252 - Nutrition et grossesse Flashcards
Physiopathologie
→ Organogénèse > 6eme sem : Malformation / retard de formation si carence
→ Croissance foetale >6e mois : Stockage nutri
⇒ 5 priorités : Fer, Ac folique, Vit D, Iode, Infections
FdR de carence
- Age jeune
- Niveau socio-économique défavorisé
- OH – Tabac
- Régime (végétarien, végétalien)
- Régions peu ensoleillées (carence en vitamine D)
- Grossesses multiples / rapprochées
- Médicamenteux inducteurs enzymatiques (antiépileptiques)
- Pathologie chronique
Généralité sur l’alimentation
- Alimentation équilibrée – Diversifiée – 3 repas +/- 1 à 2 collations – Pas de grignotage
- CI absolue à : OH – Tabac – Automédication
Prise de poids pdt la G
T1 : 500g/mois – T2 : 1kg/mois – T3 : 1,5kg/mois – Total : 9 à 12 kg (+4/5 kg si G gémellaire)
/!\ Si surpoids/obésité : limiter la prise de poids < 7kg
/!\ Si maigreur : prise > 12kg recommandée
→ Si prise de poids excessive (>7-18kg cf IMC initial) : Dépistage du diabète gestationnel, risque HTAG, macrosomie
→ Si perte de poids : Enquête alimentaire - TSH
IMC avant G → prise de poids < 18,5 → 12,5-18 kg 18,5-25 → 11,5-16 kg 25-30 → 7-11,5 kg > 30 → 5-9 kg
Besoins énergétiques et macronutriments
→ Energie :
- Jamais < 1600kcal/j : 2000 kcal/j
- T1 : +100kcal/j – T2 et T3 : + 300kcal/j
- Allaitement : +500kcal/j
→ Macronutriments :
- Lipides (30%) et glucides (50%) : Id. population générale
- Protides (20%) : T1 : 0,8g/kg/j – T2 : 0 ,9g/kg/j – T3 : 1g/kg/j
Les autres besoins énergétiques (fer, vitamines, iode…)
→ Folates :
- Systématiquement : Supplémentation par 400μg/j de 4 semaines avant conception jusqu’à 8 semaines de grossesse
- Si FdR ou prévention IIaire [ATCD d’anomalies de fermeture du tube neural – TTT antiépileptique – OH – Tabac – Grossesses multiples] : 5mg/j
- Risques si carences : Anomalie de fermeture du tube neural – RCIU – Fentes labiopalatines – Accouchement prématuré
→ Fer :
- 20mg/j pendant la grossesse
- Risque si carence : Prématurité – Hypotrophie – MAP – RCIU – Anémie Ferriprive
- Supplémentation non systématique (uniquement si anémie) : sinon
20mg/j d’apport normal
- Dépistage : NFS systématique en début de grossesse et M6
→ Iode :
- Risque si carence : Hypothyroïdie maternelle, fœtale, NN (+/- retard dvp psychomoteur), goître devenant irréversible et nodulaire
- 150-200μg/j : supplémentation systématique iode 150µg/j discutée
- Dépistage systématique : goître + enquête alimentaire
→ Calcium/vit D :
- Risques si carence : Hypocalcémie Néonatale – Rachitisme
- Pas de supplémentation calcique systématique : 1.2g/j
- Supplémentation en vit D systématique : 100 000UI en une fois à 28 SA
→ Vitamine A :
- Eviter un apport excessif en vitamine A (tératogène au-delà de 3000 UI/j)
- déconseiller la consommation de foie
- supplémentation contre-indiquée pendant la grossesse (attention aux poly-vitamines)
→ Vitamine K :
- Supplémentation 10-20mg PO à partir de 36 SA si TTT par inducteur enzymatique
- En prévention de la maladie hémorragique du NN
→ Fluor :
- Prévention systématique dès la naissance jusqu’à 12 ans mini
- Prévention des caries
Prévention toxoplasmose (Si séroneg)
- Eviter viandes crues/ peu cuites – Préférer les viandes congelées
- Laver fruits et légumes et éplucher
- Se laver les mains après manipulation de viande crue, fruits, légumes, terre
- Eviter tout contact avec chat/litière – Ne jardiner qu’avec des gants – Se laver les mains
- Surveillance sérologique/mois + 1 mois post accouchement
Prévention listériose
- Eviter les aliments à risque : Rillettes, charcuterie artisanale, fruits de
mer, fromages au lait cru, croute de fromage, poissons crus et fumés - Nettoyage régulier du réfrigérateur à l’eau de Javel
- Respecter les dates limites de consommation
- Bien cuire viande et poisson
Diabète et G : physiopathologie
- Hyperinsulinémie + insulinorésistance à partir de T2
- Insln ne traverse pas le placenta (hyperglycémie maternelle = hyperglycémie foetale)
- Glycosurie physiologique possible pdt la G (diminution seuil de résorption rénal)
DT Gestationnel : FdR
- Age maternel > 35 ans
- Surpoids = IMC > 25
- ATCD personnels de diabète gestationnel
- ATCD personnel d’intolérance au glucose ou du glycosurie en dehors de la grossesse
- ATCD familiaux de DT2
- ATCD obstétricaux de macrosomie fœtale
- ATCD obstétricaux de MFIU inexpliquée
- Prise de poids axcessive au cours de la grossesse / Macrosomie fœtale / Hydramnios
DTG : Dépistage
→ Indications :
- Présence d’au moins 1 FDR
- Glycosurie au cours de la grossesse
→ Procédure :
- Glycémie à jeûn préconceptionnel + au 1er trimestre :
- ≥ 1,26 g/L (7mmol/L) = DT2 préexistant
- ≥ 0,92 g/L (5,1mmol/L) mais > 1,26g/L = DTG dans le cadre d’une intolérance au glucose (continuum entre la valeur de la glycémie et les cpct° MF)
- < 0,92 g/L =ø DTG avéré (dépistage répété entre 24-28 SA)
- Dépistage mensuelle systématique de glycosurie par BU
- Hyperglycémie provoquée orale (HGPO) 75g de glucose entre 24 et 28 SA :
= En 1 temps = nouvelle technique recommandée
* HGPO de 75g de glucose
* Glycémie veineuse à T0, T1h et T2h
* DTG = 1 valeur au-dessus de :
T0 ≥ 0,92g/L
T1h ≥ 1,8g/L (10 mol/L)
T2h ≥ 1,53g/L (8,5 mol/L)
Cpct° du DTG
→ Foetales :
- Macrosomie fœtale
- Dystocie des épaules, Disproportion fœto-pelviennes (Césarienne)
- Hydramnios
- MFIU
- Prématurité
/!\ ø augmentation du Rq de malformations
→ Néonatales :
- Hypoglycémie néonatale
- Détresse respiratoire aiguë par maladie des membranes hyalines
- Cardiomyopathie hypertrophique (SeptumIV)
- Ictère néonatal (hyperbilirubinémie)
→ Maternelles :
- HTA gravidique, PréEclampsie
- Infections
- Obstétricales (macrosomie foetale) : Césarienne, Déchirures cervico-vaginales et périnéales, Augmentation du temps de travail, Augmentation du risque d’hémorragie de la délivrance (par sur distension U et W long)
PEC DTG : Objectifs, MHD et insulinothérapie
= Prise en charge précoce et multidisciplinaire
→ Objectifs :
- Glycémie à jeûn < 0,95g/L
- Glycémie post-prandiale H+1 < 1,4g/L
- Glycémie post-prandiale H+2 < 1,2g/L
→ Mesures hygiéno-diététiques :
- Régime normocalorique équilibré : 25-35kcal/kg/j
- Restriction calorique en cas d’obésité : > 1600kcal/j (jusqu’à 2000 cal/j ≈)
- 50% G / 30% L / 20% P
- 3 repas/j ± 1 ou 2 collations
- Eviter les grignotages et les sucres rapides
- Activité physique régulière adaptée au terme : 30min 3 à 5x/semaine
- Autocontrôles glycémiques capillaires pluriquotidiens pré- et post-prandiaux (4 à 6x/j)
→ Insulinothérapie
- En cas d’échec des mesures hygiéno-diététiques après 7-10j d’autocontrôle glycémique
- Schéma d’insulinothérapie adapté aux profils glycémiques (svt 3 inj/j)
- Education de la patiente
/!\ Contre-indication des ADO au cours de la grossesse /!\
DTG : Surveillance et accouchement
→ Surveillance clinique et paraclinique de la tolérance et de l’efficacité des TTT
- En cas de diabète gestationnel équilibré, surveillance identique à celle d’une grossesse normale :
- Echographie obstétricale supplémentaire proche du terme (36 SA)
- HbA1c + Fructosamine = suivi du DTG
- En cas de diabète gestationnel mal équilibré :
- Enregistrement du rythme cardiaque fœtal
- Echographie obstétricale supplémentaire proche du terme (36 SA)
- HbA1c + Fructosamine = suivi du DTG
→ En cas de MAP :
- Ne pas utiliser les ß2-mimétiques comme tocolytiques (préférer les anti-calcique ou antagonistes de l’ocytocine)
- Maturation pulmonaire fœtale par corticothérapie sous couvert d’une surveillance rapprochée ± insulinothérapie
/!\ Si injection glucoCTC : attendre pls jours avant de faire l’HGPO
→ Accouchement :
En raison du risque accru de dystocie des épaules, il est raisonnable de proposer une césarienne en cas de DG lorsque le poids fœtal estimé est > à 4250 ou 4500g.
DTG : PEC du post-partum
- Préférer le DIU comme contraception post-partum, ou µprogesT ou implant SC (/!\ CI COP dans le PPartum immédiat si DTG)
- Conseiller l’allaitement maternel
- Risque important de récidive aux grossesses suivantes (30%)
- Risque important de développer un Diabète de type 2 (D2) plus tard
- Dépistage de D2 à la consultation post-natale, avant la grossesse suivante ou tous les 3 ans pendant 25 ans :
- Glycémie à jeûn
- HGPO en 1 temps de 75g de glucose
- Poursuivre les mesures hygiéno-diététiques
- Arrêt du tabac
- Education thérapeutique pour les grossesses ultérieures
NB : Glycémie lors visite du PP :
- < 1,05 g/L : N
- ≥ 1,26 g/L : DT (probablement DT2 antérieur à la G mais découverte pdt)
- entre 1,05 et 1,26 : contrôle +++
