Acute Pancreatitis and Pancreatic Trauma Flashcards Preview

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Flashcards in Acute Pancreatitis and Pancreatic Trauma Deck (34)
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0
Q

American Association for surgery in Trauma

A

Grade 1 - hematoma/laceration
-minor contusion / laceration, no duct injury

Grade 2 - hematoma/laceration
-major contusion / laceration, no duct injury, no tissue loss

Grade 3 - laceration
-distal transection or parenchymal injury, with duct injury

Grade 4 - laceration
-prox transection or parenchymal injury + ampulla

Grade 5 - laceration
-massive injury of pancreatic head

1
Q

Pancreatic trauma

Iatrogenic

A
Penetration of duodenal ulcer (post-bulbar)
Extra-hepatic biliary duct surgery
Splenectomy 
⬇️
Direct injury pancreatic parenchyma 
->Arterial vessels ligation 
⬇️
Bleeding-> ischemia / necrosis
2
Q

Pancreatic trauma

Blunt trauma

A
  • Seat belt sign
  • Left flank bruises

Hypovolemia -> free interval ( hemorrhagic acute pancreatitis

3
Q

Pancreatic trauma

Penetrating

A
  • Penetrating wound (dorsal,flank)

- epigastric pain, palpation of hematoma

4
Q

Pancreatic trauma

Paraclinic diagnosis

A

Lab:

1. Serum Amylase: 
\_\_\_\_\_\_\_
-not specific
-can be normal
-elevated after 4-7h from trauma 
-elevated in diagnostic peritoneal lavage (DPL)
  1. CK:
    ______
    -elevated, non specific
  2. Leukocytes
5
Q

Pancreatic trauma

Investigations

A
  • abdominal X-ray
  • abdominal ultrasound
  • CT ‼️
  • DPL
  • ERCP / MRCP
  • Angiography
  • Laparoscopy
6
Q

Pancreas trauma

Xray

A

-nicht ausschlaggebend

-mit Duodenum Ruptur:
Gas im Retroperitoneum entlang des rechten Psoas Muskels (Pneumoperitoneum)

-die zeichen für eine posttraumatische akute pankreatitis sind erst spät zu erkennen

7
Q

Pankreas trauma

Abdomen Ultrasound

A
  • nicht genug

- FAST = (focused assessment with sonography in trauma)

8
Q

Pancreas trauma

Abdominal CT

A

GOLD STANDARD ‼️

  • der patient MUSS stabil sein !
  • sensibility: 70-80%
  • trauma: bei einlieferung -> follow-up notwendig
  • posttraumatic: für komplikationen (frühe/späte)

Spezifische zeichen:

  • parenchyma pankreas Riss
  • vergrößerter pankreas umriss oder hematoma
  • flüssigkeit zwischen pankreas und splenic vein
  • edem des fettgewebes um die pankreas herum

Unspezifisch:

  • dicke nieren front fascia
  • flüssigkeit in bursa omentalis
  • freie flüssigkeit intraperitoneal
  • begleitverletzungen des linken hypocondriums
9
Q

Pancreas trauma

CT grading

A

Grad A - pancreatitis und/oder oberfllächliche schnittwunden

Grad B
B1 - tiefe schnittwunden der distalen pankreas
B2 - durchtrennung der distalen pankreas

Grad C
C1 - tiefe schnittwunden der prox pankreas
C2 - durchtrennung der prox pankreas

10
Q

Pankreas trauma

Diagnostic peritoneal lavage

A
  • nach 8 stunden: erhöhtes Amylase Level in peritonealer flüssigkeit
  • hämorrhagische / trübe flüssigkeit
  • falsch-neg: retroperitoneale diffusion
11
Q

Pankreas trauma

ERCP

A

GOLD STANDARD‼️
für duktale Verletzungen: pre-und intraoperativ

  • 6-12 stunden nach trauma durchzuführen
  • erfahrener endoscopist notwendig: kann zu komplikationen, pankreatitis oder falscher einführung führen

_________________________

Klasse 1:
normales duktales system, kein Auslaufen des Kontrastmittels oder Obstruktion

Klasse 2:
Verletzung der Pankreas Leitung
\_\_\_\_\_\_\_
-2a: kein Auslaufen, Kontrastmittel bleibt im parenchyma
-2b: Kontrastmittel im Retroperitoneum 
Klasse 3: 
Verletzung der Pankreas Hauptleitung 
\_\_\_\_\_\_\_
-3a: Körper oder Schwanz
-3b: Kopf
12
Q

Pankreas trauma

Späte diagnose

A

Abdomen trauma -> keine verletzung erkennbar bei CT -> anhaltender epigastrischer schmerz / fieber-> WIEDERHOLE CT NACH 24-48 STD -> Verletzung der Pankreas erkennbar

Späte Komplikationen:
Akute / chronische Pankreatitis
Pankreas Fistula
Abscess, Pseudozyste

13
Q

Pankreas trauma

Intraoperative Diagnose

A

Manchmal die einzigste Möglichkeit um Pankreas Verletzung zu erkennen

-> öffnen der Bursa Omentalis

OP Maneuver: Kocher, Cattell-Braasch

Hinweise:
Depressionen bei Palpation
Retroperit edem oder hematoma
Gallenfärbung

14
Q

Behandlung - Pankreas Trauma

A
  • Verletzungsgrad Einstufung
  • nicht vergessen: Begleitverletzungen!

Grad 1 und 2:
Einfache peripankreatische Drainage (offen oder laparoscopisch)

Grad 3:
-stabiler patient:

15
Q

Pankreas Trauma

Postoperative Komplikationen

A
Fistula
Abscesse
Posttraumatische Pankreatitis 
Sekundäre Blutungen
Pseudozyste
16
Q

Akute Pankreatitis

MUST HAVE

A

2 von 3 Eigenschaften müssen vorhanden sein:

  1. Akute, anhaltende, starke epigastrische Schmerzen ( ziehen sich in den Rücken)
  2. Serum Lipase oder Amylase: mindestens 3x über normalem Limit
  3. Charakteristische Merkmale bei CECT (contrast enhanced CT) oder manchmal auch bei MRI oder transabdom Ultrasonography.
17
Q

Akute Pankreatitis

2 Typen

A
  1. Mild:
    - Evolution zu “restitutio in integrum”
    - 3-5 Tage anhaltend
    - Geringe Mortalität
  2. Stark:
    - Nekrose des Pankreas Parenchymas
    - Multiples Organ Dysfunktions Syndrom
    - Komplikationen ( Infektion, Pseudozyste, Abszess)
18
Q

Akute Pankreatitis

Etiologie

A

Mehr als 75% der patienten:

Biliäre lithiase:
\_\_\_\_\_
40-60%
F/M 2:1
Papilla Vater Obstruktion 
Micro calculi
Alkohol:
\_\_\_\_\_
30-40%
Male >
Oddi spasm
Duct Obstruktion 
Hyperlipidemie
Toxischer effekt auf das parenchym
Andere:
\_\_
nach ERCP
Pancreas trauma
Medikamente
Stoffwechselstörung 
Pankreas Krebs
Autoimmune pankreatitis
Genetics
19
Q

Akute Pankreatitis

Physiopathologie

A

1.Phase:
Aktivierung der Pankreas Enzyme

Tripsinogen➡️Tripsin➡️Proteolyse➡️Histamin:
-Edem,Blutung,Nekrose,Niedriger Blutdruck,Bronchospasmus,Intestinal Parese

Tripsin➡️Chemotripsin:
-Nekrose,Edem,Blutung

Tripsin➡️Carboxypeptidase:
-Nekrose

Tripsin➡️Lipase:
-Fettgewebe Nekrose -> Fettsäure+Monoglyzeride+Calcium -> Cytosteatonekrose

Tripsin➡️Fosfolipase A:
-Cytotoxischer Effekt, Hemolyse

Tripsin➡️Elastase:
-Trombose, Blutung

Starke Pankreatitis: starke Nekrose -> Zerstörung der Langerhans Inseln -> Hypoinsulinämie -> Hyperglyzämie

2.Phase:
Aktivierte Pankreas Enzyme diffusion
-Toxin Verbreitung, vasoaktive Substanzen
-Ausbreitung der Entzündung
-Nekrose Retroperitoneum und Intraperitoneum

3.Phase:
Systemische Diffusion der Enzyme, Toxine, vasoaktiver Substanzen:
-arterielle-venöse Zirkulation, portal u lymphatic
-seröser Exudat
-Organverletzung

Shock wegen:

  • Schmerz und Ileus (Enzym Attacke über Celiac Pl)
  • Hypovolemia (Übergeben, Flüssigkeit Verlust)
  • Hypotension (kinin,serotonin,histamin)
20
Q

Akute Pankreatitis

Pathologie

A

Edem, Entzündung, Nekrose, Blutungen

Milde Pankreatitis: 
\_\_\_\_\_\_\_
Interstitial edem
Keine anderen organe betroffen
Pankreas vergrößert
Citosteatonekrose
Flüssigkeit um pankreas 
Schlimme Pankreatitis:
\_\_\_\_\_\_\_\_
Multiples organ versagen
Pankreas nekrose (steril / infiziert): 
-> pankreas vergrößerung mit grau/lila stellen, 
-> weich u. zerbrechlich
Peripankreatische flüssigkeit 
Akute Pseudozyste 
Abszess
21
Q

Akute Pankreatitis

Klinische diagnose

A

Plötzlich:
_____
Bei billiärer Lithiase, nach Alkohol Konsum, nach fettigen Speisen

Schmerz:
_____
sehr stark, durchgehend, medikamente wirken nicht, epigastrisch horizontal und in den Rücken ziehend

Vomiting:
_____
Immer, wegen Hypovolemia u elektrolyten verlust

Stuhlgang:
_____
Absent, ileus wegen retroperit edem und enzymen

Fieber:
____
38’C, Tachycardia

Lunge:
_____
Tachypneea, schluckauf, linke pleuresie, peritonitis

-> unruhe, nervosität, koma (encephalopathie), rotes gesicht, ikterus, hypotension, schneller puls, oligurie

22
Q

Akute Pankreatitis

Klinische Untersuchung

A

Ausgedehnter bauch

Zeichen:
Cullen’s sign und Gray Turner’s sign (flecken), Ikterus

Palpation:
Oberbauch empfindlichkeit -> peritonitis (holz like)

Masse in epigastrium

Mallet-Guys zeichen: patient liegt auf rechter seite, bei berührung schmerzen in linkem hypocondrium.

Mayo-Robsons zeichen: berührungs schmerz in linkem cost-vert raum

Perkution:
Sonority, ascitis

Auscultation:
Abdominale Ruhe

23
Q

Akute pankreatitis

Klinische Evaluation

A
Milde:
\_\_\_
Keine systemischen Manifestationen
Besserung nach 5-7tagen 
Geringe mortalität

Schlimme:
___
One or more:

Nekrose >1/3 parenchyma
Multiples organ versagen: 
-BP 2.9
-digestive blutung >500ml/24h
-paO2<60mmhg
-lokale Komplikationen (bluten,abszess,pseudozyste)
24
Q

Akute Pankreatitis

Lab test

A

Serum amylase:
3-5x mehr als normalwert 2-12std nach debut.

Normale werte nach 4-7 tagen = bedeutet entweder heilung oder massive zerstörung der pankreas.

Anhaltende erhöhte werte nach 7-10 tagen = bedeutet Komplikationen (pseudozyste, abszess)

Erhöhte werte in peritonealer / pleuraler / pericardialer flüssigkeit = IMMER pankreatitis ‼️

Pankreas izolamylase: mehr spezifisch (nicht bei lungenkrebs, eierstock krebs, prostata krebs, Speicheldrüsen Krankheit)

Serum Lipase: 20-30x erhöht für 2 Wochen
Serum tripsin: schwer zu testen

CRP:
zeigt prognose an.

25
Q

AP

Radiologie

A

Abdominal x-ray:
Erst jejunale schlinge ausgedehnt (sentinel)
Ileus
Intraperitoneale flüssigkeit (opaque im unteren bauch)
Radio-opaque steine

Barium transit:
Vergrößerung des duodenalen horseshoe
Antrale stenose (teils/komplett)
Ascending der großen kurve

Thoracic x-ray:
Linke pleuresie
Linke diaphragma palsy
Atelectase

26
Q

AP

Imagistics

A
Abdom ultrasound:
\_\_\_\_\_
Nicht invasiv, einfach, sehr genau
Auch intraoperativ möglich
Diffuses edem 

CT:
_____
Beste wahl !
Bestätigen der diagnose, schweregrad einschätzen,Komplikationen feststellen, gut für aspirative drainage
Für schlimme pankreatitis nach 7-10 tagen
Nekrose sichtbar -> (über 50% = risiko für infektionen und schlimme evolution)

Erster CT: 4 tage nach beginn erster pankreatitis anzeichen

CT Balthazar score:

A: normale pankreas
B: pankreas vergrößert
C: Vergrößert + entzündung des peripankreati. Fettgewebes
D: C + eine Flüssigkeit Ansammlung in Distanz
E: C + >2 Flüssigkeit Ansammlungenin in distanz oder Gas im pankreas parenchyma oder außen rum

(-> A und B = gute Prognose,
C,D,E = führt zu Abszess)

ERCP:
_________
Obstruktion der ampulla vater (Steine)
In den ersten 48-72 std für akute pankreatitis, mit ikterus und colangitis

MRI / MRCP :
\_\_\_\_\_\_\_\_
Abnormale leitung 
Patienten mit Kontrast Kontraindikationen / x-ray
=teuer, dauert lange durchzuführen
27
Q

AP

Differentialdiagnose

A
Billiäre colick, akute cholecystitis
Mesenter infarct
Intestinale obstruktion
Perforierte organe mit peritonitis 
Gerissener aorta aneurysma

Schmerzhafte chronische pankreatitis
Pankreas krebs

MI
Pulm embolism
Pneumonie
Delirium tremens krise

28
Q

AP

Klinischer Rahmen der Pankreatitis

A
Klassische akute Pankreatitis (DIEULAFOY)
Pseudoperitonitik P.
Pseudoocclusive P.
Cholecystopankreatitis
Rough P.
Fulminante P.
P. mit psychiatrischen manifestationen
29
Q

Severity of pankreatitis

Atlanta: milde / schlimme AP

A
Milde AP:
\_\_\_\_
Keine Komplikationen 
Kein multiples organ versagen
Ranson < 3
Edem
Schlimme AP:
\_\_\_\_\_
Multipes organ versagen
Lokale Komplikationen 
Ranson > 3
30
Q

Ranson Score

A

Bei einlieferung:

> 55 jahre
Glyzämie >200mg/dl
Leukozyten >16000/mm
LDH > 350ui/L
TGO > 250ui/L

Nach 48 std:

10% senkung des Ht
Ureea anstieg (5mg/dl)
Calcemia < 60mmHg
HCO3- Defizit >4mEq/L
Flüssigkeit sequester über 6 L

Score 0-11:
_______
5: kritische AP
>7: 100% mortalität

31
Q

Komplikationen der AP

A

Lokal:

Pankreas sequester
_______
Wegen nekrose - in der 2.woche der krankeit
Unique / multiple (verschiede orte in pankreas)
40%-> infektion: abszess
Anhaltender schmerz im Oberbauch, dyspepsie
-> US, CT
OP: sequesterectomy

Pankreas pseudozyste:
__________
-Flüssigkeitsansammlung intra-extrapankreatisch ohne wand (außen rum = entzündungsgewebe)
-> Pankreas saft + gewebereste
-Entsteht 2-3 wochen nach beginn der nekrose
-Epigastrische schmerzen, Gewichtsabnahme, fühlbarer tumor
-> US, CT
Spontanes verschwinden - drainage durch Wirsung
-Alte zyste: eigene wände (fibrose): anastomose
-Komplikationen: infektion, intrazyst blutung, riss, digestive kompression

Pankreas Abszess:
\_\_\_\_\_\_\_
Eiter
2-6 wochen nach beginn
Sepsis, schmerzen, fühlbarer tumor 
30%: multiple abszesse
-> US, CT (gas)
Komplikationen: perforation zu anderen organen, bluten, toxischer schock
Andere:
\_\_\_\_\_
Mechan: obstruk jaundice
Blutungen
Vaskul trombose
Fistula
MI
Psychatrisch
Akutes nierenversagen
Akute lungeninsuffizienz
Stoffwechselstörung
32
Q

AP

Behandlung

A

Medikamentöse Behandlung von anfang an!

Analgesia: 
\_\_\_\_
Xyline 1%
Procaine iv
‼️ NO MORPHINE ‼️☝️ -> spasm Oddi Sphincter
Antispastische Medikamente 
Volemia Herstellung: 
->Hypovolemia vorbeugen!
\_\_\_\_\_\_
Isotonic iv lösung 
Plasma
Blut
Dopamin
HHC 1-2g/tag
NaCl
KCl
CaCl2
Insulin
Um pankreas sekretion zu senken:
\_\_\_\_\_
Kein Essen 
Nasogastric tube für dekompression & alkaline lösung zuführen.
H2 blocker
IPP
kalte lösung
Atropin
Somatostatin
Octreotid

Anti-Enzym Behandlung:
_____
Trasylol / Gordox 800.000-1000.000U / tag
-> nicht bei Nekrose benutzen = kein effekt ❗️

Antibiotik:
______
Breitband Spektrum
Imipenem + Metronidazol

33
Q

AP

Surgical Behandlung

A

Indikation: