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Flashcards in Intestinal Obstruction Deck (35):
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Darmobstruktion

Definition

Syndrom entsteht durch stoppen der Darmpassage zusammen mit seinen Folgen

Okklusion:
mechanische Blockierung des Darminhalts

Ileus:
Funktionelle Erkrankung oder paralytische Erkrankung



Akuter Darmverschluss:

Symptomatik weist von alleine auf eine korrekte Diagnose und auch für die Operation

in einem solchen Syndrom sind viele Krankheiten beteiligt

= schlechte Prognose

1

Statistiken

1/5 der akuter Abdomen Patienten haben eine intestinale Blockierung

Keine Präferenz für Alter, Sex, Rasse

Gesamtmortalität: bis zu 10%


Ursachen:

-postoperative Adhäsionen 60%
-kolorektale Neoplasie
-parietale Mängel (Hernien, rezidivierende Hernien)
-Morbus Crohn

2

Etiologie

In Abhängigkeit von:

-Blockierungs Mechanismus
-Level des Hindernisses
-Klinische Entwicklung
-Gefäßstörung des Darms

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1. Blockierungs Mechanismus

1.1. Mechanische Okklusion:

Lumen ist nicht frei

Verdauung wurde unterbrochen

Niveau des Hindernisses:
a. Innerhalb des Lumens
b. In der Wand
c. außerhalb der Wand



1.2. Funktions Okklusion:

kein Hindernis innerhalb des Lumens

Verdauungs Kontinuität bewahrt

Lähmung / Spasmen der glatten Muskulatur des Darms

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Mechanische Blockierung

Im Lumen

Verschlucken von Fremdkörpern:
Pilorus -> enge anatomische Segmente (ileocecal valve = Bauhin valve) oder Stenose

Bezoare: unverdauliche Pflanzen (fitobezoar) Hairbreadth (Trichobezoar)

Parasiten: Ascaris lumbricodes

Gallensteine: Gallen leus

gehärteter Stuhl: mukoviszidose (cystic fibrosis)

obstruktiver Kot im Colon

5

Mechanische Blockierung

In der Wand

Atresie und Darmstenose

Morbus Crohn

Darmtuberkulose

Sekundär Darmstenose:
-Ulzerationen durch Kalium-Salz Tabletten
-NSAID
-Strahlentherapie

Trauma intramurales Hämatom:
-Patienten mit Antikoagulanten

Gutartige Darmtumore (Lipom, Leiomyom, Karzinoide, limfoma) oder bösartige (Adenokarzinom,malign Melanom, Magen- und Dickdarmkarzinom)

Darm-Invagination

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Intestinale Intussusception (invagination)

Kinder unter 2 Jahren

Idiopathisch

Risikofaktoren:
-Meckel-Divertikel
-Polypen
-Darmduplikatur
-Schönlein-Henoch Purpura

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Mechanische Blockierung

Außerhalb der Wand

intraperitoneale Adhäsionen ‼️‼️‼️

angeborene Drehung des Mesenter

Bauch parietale Defekte

intraperitoneale Fremdkörper: Polster, Textilien (OP)

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Intraperitoneale Adhäsionen

Intraperitoneale Risikofaktoren:
-Voroperationen
-nach Peritonitis
-angeborene intraperitoneale Brücken

Visceral-viszerale Brücken
visceral-parietale Brücken

Winkelungen und Krümmungen

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Angeborene Malrotation des Mesenter

-> Okklusion + Ischämie

Doppel volvulus: Dünndarm Blinddarm

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Andominale parietale Defekte

Die Darmschlinge geht durch den parietalen Defekt und wird obstruiert wegen dem schmalen Loch, welches das Darmlumen erwürgt.

Hernien:
Oberschenkel, Leisten-, Nabel, wiederkehrende, in epigastrische, spiegellian

interne Hernie (paraduodenal)

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Funktionelle occlusion

Kein Hindernis im Lumen

Ursache:
-paralisys (sympatics)
-spasmul (parasympatics)
...der glatten Darmmuskulatur


Entwicklung:

Trauma
Infektion
Gefäßerkrankungen
Stoffwechselstörungen - Potassium insuf
Organ Verdrehungen
Arbeits oder Drogen Vergiftungen - Medikamente (narcotics)

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Level des Obstacles

Proximal:
Oberer Darmtrakt - pilor, duoden, dünndarm

Distal:
Colon

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Klinische Evolution

Akute occlusion
Subakute = subocclusion
Chronische = subocclusion

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Gefäßstörung des Darms

•Nicht- ischämische occlusion


•Ischämische occlusion:

-Vascularization beteiligt
-Mechanismus:
Volvulus
Invagination
Erwürgung
Ischemia of mesenter

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Volvulus

Verdrehung der Schlinge längs der axe um Gefäßstiel oder Adhäsion herum

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Physiopathologie

Lumen obstruiert
⬇️
Proximal: Gas und Flüssigkeit Stau
⬇️
Darm Ausdehnung stop
⬇️
Flüssigkeits Ansammlung -> druck steigt, parietal edema
⬇️
Bakterien wachsen
⬇️
Perforation, infarkt

Wegen Erbrechen, kein Essen, keine Darm Absorbtion
⬇️
Austrocknen
Hypovolemia
Hemoconcentration
Hypomatremia
Hypokalemia
Metabolische Acidose




Flüssigkeits Stau = getrunkenes + magen-darm, pankreas, biliäre Sekrete
-> keine Absorbtion mehr
-> wasser und ionen steigen im Lumen

Gas = wegen herunterschlucken, Blutgase, Bakterien metabolism


Ansammlung von Flüssigkeiten und Ionen im Lumen des Darms
⬇️
Ödems der Bauchwand und peritoneum
⬇️
Intraperitoneale Flüssigkeit
⬇️
Interstitiales Ödem
-> Hyperhydratationszustände des Darms entzieht dem Körper das Wasser

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Physiopathologie der linken Colon Obstruktion

60% haben eine competente ileo-cecal valve -> kein retrograder Kolon Inhalt geht in den Dünndarm über

Starke Ausdehnung des Blinddarms -> Erhöht die cecale intraparietale Spannung -> veschlechterung der mikrozirkulation -> Nekrose

Blinddarm Dehnung über 10 cm + Erhöhung der Wand Ischämie + Erhöhung der lokalen Sepsis -> (proximal) diastatische Perforation -> schwere Peritonitis

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Klinisches Bild des Darmverschlusses

Triade

Triade:

Bauchschmerzen + Übelkeit und / oder Erbrechen + Kein Stuhlgang oder Blähungen

+ abdominale Ausdehnung
systemische Manifestationen der Dehydrierung

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Bauchschmerzen für Darmverschluss

Koliken (Episoden von 3-5 Minuten)

Lage:
-für Dünndarm und rechte Kolon Obstruktion = intensiver Schmerz beginnt im Mesogastrium, zieht dann in den ganzen Bauch

-für den linken Dickdarm: Schmerz im Hypogastrium, zieht dann in beide iliac fossas

Debut:
-für nicht-ischemische mech Obstr = progressive, geringer Intensität
-für ischemische Obstr = brutal, mit hoher Intensität

Bei funktioneller Darm Obstruktion:
Progressiv, leichte Intensität, diffuse und durchgehend

-> Wenn sich der Schmerz verändert = Anzeichen einer Komplikation

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Erbrechen bei Darmverschluss

Je früher sie sind, desto höher ist die Obstruktion

Für proximale Obstruktion: reichlich, Gallenähnlich

Für Ileum Obstruktion: am Anfang weniger schwer, dann fekales Erbrechen

Für Kolon Obstruktion: spät, fehlt wenn ileo-cecal Valve vollständig ist

Für Ischemische Obstruktion: erst Reflexartig, dann wegen der Stasis

-> Sie können den Schmerz vorübergehend lindern

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Konstipation bei Darmverschluss

Verstopfung definiert den Darmverschluss

Für proximalen Darmverschluss:
hat der Patient manchmal Stuhlentleerung von Darminhalt unterhalb des Hindernisses

für Dickdarm Obstruktion: Stillstand für Stuhl und Gase

Für unvollständige Hindernisse:
wiederholter Durchfall

Durchfall:
Darm-Invagination, Pelvic Abszess mit Darmverschluss, Richter Hernie

Für Neoplasie:
blutiger Stuhl
chronischer Gewichtsverlust

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Die klinische Untersuchung

Inspektion:

hyperperistaltic (bewegung im Bauch sehbar)

postoperative Narben -> intraperitoneale Adhäsionen

Abdominale Ausdehnung (Meteorismus):
-characteristisch für Darmverschluss
-Initial: abwesend
-spät: offensichtlich
-Asimetrisch für sigmoid volvulus
-mild und diffus für funktionelle Obstruktion

-> achten Sie auf die Hernien (Bruchflächen) !!!!


Palpation:
Bewertung der Blähungen
Vorhandensein von Peritonitis
Spritzwasser Töne (splashing)
Massentumor Palpation

-> achten Sie auf die Hernie Bereiche !!!!


Percution:
Hyperklang (hyper sonority)

Auskultation:
initial: starke Darmgeräusche
spät: Silentium abdominalis

Rektale Tactum:
Zwang !!!!
rektale Obstruktion: Tumor, solider Kot, Fremdkörper

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Allgemeine Manifestationen

Veränderte Status

Facies: Gift Aspekt

Bluthypotonie, Tachykardie, Oligurie

Triad:
Fever + Tachykardie + Peritonitis = Darmischämie

Shock

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Lab test

Hemoconcentration

Leucocytose

Dyselectrolitemia (electrolyte imbalance)

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Radiologie für Darmverschluss

Zwang ‼️‼️‼️‼️

Wiederholungen

3-5 Stunden vom Debüt:
Darmsegment Ausdehnung

später: Hydro-aerische Bilder (solitäre / multiple) ‼️

Schlechte Prognose:
Gas im Inneren der Darmwand = Ischämie‼️


Für Dünndarmobstruktion:
mehrere zentrale, horizontale, hydro-aerische Bilder

Für Ileum Obstruktion:
Hydro-aerische "organ pipes", im unteren Bauch, insbesonders auf rechter seite

Für Colon Obstruktion:
wenige hydro-aerischen Bilder, periphere, vertikale

Für biliary ileus: Radioopaque Kalkuli

Für funktionelle Obstruktion:
zahlreiche Hydro-aerischen Bilder, diffus, überall im ganzen Dünndarm und im ganzen Dickdarm

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Positive Diagnose

Anamnese
+
klinische Untersuchung (klinische Triade)
+
Bauch Radiologie (Hydro Aeric Bilder)

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Diferentiale Diagnose

akute Magen-Ausdehnung
Nierenkolik
Diffuse Peritonitis
Aszites
chronischer Obstipation
Schwangerschaft
Psychiatrische Erkrankungen

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Mechanisch vs. Funktional

Mechanical Funktional

Peristaltik. Durchgehend. Keine

Schmerz. Colic intermit. Keine

Geräusche. Laute. Keine

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Darmverschluss

Behandlung

Hauptziele

1. Ionen und Flüssigkeiten und Ernährungs Rebalancing

2. Darm Ausdehnung reduzieren -adjuvant

3. Beseitigen des Hindernisses

4. Wiederholung vorbeugen

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Rebalancing Behandlung

Ultraschnelles präoperatives Rebalancing:

-in den ersten 3-6 Stunden: massiver iv Flüssigkeiten saline 1000-2000 ml / h, Ringer Lactat
-Potasium bei normaler Diurese
-Glucose 5% 1000ml / 90 Minuten
-Überwachung PVC, BP, Puls, Diurese, Atmung


Wahl Rebalancing:

-6/12/24 std preoperativ
-Kristalloide
-Kortikoide, Antikoagulanten, breites Spektrum Antibiotika

Wahl Rebalancing verwalten :
-bei der Übereinstimmung mit dem etiology der obstruktion
-Anämie-Korrektur

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Bauch Ausdehnung

Behandlung

präoperativ:

Faucher Tube ‼️

-ist genug für jeden Darmverschluss, der innerhalb von 6-12 Stunden nach Eintritt operiert wird

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Indikationen für OP

Indikationen für Sofortige OP:
___________
Alle Hindernisse durch Strangulation

Alle intraabdominellen Hindernisse durch ischämischen Mechanismus

Alle typischen Kolon Hindernisse

Alle iejuno-Ileum Hindernisse bevor systemisches Ungleichgewicht entsteht



Indikationen für spätere OP:
___________
Nicht ischämischer Darmverschluss, präoperativ rebalancing

Distale Kolonobstruktion mit unbekannter Ätiologie

Darm Obstruktion mit schwerem systemischen Ungleichgewichte

Frühreifer postoperativer Darmverschluss

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Intraoperatives Vorgehen

Intraoperative Darm Dekompression:

"retrograd" Melken der aufgeblähten Darmschlingen (zurückstecken)

Darm Punktion oder minimale Enterotomie

Ileostomie, Kolostomie




Bei Dünndarm:
-Schneiden der fibrotischen Brücken oder der Verwachsungen

-devolvulation

-Reparatur einer Hernie

-warme Kochsalzlösung auf Darmschlingen schütten und 15 Novocain Injektion in das Mesenterium zur Verbesserung der Darm mikrozirkulation

-Teilresektionen mit enteraler Anastomose

-enterostomien


Gallen Ileus: Enterotomie für Stein Extraktion


Bei rechtem Kolon:
-rechte Kolektomie, klassisch oder nach rechts/links erweitert
-ileal-transvers anastomose
-cecostomie, Kolostomie


Bei linkem Kolon:
-Kolostomie
-ideal segmentäre Kolektomie
-serielle Operation:
Kolostomie
Kolektomie
Kolostomie Schließung

-> Hartmann Prozedur: Tumor-Resektion mit temporärer Kolostomie -> Kolon Wiedereingliederung

-subtotale Kolektomie

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Prophylaxe für Wiederkehrung der Occlusion

Darmverschluss nach wiederholten früheren Operationen am Bauch

Chirurgische Gesten für Darmschlingen:
da man die Adhäsionen nicht verhindern kann, besteht die Möglichkeit, sie zu überwachen und ihre Auswirkungen zu begrenzen

-> Darmschlingen Falten (folding), mit Nähten ‼️‼️