Doença do Refluxo Gastroesofágico

Question 1

O que é a doença do refluxo gastroesofágico (DRGE)?

Answer 1

É uma afecção crônica secundária ao refluxo patológico do conteúdo gástrico pelo esfíncter esofagiano inferior, dando origem a um conjunto de sinais e sintomas esofagianos ou extraesofagianos que podem ou não ser acompanhados de lesões (esofagite).

Question 2

Qual a diferença entre a DRGE e o refluxo fisiológico?

Answer 2

O refluxo fisiológico ocorre casualmente, durante a refeição, de curta duração e é assintomático. O refluxo patológico que promove a DRGE é interprandial, recorrente, de longa duração e, geralmente, sintomático.

Question 3

Quais os sinais e sintomas da DRGE?

Answer 3

Pirose (dor retroesternal em queimação), podendo ser acompanhada ou não de regurgitamento (percepção de fluido salgado ou ácido na boca) - são os sintomas típicos/esofagianos. 1/3 dos pacientes apresentam disfagia. Pode ocorrer dor retroesternal indistinguível à da angina do peito e anemia ferropriva.
Os extraesofagianos incluem: erosão do esmalte dentário, faringite, rouquidão, sinusite crônica, otite média, tosse crônica, broncospasmo, pneumonite aspirativa.
*A DRGE pode funcionar como fator agravante de doenças que causem esses sintomas extraesofagianos.

Question 4

Quais podem ser os significados da presença de disfagia na DRGE?

Answer 4

Pode significar câncer quando apresentar disfagia rapidamente progressiva ou quando estiver associadas de outros fatores de alarme, como perda ponderal involuntária, sangue oculto nas fezes e anemia. Uma disfagia insidiosa e não associada à perda ponderal sugere estenose péptica.

Question 5

Como é o começo e qual a evolução da DRGE?

Answer 5

Apresenta início insidioso, sendo que os sintomas demoram para aparecer e, eventualmente, pode evoluir para uma esofagite erosiva (30-40% das pessoas com DRGE), EB e adenocarcinoma de esôfago.

Question 6

Qual a relação epidemiológica da DRGE? (prevalência, idade, sexo, fatores de risco)

Answer 6

Corresponde a 75% das esofagopatias, estando presente em 20% da população mundial. Apresenta maior prevalência com o passar da idade, mas pode acometer em qualquer idade. Não há preferência por sexo. Apresenta como FR a obesidade e a gestação (relaxamento do EEI por aumento de progesterona e da pressão abdominal).

Question 7

Quais as causas de DRGE?

Answer 7

Existem 3 causas principais para o desenvolvimento da DRGE: 1. Relaxamento transitório do EEI não relacionados à deglutição. 2. Hipotonia verdadeira do EEI. 3. Hérnia de hiato.
O conteúdo gástrico que reflui patologicamente para o esôfago promove agressões a essa mucosa, promovendo as lesões da doença com esofagite e eventual EB.

Question 8

Qual o prognóstico da DRGE?

Answer 8

O prognóstico depende do grau de acometimento da mucosa esofágica, sendo que é pior quanto maior a lesão (mais próximo ou até já instalado o EB).
O prognóstico de recidivas depende da intensidade inicial dos sintomas, da pressão diminuída do EEI, presença de sintomas noturnos, necessidade de IBP para tratamento, anormalidades motoras severas.

Question 9

A DRGE é fator da risco para que?

Answer 9

É um importante fator de risco para o desenvolvimento de adenocarcinoma de esôfago: em algumas pessoas, a cicatrização das erosões causadas pela DRGE é feita por metaplasia intestinal, desenvolvendo-se a condição do esôfago de Barrett, que é propenso a evoluir com displasia progressiva, o que pode culminar em transformação neoplásica maligna.

Question 10

O que é o esôfago de Barrett, qual sua epidemiologia e como se apresenta na EDA?

Answer 10

A cicatrização de áreas lesadas pelo refluxo (esofagite erosiva) pode se dar na forma de metaplasia intestinal (epitélio com células caliciformes altamente resistentes ao baixo pH). É encontrado em 10-15% dos pacientes submetidos a EDA devido ao refluxo, apresentando maior prevalência em homens brancos e aumenta com o passar da idade. Apresenta-se, à EDA, como línguas de coloração vermelho-salmão, sendo confirmado pela biópsia. É uma lesão precursora do adenocarcinoma de esôfago, apesar de poucos evoluírem para o câncer. Todos portadores de EB recebem IBP.

Question 11

O que pode ter contribuído para o aumento de adenocarcinoma de esôfago nos últimos anos?

Answer 11

A obesidade e o envelhecimento da população (maiores chances de desenvolvimento do EB e, consequentemente, do adenocarcinoma de esôfago).

Question 12

Por que a pessoa sente os sintomas da DRGE nas 3 primeiras horas após as refeições?

Answer 12

Devido à presença do “acid pocket”. Após as refeições, parte do ácido produzido no fundo do órgão fica sobre o bolo alimentar, criando uma coleção líquida chamada acid pocket. Essa coleção se encontra próximo à cárdia e é justamente ela que reflui pelo EEI durante essas horas.

Question 13

Quais os DD para a DRGE? Essas afecções podem coexistir? Como diferenciar a coexistência dessas infecções e a ausência delas?

Answer 13

Esofagite infecciosa, dispepsia não ulcerosa, doença ulcerosa péptica, distúrbios motores do esôfago e doença coronariana. Esses DD podem coexistir com a DRGE, evidenciando essa coexistência quando ocorre ausência de resposta ao tratamento.

Question 14

Como é feito o diagnóstico da DRGE?

Answer 14

Pode ser feito somente pela anamnese (clínico), quando o paciente refere pirose pelo menos uma vez por semana por no mínimo 4 semanas. A resposta terapêutica (redução sintomática maior de 50% em 1-2 semanas de uso de IBP) é o principal teste confirmatório. No entanto, podem ser realizados os seguintes exames: EDA (finalidade=identificar complicações - esofagite, EB, adenocarcinoma) com biópsia para diagnóstico de EB, pHmetria (padrão ouro para diag. de DRGE), esofagomanometria.

Question 15

A EDA normal descarta a possibilidade de DRGE?

Answer 15

Não, pois uma EDA não significa a ausência de sintomas no paciente, por isso que a EDA não é exame obrigatório para diagnóstico de DRGE.

Question 16

Quais as complicações da DRGE?

Answer 16

Estenose péptica do esôfago (fibrose das lesões por esofagite erosiva, podendo produzir uma obstrução mecânica dos alimentos), úlcera esofágica, asma e esôfago de Barrett.

Question 17

Existe alguma relação entre a queda na incidência de infecção gástrica por Helicobacter pylori e o aumento na incidência do adenocarcinoma de esôfago?

Answer 17

Sim, pois a infecção por H. pylori na forma de pangastrite pode levar a uma redução na produção de ácido pelo estômago. Dessa forma, indivíduos com pangastrite por HP e que possuem DRGE ficariam protegidos do dano causado pelo ácido gástrico, diminuindo a esofagite erosiva e, assim, a incidência do EB.

Question 18

Como o relaxamento transitório do EEI não relacionado a deglutição promove o desenvolvimento da DRGE?

Answer 18

É o mecanismo patogênico mais comum (60-70%), caracterizando indivíduos sem esofagite ou com esofagite leve, pois o refluxo tende a ser menos intenso e menos prolongado. Acredita-se que ocorra por um estímulo vagovagal anômalo desencadeado pela distensão gástrica, sendo mais duradouro que o da deglutição e não é seguido de peristalse esofagiana (clareamento). Portanto, o EEI fica aberto por mais tempo e sem o clareamento esofagiano.

Question 19

Como a hipotonia verdadeira do EEI contribui para o desenvolvimento da DRGE e o que causa essa hipotonia?

Answer 19

Pode ser causada por esclerose sistêmica, lesão cirúrgica do EEI, tabagismo, uso de drogas anticolinérgicas ou miorrelaxantes, gestação e a própria esofagite erosiva (fibrose e atrofia do EEI). É o principal mecanismo patogênico em pacientes com esofagite erosiva grave, pois o refluxo é mais intenso e mais prolongado.

Question 20

Como as hernias de hiato causam a DRGE?

Answer 20

A principal é a deslizante. Ela favorece o refluxo pois o EEI não se encontra mais entre a musculatura do diafragma, não contanto mais com esta como reforço mecânico. A DRGE causada por hérnia de hiato tende a formar uma esofagite erosiva mais grave, aumentando as chances de desenvolvimento de esôfago de Barrett.

Question 21

Quais são os fatores protetores contra a DRGE?

Answer 21

O bicarbonato salivar e a peristalse esofagiana. Logo, afecções que afetem esses fatores protetores podem desencadear a DRGE, como a síndrome de Sjögren e os distúrbios motores do esôfago.

Question 22

Quais as indicações para o uso de EDA na DRGE?

Answer 22

Sinais de alerta (perda ponderal involuntária, disfagia, odinofagia, sangramento gastrintestinal e anemia) e ausência de resposta ao tratamento empírico.

Question 23

Quando é considerado um paciente com esofagite de refluxo?

Answer 23

Quando ele desenvolve alterações inflamatórias na mucosa esofagiana visíveis pela EDA. A esofagite de importância clínica é aquela que possui erosões, usando-se a classificação de Los Angeles.

Question 24

O que é a estenose péptica do esôfago e qual sua prevalência nas pessoas acometidas por DRGE?

Answer 24

Apresenta-se em 5% das pessoas com esofagite erosiva, devido à uma cicatrização intensamente fibrótica das lesões, promovendo disfagia por obstrução mecânica como característica mais marcante, aparecendo de forma insidiosa. A pirose costuma diminuir ou desaparecer, não há perda de peso (ou há pouca).

Question 25

Qual o tratamento de estenose péptica do esôfago?

Answer 25

Dilatação endoscópica com balão, uso de IBP com longo prazo e cirurgia antirrefluxo (já que a estenose compromete o EEI, fazendo com que o paciente, após a dilatação, apresente um EEI hipotônico, predispondo a mais refluxo).

Question 26

Quais os sintomas de úlcera esofágica?

Answer 26

Odinofagia e anemia ferropriva (por hemorragia).

Question 27

Quais os DD para úlcera esofágica? (2)

Answer 27

Síndrome de Zollinger-Ellison (gastrinoma) e úlceras induzidas por comprimidos. No primeiro caso, a pessoa apresentará úlceras no esôfago, estômago e duodeno, apresentando, ao exame laboratorial, hipergastrinemia. No segundo caso, a úlcera se dá na região da carina, onde o esôfago é mais afilado e permite o impactamento do comprimido.

Question 28

Qual é o tratamento da DRGE?

Answer 28

Pode ser por alterações nos hábitos de vida, farmacológico (bloqueadores dos receptores H2 de histamina, IBP, antiácidos), cirúrgico e endoscópico.

Question 29

Explique o tratamento por alterações nos hábitos de vida. (quais são).

Answer 29

Elevação da cabeceira da cama, reduzir a ingestão de alimentos que desencadeiam os sintomas da DRGE (pirose e regurgitação), evitar deitar após as refeições (esperar 2-3hrs), evitar refeições copiosas (fartas), fracionar a dieta, suspender o fumo, evitar líquidos nas refeições, redução de peso.

Question 30

Explique o tratamento farmacológico. (quais são e qual a efetividade de cada um).

Answer 30

Bloqueadores de H2: bloqueiam uma das vias de ativação neuroendócrina da secreção ácida. São menos eficazes que os IBP, não devendo ser prescritos na presença de complicações. Seriam eles: ranitidina, nizatidina, …
IBP: inibem a H+/K+ ATPase, que é a via final da secreção ácida. Uso recomendado quando o paciente é muito sintomático ou apresenta complicações. A melhora é observada em 80-90% dos pacientes. A esofagite é resolvida em mais de 80% quando dose padrão e o resto se resolve em dose dobrada.
Antiácidos: usado para alívio dos sintomas a curto prazo, não sendo usado para o tratamento.

Question 31

Quais os efeitos colaterais do uso de IBP no tratamento de DRGE?

Answer 31

Agudos: cefaleia, diarreia, dor abdominal.
Crônicos: predisposição a infecções (enterocolite infecciosa, pneumonia - enteropatógenos que podem colonizar a mucosa gástrica e serem aspirados), má absorção de magnésio, cálcio, ferro e B12.

Question 32

Qual é a cirurgia realizada para o tratamento da DRGE e qual seu objetivo?

Answer 32

A fundoplicadura, que visa reestabelecer a competência do EEI, circundando a extremidade inferior do esôfago por um manguito ou válvula formada pelo fundo do estômago.

Question 33

Quais as indicações para tratamento cirúrgico?

Answer 33

Refratariedade/intolerância ao tratamento clínico, complicações, cirurgia concomitante, atividades profissionais específicas.
*Em pacientes com obesidade mórbida, não é realizada a fundoplicadura, mas sim a cirúrgia bariátrica, pois esta se mostrou eficaz na resolução da DRGE.

Question 34

Qual a taxa de sucesso do tratamento cirúrgico?

Answer 34

Cerca de 85%.

Question 35

Quais as complicações do tratamento cirúrgico?

Answer 35

Intra-operatórias: perfuração do esôfago, pneumotórax, hemorragia.
Pós-operatórias: disfagia, distensão gasosa, esvaziamento gástrico lento, diarreia, recidiva dos sintomas.

Question 36

Qual é o tratamento do esôfago de Barrett?

Answer 36

Terapia endoscópica associada ao uso de IBP.