248 - Dénutrition chez l'adulte et l'enfant Flashcards
Malnutrition protéinoénergétique
→ Signes d’alerte :
/!\ Ces signes ne sont pas spécifiques
- ↓ 2kg dans le dernier mois ou 4kg dans les 6 derniers mois
- 2 repas/j – Suivi de régimes
- Tb bucco-dentaires – Tb de déglutition – Constipation
- Perte d’autonomie physique (tb de la marche) – psychique (solitude, dépression, veuvage récent) – financière (revenus insuffisants)
- Toute pathologie intercurrente – Prise > 5 médicaments/j
→ CAT :
= Enquête alimentaire : Semainier – Histoire alimentaire en l’absence de tb cognitifs
+ recherche de malnutrition
Dénutrition protéinoénergétique : définition et étiologies
→ Etat nutritionnel :
- Poids
- IMC :
* Dénutrition < 18,5 - 21 après 75 ans
* Dénutrition sév < 17 - < 18 après 75 ans
- Perte de poids :
* Dénutrition si perte > 5% sur un mois – > 10 % sur 6 mois
* Dénutrition sévère si > 10% sur 1 mois – > 15% sur 6 mois
/!\ Œdèmes et ascite faussent le poids
- Anthropométrie : Plis cutanés bicipital = masse grasse – Circonférence brachiale = Masse maigre
- Tour de taille/Tour de hanche
- MNA
→ Etiologies :
- Comorbidités – ATCD
- TTT en cours – Prise de toxiques
- Autonomie – Locomotion – Tb bucco-dentaire – Sd démentiel – Sd dépressif
- Social : Revenus - Isolement
Dénutrition protéinoénergétique : cpct°
→ Hypométabolisme : - Hypothermie - Bradycardie – hypoTA /!\ Tachycardie = Signe de gravité - Tb de concentration / mémorisation - Hypogonadisme (aménorrhée, tb du cycle, tb libido, tb fertilité) - Oedèmes - Asthénie, tb humeur/apathie
→ Syndrome carentiel :
- Cutané : Peau sèche, fine – Perte d’élasticité – Retard de cicatrisation – escarre, lâchage de suture
- Muqueux : Stomatite – Langue dépapillée – Œdème carentiel – Acrosyndrome
- Phanères : Hypertrichose – Alopécie – Cheveux secs/cassant – Ongles cassants
- GO saillant
- Hémorragie, pétéchies, télangiectasie
- Amyotrophie
- Malabsorption
- Susceptibilité aux infections
- Ostéopénie
→ Dig :
- Constipation
- Dysphagie
- Pesanteur
- HMg
Dénutrition protéinoénergétique : paraclinique
Dgc CLINIQUE +
→ Marqueurs de dénutrition :
- Albuminémie (1⁄2 vie = 20j) :
* N > 30-35g/l
* Dénutrition si < 30g/L ou < 35g/L si après 75 ans
* Dénutrition sévère si < 20g/l, < 30g/L si après 75 ans
/!\ A interpréter en fonction de l’état inflammatoire : CRP associée
- Préalbumine = Transthyrétine : N > 200mg/dl – 1⁄2 vie = 48h (diminution si dénutrition)
→ Complications : Sd carentiel :
- NFS + Frottis sanguin : Anémie – Lymphopénie
- Ferritinémie
- Iono + Ca + Vit D : HypoNa – HypoK (ECG) – Hypocalcémie - Hypoglycémie
- Syndrome de T3 basse (TSH – T4 : N)
- Vit : B1, B6, B9, B12, K
- EAL : HypoTG
- Urée – créat : I. rénale (déshydratation)
/!\ Créatininémie diminuée en cas de carence protéique
- BHC : Cytolyse – TP et FV ↓
- Tb coag : par carence en vit K
→ Mesure de la composition corporelle : ODM – Impédancemétrie +/- IRM
→ Bilan étiologique selon Orientation diag
Dénutrition protéinoénergétique : Score
→ MNA : Score de dépistage (18 items) ⇒ Dénutrition si <17/30 (risque si 17-23.5)
Faire MNA si SF < 11/14 (associer aidant si tb cognitifs)
→ PINI : Score pronostic en post-op
→ Index de Buzby et Detzky : Score pronostic = 1,5 x alb + 42 x poids actuel/poids habituel
N > 97, 5 – Dénutrition < 97,5 – Dénutrition sévère < 83,5
Objectifs de PEC
- 30 – 35 kcal/kg/j – 1,5 g protéines/kg/j
- Correction d’une déshydratation et des tb HE
- Supplémentation vitaminocalcique et fer
- Renutrition progressive : Prévention du refeeding sd (Cytolyse hépatique – Tb de l’hémostase – Hypophosphorémie – Tb du rythme)
PEC : Alimentation orale, Nutrition entérale, Nutrition parentérale
→ Alimentation orale :
- A privilégier ++
- Hypercalorique – Hyperprotidique
- Fractionnement des repas – Adaptation aux capacités de mastication
- Enrichissement des repas (crème, fromage) – Respect des goûts
- Privilégier les aliments à haute densité énergétique et protidiques (“calories vides”)
- Eviter les longues périodes de jeûne (nocturne ++)
- Compléments nutritionnels oraux CNO (ADDFMS) : hyperEq-, normo/hyperprotidique, ± lactose, ± fibre, ± enrichis immunonutriments (Ω3) : set ≈ 2/j
→ Nutrition entérale :
- En 2ème intention : nutrition PO insuffisante + TD sain
- En 1ère int : tb sévères de la déglutit° - dénutrit° sévère avec apports PO très faibles
- SNG
CI : Tb de conscience – Occlusions intestinales – TD non fonctionnel
/!\ La diarrhée n’est pas une CI à la SNG
C° : PNP d’inhalat° – Diarrhée – C° métabo – C° locales de l’abord – Obstruct°
FdR de PNP d’inhalation :
Décubitus dorsal (Interdit) – RGO – Stase gastrique – Tb de déglutition
- Gastrostomie (endosc, radio ++) si durée prévisible > 1-2 mois ou jéjunostomie (chir ++)
Assis, 1/2 assis, initiation lente (250-500 mL avec débit 25 à 100 mL/h - débit max = 3kcal/min), par gravité ou par pompe, continue ou cyclique
→ Nutrition parentérale :
- Indication : Malabsorption majeure – insuffisance intestinale – Post-op immédiat – Réanimation – Pathologie dig [Entéropathie diffuse – Colite sévère – abcès dig], refus NE, ablation répétée/mvaise tolérance NE
- C° : Sepsis sur KT (staph coag nég, verrou ATB), cpct° mécanique (lors pose, ATE, obstruction KT), mtbq (hypergly, hyperTG, ostéopénie)
- VVP (< 10j) ou VVC (VVC jug ou sus-clav si > 1 mois = tunnelisé/PICC/PAC)
- Continu ou cyclique, début progressif (palier 30min à 2h)
PEC : TTT étiologique, TTT des C°, Mesures ψsociale
→ TTT étiologique, TTT des C° :
- Selon étiologie – C°
- Soins bucco-dentaires – Correction des facteurs favorisants
→ Mesures ψsociale :
- Soutien psychologique – Education – Information
- PEC sociale : Aides
PEC : surveillance
- Evaluation des apports – Fiche alimentaire
- Clinique : Poids – Signes de dénutrition/carences
- Evaluation biologique : Pré-albumine
Mécanismes de dénutrition
- Carence d’apport : limitation apports, anorexie, tb déglutition, obstacle tractus dit Ht, épisode dépressif, précarité et isolement, Maldigestion : Insuffisance pancréatique, Malabsorption, Maladie cœliaque, MICI
- Augmentation des pertes :
- Dig : malabsorption, maldigestion, vssmt, entéropathie
- Uri : DT, SN
- Cut : brûlure, escarres
- Hypercatabolisme :
- Augmentation des besoins : hypermtb, SI, hyperthyroïdie, phéocromocytome, thermogenèse ac catécho, act physique, Kr/pathologie chro, infection VIH
FdR dénutrition
- Age extrême
- Précarité sociale
- Patho Chro / Kr
- Pathologies à l’origine de maldigestion et/ou de malabsorption
- Pathologies infectieuses (Sepsis) et/ou inflammatoires chroniques
- Symptôme dig Ht/Bas
- ATCD chir dig majeure
- Sd dépressif / confusionnel
- Tb cognitif
- VIH
- OH Chronique
Nutrition péri-opératoire
Arrêt S = 6h, L = 2h
→ Si chir dig carcinologique / grade nutL 2-3 = CNO ac immunonut 5-7j préop
→ Si grade nutL 4 = CNO ou Nut° artifL 10-14j préop
/!\ Nutrition post-op si pas de reprise satisfaisantes des infestas ou cpct° ou grade nutL 4
Syndrome de renutrition
= Déplétion électrolytes + rétention hydrosodée + tb glycorégulation + déficit en Ph
Prévention par renutrition prog = 15-20 kcal/kg/j pdt 3j puis augmentation en 7-10j :
+ Suppémentation Ph systématique (1mmol/kg/j) + Oligoélément + K + Mg + Vit
Cpct° : arythmie, syncope, IC, paresthésie, paralysie, tétanie, encéphalopathie, IR, fatigue/dlr musculaire, anémie hémolytique
