Abdome Agudo Inflamatório - Colecistite e Colangite aguda

Question 1

A metabolização da hemoglobina gera a biliverdina, que posteriormente é convertida em bilirrubina. A bilirrubina inicialmente formada é insolúvel em água e por isso é transportada no plasma ligada a albumina. Essa fração da bilirrubina é chamada de:

Answer 1

bilirrubina não conjugada ou bilirrubina indireta

Question 2

Essa bilirrubina não conjugada é transportada até o fígado, onde é captada pelo hepatócito. No retículo endotelial do hepatócito, 80% da bilirrubina é conjugada pela enzima glucoronil-transferase ao ácido glicurônico. Aproximadamente 10% da bilirrubina é conjugada ao sulfato e 10% se junta a outras substâncias. Após a conjugação, a bilirrubina, que agora é chamada de (1), é excretada pelos hepatócitos para os dúctulos biliares.

Answer 2

bilirrubina conjugada ou bilirrubina direta

Question 3

As principais causas de hiperbilirrubinemia às custas da bilirrubina indireta (não conjugada) são:

Answer 3

hemólise,

eritropoiese ineficaz,

síndrome de Gilbert,

síndrome de Crigler-Najjar,

icterícia neonatal fisiológica,

medicamentos (gentamicina e cloranfenicol).

Question 4

Dentre as causas de hiperbilirrubinemia direta podemos citar:

Answer 4

Processos obstrutivos da via biliar,

hepatites virais

colestase intra-hepática da gravidez

síndrome de Dubin-Johnson

síndrome de Rotor

hepatopatia alcoólica,

medicamentos (esteroides anabolizantes, contraceptivos e eritromicina),

hepatite autoimune,

doença de Wilson,

colangite biliar primária e muitas outras condições colestáticas.

Question 5

As principais causas de colestase intra-hepática são:

Answer 5

hepatites virais,

hepatite alcoólica,

hepatite medicamentosa,

cirrose biliar primária,

colangite esclerosante,

hepatopatia congestiva,

hepatite isquêmica,

gestação,

nutrição parenteral total,

sepse,

colestase pós-operatória benigna,

síndromes paraneoplásicas,

doença veno-oclusiva,

doença do enxerto versus hospedeiro,

doenças infiltrativas (linfoma e amiloidose)

e doenças infecciosas (tuberculose, malária e leptospirose).

Question 6

Dentre as causas de colestase extra-hepática, tem-se:

Answer 6

colangiocarcinoma,

câncer pancreático,

câncer da vesícula biliar,

câncer ampular,

comprometimento de linfonodos da porta hepática,

coledocolitíase,

estenoses biliares,

colangite esclerosante,

pancreatite crônica,

colangiopatia da AIDS,

síndrome de Mirizzi e

ascaridíase.

Question 7

Infiltração celular inflamatória crônica da vesícula biliar, cuja clínica é de cólica biliar, dor em epigástrio ou hipocôndrio direito, que pode irradiar para a escápula, causada pela obstrução temporária do ducto cístico e tende a ocorrer após as refeições, principalmente as ricas em lipídios.

Answer 7

Colecistite crônica

Question 8

Síndrome de dor no quadrante superior direito, febre e leucocitose associada à inflamação da vesícula biliar.

Answer 8

Colecistite aguda

Question 9

Na maioria dos casos (90%), desenvolve-se em pacientes com histórico de cálculos biliares sintomáticos.

Answer 9

Colecistite Aguda

Question 10

É responsável por cerca de 5% a 10% dos casos de Colecistite aguda

Answer 10

Colecistite Acalculosa

Question 11

A diferenciação entre cólica biliar e colecistite aguda é

Answer 11

o bloqueio não resolvido do ducto cístico

Question 12

Na cólica biliar, a obstrução
é (1) e, na colecistite é (2), gerando o processo inflamatório.

Answer 12

(1) temporária
(2) constante

Question 13

EPIDEMIOLOGIA

Colecistite aguda é a complicação mais comum da colelitíase (6% a 11% dos pacientes sintomáticos). Principais fatores de risco para a colelitíase são: (lembre-se do mnemônico dos 4 Fs, do inglês)

Answer 13

• Sexo feminino (Female)
• Idade > 40 anos (Forty)
• Obesidade/dislipidemia (Fat)
• Gravidez/multiparidade (Fertility)

Question 14

1ª e 2ª maior causa de abdome agudo não obstétrico na gravidez?

Answer 14

• 1ª apendicite aguda
• 2ª colecistite aguda

Question 15

Nos idosos, essa doença é a indicação de cirurgia de urgência mais frequente:

Answer 15

Colecistite Aguda

Question 16

Qual a principal causa da Colecistite aguda?

Answer 16

Obstrução do ducto cístico, geralmente por cálculo impactado no infundíbulo.

Question 17

A infecção da bile “estagnada” é considerada um fenômeno secundário e nem sempre ocorre. Por isso, no início do quadro, a inflamação da colecistite é dita “estéril”. As principais bactérias isoladas foram:

Answer 17

Escherichia coli (41%),
Enterococcus (12%),
Klebsiella (11%) e
Enterobacter (9 %) e
Anaeróbios (ex: Bacterioides fragilis).

Question 18

A dor é constante, intensa e geralmente prolongada, superior a 4 horas a 6 horas. Pode irradiar-se para o ombro direito (sinal de Kehr) ou para a escápula direita. Geralmente vem associada a febre, náuseas, vômitos e anorexia.

Answer 18

Colecistite aguda

Question 19

Síndrome decorrente da obstrução do ducto hepático comum, causada por compressão extrínseca de um cálculo impactado no ducto cístico ou no infundíbulo da vesícula biliar.

Answer 19

Síndrome de Mirizzi

Question 20

É o sinal mais importante no exame físico e que SEMPRE CAI EM PROVA, que consiste na interrupção abrupta da inspiração durante a palpação profunda do rebordo costal direito, ou ponto cístico. Esse sinal tem alta sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de colecistite aguda

Answer 20

SINAL DE MURPHY

Question 21

QUAIS OS 5 PRINCIPAIS SINAIS, SINTOMAS E ACHADOS DA COLECISTITE CLÁSSICA:

Answer 21

✓ Dor em hipocôndrio direito constante, geralmente após ingesta alimentar

✓ Náuseas e vômitos

✓ Febre baixa

✓ Sinal de Murphy positivo

✓ Leucocitose

Question 22

As 3 principais alterações laboratoriais da COLECISTITE AGUDA são:

Answer 22

• leucocitose com desvio à esquerda;
• aumento da proteína C reativa (PCR);
• elevações leve a moderada da fosfatase alcalina, amilase sérica, bilirrubinas e transaminases

Question 23

É O PRIMEIRO EXAME SOLICITADO NA SUSPEITA DE COLECISTITE AGUDA:

Answer 23

ULTRASSONOGRAFIA

Question 24

ACHADOS ULTRASSONOGRÁFICOS QUE PODEM SER ENCONTRADOS NA COLECISTITE AGUDA

Answer 24

✓ espessamento da parede vesicular (≥ 4 mm) ou edema (sinal da dupla parede);

✓ cálculo impactado e imóvel no infundíbulo;

✓ aumento da vesícula biliar - hidropsia (eixo longo ≥ 8 cm, eixo curto ≥ 4 cm);

✓ líquido perivesicular (halo hipoecoico);

✓ sinal de Murphy ultrassonográfico: hipersensibilidade na topografia da vesícula notada durante a palpação com o transdutor do ultrassom;

✓ presença de gás no fundo da vesícula (sinal de Champagne), indicativa de colecistite enfisematosa;

✓ líquido livre na cavidade (perfuração de vesícula com coleperitônio)

Question 25

É considerado o exame de imagem PADRÃO-OURO na investigação de Colecistite Aguda, quando a USG é duvidosa:

Answer 25

Cintilografia

Question 26

A CINTILOGRAFIA POSITIVA PARA COLECISTITE AGUDA =

Answer 26

VESÍCULA NÃO VISÍVEL

Question 27

Não é rotineiramente necessária para diagnosticar colecistite aguda. Geralmente, é solicitada para descartar complicações de colecistite aguda em pacientes com sepse, ou seja, necrose ou gangrena da parede vesicular (mais comum), abscesso perivesicular (perfuração bloqueada), peritonite generalizada com coleperitônio (perfuração), empiema de vesícula, abscesso hepático, colecistite enfisematosa ou obstrução intestinal (íleo biliar).

Answer 27

TOMOGRAFIA

TC é menos sensível que a USG para o diagnóstico de colecistite aguda

Question 28

Tem sensibilidade e especificidade para colecistite aguda de aproximadamente 90% a 97% e 71% a 90 %, respectivamente, e é mais confiável em pacientes não ictéricos, com BT < 5 mg/dL.

Answer 28

Cintilografia

Question 29

MODO DE REALIZAÇÃO E INTERPRETAÇÃO DA CINTILOGRAFIA

Answer 29

É realizada com a injeção intravenosa do ácido iminodiacético (HIDA) marcado com tecnécio 99m, que é absorvido seletivamente pelos hepatócitos e excretado na bile. Geralmente, a visualização do contraste no ducto biliar comum, na vesícula e no duodeno, ocorre dentro de 30 a 60 minutos.

Se a vesícula não for visualizada, pode-se obter imagens tardias, após 3 a 4 horas, ou aplicar morfina, que determina a contração do esfíncter de Oddi, com consequente refluxo da bile através do colédoco.

Se a vesícula biliar for preenchida após 30 minutos da aplicação da morfina, afasta o diagnóstico de colecistite aguda.

Question 30

A cintilografia hepatobiliar com ácido iminodiacético pode auxiliar no diagnóstico diferencial entre:

Answer 30

Colecistite Aguda e Pancreatite Aguda

Question 31

ACHADOS TOMOGRÁFICOS QUE PODEM SER ENCONTRADOS NOS QUADROS DE COLECISTITE AGUDA

Answer 31

✓ edema e espessamento de parede vesicular;

✓ realce da parede da vesícula;

✓ vesícula biliar túrgida, distendida;

✓ cálculo impactado no
infundíbulo;

✓ líquido perivesicular ou livre na cavidade (coleperitônio);

✓ bile de alta atenuação;

✓ a presença de interface gás-bile, ou presença de ar em parede vesicular sugere que a bactéria relacionada seja do gênero Clostridium, indicativa de colecistite enfisematosa;

✓ perdas de contornos da vesícula biliar e realce heterogêneo do parênquima hepático.

Question 32

É um sinal dado pela presença de gás no fundo da vesícula, indicativo de colecistite enfisematosa;

Answer 32

Sinal de Champagne

Question 33

Assim como a tomografia, esse exame estaria indicado quando o diagnóstico definitivo não é dado pela USG e na suspeita de complicações da Colecistite Aguda.

Answer 33

RNM

Question 34

COMPLICAÇÕES DA COLECISTITE AGUDA:

Answer 34

1. COLECISTITE GANGRENOSA
2. PERFURAÇÃO
3. ABSCESSO HEPÁTICO
4. COLECISTITE ENFISEMATOSA
5. EMPIEMA DE VESÍCULA BILIAR
6. FÍSTULA COLECISTOENTÉRICA
7. ÍLEO BILIAR

Question 35

É a complicação mais comum da Colecistite (até 20% dos casos), mais frequente na Colecistite Alitiásica. Acomete, principalmente, pacientes do sexo masculino, idosos e diabéticos:

Answer 35

COLECISTITE GANGRENOSA

Question 36

Essa complicação é uma evolução da necrose da parede e ocorre, principalmente, no fundo da vesícula biliar. Pode haver formação de abscesso perivesicular ou, se ocorrer livre para a cavidade, coleperitônio com peritonite difusa, o que aumenta as taxas de mortalidade. A presença de coleperitônio exige tratamento cirúrgico de urgência (colecistectomia):

Answer 36

PERFURAÇÃO

Question 37

Essa complicação ocorre por disseminação direta da infecção biliar (colecistite, colangite), que está presente em 40% a 60% dos casos. As manifestações clínicas típicas são febre, presente em 90% dos casos, e dor abdominal. Ultrassom e tomografia computadorizada são os exames de imagem normalmente usados para identificação. O tratamento consiste em antibioticoterapia e drenagem.

Answer 37

ABSCESSO HEPÁTICO

Question 38

Essa complicação ocorre nos casos de colecistite aguda com infecção secundária da parede da vesícula por bactérias formadoras de gás, como o Clostridium (Ex: Clostridium perfringens, Clostridium welchii). A clínica é semelhante à da colecistite aguda:

Answer 38

COLECISTITE ENFISEMATOSA

Question 39

Complicação que pode apresentar crepitação da parede abdominal, sendo este um sinal bastante sugestivo. Acomete principalmente homens, com idade superior a 60 anos e
diabéticos.

Answer 39

COLECISTITE ENFISEMATOSA

Question 40

É considerado o melhor exame para o diagnóstico de colecistite enfisematosa, que demonstra a presença de interface gás-bile, ou ar na parede vesicular.

Answer 40

TC DE ABDOME

Question 41

Nessa complicação da Colecistite Aguda, normalmente, o paciente apresenta febre, além de massa palpável e dolorosa no hipocôndrio direito.

Answer 41

Empiema da Vesícula Biliar

Question 42

Essa complicação resulta da perfuração da vesícula biliar diretamente na luz intestinal.

Answer 42

Fístula Colecistoentérica

Question 43

A maioria das fístulas colecistoentéricas é do tipo:

Answer 43

Fístula colecistoduodenal

Question 44

Cerca de 15% das físculas colecistoentéricas são do tipo colecistocolônicas, e são mais comuns na topografia de:

Answer 44

Flexão hepática

Question 45

A fístula colecistoentérica complica em

Answer 45

2% a 3% de todos os casos de litíase na vesícula biliar

Question 46

É uma complicação rara de litíase vesicular que ocorre com uma frequência de 0,3% a 0,5% dos casos e 2% a 3% na presença de colecistite aguda. Acomete, principalmente, pacientes do sexo feminino e idosos. Pode apresentar a síndrome de Mirizzi coexistente.

Answer 46

Íleo Biliar

Question 47

Caracteriza-se pela impactação de um ou mais cálculos vesiculares no intestino. Decorre da passagem de um cálculo, geralmente maior que 2,5 cm, através de uma fístula colecistoduodenal, que geralmente se impacta no íleo terminal, próximo à válvula ileocecal, causando um quadro de obstrução intestinal alta, com dor e distensão abdominal associadas a vômitos bilioso:

Answer 47

Íleo Biliar

Question 48

Síndrome decorrente de cálculo biliar que é impactado dentro do canal pilórico ou duodeno, causando obstrução da saída gástrica. Os sintomas apresentados são início abrupto de dor epigástrica, náuseas e vômitos

Answer 48

Síndrome de Bouveret

Question 49

O diagnóstico do ÍLEO BILIAR é confirmado por exames de imagem, sendo o exame de escolha:

Answer 49

Tomografia de abdome

Question 50

ACHADOS TOMOGRÁFICOS DO ÍLEO BILIAR

Answer 50

✓ Espessamento da parede da vesícula biliar.

✓ Pneumobilia (aerobilia) – 30% a 60% dos pacientes, é um achado inespecífico.

✓ Padrão de obstrução intestinal alta (distensão de alças, níveis hidroaéreos, empilhamento de moedas).

✓ Cálculo biliar > 2,5 cm impactado no íleo terminal.

Question 51

ACHADOS RADIOGRÁFICOS DO ÍLEO TERMINAL – TRÍADE DE RIEGLER

Answer 51

✓ Sinais de obstrução intestinal alta (distensão de alças, níveis hidroaéreos, “empilhamento de moedas”).

✓ Pneumobilia (aerobilia) – difícil visualização à radiografia simples.

✓ Cálculo biliar ectópico, geralmente observado na fossa ilíaca direita (topografia do íleo terminal).

Question 52

1. O tratamento do íleo biliar é cirúrgico de urgência:
2. Se houver isquemia ou perfuração do segmento intestinal, é necessária sua:

Answer 52

1. Laparotomia com enterotomia, retirada do cálculo e enterorrafia.
2. Ressecção

Question 53

Na presença da síndrome de Bouveret isolada, em que o cálculo está impactado no piloro ou no duodeno, o tratamento de escolha é:

Answer 53

Litotripsia endoscópica do cálculo

Question 54

ÍLEO BILIAR - RESUMO

Answer 54

✓ Mulheres e idosos.

✓ Colelitíase, fístula bilioentérica e obstrução intestinal.

✓ Local mais comum da obstrução: íleo terminal.

✓ Tríade de Riegler (radiografia de abdome): obstrução de delgado, cálculos biliares ectópicos e pneumobilia.

✓ Diagnóstico: geralmente por tomografia (obstrução intestinal alta, cálculo > 2,5 cm no íleo terminal, PNEUMOBILIA).

✓ Tratamento: laparotomia e enterotomia.

✓ Pacientes de baixo risco: acrescentar procedimento íleo-biliar (colecistectomia e fechamento da fístula).

Question 55

É definida como obstrução do ducto hepático comum, causada por compressão extrínseca de um cálculo impactado no ducto cístico ou no infundíbulo da vesícula biliar. Pacientes podem apresentar icterícia, febre e dor no quadrante superior direito.

Answer 55

Síndrome de Mirizzi

Question 56

TIPOS DE SÍNDROME DE MIRIZZI

TIPO 1:

TIPO 2:

TIPO 3:

TIPO 4:

TIPO 5:

Answer 56

TIPO 1: COMPRESSÃO EXTRÍNSECA DO DUCTO BILIAR COMUM, POR UM CÁLCULO IMPACTADO.

TIPO 2: FÍSTULA COLECISTOBILIAR ENVOLVENDO 1/3 DA CIRCUNFERÊNCIA DO DUCTO BILIAR COMUM, DEVIDO À EROSÃO PELO CÁLCULO.

TIPO 3: FÍSTULA COLECISTOBILIAR ENVOLVENDO 2/3 DA CIRCUNFERÊNCIA DO DUCTO BILIAR COMUM.

TIPO 4: FÍSTULA COLECISTOBILIAR ENVOLVENDO A CIRCUNFERÊNCIA DO DUCTO BILIAR COMUM.

TIPO 5: QUALQUER TIPO COM A FÍSTULA COLECISTOENTÉRICA.

- 5A: SEM ÍLEO BILIAR
- 5B: COM ÍLEO BILIAR

Question 57

Nas Diretrizes de Tokyo são estabelecidos CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS e CLASSIFICAÇÃO DE GRAVIDADE da colecistite e colangite aguda, bem como a CONDUTA TERAPÊUTICA.

Os critérios de diagnóstico do TG18 para colecistite aguda constituem a combinação de achados clínicos, laboratoriais e de imagem para diagnóstico.

Repare que, para o diagnóstico definitivo, SEMPRE é necessário um exame de imagem.

TAIS CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS SÃO:

Answer 57

A. Sinais locais de inflamação

1) Sinal de Murphy.
2) Massa QSD*/dor/sensibilidade.

*Quadrante superior direito.

B. Sinais sistêmicos de inflamação

1) Febre.
2) PCR Elevado.
3) Contagem elevada de leucócitos.

C. Resultados da imagem
Achados de imagem característicos da colecistite aguda.

- Diagnóstico suspeito: 1 item em A + 1 item em B.

- Diagnóstico definitivo: 1 item em A + 1 item em B + C

Question 58

Nas Diretrizes de Tokyo são estabelecidos CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS e CLASSIFICAÇÃO DE GRAVIDADE da colecistite e colangite aguda, bem como a CONDUTA TERAPÊUTICA.

TAIS CRITÉRIOS DE GRAVIDADE SÃO:

Answer 58

Colecistite aguda grau III (grave): associada à disfunção de qualquer um dos seguintes órgãos / sistemas:

1) Disfunção cardiovascular: hipotensão que requer tratamento com dopamina ≥ 5 μg/kg por minuto ou qualquer dose de noradrenalina.

2) Disfunção neurológica: diminuição do nível de consciência.

3) Disfunção respiratória: relação PaO2/FiO2 < 300.

4) Disfunção renal: oligúria, creatinina > 2,0 mg/dl.

5) Disfunção hepática: PT - INR > 1,5.

6) Disfunção hematológica: contagem de plaquetas < 100.000/mm³.

Colecistite aguda grau II (moderada): associada a qualquer uma das seguintes condições:

1) Contagem elevada de leucócitos (> 18.000/mm³).
2) Massa macia palpável no quadrante abdominal superior direito.
3) Duração das reclamações > 72h.
4) Inflamação local marcada (colecistite gangrenosa, abscesso pericolecístico, abscesso hepático, peritonite biliar, colecistite enfisematosa).

Colecistite aguda grau I (leve):

A colecistite aguda “Grau I” não atende aos critérios de colecistite aguda “Grau III” ou “Grau II”.
Também pode ser definida como colecistite aguda em um paciente saudável, sem disfunção orgânica e alterações inflamatórias leves na vesícula biliar, tornando a colecistectomia um procedimento cirúrgico seguro e de baixo risco.

Question 59

A base do TRATAMENTO da colecistite aguda é a COLECISTECTOMIA, preferencialmente por via (1). Além disso, o momento da cirurgia depende da gravidade dos sintomas e do risco cirúrgico do paciente. Além da cirurgia, é primordial os cuidados de suporte com jejum oral, hidratação intravenosa, correção de distúrbios eletrolíticos, analgesia e antibióticos.

Answer 59

Laparoscópica

Question 60

USO DE ATB NA COLECISTITE

1. Colecistite aguda não complicada:

2. Colecistite aguda complicada:

Answer 60

1. Colecistite aguda não complicada: antibioticoprofilaxia.
2. Colecistite aguda complicada: antibioticoterapia (4 a 7 dias).

Question 61

TRATAMENTO DA COLECISTITE AGUDA

1- Colecistite aguda -paciente de baixo risco (ASA I e II) =

Answer 61

COLECISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA PRECOCE (até 72 horas) e ANTIBIOTICOPROFILAXIA.

Question 62

TRATAMENTO DA COLECISTITE AGUDA

2- Colecistite aguda - paciente de alto risco (ASA III, IV e V) =

Answer 62

ANTIBIOTICOTERAPIA

Se houver falha no tratamento conservador = DRENAGEM DA VESÍCULA BILIAR / COLECISTECTOMIA

Question 63

TRATAMENTO DA COLECISTITE AGUDA

3- Colecistite aguda – paciente instável =

Answer 63

COLECISTOSTOMIA (drenagem percutânea da vesícula biliar guiada por exame de imagem – USG ou TC) e ANTIBIOTICOTERAPIA.

Se houver falha = COLECISTECTOMIA.

• Colecistectomia após 3 a 6 meses se condições as clínicas forem favoráveis.
• Extração percutânea/litotripsia pela colecistotomia se mantiver alto risco cirúrgico.

Question 64

CONDUTA SEGUNDO A CLASSIFICAÇÃO DE TOKYO

1. BAIXO RISCO (ASA ≤ 2)

TOKYO I: .

TOKYO II:

TOKYO III SEM DISFUNÇÃO NEUROLÓGICA/RESPIRATÓRIA/BT
≥ 2 mg/dl:

2. ALTO RISCO (ASA ≥ 3)

TOKYO I:

TOKYO II:

TOKYO III COM DISFUNÇÃO NEUROLÓGICA/RESPIRATÓRIA/ BT ≥ 2 mg/dl:

Answer 64

1. BAIXO RISCO (ASA ≤ 2)

TOKYO I: COLECISTECTOMIA PRECOCE.

TOKYO II: COLECISTECTOMIA PRECOCE.

TOKYO III SEM DISFUNÇÃO NEUROLÓGICA/RESPIRATÓRIA/BT
≥ 2 mg/dl: COLECISTECTOMIA PRECOCE (após reanimação).

2. ALTO RISCO (ASA ≥ 3)

TOKYO I: ATB = PROGRAMAR COLECISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA ELETIVA.

TOKYO II: ATB COM OU SEM COLECISTOSTOMIA = PROGRAMAR COLECISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA ELETIVA.

TOKYO III COM DISFUNÇÃO NEUROLÓGICA/RESPIRATÓRIA/ BT ≥ 2 mg/dl: COLECISTOSTOMIA = PROGRAMAR COLECISTECTOMIA SE HOUVER MELHORA DO RISCO CIRÚRGICO.

Question 65

Vamos resumir o tratamento da colecistite aguda calculosa:

1. Paciente estável, baixo risco cirúrgico (ASA I ou II):

2. Paciente estável, alto risco cirúrgico (ASA≥ 3):

3. Paciente instável, com disfunção orgânica:

Answer 65

1. Paciente estável, baixo risco cirúrgico (ASA I ou II): colecistectomia, preferencialmente laparoscópica. Antibioticoprofilaxia.

2. Paciente estável, alto risco cirúrgico (ASA≥ 3): antibioticoterapia e programação de colecistectomia eletiva.

3. Paciente instável, com disfunção orgânica: antibioticoterapia e drenagem percutânea trans-hepática da vesícula biliar guiada por exame de imagem (USG ou TC) (colecistostomia).

Question 66

Na Colecistectomia aberta, é a incisão mais utilizada.

Answer 66

Incisão subcostal direita (Kocher)

Question 67

Em regra, segundo a escala de gravidade de Tokyo, as colecistostomias percutâneas estão indicadas para pacientes com qual grau de classificação?

Answer 67

Colecistite Aguda Grau III

Question 68

Devido ao intenso processo inflamatório que dificulta a identificação segura da via biliar, pode ser necessário colecistectomia parcial, deixando-se a parede posterior aderida ao fígado, com cauterização da mesma e drenagem da cavidade.

Essa técnica é chamada de:

Answer 68

Técnica de Torek

Question 69

VISÃO CRÍTICA DA SEGURANÇA:

Answer 69

É importante na colecistectomia laparoscópica, e consiste na exposição adequada do trígono de Calot, por meio da tração cranial do fundo da vesícula e ínfero-lateral direita do infundíbulo, dissecando e deixando o trígono livre de todos os tecidos, exceto o ducto cístico e a artéria, que devem ser identificadas antes da secção

Question 70

Quais são os limites do trígono de Calot:

✓ Superior:
✓ Inferior:
✓ Medial:
✓ Contém…

Answer 70

✓ Superior: borda hepática.
✓ Inferior: ducto cístico.
✓ Medial: ducto hepático comum.
✓ Contém a artéria cística.

Question 71

Geralmente, acomete pacientes gravemente enfermos, que necessitam de cuidados intensivos. Está associada a altas taxas de morbimortalidade, pois há uma maior incidência de complicações (50% podem apresentar gangrena de parede e 10%, perfuração).

Answer 71

COLECISTITE AGUDA ALITIÁSICA

Question 72

A COLECISTITE AGUDA ALITIÁSICA é mais frequente no sexo

Answer 72

masculino.

Question 73

A maioria dos pacientes com COLECISTITE AGUDA ALITIÁSICA apresenta múltiplos Fatores de Risco, sendo os principais:

Answer 73

Infecções/ Sepse/ Hipotensão

Trauma grave

Uso prolongado de nutrição parenteral total,

Pós-operatório de Cirurgia Não Biliar,

Grandes Queimados,

Diabetes e imunossupressão.

Question 74

Qual o método Diagnóstico para COLECISTITE AGUDA ALITIÁSICA

Answer 74

Ultrassonografia

Question 75

O Tratamento da COLECISTITE AGUDA ALITIÁSICA é semelhante ao da Colecistite Aguda Litiásica, e inclui:

• Medidas de suporte:
• BAIXO RISCO CIRÚRGICO E ANESTÉSICO (ASA ≤ 2):
• ALTO RISCO CIRÚRGICO E ANESTÉSICO (ASA ≥ 3), INSTÁVEIS:

Answer 75

• Medidas de suporte: jejum, hidratação, correção hidroeletrolítica, controle da dor e antibioticoterapia de largo espectro (colher hemocultura antes).
• BAIXO RISCO CIRÚRGICO E ANESTÉSICO (ASA ≤ 2): colecistectomia VLP.
• ALTO RISCO CIRÚRGICO E ANESTÉSICO (ASA ≥ 3), INSTÁVEIS: COLECISTOSTOMIA (drenagem percutânea da vesícula biliar guiada por exame de imagem)

Question 76

Paciente com quadro de colecistite litiásica e colangiografia peroperatória evidenciando cálculos em colédoco. Procedeu-se a coledocotomia com retirada dos cálculos e colocação de dreno de Kehr. Com relação ao dreno, a conduta no pós-operatório é:

Answer 76

Fechar o dreno quando o débito for menor que 500 ml e retirar o dreno em 3 semanas, após colangiografia normal

OBSERVAÇÃO:

Se a drenagem estiver alta pelo dreno de Kehr, isso mostra que há estenose abaixo do dreno, não indicando o fechamento do mesmo.

Question 77

OBSERVAÇÕES DA COLECISTOSTOMIA NA COLELITÍASE AGUDA ALITIÁSICA:

Aproximadamente 90% dos pacientes melhoram com a drenagem. O dreno pode ser retirado após resolução da colecistite e drenagem mínima (< 10 ml, geralmente, após 4 a 6 semanas). Como a recorrência é baixa, não está indicada colecistectomia posteriormente.

Question 78

É a segunda causa de abdome agudo não obstétrico na gestante (1-6: 10.000)

Answer 78

COLECISTITE AGUDA

Question 79

GESTANTE COM COLECISTITE

O tratamento ideal para a colecistite aguda depende da idade gestacional:

✓ Baixo risco (ASA ≤ 2):

• 1º e 2º trimestre:
• 3° trimestre:

✓ Alto risco (ASA ≥ 3), instável:

Answer 79

✓ Baixo risco (ASA ≤ 2):

• 1º e 2º trimestre: colecistectomia laparoscópica.
• 3° trimestre: administrar antibióticos, postergar a colecistectomia para o pós-parto (6 semanas), pelo risco de trabalho de parto prematuro.

✓ Alto risco (ASA ≥ 3), instável: drenagem percutânea (colecistostomia).

Question 80

A colecistectomia laparoscópica está indicada para gestante com colecistite aguda no 1º e 2º trimestres de gestação. No 3º trimestre, a melhor conduta é iniciar a antibioticoterapia e programar a colecistectomia para 6 semanas após o parto.

Question 81

Em qualquer trimestre de gestação, é a técnica preferida em mulheres grávidas:

Answer 81

Colecistectomia Laparoscópica

Question 82

É uma síndrome clínica, caracterizada por febre, icterícia e dor abdominal que se desenvolve como resultado de obstrução, estase e infecção no trato biliar.

Answer 82

COLANGITE AGUDA

Question 83

Causas mais frequentes de obstrução biliar:

Answer 83

✓ Cálculos biliares (28% a 70%)
✓ Estenose biliar benigna (5% a 28%)
✓ Malignidade (10% a 57%)

Question 84

A Colangite Aguda é causada principalmente por infecção bacteriana em um paciente com obstrução biliar. Outro fator importante: aumento da pressão intraluminal entre 18 cmH2O e 29 cmH2O. De um modo geral, a flora bacteriana na colangite aguda é polimicrobiana.

Quais os 3 patógenos mais isolados?

Answer 84

E. coli é a principal bactéria Gram negativa isolada (25% a 50%)

Klebsiella (15% a 20%) e

Enterobacter (5% a 10%)

OUTROS:

Bacilos gram-negativos (Pseudomonas) e anaeróbios, como Bacteroides e Clostridium, também podem estar presentes como parte de uma infecção mista.

Question 85

TRÍADE DE CHARCOT =

Answer 85

Dor abdominal, febre e icterícia (presente em 50% a 75% dos casos).

A dor abdominal não apresenta sinais de peritonite.

Question 86

PÊNTADE DE REYNOLDS =

Answer 86

Dor abdominal, febre, icterícia, hipotensão e alteração do sensório(sonolência, confusão mental, torpor).

Presente na colangite aguda grave.

Question 87

As principais alterações laboratoriais na COLANGITE AGUDA são:

Answer 87

✓ leucocitose com desvio à esquerda;

✓ aumento da proteína C reativa (PCR);

✓ elevações da fosfatase alcalina, gama glutamil transpeptidase e de bilirrubinas (predominantemente a fração direta).

✓ pode haver um aumento importante das transaminases, se houver necrose aguda de hepatócitos e formação de microabscessos no fígado.

Question 88

Para o Diagnóstico definitivo de Colangite Aguda, é necessário, obrigatoriamente, exame de imagem que demonstre dilatação da via biliar ou até mesmo o fator obstrutivo.

Question 89

Nesse exame, as alterações mais importantes incluem a dilatação biliar e visualização de cálculos no ducto biliar. Geralmente, consideramos um colédoco dilatado a partir de 6 mm.

Answer 89

ULTRASSONOGRAFIA DE ABDOME

Question 90

É um exame útil no diagnóstico de complicações locais, como abscesso hepático ou trombose da veia porta. Tem alta sensibilidade para identificar a dilatação do ducto biliar e pode identificar estenose biliar (por exemplo, carcinoma biliar, câncer de pâncreas ou colangite esclerosante), mas tem baixa sensibilidade para cálculos do ducto biliar.

Answer 90

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Question 91

Esse exame pode delinear claramente o ducto biliar sem o uso de contraste e **POSSUI MAIOR PRECISÃO DIAGNÓSTICA NA IDENTIFICAÇÃO DA CAUSA DA OBSTRUÇÃO BILIAR quando comparada aos demais exames. É, geralmente, solicitada quando a USG ou a TC não fecham o diagnóstico.

Answer 91

COLANGIORESSONÂNCIA (CRNM)

Question 92

É um exame que tem excelente acurácia para o diagnóstico de coledocolitíase. Apresenta sensibilidade e especificidade de 97% e 90%, respectivamente. Em relação à colangiorressonância, tem a vantagem de identificar melhor cálculos pequenos (< 6 mm), mas também é um exame pouco disponível.

Answer 92

ECOENDOSCOPIA – ULTRASSOM ENDOSCÓPICO

Question 93

Esse exame utiliza a endoscopia e a fluoroscopia para injetar contraste por meio da ampola de Vater. É um exame diagnóstico e terapêutico para drenar a via biliar e retirar de cálculos, geralmente realizada após confirmação diagnóstica da colangite por exames de imagem menos invasivos (ultrassom, tomografia, colangiorressonância)

Answer 93

COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA - CPRE

Question 94

Complicação mais comum da CPRE

Answer 94

Pancreatite Aguda

Question 95

Outras complicações possíveis da CPRE:

Answer 95

Colangite,
Perfuração duodenal e
Sangramento

Question 96

CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO TOKYO TG18/TG13 PARA COLANGITE AGUDA

A. Inflamação sistêmica

1. Febre (> 38 °C) e/ou calafrios.
2. Dados laboratoriais: evidência de resposta inflamatória:
   ► contagem anormal dos leucócitos: < 4 ou > 10 x 1.000 / μL;
   ► aumento PCR ≥ 1 mg/dL;
   ► outras alterações indicando inflamação.

B. Colestase

1. Icterícia (bilirrubina ≥ 2 mg/dL).
2. Dados laboratoriais: marcadores de lesão hepática anormais (FA, GGT, TGO ou TGP > 1,5 vezes o limite superior do normal).

C. Imagem

1. Dilatação biliar.
2. Evidência da etiologia na imagem (estenose, cálculo, stent etc.).

INTERPRETAÇÃO DIAGNÓSTICA:

Answer 96

Diagnóstico suspeito: 1 item em A + 1 item em B ou C.

Diagnóstico definitivo: 1 item em A, 1 item em B e 1 item em C.

Question 97

As taxas de mortalidade para pacientes com colangite aguda grave são de aproximadamente

Answer 97

20% a 30%

Question 98

CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO DA GRAVIDADE DO TG18 PARA COLANGITE AGUDA

Colangite aguda grau III (grave): associada ao aparecimento de disfunção, pelo menos em qualquer um dos seguintes órgãos/sistemas:

Colangite aguda grau II (moderada): associada a 2 das seguintes condições:

Colangite aguda grau I (leve)

Answer 98

Colangite aguda grau III (grave): associada ao aparecimento de disfunção, pelo menos em qualquer um dos seguintes órgãos/sistemas:

1. Disfunção cardiovascular: hipotensão requerendo dopamina ≥ 5 μg/kg por minuto ou qualquer dose de noradrenalina.
2. Disfunção neurológica: perturbação da consciência.
3. Disfunção respiratória: relação PaO2 / FiO2 < 300.
4. Disfunção renal: oligúria, creatinina sérica > 2,0 mg/dl.
5. Disfunção hepática: PT ‐ INR > 1,5.
6. Disfunção hematológica: contagem de plaquetas < 100.000/mm3.

Colangite aguda grau II (moderada): associada a 2 das seguintes condições:
1. Contagem de leucócitos anormais (> 12.000/mm3, < 4.000/mm3).
2. Febre alta (≥ 39 °C).
3. Idade (≥ 75 anos).
4. Hiperbilirrubinemia (bilirrubina total ≥ 5 mg/dl).
5. Hipoalbuminemia (< DST × 0,7).

Colangite aguda grau I (leve)

A colangite aguda “Grau I” não atende aos critérios de Colangite Aguda “Grau III (grave)” ou “Grau II (moderado)” no diagnóstico inicial.

• DST: limite inferior do valor normal

Question 99

O TRATAMENTO da colangite aguda baseia-se em:

Answer 99

✓ Medidas de suporte: jejum, hidratação intravenosa, correção de distúrbios eletrolíticos e controle da dor.

✓ Antibioticoterapia EV: cobrir bactérias Gram negativas, positivas e anaeróbios.

✓ Drenagem da via biliar.

Question 100

As vias de drenagem biliar mais utilizadas são:

Answer 100

endoscópica (CPRE)

transparieto-hepática

via cirúrgica

Question 101

É o tratamento de escolha PADRÃO-OURO, para a colangite aguda.

Answer 101

DRENAGEM ENDOSCÓPICA - CPRE

Question 102

É realizada quando a drenagem endoscópica não está disponível ou é malsucedida ou inacessível (por exemplo, anastomose em Y de Roux ou ressecção de Whipple ou estreitamento duodenal). No entanto, requer dilatação da via biliar intra-hepática, é mais invasiva e não deve ser realizada em pacientes com coagulopatias

Answer 102

DRENAGEM TRANSPARIETO-HEPÁTICA - DTPH

Question 103

É indicada para pacientes com alto risco de complicações com a CPRE ou CTPH. Feita com colocação de stent.

Answer 103

DRENAGEM POR ECOENDOSCOPIA

Question 104

Por tratar-se de pacientes geralmente graves, a técnica mais realizada é a coledocotomia e colocação de um tubo T (dreno de Kehr). Em pacientes hemodinamicamente estáveis, uma colecistectomia e a retirada do cálculo obstrutivo podem ser realizadas ao mesmo tempo

Answer 104

DRENAGEM CIRÚRGICA

Question 105

INDICAÇÕES DE DERIVAÇÃO BILEODIGESTIVA

Answer 105

✓ Necessária estabilidade hemodinâmica.

✓ Via biliar dilatada (> 2 cm) e/ou com múltiplos cálculos.

Question 106

Técnicas de DERIVAÇÃO BILEODIGESTIVA:

Hepatoduodenostomia látero-lateral:

Hepatojejunostomia em Y de Roux:

Answer 106

Hepatoduodenostomia látero-lateral: única anastomose e tem acesso endoscópico posteriormente. Maior risco de colangite recorrente, processo conhecido como síndrome de Sump (restos alimentares provenientes do duodeno, que obstruem a anastomose ou ducto pancreático).

Hepatojejunostomia em Y de Roux: menor risco de refluxo e colangite, mas fica inacessível ao endoscópico

Question 107

Segundo as diretrizes de Tokyo 2018, o momento da drenagem biliar depende da gravidade da doença.

Colangite grau I (leve):

Answer 107

Colangite grau I (leve): na maioria dos casos, o tratamento inicial incluindo antibióticos é suficiente e a maioria dos pacientes não necessita de drenagem biliar. No entanto, a drenagem biliar deve ser considerada se um paciente não responder ao tratamento inicial nas 24 horas iniciais.

Question 108

Segundo as diretrizes de Tokyo 2018, o momento da drenagem biliar depende da gravidade da doença.

Colangite grau II (moderada):

Answer 108

Colangite grau II (moderada):é indicada uma drenagem biliar endoscópica (CPRE) ou percutânea trans-hepática precoce.

Question 109

Segundo as diretrizes de Tokyo 2018, o momento da drenagem biliar depende da gravidade da doença.

Colangite grau III (supurativa):

Answer 109

Colangite grau III (supurativa):é indicada uma drenagem biliar endoscópica (CPRE) ou percutânea trans-hepática URGENTE (dentro de 24 horas). Melhorar a condição do paciente com tratamento inicial e controle respiratório/circulatório para a drenagem.

Question 110

A CPRE pode ser efetiva para extração dos cálculos, podendo evitar um procedimento aberto inicial, mas cerca de 50% dos pacientes podem ter recidiva se não tratados também com colecistectomia, devendo esta ser realizada, preferencialmente:

Answer 110

na mesma internação hospitalar

Question 111

RESUMINDO - TRATAMENTO DA CAUSA DA COLANGITE:

Cálculos biliares:

Estenose biliar benigna, lesão iatrogênica do ducto biliar:

Estenoses malignas:

Answer 111

Cálculos biliares: colecistectomia eletiva, preferencialmente na mesma internação, após a resolução da colangite, para evitar recorrência.

Estenose biliar benigna, lesão iatrogênica do ducto biliar: terapia endoscópica ou reparo cirúrgico.

Estenoses malignas: ressecção, biliodigestiva e colocação de stent.

Question 112

É um distúrbio progressivo crônico de etiologia desconhecida, caracterizado por inflamação, fibrose e estreitamento de ductos médios e grandes na árvore biliar intra-hepática e / ou extra-hepática. A maioria dos pacientes tem retocolite ulcerativa subjacente; por conta disso, sempre deve ser investigada a presença de retocolite ulcerativa nesses pacientes.

Answer 112

Colangite Esclerosante Primária

Question 113

Paciente submetida à colecistectomia, com perfuração da vesícula biliar, no ato operatório, com vazamento de bile para cavidade. A paciente evoluiu, no pós operatório, com dor em região de HD irradiada para região subescapular ipsilateral. Trata-se de:

Question 114

Paciente submetida a colecistectomia, por colelitíase, apresenta quadro de icterícia flutuante no 3°mês de pós-operatório. A causa mais provável é:

Answer 114

LITÍASE RESIDUAL DE COLÉDOCO

Question 115

Paciente idosa, diabética e renal crônica, com dor abdominal em hipocôndrio direito com irradiação para o dorso, associada a vômitos, icterícia, colúria e calafrios. Temos dois possíveis diagnósticos:

Answer 115

1. Uma colelitíase complicando com uma coledocolitíase e até uma possível colangite, uma vez que a paciente apresenta dor, icterícia e calafrios. Lembre-se da Tríada de Charcot presente nas colangites agudas: Dor abdominal + Icterícia + febre. Nesses casos o exame diagnóstico seria uma ultrassonografia de abdome.
2. Pancreatite aguda. A dor apresentada pela paciente em andar superior do abdome com irradiação para o dorso associado a náuseas e vômitos, falam muito a favor de uma pancreatite. Mas icterícia, colúria e calafrios já falam contra Pancreatite. Aqui uma dosagem de amilase contribuiria muito ao diagnóstico, pois nas pancreatites agudas, principalmente de causa biliar, a amilase encontra-se bastante elevada, geralmente maior que três vezes o valor da normalidade.

Question 116

É a enzima que tem maior ESPECIFICIDADE no diagnóstico da Coledocolitíase:

Answer 116

Fosfatase Alcalina

Question 117

É a enzima que tem maior SENSIBILIDADE no diagnóstico da Coledocolitíase:

Answer 117

Gamaglutamiltransferase

Question 118

O principal constituinte dos cálculos primários de colédoco é:

Answer 118

Colesterol

Question 119

A afecção mais frequentemente associada à Colangite Esclerosante Primária é a:

Answer 119

Colite ulcerativa

Question 120

A colecistectomia é o procedimento cirúrgico de escolha para o tratamento da colecistite aguda e, na doença não complicada, deverá ser realizada em caráter:

Answer 120

Caráter de Urgência

Question 121

Na suspeita de complicações, como empiema, abscesso perivesicular e gangrena de vesícula biliar, a Colecistectomia está indicada em caráter

Answer 121

Caráter de de Emergência

Question 122

Em regra, segundo a escala de gravidade de Tokyo, as colecistostomias percutâneas estão indicadas para pacientes com qual grau de classificação?

Answer 122

Colecistite Aguda Grau III