17 - Cpl grossesse : hémorragie génitale Flashcards
Cpl grossesse : hémorragie génitale
- Etiologies
Hémorragies d'origine endo-utérine (= métrorragies) T1 : - GEU - ASP = FCS - Môle hydatiforme - Décollement trophoblastique - Lyse ' jumeau
T2
- AST = avortement spontané tardif
- Cf causes T3 mais plus rares
T3
- HRP
- PP
- HDM
- Rupture utérine / h. Benckiser
- Perte ‘ bouchon muqueux (±)
!! Any trimestre !! NPO hémorragies non gravidiques - Etio gynéco . Vulvo-vaginales: lésion traumatique ++ / CE / endométriose . Cervicales: ectropion / K col ++ / polype / trauma . Endo-utérines: fibrome utérin ++ / K endomètre . Annexielles: salpingite / K ovaire / kyste fonctionnel ou organique - Etio générales . Iatrogènes: anti-coagulants / AAP . Trbl ‘ hémostase: thrombopénie…
Cpl grossesse : hémorragie génitale
- Clinique : orientation diagnostique devant une hémorragie génitale
Interrogatoire
- Terme précis +++ et suivi écho
- Terrain : atcd obstétriques + gynéco
- Prises: mdct (anti-coagulants, AAP) / toxiques
- Anamnèse: mode ‘ survenue + FD
signes associés (contractions utérines, dl abdo)
- Carac ‘ hémorragie: aspect / abondance / couleur..
Examen physique - Retentissement mater : sd anémique / choc / contractions utérines - Retentissement foetal : BdC foetaux / ↘ MAF
Orientation étiologique
- Ex. gynéco: palpation abdo / HU + tonus utérin
/ Spéculum +++ / TV (après écho)
- Signes associés: douleur / protéinurie (BU) / hypertonie utérine
!! Rq : Ø TV à T2 - T3
=> après élimination PP à l’écho (PMZ)
Cpl grossesse : hémorragie génitale
- Paraclinique
En urgence systématiquement
Diag positif - Echo pelvienne . Loc placenta : bas inséré ou non . Rch HRP . Score ‘ Manning - hCG plasmatiques: quantitatifs surtout si T1 (GEU ou FCS)
Retentissement
- NFS + hémostase:
quantifie l’anémie / rch coagulopathie
- Bilan pré-transfusionnel
Si métrorragie T3 urgence +++ - Echo obstétricale: Manning / placenta - ECT externe: RCF + tonus utérin rch anomalies ‘ RCF ↔ hypoxie fœtale aigue
Cpl grossesse : hémorragie génitale
- ASP : def + clinique + paraclinique
Hémorragie T1
Expulsion foetus avant seuil ‘ viabilité
= avant 22 SA (OMS)
- AS précoce (= T1 < 14SA)
- AS tardif (T2)
Cause principale = anomalies K
Clinique - Métrorragies: sang rouge / abondance variable - Douleurs pelviennes (crampes) - Disparition ‘ signes sympathiques ‘ grossesse - TV indolore + col ouvert - Anamnèse: rch expulsion ' embryon (oeuf + sac gestationnel)
Paraclinique - BhCG plasmatiques (DD GEU) : décroissance brutale ‘ taux en 48h - Echo pelvienne: . Ø activité cardiaque . Sac intra-utérin aplati ou hypotonique
Cpl grossesse : hémorragie génitale
- ASP : paraclinique si > 3 ASP
Bilan étio si > 3 ASP
SAPL:
Ac anti-cardiolipine
+ anti-coagulant circulant
Echo pelvienne endovaginale
+ hystérographie:
rch malformation utérine
Caryotype: rch causes génétiques
(translocation K)
Bilan hormonal : rch
insuffisance ovarienne précoce (IOP) /
dysthyroïdie / diabète déséquilibré
Autres: endométrite chronique / dysovulation / idiopathique ++
Cpl grossesse : hémorragie génitale
- GIU : def + clinique
Hémorragie T1
GIU = grossesse intra-utérine évolutive
= grossesse N ac saignement bénin
(trophoblastique ++)
(!) Cause la + fq (20%) de métrorragie T1
Clinique
- Métrorragies: faibles abondances / isolées
- Abdomen souple + indolore
- HU normale prap terme théorique
- TV indolore / col fermé
Cpl grossesse : hémorragie génitale
- GIU : paraclinique
hCG plasmatiques quantitatifs
=> cinétique normale (x2 en 48h) +++
Echo pelvienne: - Sac gestationnel intra-utérin (> 5SA) - Activité cardiaque présente (> 6SA) - LCC adapté au terme - Image ‘ décollement trophoblastique = hématome fq
Cpl grossesse : hémorragie génitale
- GIU : PEC
Abstention thérapeutique +++ Repos au lit Surveillance systématique => écho ‘ contrôle + BhCG à 1S Prévention ‘ allo-immunisation (PMZ)
Risque = extension ‘ hématome trophoblastique + ASP
Cpl grossesse : hémorragie génitale
- ASP : choix thérapeutique
Abstention thérapeutique
- Echo post-expulsion systématique
- Info patiente: aspi endo-utérine
si échec ou hémorragie
Prostaglandines - Misoprostol (Cytotec) = PG - Ssi : compliante / non hémorragique - Ré-évaluation systématique à 48h \+ écho ‘ contrôle (rétention) (PMZ)
Aspiration endo-utérine
- Si ASP >8SA ac rétention ‘ débris tropho
ou ASP hémorragique
- NPO anapath ‘ débris
(!) Anyway, NPO (PMZ)
- Prévention ‘ allo-immunisation
- Info: ASP fq / Ø péjoratif pr l’avenir
Cpl grossesse : hémorragie génitale
- Môle hydatiforme : def + clinique
Hémorragie T1
Dégénérescence kystique ‘ trophoblaste
en l’absence d’embryon
(!) Risque évolutif vers tumeur maligne
= choriocarcinome
Clinique - Métrorragies T1 répétées ++ - TV + palpation: utérus mou / trop volumineux prap terme - Exacerbation ‘ signes sympathiques ‘ grossesse (vomissements ++)
Cpl grossesse : hémorragie génitale
- Môle hydatiforme : paraclinique
hCG plasmatiques:
taux anormalement élevé
(> 100 000 UI/L)
Echo pelvienne: - Embryon absent - Ovaires volumineux + polykystiques - Images intra-utérines en "tempête ‘ neige" (= villosités dégénérées)
Cpl grossesse : hémorragie génitale
- Môle hydatiforme : PEC
Hospitalisation en urgence
Repos au lit
Bilan pré-transfu + pré-op
Ttt sympto: antalgique / anti-émétique
Ttt chirurgical:
- Aspiration endo-utérine + anapath
- Echo ‘ contrôle : check vacuité utérine
Surveillance +++ - hCG plasmatiques: décroissance \+ jusqu'à négativation /M pdt >1an - Si ré-up: craindre choriocarcinome => chimio (MTX)
MA: contraception efficace pdt >1an ++
(CI grossesse)
Cpl grossesse : hémorragie génitale
- PP : def + clinique
Hémorragie T3
Def : implantation ‘ placenta
sur le segment inférieur ‘ utérus
Interrogatoire: rch FDR +++
Parfois longtemps asymptomatique
= découverte fortuite à l’écho
Métrorragie : apparition brutale / indolore
sang rouge (vs HRP) ± abondante
(!) CI TV => écho first (PMZ)
risque d’hémorragie cataclysmique
Signes négatifs (vs HRP):
Ø HTA / utérus souple / Ø douleur
Cpl grossesse : hémorragie génitale
- PP : paraclinique
Echo obstétricale (abdo puis endovaginale) - Loc (latéral / marginal / recouvrant) - Rch décollement placentaire - Vitalité fœtale / liquide amniotique
ECT externe : rch souffrance foetale
(anomalie ‘ RCF)
Bilan pré-thérapeutique
- Bilan pré-op
- ECBU (cf si RPM)
- PV (pr SGB)
Cpl grossesse : hémorragie génitale
- PP : PEC si métrorragies bien tolérées
Mise en condition - Hospit en urgence ds service de niveau adapté au terme - Repos au lit strict - VVP / mise en réserve ‘ CG - Prévention ‘ cpl thrombo-emboliques
Ttt symptomatique + préventif
- Corticothérapie prénatale programmer césarienne à 38-39 SA
