Item 316 - Syndromes myélodysplasiques

Question 1

Sd myélodysplasique = SMD définition (A)

Answer 1

• Hémopathie myéloïde clonale
• Anomalie de production médullaire des cellules sanguines, à la fois QUANTITATIVE (anémie, thrombopénie, neutropénie)
  ET QUALITATIVE (anomalies morpho et fonctionnelles)

Question 2

SMD : épidémiologie (A)

Answer 2

• Incidence en France : 4 cas pour 100 000 habitants/an
• Incidence ↑ avec l’âge à 70 cas pour 100 000 habitants/an à 70-80ans
• Sexe ratio : 51% d’hommes
• Âge médian au diagnostic : 65 à 70 ans

Question 3

Étiologies des SMD (B)

Answer 3

• Primaires : +++ 85% idiopathiques
• Secondaires :
  *Chimiothérapies
  *Toxiques
  *Rayons X
  *Maladies hématologiques acquises
  *Maladie constitutionnelle

Question 4

SMD secondaire à la chimiothérapie (B)

Answer 4

• Agent alkylant > 4-10 ans
• Analogue de purine
• Étoposide
• Conditionnement d’auto-greffe

Question 5

SMD secondaire aux toxiques (B)

Answer 5

• BENZÈNE ; Tabac (hydrocarbure benzénique)
• Nucléaire (Maladie professionnelle)

Question 6

SMD secondaire aux rayons X (B)

Answer 6

(débit important avec champ large) Irradiation professionnelle

Question 7

SMD secondaire aux maladies hématologiques acquises (B)

Answer 7

• Aplasie médullaire
• Hémoglobinurie paroxystique nocturne
• Sd myéloproliferatifs

Question 8

SMD secondaire aux maladies constitutionnelles (B)

Answer 8

• Trisomie 21
• Anémie de Fanconi
• Neutropénie de Kostmann
• Neurofibromatose
  → Responsables d’1/3 des SMD de l’enfant

Question 9

Circonstances de découverte SMD (A)

Answer 9

• Fortuite à l’occasion d’un hémogramme
• Signes d’insuffisance médullaire : Anémie - Thrombopénie - Neutropénie

Question 10

Clinique SMD (A)

Answer 10

• Signes de cytopénie : sd anémique, infections, sd hémorragique
• Absence de sd tumoral SAUF dans leucémies myélo-monocytaires chroniques (LMMC) : SMG ± HMG
• Signes de maladie auto-immune associée : vascularite, dermatose, polyarthrite…

Question 11

Examens complémentaires à visée diagnostique (A)

Answer 11

• Hémogramme
• Frottis sanguin
• Myélogramme
• Examen cytogénétique
• Biopsie médullaire
• Examens pour les DD
  → Aucune imagerie requise !

Question 12

SMD : Hémogramme (A)

Answer 12

• Anémie : quasi constante, d’importance variable : 50% des patients ; Hb < 100 g/L - normochrome - macrocytaire ++ (parfois normocytaire) - arégénérative
• Thrombopénie : fréquente - modérée - rarement < 50 G/L (/!\ nb normal ou élevé de plaquette n’exclue ø une SMD)
• Leucocytes : nb normal ou diminué
  NB : Monocytes > 1 G/L évoque LMMC

Question 13

SMD : Frottis sanguin (A)

Answer 13

• PNN : HYPO-SEGMENTÉS (Pseudo-Pelger) - Dégranulés
• GR : Anisocytose (tailles ≠) ; Poïkilocytose (formes ≠)
• Plaquettes : Géantes ; Hypogranuleuses
• Petit nb de blastes (< 5 %) est présent dans environ 1/4 des cas

Question 14

SMD : Myélogramme indispensable au dg (A+B)

Answer 14

• « Moelle riche » ou de cellularité normale (si moelle pauvre → biopsie médullaire pour suspi de myélofibrose)
• Hématopoïèse inefficace
• Dysérythropoïèse : Érythroblastes multinucléés
• Dysgranulopoïèse : Lignée granuleuse hyposegmentée
• Dysmégacaryopoïèse : Micro/méga-caryocytose
• Blastes : 5 à 19% (25% des myélodysplasies) /!\ Si > 20% = leucémie aiguë
• Coloration de Perls (coloration fer intraç autour noyau érythroblastes alors appelés sidéroblastes) : Mitochondries surchargées en fer qui se collent autour du noyau à Sidéroblastes « en couronnes » (> 15%)

Question 15

SMD : Examen cytogénétique indispensable au dg et pronostic (A)

Answer 15

= Caryotype médullaire
- Aucune anomalie caryotypique spécifique des SMD
- Anormal dans 50% des SMD primitifs et 80% des SMD secondaires
- Délétion (rares translocations) du bras du long du chr 5, ou del(5q), la monosomie 7 et la trisomie 8
- Arguments supp au diagnostic + facteurs de pronostic majeur

Question 16

SMD : Biopsie médullaire (A)

Answer 16

• Uniquement si myélogramme non informatif → c’est-à-dire en cas de moelle pauvre (15%)
• Après étude de l’hémostase, du nombre de plaquettes et en cas de doute d’un temps d’occlusion plaquettaire

Question 17

SMD : Examens pour les DD (A)

Answer 17

Recherche d’anomalie des Ag de surface des cellules médullaires

Question 18

SMD : Examens complémentaires à visée pronostique (A)

Answer 18

Recherche d’anomalie génétique TET2, ASXL1, SF3B1, RAS, TP53…

Question 19

DD de la SMD (A)

Answer 19

• Aplasies ou hypoplasies médullaires
• Insuffisance médullaire qualitative :
• Carence en Vit B12 ou Folates
• Médicaments (Rimifon, chimio) ou toxiques (plomb cuivre)
• Hépatopathie
• Maladie inflammatoire chronique
• Infiltration médullaire par ç leucémiques - lymphomateuses
  ou tumeur solides métastasées
• Myélofibrose

Question 20

Classification OMS des SMD (B)

Answer 20

• SMD avec dysplasie uni- ou multilignée
• SMD avec sidéroblastes en couronnes (SC)
• SMD avec excès de blastes
• SMD avec del5q isolée (ou «syndrome5q–»)

Question 21

SMD avec dysplasie uni- ou multilignée (B)

Answer 21

→ quand il existe une ou pls cytopénies sans excès de blastes médullaires (<5%)

Question 22

SMD avec sidéroblastes en couronnes (SC) (B)

Answer 22

→ quand SC dans la MO (>15%) ou en cas mut SF3B1 et 5 à 15% de SC, et sans excès de blastes médullaires (<5%)
- Anémie isolée
- 5% des SMD
- Médiane de survie élevée

Question 23

SMD avec excès de blastes (B)

Answer 23

→ quand il existe excès de blastes dans la MO (> 5%, mais < 20%)

Question 24

SMD avec del5q isolée (B)

Answer 24

= «syndrome5q–» ; sans excès de blastes
- Prédominance féminine, à partir de 60 ans
- 5% des SMD
- Perte isolée bras long chr 5
- Délétion gène RPS14 codant pour une sous-unité ribosomale
- Anémie sévère normochrome macrocytaire arégénérative
- Thrombocytose habituelle (jusqu’à 1000 G/L) ; Neutropénie peu fréquente
* Dysmégacaryocytose prédominante
- Pronostic : Favorable
- TTT : Lénalidomine (hors AMM)

Question 25

LMMC (B)

Answer 25

• Monocytose sanguine > 1G/l confirmée sur plusieurs hémogrammes
• Fait partie du groupe particulier des «syndromes myélodysplasiques/ myéloprolifératifs»

Question 26

Évolution SMD (B)

Answer 26

• Survie varie de qq mois à pls années
• Causes de décès variables : insuffisance médullaire progressivement croissante (aggravation cytopénies), complications de la surcharge ferrique hépatique ou cardiaque (post-transfusionnelle), et évolution dans environ 30% des cas vers une LAM
• Mais la moitié des patients à “faible risque” généralement très âgés décèdent d’autres maladies

Question 27

TTT SMD (A)

Answer 27

• Patients de «faible risque» (selon l’IPSS ou l’IPSS-R) : corriger les cytopénies (anémie)
• Patients de «haut risque» (selon l’IPSS ou l’IPSS-R) : ttt visant à retarder l’évolution de la maladie, voire à l’éliminer (allogreffe de moelle, seul ttt curatif)

Question 28

Greffe de cellules souches hématopoïétiques (B)

Answer 28

• Seule thérapeutique potentiellement curative des SMD
• Limitée aux patients ayant un SMD de haut risque, âgés de moins de 70ans et qui doivent avoir un donneurHLA identique, familial ou non, ce qui correspond à 10 à 15% environ des SMD
• Patients âgés → Allogreffes à conditionnement atténué, moins toxiques que celles à conditionnement myéloablatif