Abdome Agudo Obstrutivo Flashcards
CLASSIFICAÇÕES DO ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO
Quanto ao mecanismo:
✓ Obstrução mecânica:
✓ Obstrução funcional:
Quanto ao grau:
✓ Obstrução total:
✓ Obstrução parcial:
Quanto à gravidade:
✓ Simples:
✓ Estrangulada:
Quanto à localização:
✓ Obstrução alta:
✓ Obstrução baixa:
Quanto ao mecanismo:
✓ Obstrução mecânica: há um agente físico causando a obstrução do trato gastrointestinal. Exemplos: neoplasias, corpos estranhos,
volvos, bridas.
✓ Obstrução funcional: causada por uma alteração na motilidade intestinal, sem um agente físico obstrutivo. Exemplos: íleo
paralítico ou adinâmico e a síndrome de Ogilvie.
Quanto ao grau:
✓ Obstrução total: obstrução total do intestino; os sintomas são mais evidentes, com importante distensão abdominal, vômitos
frequentes e parada de eliminação de fezes e flatos.
✓ Obstrução parcial: também chamada de suboclusão intestinal, em que os sintomas são mais frustros, ainda pode haver eliminação de fezes ou flatos, e a distensão abdominal é menos pronunciada. Comum nos quadros de obstrução por bridas.
Quanto à gravidade:
✓ Simples: não há isquemia intestinal.
✓ Estrangulada: há um sofrimento intestinal. Mais comum ocorrer nas obstruções em alça fechada. É um fator que confere pior prognóstico no caso de um abdome agudo obstrutivo.
Quanto à localização:
✓ Obstrução alta: ocorre no intestino delgado, ou seja, proximal à válvula ileocecal.
✓ Obstrução baixa: ocorre no intestino grosso. Nas obstruções intestinais baixas, é importante definir se há ou não patência da
válvula ileocecal.
- Válvula ileocecal competente (mais comum): a válvula ileocecal impede que haja um retorno do conteúdo do intestino grosso obstruído para o intestino delgado. Dessa forma, há uma obstrução em alça fechada, com maior risco de isquemia e perfuração do cólon proximal (geralmente o ceco).
- Válvula ileocecal incompetente: a válvula ileocecal não impede que o conteúdo colônico obstruído retorne em direção ao intestino delgado. Com isso, há um menor risco de perfuração do cólon proximal, e o paciente apresenta maior distensão abdominal e pode apresentar vômitos fecaloides.
OBSTRUÇÃO ALTA X OBSTRUÇÃO BAIXA
Sintomas:
- dor
- vômitos
- constipação
- padrão radiológico
- causa mais comum
Alta x Baixa
- Alta:
DOR: precoce, periumbilical, em cólica
VÔMITOS: precoce, frequente, bioloso
CONSTIPAÇÃO: tardia
PADRÃO RADIOLÓGICO: Distribuição gasosa mais central, pregas coniventes, níveis hidroaéreos, empilhamento de moedas
CAUSA MAIS COMUM: bridas
- Baixa:
DOR: tardia, infraumbilical e contínua
VÔMITOS: tardios e fecaloides
CONSTIPAÇÃO: precoce
PADRÃO RADIOLÓGICO: distribuição gasosa mais periférica, haustrações colônicas, ausência de ar na ampola retal.
CAUSA MAIS COMUM: Neoplasia de cólon esquerdo
Significa que há obstrução intestinal completa, na qual dois pontos do intestino encontram-se fechados e ocluídos ao mesmo tempo, com incapacidade de drenagem anterior, por meio dos vômitos, ou posterior, por meio da evacuação e eliminação de gazes. Têm pior prognóstico e geralmente exigem tratamento cirúrgico imediato. Com isso, há uma importante distensão desse segmento intestinal, aumento da pressão intraluminal, maior proliferação bacteriana e produção de gás e, consequentemente, diminuição da vascularização e um maior risco de estrangulamento, com isquemia, necrose e perfuração
OBSTRUÇÃO EM ALÇA FECHADA
A OBSTRUÇÃO EM ALÇA FECHADA FAVORECE MAIOR RISCO DE:
Maior risco de estrangulamento, com
isquemia, necrose e perfuração.
EXEMPLOS DE OBSTRUÇÃO EM ALÇA FECHADA:
Hérnia encarcerada,
Neoplasia obstrutiva de cólon
Sigmoide com válvula ileocecal competente,
Volvos
Isquemia -> necrose -> perfuração que induz:
PERITONITE
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E EXAME FÍSICO ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO:
✓ Dor abdominal e distensão abdominal;
✓ Náuseas e vômitos;
✓ Parada de eliminação de fezes e flatos.
EXAMES LABORATORIAIS NO ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO:
Eletrólitos:
Gasometria arterial:
Lactato sérico:
Hemograma: leucocitose com desvio à esquerda, anemia.
Eletrólitos: hipocalemia (mais comum), hipocloremia e hiponatremia
Gasometria arterial: alcalose metabólica
Lactato sérico: aumentado.
Principal alteração metabólica na obstrução intestinal =
ALCALOSE METABÓLICA HIPOCLORÊMICA E HIPOCALÊMICA.
SOBRE A ROTINA DE ABDOME AGUDO: é o PRIMEIRO exame de imagem a ser realizado na suspeita de uma obstrução intestinal.
✓ Radiografia de tórax póstero-anterior (PA) em pé (ortostase).
✓ Radiografia de abdome em pé e deitado (decúbito dorsal).
Quais sinais radiológicos são típicos na OBSTRUÇÃO INTESTINAL ALTA?
✓ Distensão gasosa intestinal.
✓ Níveis hidroaéreos
✓ Distribuição mais centralizada no abdome;
✓ Visualização das pregas coniventes = “empilhamento de moedas”;
✓ Pouco ar nos cólons;
✓ Pneumoperitônio se houver perfuração; e
✓ Sinal de Rigler = ou sinal da parede dupla, visto na radiografia de abdome. É um sinal que se refere à visualização de ar fora da alça intestinal, delimitando sua parede devido à presença de gás na cavidade abdominal (pneumoperitônio). Também pode estar presente nas obstruções baixas com perfuração.
Quais sinais radiológicos são típicos na OBSTRUÇÃO INTESTINAL BAIXA?
✓ Distensão colônica (diâmetro bem maior que na obstrução de delgado);
✓ Visualização das haustrações colônicas;
✓ Localização mais periférica no abdome;
✓ Ausência de ar na ampola retal;
✓ Válvula ileocecal competente: a distensão gasosa limita-se ao cólon;
✓ Válvula ileocecal incompetente: distensão de intestino delgado e cólon;
✓ Volvo de sigmoide: a imagem típica é chamada de “sinal do grão de café” ou “sinal do U invertido” ou “sinal do tubo dobrado” ou “sinal do bico de pássaro”, esse último, visto no enema; e
✓ Fecaloma: imagem com aspecto em “miolo de pão”. Também pode estar presente na obstrução por bolo de áscaris.
RADIOGRAFIA DE ABDOME COM imagem em “miolo de pão” =
Fecaloma
RADIOGRAFIA DE ABDOME COM imagem em “grão de café” OU “sinal do U invertido” OU “sinal do tubo dobrado” OU “sinal do bico de pássaro” =
VOLVO DE SIGMOIDE
Deve ser solicitada quando a radiografia simples não indica intervenção imediata. É altamente sensível e específica para detectar a etiologia da obstrução, capaz de distinguir com precisão entre uma obstrução colônica mecânica e pseudo-obstrução.
TOMOGRAFIA
Sinais de isquemia intestinal, indicando a necessidade de tratamento cirúrgico imediato.
São eles:
✓ Ingurgitamento de vasos mesentéricos;
✓ Pneumatose intestinal; e
✓ Gás venoso portal ou mesentérico.
Não é um bom exame a ser realizado na suspeita de abdome agudo obstrutivo devido à presença da distensão gasosa, ficando reservada para pacientes gestantes ou pacientes graves, pois pode ser realizada à beira do leito.
ultrassonografia
Apesar de ser altamente confiável em revelar locais de obstrução intestinal e distinguir aderências de etiologias alternativas (por exemplo, neoplasias), não é utilizado de rotina.
ENEMA BARITADO
Um sinal clássico do ENEMA BARITADO que aparece na (1) neoplasia colorretal e no (2) volvo de sigmoide é:
- (1) sinal da “maçã mordida”
- (2) sinal do “bico de pássaro
O tratamento inicial para Abdome Agudo Obstrutivo é praticamente o mesmo para todos os pacientes obstruídos, independentemente da causa.
São as chamadas “medidas de suporte”, que consistem em:
✓ Jejum;
✓ Sonda nasogástrica (para descompressão do trato gastrointestinal);
✓ Hidratação endovenosa;
✓ Correção dos distúrbios hidroeletrolíticos e acidobásicos;
✓ Analgesia; e
✓ Antibióticos: a princípio, só há indicação de fazer antibióticos nos pacientes com indicação de tratamento cirúrgico (profilaxia) ou na presença de complicações.
Principais causas de OBSTRUÇÃO INTESTINAL MECÂNICA ALTA
Aderências 60%
Neoplasias 20%
Hérnias 10%
Doença de Crohn 5%
Diversas 5%
A causa mais comum de obstrução intestinal alta são as (1), e o principal fator de risco são (2)
- (1) aderências intestinais
- (2) cirurgias abdominais prévias
Histórico de cirurgia abdominal prévia + quadro clínico (dor em cólica, distensão abdominal, vômitos precoces e biliosos) + radiografia compatíveis com obstrução de delgado (distensão de delgado, níveis hidroaéreos, empilhamento de moedas). Excluir outras causas de obstrução pela tomografia.
ADERÊNCIAS INTESTINAIS
Obstrução intestinal por bridas com febre, leucocitose e sensibilidade abdominal, a CONDUTA =
tratamento cirúrgico - LAPAROTOMIA EXPLORADORA
Segunda causa mais comum de obstrução do intestino delgado (aproximadamente 20% dos casos:
NEOPLASIAS INTESTINAIS
Os tumores com maior propensão a causar metástase peritoneais generalizadas ou carcinomatose peritoneal são:
neoplasias do cólon, ovário, pâncreas e estômago
Terceira causa mais comum de obstrução do intestino delgado (aproximadamente 10% dos casos).
hérnias
São os tipos de hérnias que apresentam maior risco para o estrangulamento
hérnias femorais
As hérnias femorais são mais comuns no sexo
feminino
OBSTRUÇÃO INTESTINAL POR HÉRNIA
✓ Hérnia agudamente encarcerada, tratamento:
Cirurgia imediata (via inguinotomia)
OBSTRUÇÃO INTESTINAL POR HÉRNIA
✓ Hérnia agudamente encarcerada:
- Se < 6-8 horas de evolução, paciente deseja adiar a cirurgia ou apresenta alto risco cirúrgico, CONDUTA =
Tentativa de redução manual (manobra de Taxe)
OBSTRUÇÃO INTESTINAL POR HÉRNIA
✓ Hérnia agudamente encarcerada:
- Se < 6-8 horas de evolução, paciente deseja adiar a cirurgia ou apresenta alto risco cirúrgico,
- SE SUCESSO NA REDUÇÃO MANUAL =
- SE INSUCESSO NA REDUÇÃO MANUAL =
- programar cirurgia eletiva
- cirurgia imediata.
OBSTRUÇÃO INTESTINAL POR HÉRNIA
✓ Hérnia encarcerada com sinais de estrangulamento, como febre, taquicardia, peritonite, hiperemia da pele sobrejacente, tempo de evolução > 6-8 horas =
cirurgia imediata via inguinotomia
ou
laparotomia se houver redução inadvertida ou espontânea na indução anestésica (para verificar a viabilidade das alças e fazer a ressecção do segmento isquêmico, se necessário)
OBSTRUÇÃO INTESTINAL POR HÉRNIA
✓ Se houver a presença de isquemia ou perfuração - CONDUTA
contraindicado o uso de telas sintéticas para correção da hérnia pelo risco de infecção. Dar preferência para as técnicas de Bassini, McVay, Shouldice, que não utilizam prótese para o reparo da hérnia
Hérnia que se dá pelo encarceramento ou estrangulamento da borda antimesentérica intestinal por meio de um pequeno defeito da parede abdominal. Pode ocorrer isquemia e perfuração sem obstrução completa do lúmen, uma vez que apenas a borda antimesentérica, que tem o pior suprimento sanguíneo, está encarcerada.
HÉRNIA DE RICHTER
Consiste no achado do apêndice cecal no interior de uma hérnia femoral e ocorre em 0,5 a 5% dos casos. Pode ser encontrada uma apendicite aguda no saco herniário
HÉRNIA DE GARENGEOT
Consiste no achado do apêndice cecal no interior de uma hérnia inguinal encarcerada. Também pode conter um apêndice inflamado.
HÉRNIA DE AMYAND
Consiste no encarceramento de um divertículo de Meckel na parede abdominal ou hérnia interna.
HÉRNIA DE LITTRE
É uma hérnia interna que ocorre em pacientes submetidas à cirurgia abdominal prévia com reconstrução em Y de Roux e requer tratamento cirúrgico de urgência. Esta reconstrução, muito utilizada nas gastrectomias, cria um defeito mesentérico entre o mesocólon transverso e o mesentério da alça de Roux.
Hérnia de Petersen
Ocorre uma rotação do estômago ao longo de seu eixo longo (organoaxial — mais comum) ou curto (mesenteroaxial), levando a graus variáveis de obstrução da saída gástrica. É uma patologia rara, com pico de incidência na 5ª década de vida, sendo aproximadamente 80 a 90% dos casos em pacientes adultos.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
A tríade de Borchardt está presente em até 70% dos pacientes com essa doença aguda.
VOLVO GÁSTRICO
Dor súbita e intensa no abdome superior ou tórax + vômitos severos + incapacidade de passar sonda nasogástrica =
TRÍADE DE BORCHARDT
Radiografia simples de abdome: o achado clássico nessa doença é uma única bolha grande de ar, esférica, localizada no abdome ou no tórax superior com nível hidroaéreo. As radiografias contrastadas apresentam alta sensibilidade e especificidade para o diagnóstico. Se persistir dúvida, devemos solicitar a tomografia com contraste oral, que mostrará a posição anormal do estômago, bem como poderá identificar anormalidades anatômicas associadas, como defeitos diafragmáticos.
VOLVO GÁSTRICO
TRATAMENTO VOLVO GÁSTRICO:
1. Medidas de suporte: essuscitação hídrica, correção de anormalidades eletrolíticas e descompressão gástrica imediata passagem de SNG às cegas ou por endoscopia).
- A intervenção cirúrgica é necessária se a descompressão gástrica não for bem-sucedida por sonda nasogástrica ou por técnicas endoscópicas, e na presença de complicações.
Também é chamada de síndrome de Wilkie. É uma causa incomum de obstrução proximal do intestino delgado. A síndrome é caracterizada pela compressão da terceira porção do duodeno devido ao estreitamento do espaço entre a artéria mesentérica superior e a aorta causado pela perda da camada de gordura mesentérica.
SÍNDROME DA ARTÉRIA MESENTÉRICA SUPERIOR
FATORES DE RISCO PARA SÍNDROME DA ARTÉRIA MESENTÉRICA SUPERIOR:
- Perda de peso significativa: mais comum.
- Cirurgia corretiva da coluna vertebral para escoliose: pacientes mais jovens.
O exame de imagem de escolha para diagnóstico da SÍNDROME DA ARTÉRIA MESENTÉRICA SUPERIOR é:
duodenografia hipotônica
Demonstra um afilamento na terceira porção duodenal, dilatação gástrica e duodenal proximal, com atraso ou interrupção da passagem do contraste do duodeno para o intestino delgado mais distal.
Se não houver resposta com a terapia nutricional, o que geralmente ocorre em pacientes adultos com sintomas crônicos, o tratamento da SÍNDROME DA ARTÉRIA MESENTÉRICA SUPERIOR deverá ser cirúrgico! A cirurgia de escolha é a:
duodenojejunostomia (com ou sem secção da 4ª porção duodenal)
Outras 2 técnicas existentes, são:
- Cirurgia de Strong: secção do ligamento de Treitz mobilizando o duodeno para direita da artéria mesentérica superior. Mantém a integridade do intestino, no entanto, a falha ocorre em até um quarto dos pacientes.
- Gastrojejunostomia: descomprime o estômago, mas a falha em aliviar a obstrução duodenal pode resultar em sintomas recorrentes que requerem um segundo procedimento, e a obstrução não aliviada pode resultar em síndrome de alça cega (supercrescimento bacteriano que gera um transtorno de má absorção) ou ulceração péptica.
A complicação e indicação cirúrgica mais frequente da doença de Crohn é a
obstrução intestinal (40% dos casos)
TRATAMENTO DA OBSTRUÇÃO POR DOENÇA DE CROHN
1. Estenoses focais, curtas (< 5 cm) a CONDUTA É =
dilatação endoscópica (se acessível) ou ressecção com anastomose primária. Em pacientes com doença estenosante de segmento curto, a ressecção intestinal com anastomose primária é a maneira mais eficiente de restaurar a saúde e melhorar a qualidade de vida, sendo o procedimento de escolha em pacientes bem nutridos e com mínima infecção intra-abdominal.
