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Abdome Agudo Perfurativo Flashcards

(67 cards)

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1
Q

É definido como a presença de perfuração da espessura total da parede de uma víscera oca do trato gastrointestinal, com consequente extravasamento do seu conteúdo (gás, secreção gástrica, biliosa, entérica, fecaloide) para a cavidade peritoneal ou retroperitoneal.

A

ABDOME AGUDO PERFURATIVO

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2
Q

A causa mais comum do abdome agudo perfurativo é:

A

Úlcera Péptica Perfurada

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3
Q

Principais fatores de risco para ÚLCERA PÉPTICA PERFURADA:

A

✓ infecção por Helicobacter pylori;

✓ uso de anti-inflamatórios não esteroides (AINE) ou do ácido acetil salicílico (AAS);

✓ tabagismo;

✓ ingestão de etanol

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4
Q

Quais as úlceras são mais frequentes no quadro de Úlcera Péptica?

A

Úlceras duodenais

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5
Q

Dentre as possíveis complicações da úlcera péptica, a primeira mais frequente é:

A

Sangramento

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6
Q

Dentre as possíveis complicações da úlcera péptica, a segunda mais frequente é

A

Perfuração

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7
Q

Qual complicação de Úlcera Péptica Perfurada apresenta mais mortalidade, de até 15%?

A

Perfuração

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8
Q

Localização mais comum das ÚLCERAS GÁSTRICAS:

A

Parede anterior do bulbo duodenal (1ª porção).

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9
Q

AS ÚLCERAS PÉPTICAS QUE MAIS PERFURAM SE LOCALIZAM:

A

NA PAREDE ANTERIOR DO BULBO DUODENAL.

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10
Q

AS ÚLCERAS PÉPTICAS QUE MAIS SANGRAM SE LOCALIZAM:

A

NA PAREDE POSTERIOR DO BULBO DUODENAL

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11
Q

O quadro clínico clássico da úlcera péptica perfurada é:

A

Dor abdominal de início súbito, de forte intensidade, na região epigástrica, que geralmente se irradia para todo o abdome.

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12
Q

Ao exame físico clássico da úlcera péptica perfurada é:

A

paciente quieto, imóvel, pois a movimentação piora a dor. O abdome é tenso, “em tábua”, com contração muscular involuntária, descompressão brusca localizada ou difusa, devido à irritação peritoneal, RHA diminuídos.

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13
Q

Sinal em que ocorre timpanismo ao invés da macicez hepática habitual, devido ao pneumoperitônio.

A

Sinal de Jobert

Geralmente, se encontra POSITIVO na Úlcera Péptica Perfurada

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14
Q

PRESENÇA DE TIMPANISMO AO INVÉS DA MACICEZ NA LOJA HEPÁTICA =

A

PNEUMOPERITÔNIO

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15
Q

Pneumoperitônio significa ar livre na cavidade peritoneal e indica, na maioria dos casos, perfuração de víscera oca

A

INTRAPERITONEAL

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16
Q

Quais as 4 porções do duodeno:

✓ 1ª porção:

✓ 2ª porção:

✓ 3ª porção:

✓ 4 ª porção:

A

✓ 1ª porção: parte superior -> intraperitoneal (flexura duodenal superior).

✓ 2ª porção: parte descendente -> retroperitoneal (flexura duodenal inferior).

✓ 3ª porção: parte horizontal -> retroperitoneal.

✓ 4 ª porção: parte ascendente -> retroperitoneal (flexura duodenojejunal).

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17
Q

O local mais comum da perfuração da úlcera duodenal é a ,

A

Parede anterior do bulbo duodenal

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18
Q

O segundo local mais comum de perfuração da úlcera duodenal é:

A

Parede anterior do antro pré-pilórico.

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19
Q

Qual o primeiro exame de imagem a ser solicitado na suspeita de um abdome agudo perfurativo, em que podemos visualizar o PNEUMOPERITÔNIO em até 75% das úlceras pépticas perfuradas.

A

Radiografia de tórax póstero-anterior (PA) em pé (ortostase)

+

Radiografia de abdome anteroposterior (AP) em pé e deitado (decúbito dorsal).

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20
Q

Em pacientes que não conseguem ficar de pé, podemos realizar a radiografia de abdome em

A

decúbito lateral com raios horizontais

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21
Q

Ausência de pneumoperitônio NÃO EXCLUI o diagnóstico de abdome agudo perfurativo!

A
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22
Q

Também conhecido como “sinal da dupla parede”. É um sinal radiológico que se refere à visualização, na radiografia de abdome, da parede gástrica ou intestinal (superfície interna e externa) devido à presença de gás na cavidade abdominal (pneumoperitônio).

A

SINAL DE RIGLER

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23
Q

É considerado o melhor exame para o diagnóstico do abdome agudo perfurativo, pois pode demonstrar quantidades menores de ar intracavitário.

A

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ABDOME

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24
Q

A tomografia computadorizada de abdome fica reservada para os casos em que a radiografia simples não visualizar

A

pneumoperitônio

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25
ULTRASSONOGRAFIA
Não é o melhor exame para identificar o pneumoperitônio, além de ser examinador dependente
26
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
**NÃO DEVE** ser realizada na suspeita de uma perfuração de úlcera péptica, pois a insuflação de ar pode “destamponar” uma úlcera perfurada e bloqueada.
27
RADIOGRAFIA CONTRASTADA
Os exames contrastados, principalmente com o uso do bário, devem ser evitados, pois o bário pode causar uma peritonite química, altamente letal. Se for indicado um exame contrastado, este deve ser feito com contraste hidrossolúvel, pois, caso ocorra desbloqueio da perfuração, é muito menos pernicioso do que o bário.
28
O tratamento da úlcera péptica perfurada é
CIRÚRGICO DE EMERGÊNCIA
29
A via de acesso cirúrgico é feita por
**laparotomia** ou por **laparoscopia** (desde que o paciente esteja estável hemodinamicamente).
30
Nessa técnica, Múltiplos pontos de sutura pegando tecido saudável próximo às bordas proximal e distal da úlcera são confeccionados. O omento é posicionado por baixo desses pontos, que são amarrados, fixando-o sobre a lesão e selando a perfuração.
TÉCNICA DO PATCH DE GRAHAM
31
PACIENTES INSTÁVEIS, COM PERFURAÇÃO > 24 HORAS, PERITONITE DIFUSA E ALTO RISCO CIRÚRGICO CONDUTA:
✓ Ulcerorrafia e epiploplastia (patch de omento ou patch de Graham) + lavagem da cavidade. As bordas das úlceras gástricas devem ser ressecadas ou ao menos biopsiadas (para descartar neoplasia). É importante fazer o tratamento do H. Pylori se for positivo (realizar EDA geralmente após 4 semanas de pós-operatório).
32
PACIENTES ESTÁVEIS, COM PERFURAÇÃO < 24 HORAS, SEM PERITONITE DIFUSA E BAIXO RISCO CIRÚRGICO CONDUTA PARA PARA **ÚLCERAS DUODENAIS** (HIPERCLORIDRIA)
Rafia ou ressecção da úlcera + Vagotomia + Antrectomia
33
E como reduzir a secreção gástrica?
**VAGOTOMIA**
34
Uma vez feita a vagotomia troncular, o piloro fica contraído, dificultando o esvaziamento gástrico e produzindo estase gástrica. Por esse motivo, a vagotomia troncular sempre deve ser associada a um procedimento de drenagem gástrica chamado:
**Piloroplastia ou Antrectomia**
35
Existem três opções cirúrgicas para a vagotomia:
1. Troncular 2. Seletiva 3. Superseletiva
36
SOBRE A VAGOTOMIA TRONCULAR: 1. NERVOS SECCIONADOS: 2. NECESSIDADE DE DRENAGEM GÁSTRICA: 3. USO NA PRÁTICA:
1. NERVOS SECCIONADOS: Nervos vagos direito e esquerdo, acima dos ramos hepático e celíaco. 2. NECESSIDADE DE DRENAGEM GÁSTRICA: SIM 3. USO NA PRÁTICA: Mais utilizada (menor taxa de recidiva, maior morbidade e complicações pós-operatórias)
37
SOBRE A VAGOTOMIA SELETIVA: 1. NERVOS SECCIONADOS: 2. NECESSIDADE DE DRENAGEM GÁSTRICA: 3. USO NA PRÁTICA:
1. NERVOS SECCIONADOS: Nervos vagos direito e esquerdo, logo abaixo dos ramos celíaco e hepático. 2. NECESSIDADE DE DRENAGEM GÁSTRICA: SIM 3. USO NA PRÁTICA: Em desuso (alta taxa de recidiva).
38
SOBRE A VAGOTOMIA SUPERSELETIVA: 1. NERVOS SECCIONADOS: 2. NECESSIDADE DE DRENAGEM GÁSTRICA: 3. USO NA PRÁTICA:
1. NERVOS SECCIONADOS: Ramificações nervosas que inervam o fundo e o corpo gástrico (nervos de Latarjet), preservando a inervação vagal do antro e piloro. 2. NECESSIDADE DE DRENAGEM GÁSTRICA: NÃO. 3. USO NA PRÁTICA: Pouco utilizada (trabalhosa e alta taxa de recidiva)
39
E, para promover a DRENAGEM GÁSTRICA, que deve ser realizada após a vagotomia, existem várias técnicas cirúrgicas, sendo a mais utilizada uma **técnica que consiste na abertura longitudinal e fechamento transversal do piloro, com o intuito de aumentar seu diâmetro.**
**Piloroplastia a Heineke-Mikulicz.**
40
Nervo que inerva o fundo gástrico, estimulando a produção de ácido pelas células parietais do corpo e fundo gástrico, e também faz a inervação parassimpática de todo o estômago e no piloro
Nervo vago
41
PACIENTES ESTÁVEIS, COM PERFURAÇÃO < 24 HORAS, SEM PERITONITE DIFUSA E BAIXO RISCO CIRÚRGICO CONDUTA PARA PARA **ÚLCERAS GÁSTRICAS**
Devemos sempre **ressecar a úlcera pelo risco de neoplasia**. A extensão da ressecção dependerá do tamanho e da localização da úlcera, podendo ser realizada uma ressecção local em cunha, uma gastrectomia distal (antrectomia ou subtotal) ou até mesmo uma gastrectomia total, com reconstrução a BI, BII ou Y de Roux.
42
As úlceras gástricas gigantes, são definidas com diâmetro:
diâmetro ≥ 2 cm
43
CLASSIFICAÇÃO DE JOHNSON - TIPOS DE ÚLCERA GÁSTRICA TIPOS:
**TIPO I, II, III, IV ou V**
44
CLASSIFICAÇÃO DE JOHNSON - TIPOS DE ÚLCERA GÁSTRICA 1. TIPO: I LOCALIZAÇÃO: NÍVEL DE ÁCIDO: TIPO DE CIRURGIA:
LOCALIZAÇÃO: Pequena curvatura, incisura angular (60%) NÍVEL DE ÁCIDO: Hipocloridria ou normal TIPO DE CIRURGIA: Gastrectomia distal e BI
45
CLASSIFICAÇÃO DE JOHNSON - TIPOS DE ÚLCERA GÁSTRICA 2. TIPO: II LOCALIZAÇÃO: NÍVEL DE ÁCIDO: TIPO DE CIRURGIA:
LOCALIZAÇÃO: Corpo gástrico com úlcera duodenal (15%) NÍVEL DE ÁCIDO: Hipercloridria TIPO DE CIRURGIA: Gastrectomia distal com vagotomia troncular, BI ou BII ou Y de Roux.
46
CLASSIFICAÇÃO DE JOHNSON - TIPOS DE ÚLCERA GÁSTRICA 3. TIPO: III LOCALIZAÇÃO: NÍVEL DE ÁCIDO: TIPO DE CIRURGIA:
LOCALIZAÇÃO: Pré pilórica (20%) NÍVEL DE ÁCIDO: Hipercloridria TIPO DE CIRURGIA: -
47
CLASSIFICAÇÃO DE JOHNSON - TIPOS DE ÚLCERA GÁSTRICA 4. TIPO: IV LOCALIZAÇÃO: NÍVEL DE ÁCIDO: TIPO DE CIRURGIA: Normal
LOCALIZAÇÃO: Parte alta da pequena curvatura, próxima à junção esofagogástrica (< 10%). NÍVEL DE ÁCIDO: Normal TIPO DE CIRURGIA: Gastrectomia total ou distal (depende do tamanho e localização) e Y de Roux.
48
CLASSIFICAÇÃO DE JOHNSON - TIPOS DE ÚLCERA GÁSTRICA 5. TIPO: V LOCALIZAÇÃO: NÍVEL DE ÁCIDO: TIPO DE CIRURGIA:
LOCALIZAÇÃO: Qualquer local. NÍVEL DE ÁCIDO: Normal, induzido por AINE TIPO DE CIRURGIA: *Rafia e patch de Graham ** Nas úlceras agudas provocadas por AINE (sem calo ulceroso), a conduta é realizar apenas a rafia e o patch de omento.**
49
Reconstrução a Billroth I mais conhecida como:
**Gastroduodenostomia**
50
Reconstrução a Billroth II, mais conhecida como:
**Gastrojejunostomia**
51
RESUMO ÚLCERAS PÉPTICAS **ÚLCERA PÉPTICA (GÁSTRICA OU DUODENAL)** PERFURADA COM: * Paciente instável * Perfuração > 24 horas * Peritonite difusa * Alto risco cirúrgico CONDUTA:
✓ Ulcerorrafia e Patch de Graham ✓ Biopsiar as bordas da úlcera gástrica ✓ Fazer tratamento do H. Pylori, se positivo
52
RESUMO ÚLCERAS PÉPTICAS ÚLCERA PÉPTICA **DUODENAL** PERFURADA COM: * Paciente estável * Perfuração < 24 horas * Ausência de peritonite difusa * Baixo risco cirúrgico CONDUTA:
1 - Ulcerorrafia e Patch de Graham são suficientes na maioria dos casos. 2 - Pacientes que não aderiram ao tratamento ou apresentam úlcera crônica: acrescentar vagotomia troncular e piloroplastia 3 - Úlcera duodenal compleza ou grande (> 3 cm): fechamento da úlcera com reforço do omento ou serosa de alça jejunal em Y de Roux + exclusão pilórica. Opções: duodenostomia e antrectomia englobando a úlcera.
53
RESUMO ÚLCERAS PÉPTICAS ÚLCERA **GÁSTRICA** PERFURADA COM: * Paciente estável * Perfuração < 24 horas * Ausência de peritonite difusa * Baixo risco cirúrgico E Úlcera ≥ 2 cm: CONDUTA:
Gastrectomia (maior risco de neoplasia) OPÇÕES: 1. **Úlcera tipo I (hipocloridria / normal)**: gastrectomia distal e BI 2. **Úlcera tipo II e III (hipercloridrial)**: gastrectomia distal (antrectomia ou subtotal) + vagotomia troncular e BI, ou BII ou Y de Rouux 3. **Úlcera tipo IV (normal)**: gastrectomia distal ou total e Y de Roux
54
RESUMO ÚLCERAS PÉPTICAS ÚLCERA **GÁSTRICA** PERFURADA COM: * Paciente estável * Perfuração < 24 horas * Ausência de peritonite difusa * Baixo risco cirúrgico E Úlcera < 2 cm: CONDUTA:
**Ressecção em cunha + Patch de Graham. Vagotomia e piloroplastia para úlceras tipo II e III**
55
OUTRAS CAUSAS DE ABDOME AGUDO PERFURATIVO:
1. IATROGENIA (INSTRUMENTAÇÃO/CIRURGIA) 2. CORPO ESTRANHO: bezoar, alimentos ou objetos pontiagudos. 3. DOENÇA INFECCIOSA: febre tifoide, tuberculose, esquistossomose, citomegalovírus (principalmente imunodeprimidos). 4. ABDOME AGUDO VASCULAR (ISQUEMIA TARDIA) 5. ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO: apendicite e diverticulite aguda 6. OBSTRUÇÃO: principalmente na obstrução em alça fechada 7. PÓS CPRE
56
COMPLICAÇÃO MAIS COMUM DURANTE CPRE:
**Pancreatite aguda** Outros: colangite, perfuração duodenal e sangramento.
57
PNEUMOPERITÔNIO PÓS-CIRÚRGICO:
Devemos lembrar que é esperada a presença de pneumoperitônio no pós operatório de uma cirurgia abdominal. Após 24 horas de uma laparoscopia, aproximadamente 40% dos pacientes terão mais de 2 cm de pneumoperitônio. Já no pós-operatório de uma laparotomia, o pneumoperitônio geralmente pode ser visto em uma radiografia até uma semana, mas o volume deve diminuir gradualmente com o tempo.
58
PNEUMOPERITÔNIO NÃO CIRÚRGICO:
O pneumoperitônio é causado frequentemente por perfurações de vísceras ocas, entretanto, em aproximadamente 10% dos casos, pode estar presente na ausência de perfuração intestinal. Dessa forma, uma etiologia não cirúrgica pode ser a causa do pneumoperitônio. Em pacientes em ventilação mecânica, o pneumoperitônio pode ser causado por pressão positiva contínua nas vias aéreas.
59
Sinal observado na radiografia de cúpulas diafragmáticas na presença de Pneumoperitôneo:
Sinal de Popper
60
A principal contraindicação absoluta à laparoscopia é a
instabilidade hemodinâmica
61
Paciente de 70 anos com diagnóstico de úlcera perfurada de parede duodenal anterior, com peritonite difusa. Na cirurgia foi realizada a técnica de Graham que consiste em:
Ulcerorrafia com epiplonplastia.
62
Quais dos quadros de abdome agudo estão relacionados à condição de hipercalcemia e hiperparatiroidismo?
Pancreatite aguda Úlcera Péptica perfurada
63
O tratamento da **úlcera duodenal** é feito com (1). Se o paciente estiver estável, associa-se a (2)
(1) rafia e epiplonplastia (retalho omental) (2) vagotomia troncular e piloroplastia.
64
Um homem de 60 anos que ingere anti-inflamatórios diariamente apresentou há 24 horas perfuração aguda de úlcera duodenal. Durante o ato cirúrgico, encontrou-se secreção digestiva e fibrina por toda a cavidade abdominal. Após rafia da lesão ulcerada, a melhor conduta é: A) Lavar a cavidade com NaCl a 0,9% e introduzir um dreno tubular sub-hepático; B) Lavar a cavidade com NaCl a 0,9% e proceder à síntese da parede abdominal. C) Lavar a cavidade com NaCl a 0,9% e introduzir um dreno subfrênico sob aspiração contínua; D) Lavar a cavidade com NaCl a 0,9% e introduzir um dreno subfrênico para irrigação e um dreno pélvico sob aspiração contínua;
B A drenagem de rotina não é recomendada nos casos de rafia de úlcera péptica perfurada. COMENTÁRIOS: A aplicação de drenos abdominais para vigilância de rafias ou anastomoses é uma conduta bastante questionada hoje. Antigamente, drenos vigilantes eram largamente utilizados e tinham como função primária diagnosticar deiscências com extravasamento de conteúdo do trato gastrointestinal ou sangramentos. No entanto, com a popularização de métodos diagnósticos não invasivos, como a tomografia e o ultrassom, capazes de detectar precocemente essas complicações, o uso do dreno vigilante passou a ser questionado e não é utilizado de forma rotineira na cirurgia de uma úlcera péptica perfurada tratada apenas com rafia da lesão.
65
É o 1 primeiro método para o diagnóstico etiológico da **pancreatite aguda**
ULTRASSONOGRAFIA DE ABDOME
66
É possível sua visualização nas radiografias simples de tórax/abdome em até 75% dos pacientes com úlcera péptica perfurada, mas a sua ausência não exclui o diagnóstico de um abdome agudo perfurativo.
**Pneumoperitônio**
67

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