > 48% (F) ou VGT > 125%
2. BOM : Hyperplasie des 3 lignées prédominant sur la lignée érythrocytaire
3. Mutation JAK2 V617F

MINEUR :
1. Dosage de l’EPO normal ou diminué

Il faut : Les 3 critères majeurs OU les 2 premiers critères majeurs + le critère mineur

33
Q

Complications thrombo-emboliques de la MdV (A)

A
  • 1/3 des décès
  • Artérielle (AVC) & veineuse (Sd de Budd-Chiari, thrombose porte)
  • FdR : Polyglobulie - Thrombocytose et hyper-agrégabilité plaquettaire - Hyper-PNN - Saignée > Hydroxyuré
34
Q

Complications hémorragiques de la MdV (A)

A

Hémorragie muqueuse si thrombopathie liée à une thrombocytose majeure

35
Q

Complications de la MdV : Myélofibrose (B)

A
  • À long terme → 10-20 ans après
  • Cytopénie + anomalie morphologique (frottis sanguin) → BOM
36
Q

Diagnostics différentiels de la MdV (A et B)

A
  • Fausse polyglobulie
  • Polyglobulie IIaire
  • Polyglobulies constitutionnelles
  • Autres Sd myéloprolifératifs
37
Q

DD de la MdV : Fausse polyglobulie (A)

A
  • Hémoconcentration par déshydratation
  • État de pléthore (= Sd de Gaisbock) : jeunes hommes sédentaires en surcharge pondérale et FdR CV
  • NB : Thalassémie mineure (GR mais Ht et Hb normales) n’est ø un DD
38
Q

DD de la MdV : Polyglobulie IIaire (A)

A
  • Polyglobulies IIaires ont en commun : ↑ masse globulaire - absence de mut de JAK2 - EPO sérique non ↓ ou ↑ - disparition de la polyglobulie après ttt

→ Sécrétion EPO normale en réponse à une hypoxie tissulaire :
- Altitude - Insuffisance respiratoire obstructive ou restrictive (BPCO/Fibrose) - Intoxication chronique CO - Tabac
- Shunt droit-gauche - Hémoglobine hyper-affine -Méthémoglobine - Déficit en 2,3-DPG

→ Sécrétion inappropriée d’EPO (Absence de réponse à l’hypoxie)
- Tumeurs : Rein - Ovaire - Utérus (fibrome) - Hépatocarcinome - Hépatome - Cervelet (hémangioblastome) - Phéochromocytome

39
Q

DD de la MdV : Polyglobulies constitutionnelles (B)

A
  • Congénitales parfois héréditaires liées à des mut du gène du Rc de l’EPO ou des gènes impliqués dans la réponse à l’hypoxie et les hémoglobines hyperaffines pour l’oxygène
40
Q

DD de la MdV : Autres Sd myéloprolifératifs (A)

A
  • Leucémie myéloïde chronique
  • Thrombocytémie essentielle
  • Myélofibrose primaire
41
Q

Ttt en urgence d’une MdV si Hématocrite > 60% ou signes d’hyperviscosité (A)

A

But : Ht < 45% : Saignée de 300 à 400 mL /2 à 3 jours

42
Q

Ttt de fond d’une MdV (B)

A

But : Ht < 45%
- Contrôle strict des FdR CV :
* Prévention primaire MTV/EP : Aspirine à faible dose (100 mg /jour)
* Prévention secondaire MTV/EP : Anticoagulant
- 1er ttt de tous les patients : Saignées / 1 à 3 mois de 300 à 400 ml
- Traitement myélofreinateur : > 60 ans ± ATCD de thrombose

43
Q

EI et CI des saignées (B)

A
  • EI :
  • Favorise l’évolution vers la myélofibrose
  • Induit une carence martiale
  • Thrombocytose réactionnelle
  • Hyperplaquettose
  • CI : ø
44
Q

Traitement myélofreinateur (B)

A
  • Utile chez les patients ne tolérant pas les saignées
  • Potentiellement leucémogène à long terme
45
Q

Épidémiologie Thrombocytémie Essentielle (TE) (A)

A
  • Incidence : 1 à 2,5 /100 000 habitants /an
  • Age médian au diagnostic : 50 ans avec sexe ratio = 1
  • Prédominance féminine : 30 ans & Prédominance masculine : 60 ans
46
Q

Pronostic TE (A)

A

Pronostic excellent → Espérance de vie identique à la pop générale

47
Q

Physiopathologie TE (B)

A
  • Prolifération prédominante sur la lignée mégacaryocytaire
  • Mutations : 50% JAK2 - CALR (Calréticuline) - Gène MPL
  • Ces 3 mutations conduisent à l’activation de la voie JAK-STAT
48
Q

Circonstances découverte TE (A)

A

Fortuite (NFS) : Thrombocytose (= hyperplaquettose)

49
Q

Signes cliniques TE (A)

A
  • Sd tumoral profond sans adénopathies superficielles < 50% des cas : SMG isolée
  • Érythromélalgie : Acrosyndrome paroxystique déclenché par la chaleur
  • Thromboses veineuses ou artérielles
  • Sd hémorragique
50
Q

Examens complémentaires TE : Hémogramme/frottis (B)

A
  • Thrombocytose > 450 G/L avec plaquettes géantes pouvant aller jusqu’à plus de 2000 G/L
  • Hyperleucocytose discrète à PNN SANS myélémie
    NB : Hémoglobine et hématocrite normale
51
Q

Examens complémentaires TE : Biologie (B)

A
  • Sd inflammatoire : VS - CRP à Thrombocytose IIaire à un état inflammatoire
  • Asplénie fonctionnelle - Frottis sanguin : Corps de Jolly
  • Carence martiale : Ferritinémie
  • Hémolyse : LDH - Haptoglobine - Bilirubine libre - Réticulocytes
52
Q

Examens complémentaires TE : Volume Globulaire Total (B)

A

Éliminer une maladie de Vaquez

53
Q

Examens complémentaires TE : Biomol sur sang périphérique (B)

A
  • 50% : Mutation V617F du gène JAK 2
  • 25% : Mutation CALR (calréticuline)
  • Rare : Mutation du gène MPL
54
Q

Examens complémentaires TE : BOM (B)

A

SYSTÉMATIQUE
- Prolifération mégacaryocytaire sans augmentation de la granulopoïèse (LMC) ou de l’érythropoïèse
(Vaquez) = Critère diagnostique

55
Q

Examens complémentaires TE : Myélogramme ou caryotype médullaire (B)

A

→ Non systématique : Réaliser si BOM ne retrouve pas de signe de myélodysplasie (mégacaryocyte
monolobés)
- Éliminer un transcrit BCR-ABL (BM) de la leucémie myéloïde chronique

56
Q

Examens complémentaires TE : Culture des progéniteurs (B)

A

Croissance spontanée en absence de thrombopoïétine

57
Q

Critères diagnostiques OMS de la TE

A

MAJEUR :
1. Plaquettes > 450 G/L
2. BOM : Prolifération mégacaryocytaire SANS ↑ des lignées granuleuses et érythroblastiques
3. Absence de critère diagnostique des autres syndromes myéloprolifératifs
4. Mutation JAK2, CALR ou MPL

MINEUR :
1.Présence d’un marqueur de clonalité en absence d’étiologie de thrombocytes réactionnels

Il faut : 4 critères majeurs ou 3 premiers critères majeurs + 1 mineur

58
Q

Complications thrombo-emboliques de la TE (A)

A
  • Artérielle (AIT, gangrène des extrémités)
  • Veineuse (Sd de Budd-Chiari, thrombose porte)
59
Q

Complications hémorragiques de la TE (A)

A
  • Hémorragie digestive
  • Hémorragie des VAS
    → FdR : Thrombocytose
60
Q

Complications à long terme de la TE (B)

A
  • LAM ou myélofibrose ou autre syndromes myéloprolifératifs → après 20 ans d’évolution
61
Q

Complications communes de la TE

A

Renouvellement cellulaire avec hyperuricémie : Crise de goutte - Lithiases urinaires

62
Q

DD de la TE (A)

A
  • Thrombocytoses réactionnelles
  • Hémopathies
63
Q

DD de la TE : Thrombocytoses réactionnelles (A)

A
  • Chirurgie
  • Splénectomie ou asplénie fonctionnelle (infarctus splénique ou drépanocytose)
  • Inflammation (infection, cancer)
  • Carence martiale
  • Hémolyse
64
Q

DD de la TE : Hémopathies (A et B)

A
  • Leucémie myéloïde chronique
  • Maladie de Vaquez
  • Splénomégalie myéloïde
  • Syndrome myélodysplasique : Anémie macrocytaire arégénérative
65
Q

TTT de la TE (B)

A
  • Contrôle strict des FdR CV :
  • Prévention primaire MTV/EP : Aspirine à faible dose
  • Prévention secondaire MTV/EP : Anticoagulant
  • TTT spécifique mise en route par un hématologue → non curatif
  • Hydroxyurée - anagrélide - interféron ⍺2-pégylé (utilisés HORS AMM)
66
Q

Mutations à l’ORI de la TE

A
  • 50% JAK2 - V617F
  • 25% CARL
  • 5% MPL
67
Q

Mutations à l’ORI de MdV

A
  • 95% JAK2 - V617F
68
Q

Mutations à l’ORI de myélo-fibrose primitive

A
  • 50% JAK2 - V617F
  • 30% CARL
  • 10% MPL

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