147 - Tumeur ' col utérin Flashcards
Tumeur ‘ col utérin : lésions pré-cancéreuses
- FDR
- Infection HPV à haut risque = types 16 + 18 (condylomes)
- 1er rapports sexuels précoces /
partenaires sexuels multiples - Multiparités / grossesses nbses (> 5) ou jeunes
- Tabac
- ID (cf HPV): corticothérapie, VIH…
- Bas niveau socio-économique
Tumeur ‘ col utérin : lésions pré-cancéreuses
- Infection à HPV : épidémio + évolution naturelle
HPV = human papillomavirus: virus à ADN
- Transmission sexuelle (= IST)
- Types à haut risque: 16 / 18 (31/33/35)
- (!) infection fq (20% à 20-30ans)
svt transitoire (qq mois) : clairance
- Risque ‘ LIE ± cancer invasif
que si persistance ’ infection à HPV >15ans
Evolution naturelle
- Disparition spontanée le + svt
si dysplasies légères (CIN I / LIEBG)
- Evolution vers dysplasie ‘ grade + élevé /
vers carcinome infiltrant
- IST associées (cf HPV = IST) => tjrs rch co-infection (PMZ)
Tumeur ‘ col utérin : lésions pré-cancéreuses
- Vaccination HPV
Indications remboursées
- All jeunes filles de 11-14 ans +++ (P° primaire)
- Rattrapage: 15-23 ans
ou < 1an après 1er rapports sexuels
Modalités
- Gardasil (anti-HPV 16/18/6/11) ou Cervarix (16/18)
- 3 injections 0-2-6M
- Remboursement à 65% par CPAM
- (!) Dispense Ø du FCV (PMZ)
Tumeur ‘ col utérin : lésions pré-cancéreuses
- Clinique si lésions pré-cancéreuses
Asymptomatique
(sinon ≠ lésion pré-cancéreuses)
Aspect normal ‘ col
(vs cancer: lésion bourgeonnante hémorragique)
Tumeur ‘ col utérin : lésions pré-cancéreuses
- Dépistage : modalités + CAT selon résultats
FCU (cytologie)
- Intérêts : ttt précoce + facile / ↘ morbi-mortalité par K col
- Indications
. 1er frottis à 25ans / femmes asympto
contrôle à 1an puis /3ans → 75 ans
. En pratique: 1er FCU dès 1er rapports puis /2ans
- Modalités
. En dehors ‘ règles / Ø infection / spéculum sans lubrifiant
. Prlvmt ‘ exocol ac JPC (spatule d’Ayre) + endocol (cytobrosse)
. Étalement (frottis conventionnel) ou solution aqueuse
=> ex. cytologique
Examen cytologique
- Si Ø ¢ glandulaires: JPC non prélevée => FCU à refaire
- Si koïlocytes (¢ vacuolisées) = infection par HPV
- Si anomalies nucléo-cytoplasmiques = LIE
CAT selon résultats - Si LIEBG (= CIN I) => surveillance : FCU à 6M ou colpo + biopsies . Si disparition spontanée (60%) => FCU annuel - Si FCU ininterprétable = ASCUS . FCU contrôle à 6M puis à 1an si (-) . Rch HPV oncogène : élimine LIE si (-) . Colposcopie d'emblée + biopsies - Si LIE haut grade (CIN II ou III) => colpo directe + conisation
Colposcopie + biopsies-anapath - Ambulatoire / bw J8-J14 / schéma - 3 temps . Examen sans préparation: aspect ‘ col / anomalies visibles . Coloration à l'acide acétique: JPC colorée en blanc (± LIE) . Coloration au lugol: LIE (+ endocol) non colorés / exocol brun => Biopsies ‘ zones iodo-négatives - Résultats anapath => classification histo . LIE : bas grade / haut grade . CIN : I ou II ou III . Dysplasie : légère / modérée / sévère
Tumeur ‘ col utérin : lésions pré-cancéreuses
- PEC si LIEBG persistant à 18M / LIEHG
Si persistance ‘ LIEBG à 18M => ttt destructeur
- Résection à l’anse diathermique (RAD) + histo
- Vaporisation au laser
(!) Ø morbidité obstétricale mais Ø histo
Si LIEHG (CIN II ou III)
- Exérèse chir : conisation (bistouri) ou RAD
- Anapath (PMZ) : limites d’exérèse ± micro-invasion
- Surveillance : colpo + FCU en altérnance /an pdt 5ans
Tumeur ‘ col utérin : lésions pré-cancéreuses
- Cpl conisation
Immédiates: hémorragies per + post-op
Tardives:
- Cpl obstétricales : préma / petit poids ‘ naissance
- Dysménorrhée
- Infertilité par sécrétion ins. ‘ glaire cervicale
- Sténose cicatricielle ‘ col
Tumeur ‘ col utérin : cancer
- Type histo
- Classification FIGO
Carcinome épidermoïde +++ (85%)
Classification = FIGO (clinique)
- Stade 0 (Tis) : Carcinome intra-épithélial
- Stade I (T1) : Carcinome limité au col
. IA = micro-invasif (lésion non visible < 5mm)
. IB = macro-invasif (lésion visible)
- Stade II (T2) : extension juxta-utérine
. IIA = 1/3 sup. ‘ vagin
. IIB = paramètres
- Stade III (T3) : extension aux limites pelviennes
. IIIA = 1/3 inférieur ‘ vagin
. IIIB = paroi pelvienne ou hydronéphrose
- Stade IV (T4)
. IVA = vessie ou au rectum
. IVB = méta à distance (foie, poumon…)
Tumeur ‘ col utérin : cancer
- Clinique
Interrogatoire
- Terrain: atcd gynéco-obs / DDR ou ménopause
- Prise: contraception / THS / Aspirine-AVK
- Anamnèse: dernier FCU +++
- SF
. Métrorragies provoquées (rapport sexuel) : sang rouge / indolore
. Leucorrhées: pertes muco-purulentes (infection associée)
. Signes liés à l’envahissement régional +++ : épreinte / SFU / dl pelvienne
Examen physique
- Spéculum
. (!) p.e. N = micro-invasif T1a (< 5mm)
. Tumeur bourgeonnante / ulcéré / saignant au contact / base induré
- Bilan d’extension clinique
. Urinaire: paramètres / hydronéphrose
. TV : induration étendue / indolore / saignant au contact
. TR: paramètres / carcinose péritonéale
. A distance : ADP / méta (foie, poumons, os)
Tumeur ‘ col utérin : cancer
- Paraclinique
Diag positif - Examen clinique ac biopsies /s AG . TV/TR: extension latérale vers paramètres + vessie + rectum . Biopsies multiples + anapath => carcinome épidermoïde / FIGO - Cystoscopie ± rectoscopie - ± Echo endo-vaginale + endo-rectale
Bilan extension
- IRM pelvienne +++
. Extension locale ++ : volume tumoral
. Extension régionale: paramètres / cloison vésico-vaginale / paroi rectale
. Extension à distance : ADP lombo-aortiques + pelviennes
- TDM tap + uro-TDM : ADP ++ / méta / hydronéphrose
- ± Lymphadénectomie sous coelio
ac ex. extemporané ‘ gg (si imagerie + )
- ± PET-scan ou scinti os : si T > 4cm
Bilan pré-th - Marqueurs tumoraux pr suivi . SCC ++: carcinomes épidermoïdes (85%) . ACE: adénocarcinomes - Bilan pré-op - Bilan pré-RCT: NFS / iono-créat / BHC - Bilan terrain: VIH +++ / autres MST
Tumeur ‘ col utérin : cancer
- PEC + MA + surveillance
RCP + PPS (PMZ) / cs d’annonce
Ttt selon stade FIGO (clinique)
- Stade 0 ou IA (micro-invasif) = ttt curatif
. Age < 40ans: conisation (conservateur)
. Ménopausée: hystérectomie simple (non conservateur)
- Stades IA / II (vagin sup + paramètres) = ttt curatif
. Curiethérapie néo-adj (6S) utéro-vaginale + RT
. Colpo-hystérectomie élargie aux paramètres
(ac annexectomie bilat) + lymphadénectomie
. RT externe
- Stades III / IV = ttt palliatif
. RCT néo-adjuvante
. Puis curiethérapie utéro-vaginale
. ± histérectomie ‘ clôture
MA - Usual cancer - Ø CI à THS - P° cpl décubitus +++ - Dépistage cancers HPV induits (pharynx / vagin / vulve / anus)
Surveillance
- Clinique: cs /3M puis /6M pdt 3ans puis /an A VIE
- Paraclinique:
. SCC
. FCU si conservateur ou frottis ‘ dôme vaginal +++
Tumeur ‘ col utérin : cancer
- Cpl principale
- Autres cancers à dépister
Cpl : envahissement ‘ paramètres (uretères + a. utérines)
Autres cancers à dépister
- Cancers HPV induits : pharynx / vagin / vulve / anus
