239 - Goitre, nodules thyroïdiens et cancers thyroïdiens

Question 1

GOITRE

Étiologies : Goître + Hyperthyroïdie

Answer 1

• Maladie de Basedow
• GHMNT
• Thyroïdite de De Quervain
• Iatrogène

Question 2

GOITRE

Étiologies : Goître + Hypothyroïdie

Answer 2

• Carence iodée
• Thyroïdite d’Hashimoto
• Hypothyroïdie congénitale
• Iatrogénie

Question 3

GOITRE

Étiologies : Goître + Euthyroïdie

Answer 3

• Goître simple
• Cancers thyroïdiens
• Amylose
• Adénome thyréotrope (Résistance aux hormones thyroïdienne)

Question 4

GOITRE

Étiologies : Goître simple

Answer 4

→ Tableau : Goître diffus – élastique – indolore – homogène – Pas de thrill/souffle

• Plutôt chez la femme à la puberté/enceinte
• Pas de pathologie maligne
• Pas de signe inflammatoire
• Pas de nodule
• Echo et scinti normale Euthyroïdie

→ Facteurs favorisants : Génétiques et sexe feminin, G, carence iodée, tabac, alim (choix, rutabaga, maniox), TTT (lithium, OP, cordarone, interféron)

→ Complications : dysthyroïdie, infla (strumite), hématocèle, compression, cancérisation

Question 5

GOITRE

Clinique : dgc positif

Answer 5

• Palpation thyroïdienne : Goître – Consistance – Homogénéïté/Nodules – Mobilité à la déglutition – Absence de douleur
• Schéma daté/signé

- Classification Stanbury :
0A : pas de goitre
0B : goître palpé non vu
1 : vu sur cou en extension
2 : vu en position anatomique 
3 : vu à distance
4 : monstrueux

Question 6

GOITRE

Clinique : dgc étiologique

Answer 6

• Terrain : Age – Sexe – Mode de vie/Origine géographique
• Toxique : Tabac – TTT
• ATCD perso/fam : Dysthyroïdies – Goître – MAI – Grossesse – Néoplasie
• Anamnèse : Mode de début – Evolution – Ancienneté – Facteur déclenchant
• Palpation – Auscultation thyroïdienne : souffle/thrill
• Palpation cervicale : ADP
• Etat général/AEG
• Signes de dysthyroïdie

Question 7

GOITRE

Complications

Answer 7

• Signe de compression = 3D : Dysphonie – Dysphagie – Dyspnée
• Signe de Pemberton (compression jugulaire) :
  
  • évalue l’obstruction veineuse chez les patients présentant un goitre.
  • Positif : l’élévation bilatérale des bras par le patient provoque, au bout de quelques secondes, une congestion de la face avec une turgescence des jugulaires, traduisant une obstruction veineuse
• Si nodule : hématocèle (hémorragie), infection, hyperthyroïdie, cancérisation

Question 8

GOITRE

Paraclinique

Answer 8

→ Diagnostic positif :
- Echo thyroïdienne : Volume thyroïdien > 18ml chez la femme – 20 ml chez l’homme

→ Diagnostic étiologique :
- Echo thyroïdienne
- TSH (si anormale : T4)– Ac anti TPO – TRAK
+/- Calcitonine – Iodurie – Thyroglobuline

→ Complications
Si signes de compression :
Rx Th (goître plongeant) – TDM cervico-thoracique sans PCI

Question 9

GOITRE

PEC

Answer 9

• Supplémentation iodée chez ado jusqu’à normalisation du V
  → TTT par Levothyrox/Supplémentation iodée (si goître homogène)
• Surv chez adulte si asymptomatique
• Thyroïdectomie totale (si sympto) / IRA-thérapie (si PA ou chir trop risquée) à l’iode 131
• Eradication des facteurs favorisants

Question 10

GOITRE

Surveillance

Answer 10

• Clinique : Palpation – Périmètre cervical
• Echo : Volume – Homogénéité – Nodules
• Bio : TSH

Question 11

NODULES THYROÏDIENS

Etiologies : Nodule + Hyperthyroïdie

Answer 11

Adénome toxique
GHMNT
Thyroïdite

Question 12

NODULES THYROÏDIENS

Etiologies : Nodule + Euthyroïdie

Answer 12

Kyste liquidien Nodule + Euthyroïdie Adénome bénin

Cancer thyroïdien

Question 13

NODULES THYROÏDIENS

Clinique : dgc positif

Answer 13

• Palpation thyroïdienne : Goître – Nodules – Consistance – Taille – Nombre – Mobilité – Fixité aux plans profonds/superficiels – Homogénéité
• Evolutivité
• Schéma daté/signé

Question 14

NODULES THYROÏDIENS

Clinique : Diagnostic étiologique

Answer 14

• Toxique : Tabac – TTT
• ATCD perso/fam : Dysthyroïdies – Goître/Nodules – MAI/NEM – Néoplasie – Irradiation cervicale
• Anamnèse : Mode de début – Evolution – Ancienneté – Facteur déclenchant
• Palpation – Auscultation thyroïdienne : souffle/thrill
• Extension : Palpation des aires ganglionnaires – Palpation osseuse
• Etat général/AEG
• Signes de dysthyroïdie
• Signes de CMT : Flush - Diarrhée

Question 15

NODULES THYROÏDIENS

Complications

Answer 15

• Signe de compression = 3D : Dysphonie – Dysphagie – Dyspnée
• Signe de Pemberton (compression jugulaire)
• Hématocèle (hémorragie), infection, hyperthyroïdie, cancérisation

Question 16

NODULES THYROÏDIENS

Orientation dgc

Answer 16

Apparition brutale d’un nodule dlrx → hématocèle
Apparition brutale d’un nodule non dlrx + fièvre → thyroïdite subA
Nodule compressif + adp → Kr

Question 17

NODULES THYROÏDIENS

Paraclinique

Answer 17

1. TSH :
   - Si haute : thyroïdite lymphocytaire ++ ⇒ Recherche Ac anti-TPO
   - Si basse ⇒ Scinti iode 123/Tc99 (++ nodule toxique) – Bio Cytoponction si nodule hypofixant
2. Calcitonine : si chir prévue
   - si augmentation > 100 : argument pour Kr
3. Echographie cervicale/thyroïdienne : Vascularisation, Contenu, Homo/hétérogénéité, Echogénicité, Taille/Topographie, Evolution, ADP associée
   → Permet Classification TI-RADS)
4. Cytoponction thyroïdienne (Après bilan d’hémostase + Info/accord écrit du patient)
   Indications ssi TSH normale ou élevée :
   (Pas de cancer donnant une hyperthyroïdie)
   - Systématique si > 2 cm
   - 0,7 ≤ nodule ≤ 2 cm : si nodule à risque (FdR cliniques, 2 arguments écho, PET-TDM +, cytoponction antérieure non significative)
   - < 0,7 cm : Surveillance régulière

Résultats
- Ininterprétable : A refaire
- 1 malin ou douteux : Chirurgie + Anapath
/!\ Bilan phosphocalcique pré et post opératoire
- 1 bénin : Refaire – Si 2ème bénin : Surveillance

5. Scinti : si TSH basse ou nodule cytologiquement indéterminé ou si CI à la pct°

Question 18

NODULES THYROÏDIENS

Score de Bethesda (cytoponction)

Answer 18

Score de Bethesda (cytoponction) :

• B1 : non significatif
• B2 : bénin
• B3 : incertain
• B4 : néoplasme vésiculaire
• B5 : suspect/probable cancer
• B6 : cancer certain

Question 19

NODULES THYROÏDIENS
Score TIRADS (écho)

Answer 19

Score TIRADS (écho) :

• T1 : pas de nodule
• T2 : nodule bénin
• T3 : probablement bénin
• T4A : faile suspicion maligne
• T5A : haut risque
• T5 : quasi-certain K

Question 20

CANCERS THYROÏDIENS

Orientation dgc

Answer 20

/!\ Suspecter un cancer thyroïdien devant un nodule isolé si :

• Sexe masculin
• Ages extrêmes (< 20 ans - > 60 ans)
• ATCD personnels : Irradiation cervicale – Polypose colique – Pathologie du spectre NEM2
• ATCD familiaux : K thyroïdiens – NEM 2
• Nodule dur – fixé – isolé – non sensible - d’apparition récente (début brutal ou rapidement progressif) – évolutif
• Signes de compression
• ADP – Métastases
• Oriente vers un CMT : Flush – Diarrhée motrice – Autres signes de NEM2 (Phéo – Hypercalcémie)
• Echo : Tissulaire – Hypoéchogène – Vascularisation intranodulaire – Contours flous - μcalcifications

Question 21

CANCERS THYROÏDIENS

FdR

Answer 21

• Terrain : Homme – Âges extrêmes – Mode de vie (surcharge/carence iodée)
• ATCD perso/familiaux :
  NEM – Néoplasie – Irradiation cervicale – Polypose colique (cancer papillaire)

Question 22

CANCERS THYROÏDIENS

Extension locale et à distance

Answer 22

→ Extension locale :
- Schéma daté/signé
- Palpation thyroïdienne : Nodule > 3 cm – Consistance dure, pierreuse – Adhérence aux plans superficiels et profonds – Limites irrégulières – Indolore
- Palpation cervicale : ADP cervicale
- Signe de gravité = Signes de compression : 3D : Dysphonie – Dysphagie – Dyspnée
Signe de Pemberton (compression jugulaire)

→ Extension à distance :

• AEG
• Palpation des aires ganglionnaires – Palpation osseuse

Question 23

CANCERS THYROÏDIENS

Paraclinique : dgc positif

Answer 23

→ Diagnostic positif :
- TSH
- Calcitonine (spécifique du CMT) – ACE
/!\ Thyroglobuline non indiqué dans le bilan initial (surveillance seule)
- Cytoponction thyroïdienne après bilan d’hémostase

Question 24

CANCERS THYROÏDIENS

Paraclinique : bilan d’extension

Answer 24

→ Extension locale = Echographie cervicale et thyroïdienne : Recherche de critères de malignité :

• Solide – Hypoéchogène - µcalcifications
• Limites imprécises – Plus haut que large
• Vascularisation de type mixte ou centrale
• ADP associées

→ Extension à distance :

• TDM cervicothoracique (papillaire) ou TA (CMT)
• IRM os (papillaire) ou IRM hépatique/os (CMT)
• TEP-FDG (MTS poumon, os)

→ Bilan pré-TTT :

• Bilan pré-op
• Bilan phosphocalcique +++

Question 25

CANCERS THYROÏDIENS | Cs génétique ?

Answer 25

Si CMT : Cs génétique pour recherche de NEM 2 après info/accord écrit

Question 26

CANCERS THYROÏDIENS | Classification

Answer 26

→ Carcinome différencié d'origine vésiculaire (= folliculaire = des thyréocytes) : 95% des cas / Marqueur : Tg - Carcinome papillaire (85%) : excellent prono, chez sujet jeune, atteinte gglnr Extension Os/poumon : Tardif - Carcinome vésiculaire/folliculaire (5-10%) : encapsulé (très bon prono) ou invasifs (moins bon prono) Extension os/poumon +++, peu adp. - Carcinome peu différencié (2-5%) : pronostic défavorable → Carcinome anaplasique (rare 1%) : prono péjoratif, chez PA, URGENCE THERAPEUTIQ → Carcinome médullaire (dvp au dépend des cellules C - 5%) : Marqueurs : CT, ACE S'intègre dans les NEM2. Prono selon le stade (80% survie à 5 ans) → Autres (rare 1%) : lymphome, MTS IIR (ex : rein à cellules claires)

Question 27

CANCERS THYROÏDIENS | PEC commune

Answer 27

→ PEC - Annonce plan cancer : Consultation d’annonce – Temps médical/Paramédical/Soins de support/Articulation avec la médecine de ville - Prise en charge multidisciplinaire après Réunion de Concertation Pluridisciplinaire - Elaboration d’un Projet personnalisé de soins - Soins de supports : PEC douleur – nutritionnelle – psychologique - Prévention des effets secondaires - 100%, soutien psychologique + famille

Question 28

CANCERS THYROÏDIENS | Complications : Chir cervicale

Answer 28

→ Complications : Chir cervicale - Vasculaire : Hématome compressif – Plaie vasculaire jugulo-carotidienne - Nerveuse : Paralysie récurrentielle - Endoc : Hypothyroïdie – Hypoparathyroïdie - Complications de l’AG - Infection : Abcès – Sepsis - Douleur - Esthétique

Question 29

CANCERS THYROÏDIENS | PEC : Cancers folliculaires

Answer 29

→ 1er temps : Chirurgie : - Après bilan phosphocalcique – Bilan pré-op – Cs anesth - Cervicotomie exploratrice puis curative avec thyroïdectomie partielle ou totale (fct° risque de récidive) - Envoi en anapath +/- examen extemporané - Curage gg : jugulocarotidien – récurentiel - cervicotransverses SI adp malignes ou Kr enfant/ado → 2ème tps : IRA thérapie pour totalisation isotopique (à l'iode 131) - Indications : si thyroïdectomie totale ou si récidive fixante ou si MTS, discuté en RCP - CI : allaitement, grossesse - Couplée à une scinti à l’I131 : Objective reliquats tumoraux/métastases - Après stimulations thyroïdienne maximale TSH recombinante (Thyrogen) ou 30j d’hypothyroïdie - Mesures de radioprotection → 3ème temps : médical = Hormonothérapie substitutive et freinatrice après ECG à vie (L-T4 dose freinatrice si Rq récidive ou Kr non guéri après TTT initial) → Surveillance Tolérance - Efficacité - Clinique : Palpation cervicale – Ganglionnaire – Osseuse - Paraclinique : * Echo thyroïdienne * TSH : contrôle entre 6S/2M pour adaptation TTT puis annuel * Tg (après stimulation par TSH, doit être indétectable si thyroïdectomie + IRATh) : à 6-12M sous L-T4 freinatrice ⇒ Si indétectable : diminution L-T4 à dose substitutive (sinon TTT curateur = chir ++)

Question 30

CANCERS THYROÏDIENS | PEC : Cancers médullaire thyroïdien (CMT)

Answer 30

→ 1er temps : Génétique = Conseil génétique - Rechercher une NEM2 → 2ème temps : Chirurgie Svt atteinte gglnr au dgc /!\ Après avoir éliminé un phéo et après bilan PC pré-op - Cervicotomie exploratrice puis curative avec thyroïdectomie totale - Envoi en anapath +/- examen extemporané - Curage extensif gg : jugulocarotidien – récurentiel - cervicotransverses → 3ème temps : Médical = Hormonothérapie substitutive à vie après ECG (L-T4 substitutive) /!\ ø efficacité iode → Surveillance Tolérance - Efficacité - Clinique : Palpation cervical – Ganglionnaire – Osseuse - Surveillance des autres pathologies NEM2 - Calcitonine de base puis sous pentagastrine – ACE * Si CT indosable à 3M = rémission * Si CT dosable : /!\ MTS foie, poumon, os - TSH

Question 31

CANCERS THYROÏDIENS | PEC : Kr anaplasique

Answer 31

Svt MTS au dgc = chip dgc + radio-chimioTh ! | /!\ ø efficacité de l'iode

Question 32

NEOPLASIES ENDOCRINIENNES MULTIPLES

Answer 32

Bilan : Tjs Cs GENETIQUE (Transmissions AD) – Dg génétique après consentement libre, éclairé, écrit, signé – Arbre généalogique – Enquête familiale ``` → NEM 1 (Gène : Ménine) - Hyperparathyroïdie - Tumeur endocrine du pancréas - Adénome hypophysaire = 3P : Parathyroïde – Pancréas - Pituitaire ``` ⇒ Bilan PC – PTH 1,84 Insulinémie – Gastrinémie – Glucagon – VIP Bilan d’adénome hypophysaire → NEM 2a (Gène : RET) = CMT + Phéochromocytome + Hyperparathyroïdie → NEM 2b (Gène : RET) = CMT + Phéochromocytome + Neurinomes muqueux buccolinguaux ⇒ ACE – Calcitonine – Echo thyroïdienne Bilan PC – PTH 1,84 Métanéphrine – Normétanéphrine urinaire