334 - Angor stable

Question 1

Douleur angineuse typique

Answer 1

3 critères présents :

• Douleur rétro sternale typique
• Provoquée par l’effort ou le stress émotionnel
• Soulagée par le repos en moins de 10 min et par la trinitrine en moins d’une minute

Question 2

Douleur angineuse atypique

Answer 2

2 critères sur 3

Question 3

Indications du dépistage d’une ischémie silencieuse d’effort :

Answer 3

➢ > 45A + DT1 évoluant >15A + 2 FDRCV.
➢ > 45A + DT1 + désir de reprendre une activité sportive.
➢ 2 FDRCV + DT2 (évoluant >10A ou patient >60A).
➢ Pour tout âge & tout diabète sans prendre en compte l’évolution si présence :
• Atteinte vasculaire extracardiaque :
o AOMI +/- athérome carotidien.
o Sans prendre en compte l’atteinte rétinienne.
• Protéinurie isolée.
• Microalbuminurie (30-300 mg/j) + 2 FDRCV

Question 4

Modalités du dépistage de l’ischémie silencieuse ?

Answer 4

• Epreuve d’effort ou plutôt imagerie fonctionnelle.
• Holter-ECG : Modification électrique per-critique du ST.

• Score calcique coronarien possible chez les DT2 à très ↑ risque :
➢ < 100 = nouveau dépistage dans 2A.
➢ >400 = imagerie fonctionnelle +/- coro si positive.

Question 5

PEC devant une suspicion d’angor chronique stable

Answer 5

Évaluer la probabilité pré test puis examen para clinique en fonction de ça

Question 6

• Détermination de la probabilité pré-test de maladie coronaire grâce à :

Answer 6

•	Caractéristique de la douleur :
     ➢	Douleur typique :
- Rétrosternale constrictive.
- A l’effort.
- Cède < 10min au repos ou après TNT.
       ➢	Douleur atypique :2 critères sur 3.
•	Age &amp; sexe.
•	FDRCV.
•	Aspect de la repolarisation sur l’ECG.

Question 7

Choix de l’examen en fonction de la probabilité ?

Answer 7

• Proba faible :
  • Ø examens théoriquement :
  ➢ Ou coroscanner/ECG d’effort pour infirmer le diagnostic.
• Proba intermédiaire :
  • ECG d’effort :
  ➢ Ou au mieux test d’ischémie avec imagerie fonctionnelle.
• Proba haute :
  • Coronarographie avec au préalable à visée localisatrice/pronostique des tests supplémentaire sauf si le patient est très symptomatique :
  ➢ ECG d’effort.
  ➢ Ou au mieux test d’ischémie avec imagerie fonctionnelle.

Question 8

Indications principales de la coronarographie dans l’angora stable :

Answer 8

• Coronarographie d’emblée si angor sévère d’autant plus si résistant au TTT : >= classe III CCS et/ou probabilité pré-test >90%.
• Test d’effort positif avec critères de gravité

Question 9

Indications des IEC dans l’angor stable ?

Answer 9

• HTA (si déjà équilibrée sous autre ttt : changement pour IEC)
• diabète
• FEVG altérée
• IRC

Question 10

Ordonnance dans l’angor stable :

Answer 10

• Nitrés sublinguaux : A prendre en cas de DT.
• βB.
• Aspirine 75mg/jour ( ou Clopidogrel 75mg/jour )
• Statines.
+/- IEC ou ARA2 en 2e intention

Question 11

Dans quel cas met on du Clopidogrel ?

Answer 11

o CI à l’aspirine.
o Atteinte pluri-vasculaire à la place de l’Asp
o 6 mois si stent peu importe son type (en +de l’aspirine)

Question 12

Objectifs de FC à atteindre avec les bêta bloquants :

Answer 12

➢ FC repos → 60 bpm.

➢ FC effort → 130 bpm

Question 13

Dans quels cas met-on des inhibiteurs calciques ?

Answer 13

CI βB
Suspicion de composante spastique (Prinzmetal)
En association avec les beta bloquants si symptômes non controlées ( inhibiteur NON bradycardisant dans ce cas )

Question 14

Quels médicaments ajouter en cas de symptômes non contrôlés ?

Answer 14

• Ajout de dérivés nitrés d’action prolongée.

* Anticalcique non bradycardisant.

Question 15

Quels médicaments sont indiqués en cas de CI ou d’intolérance aux bêta bloquants ?

Answer 15

• Ivabradine.

* Anticalciques bradycardisants.

Question 16

Indications de la revascularisation myocardique :

Answer 16

• Symptômes persistent malgré un TTT médical optimal => visée symptomatique
• Lésions menacent un territoire étendu ( info donnée par le test d’ischémie : souvent on retient le seuil de 10 % d’ischémie ou FEVG < 50 % ) => visée pronostique

Question 17

Quels greffons utilise-t-on pour un pontage ?

Answer 17

➢ De préférence artériels :
• Art. mammaires internes avec simple dérivation de l’artère sans la sectionner en amont.
• Plus rarement artères : Gastro-épiploïque ou Radiale.
➢ Parfois veineux :
• Veine saphène avec liaison à l’aorte en amont et à l’artère coronaire en aval.

Question 18

Au total : indications formelles de revascularisation :

Answer 18

• Patient symptomatique classe II ou III CCS avec lésions coronariennes significatives.
• Sténose du tronc commun > 50%.
• Sténose significative de l’IVA proximale.
• Patient mono- ou bi-tronculaire avec FEVG altérée.
• Test d’ischémie positif avec sténose significative d’une artère correspondant au territoire en question ET signes de gravité :
ischémie >10% du myocarde.
Sous-ST >=1mm.
Ischémie précoce à l’épreuve d’effort.
• Persistance de l’angor sous TTT médical.

Question 19

Quels types de douleurs orientent vers un angor de Prinzmetal ?

Answer 19

• Repos à prédominance nocturne (2ème partie de nuit).

* A la récupération d’un effort physique important

Question 20

Quels types de douleurs orientent vers un angor spastique surajouté à une sténose?

Answer 20

-	Douleurs lors d’efforts particuliers : 
•	Efforts statiques.
•	Froid.
•	Acte sexuel.
•	Stress.

Question 21

ECG dans l’angor de Prinzmetal :

Answer 21

• Percritique : Troubles disparaissent sans TTT parallèlement à l’ischémie causale :
  ➢ Sus-ST transitoire avec souvent : Hyperexcitabilité ventriculaire ( ESV – salves de TV)
  ➢ BAV.

Question 22

Indications de la coro si suspicion d’angor de Prinzmetal :

Answer 22

INDISPENSABLE : Pour déterminer si le spasme touche une coronaire saine ou athéromateuse.

Question 23

Indications du test au Méthergin dans l’angor de Prinzmetal :

Answer 23

• Si les coronaires sont saines & que l’ischémie n’est pas apparue à l’ECG → test au Méthergin

Question 24

TTT de l’angor de Prinzmetal :

Answer 24

• Inhibiteurs calciques à forte dose :
  • Association de 2 molécules
  ➢ Nifédipine + vérapamil.
  ➢ Nifédipine + agoniste potassique (nicorandil).

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