244 - Gynécomastie

Question 1

Clinique

Answer 1

Définition : hyperplasie bénigne du tissu glandulaire mammaire chez l’homme.

→ Consistance : Masse ou nodule, dure ou ferme, sensible
→ Localisation : Rétro-aréolaire centrale uni/bilatérale
→ Extension :
- Concentrique, centrifuge à partir du mamelon
- Pas d’adénopathie
- +/- lactation si hyperprolactinémie
→ Diamètre > 2cm

→ Stades :
1 : soulèvement mamelon
2 : intermédiaire
3 : seins de femme

Question 2

Diagnostics différentiels

Answer 2

Adipomastie :
= Bénin, accumulation de tissu adipeux responsable d’une augmentation du volume mammaire, mais non glandulaire, excentrée vers grand pectoral et bilatérale, insensible, molle, grenue à la palpation

Néoplasie mammaire de l’homme :
= Malin, dur, irrégulier, non centré, asymétrique, douloureux, saignant

Question 3

Diagnostic positif

Answer 3

→ 1ere intention = Mammographie :

• Gynécomastie : Opacité glandulaire, nodulaire ou triangulaire, parfois étoilée, rétro-mamelonnaire
• Adipomastie : aucun tissu glandulaire, tonalité graisseuse diffuse

→ 2nde intention = Échographie mammaire
(Si Mammographie Nle) :
- Précise la densité du tissu, sa compressibilité, rapports précis
- Fait toujours la ≠ Gynécomastie /Adipomastie

Question 4

Physiopathologie

Answer 4

Une gynécomastie a pour cause : ↑ rapport E2(aug)/Testo(diminue).
→ HypoGonadisme : Par ↑ Testo active/fonctionnelle/libre :
- ↑ Synthèse Androgène
- ↑ TeBG donc ↑ Forme active car liée

→ HyperE2 : Baisse LH

Question 5

Éliminer une Gynécomastie Physiologique

Answer 5

1/ Gynécomastie du Nouveau Né :

• Concerne 2/3 des N.Né
• liée au passage transplacentaire de l’E2 maternelle

2/ Gynécomastie Pubertaire :

• Physiologique entre 10 et 20 ans.
• Liée à augmentation androgènes donc augmentation E2 par aromatisation
• Ne dispense pas de rechercher une cause organique PMZ (Néo testiculaire)

3/ Gynécomastie du Sujet Âgé : Fréquente au delà de 65 ans.

Question 6

Bilan étiologique : interrogatoire

Answer 6

• Introduction : Nouveaux ttt récents
• Signes Hyperthyroïdie : thermophobie, hypersudation, AEG…
• Signes fonctionnels hypogonadisme :
  Baisse libido, Diminution ou augmentation pilosité (Tumeurs surrénales)
• Consommation OH, stupéfiants, …

Question 7

Bilan étiologique : clinique

Answer 7

→ Mamelon :

• Pression concentrique / expression du mamelon : galactorrhée ?
• Signe d’une hyperPRL

→ Thyroïde : Goitre, nodule, Souffle, douloureuse…

→ Cirrhose : Signes d’IHC, et/ou d’hypertension portale

→ Palpation testiculaire

→ Recherche Adénopathies (axillaire et cervicales +++)

Question 8

Paraclinique standard

Answer 8

• Biologie standard : NFS + Iono + Créat + BH complet
• Bilan Hormonal :
  TSH + T4L
  + Testo + E2 + LH + FSH
  + PRL + ß-hCG
• Imagerie : Échographie testiculaire bilatérale

Puis, en fonction des orientations : imagerie surrénalienne, hépatique …

Question 9

Etiologies

Answer 9

→ Non-organique :

• Gynécomastie Idiopathique
• Gynécomastie Physiologique
• Gynécomastie persistante de la puberté

→ Iatrogénique :

• Aldactone (diurétique anti-Aldo ET anti-androgène)
• Nifédipine, IEC, Anti-H2 (Cimétidine)
• Ttt Hormonal : Estrogènes, Androgènes et anabolisants stéroïdiens, hCG exogène, Anti-androgènes, GH exogène, Agoniste GnRh du Kr de prostate métastatique, Inhibiteur de la 5 a-réductase dans l’HBP
• Anti-VIH
• ATB (Flagyl®),
• Chimiothérapie : Métho, Sels de platine, Alkylants
• Psychotropes : Halopéridol, Diazépam, tricycliques…
• Autres : Amiodarone, Digoxine, Phénytoine

→ Hypogonadisme :

• Primaire : Chir (orchidectomie), séquelles infectieuses (oreillons), Toxique, Génétique,(Klinefelter 47,XXY)
• Secondaire : Fonctionnelle par HyperPRL, Pathologie axe HH

→ Néoplasies :Testiculaire / Surrénalienne / Paranéoplasique
→ Hyperthyroïdie : La T3 stimule la synthèse hépatique de TeBG
→ IRéC (Multifactorielle) : augmentation TeBG, hypogonadisme sur hyperPRL..

→ Cirrhose : Hyper E2 relative :

• ↑ synthèse hépatique TeBG
• ↑ synthèse Androgène

→ Toxique : OH / Cannabis / Amphétamines / Héroïne –Méthadone

→ Causes rares :

• Sd d’insensibilité aux androgènes
• Défaut enzymatique de Synthèse en Testo
• Hyperactivité aromatase périphérique
• Hermaphrodisme Vrai

Question 10

TTT

Answer 10

→ Étiologique ++

→ Si Pubertaire :

• Abstention, régression spontanée en fin de puberté
• Si persistance : chirurgie / mammectomie

→ Si Gynécomastie Idiopathique de l’Adulte :
Si indication ttt hormonal : à débuter le + tôt possible, (au delà de 1 an, risque de fibrose irréversible de la glande)
- +++ par Androgènes non aromatisables pdt 3 mois en local sur gynécomastie (succès environ 75 %)
- Si échec : Chirurgie plastique (Gynécomastie Fibrose persistante)