223 - Ischémie aigue de membre

Question 1

3 facteurs de gravité de l’ischémie aigue de membre :

Answer 1

• PA systémique.
• Abondance de la circulation collatérale.
• Qualité du réseau artériel d’aval

Question 2

Conséquences de l’hypoxie :

Answer 2

• Anoxie musculaire :
➢ Vasodilatation capillaire :
• ↑ œdème & ↑ de la pression interstitielle.
• Stase veino-lymphatique : Auto-aggravation de l’œdème.

• Syndrome des loges :
➢ Par compression des tissus dans les loges aponévrotiques inextensibles de la jambe :
• Aponévrotomie de décharge.

• Anaérobiose :
➢ Libération de métabolites acides :
• Vasodilatation capillaire.

• A partir de la 24e heure :
➢ Nécrose cutanée.

Question 3

Qu’est ce que le syndrome de revascularisation ?

Answer 3

• Aggravation des atteintes cellulaires :

➢ Par relargage d’acides & de radicaux libres

Question 4

Conséquences métaboliques du syndrome de revascularisation :

Answer 4

➢	HyperK+ avec acidose métabolique.
➢	Hyperuricémie.
➢	Myoglobinémie – myoglobinurie.
➢	↑ de la créatinine. 
➢	HypoCa2+ 
➢	Hyperposphorémie.
➢	CIVD.

• IR → nécrose tubulaire aiguë

Question 5

Signes fonctionnels de l’ischémie aigue de membre

Answer 5

• Douleur d’apparition brutale :
  • Intense.
  • A type de broiement.
  • Avec impotence fonctionnelle du membre.

Question 6

Quels examens paraclinique avant l’intervention ?

Answer 6

+++ Aucune exploration ne doit retarder l’intervention +++

• En pratique :
  • Echo-doppler peut être fait :
  • Si les conditions locales & la sévérité du tableau le permettent.

Question 7

2 grands tableaux d’ischémie aigue de membre?

Answer 7

Thrombose artérielle in situ

Embolies sur artères saines

Question 8

Étiologies d’embolies sur artères saines :

Answer 8

• TDR → FA.
• Foramen ovale :
  • TVP & embolie paradoxale.
• Anévrisme du septum inter-auriculaire.
• IDM.
• Endocardite infectieuse.
• Vavulopathie & prothèses valvulaires.
• Myxome de l’oreillette.
• Dyskinésie ou anévrisme du VG.

Question 9

Par quoi faut-il toujours compléter l’examen clinique de l’ischémique aigu ?

Answer 9

• Auscultation ♥ & ECG versus arythmie.
• Palpation abdominale versus anévrisme aortique.
• Bilan de coagulation.
• Les autres examens ne sont fait qu’après revascularisation :
  • Bilan ♥ :
  ➢ Holter ECG – ETT voire ETO – IRM.
  • Bilan artériel :
  ➢ Echo-doppler artériel de l’aorte & des MI :
  • Voire angio-TDM ou artériographie.

Question 10

TTT médical de l’ischémie aigue :

Answer 10

• TTT anticoagulant DES LE DIAGNOSTIC :
  • HNF :
  ➢ Bolus 5000 UI puis perfusion continue de 500UI/kg/jours.
  • TCA entre 2 & 3.
• Antalgiques de niveau 3 d’emblée

Question 11

Quand faire la revascularisation ?

Answer 11

En URGENCE si déficit neurologique

Dans les heures qui suivent en l’Ø de déficit neurologique

Question 12

Modalités de la revascularisation :

Answer 12

Priorité ↔ solution chirurgicale :
• Méthode de référence pour les embolies sur artères saines (peut parfois être utilisée sur des artères athéromateuses) :
➢ Embolectomie par sonde de Fogarty sous contrôle angiographique.

• Si le lit d’aval jambier est de mauvaise qualité & que l’ischémie est peu sévère :
  • Thrombolyse in situ par voie intra-artérielle avec thrombo-aspiration :

Question 13

TTT des conséquences métaboliques secondaires à la revascularisation

Answer 13

• IRA & acidose métabolique hyperkaliémique :
➢ Sonde & diurèse horaire.
➢ Iono sang + urée/créat + CPK.

• Compenser progressivement l’acidose & la kaliémie par :
  • Alcalinisation → bicarbonates IV.
  • Kayexalate.
  • Au pire :
  ➢ Dialyse rénale.
  ➢ Lavage de membre au sérum physiologique.