Peritonitis und Abdominal Abszess Flashcards Preview

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Flashcards in Peritonitis und Abdominal Abszess Deck (25):
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Overview

Peritonitis ist eine Entzündung des Bauchfells.

Sterblichkeit bei dieser Bedingung ist inakzeptabel hoch, selbst bei der Verwendung von wirksamen Antibiotika und chirurgischen Eingriffen

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Klassifizierung von Peritonitis

1. Ätiologie

a. Chemicale Peritonitis - Flüssigkeit in der Bauchhöhle - ohne pathologische Keime
-> später: mikrobielle Kontamination

b.Septicale (mikrobielle) Peritonitis

c.Pilz Peritonitis

d.Virale Peritonitis



2. Patogenic (Weg der Einnisstung)

a. Primäre Peritonitis - in der Regel Streptokokken mit wahrscheinlicher Eintrittspforte über den Blutkreislauf und nicht über die intraabdominellen Organe

b. Sekundäre Peritonitis - intraperitonealer pathologischer Prozess oder Folge einer Perforations-Wunde

c Tertiäre Peritonitis - besondere Gruppe der Peritonitis in ihrer Evolution‼️ - obwohl der septische Fokus im Bauch nachlässt, entwickeln sich die sistemisch septischen Erscheinungen -> MSOF

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Akute Bakterielle Peritonitis

-> die häufigste Form ‼️‼️

•Erreger
-Diese sind fast immer polymikrobiell - dh. aerobe und anaerobe Bakterien - die aus dem Darm zu wandern.

-Die häufigsten Organismen sind: Escherichia coli und Bacteroides spp
- seltener: Clostridium welchii.

-Bei jungen Frauen, kann die Bauchfellentzündung durch die Ausbreitung von Organismen, wie Gonokokken und Streptokokken über die Eileiter (Fallopian Tubes) kommend, entstehen.

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Ursachen der akuten bakt Bauchfellentzündung:

• akut perforierte Appendizitis
• akut perforierte Divertikulose
• obere Gl Perforation
• perforierte Tumore
• iatrogenic Manöver

• perforierter ischäm. Darm, zB. wegen Verwachsungen (adhesions)
• akute Pankreatitis (in der Regel entzündlich u nicht infektiös)
• durch peritoneale oder kutane Dialyse: oft atypische oder Haut-Organismen - Eingang über kontaminierte Dialysat-Taschen oder Katheter
• post-OP Eingriff: z.B Anastomosen Auslauf, Darm-Verletzungen


-Magengeschwüre / Duodenal ulcer
-IBD (Crohn)
-Divertikulose des Sigmoids
-Appendizitis

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Pathophysiologie

Das Bauchfell ist eine glatte, geschmierte Oberfläche, welche die Bewegung des Darms erlaubt.

Sie schützt auch die Integrität der Bauchorgane

Perforation der Darmwand führt zu einer Verunreinigung des Bauchfells mit Darminhalt und Bakterien.

Das Immunsystem reagiert durch eine akute Entzündungsreaktion, die ein Exsudat in die Peritonealhöhle provoziert.

Dieses Exsudat ist reich an: polymorphkernigen Leukozyten, Proteinen, Opsonin und Fibrinogen.

Seine Aufgabe ist es, Giftstoffe zu verdünnen, Phagozyten herbeizurufen und die Infektion zu lokalisieren durch die Herstellung einer Faserstoffbahn (fibrinous web), welche die Darmschlingen veranlasst zusammen zu kleben.

Trotz des Versuches unseres Körpers, die Entzündungsreaktion zu verwenden, um eine Infektion zu lokalisieren, kann die Ausbreitung von Bakterien und Giftstoffen in der systemischen Zirkulation zur Septicemie, Blutvergiftung und Endotoxämie führen.

Das Austreten von Flüssigkeit durch erhöhte Kapillarpermeabilität führt zu Hypovolämie, septischem Schock und Multiorganversagen

Dies sind die häufigsten Todesursachen in der Bauchfellentzündung‼️☝️

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Klinisches Bild

•Symptome
- der Schmerz ist zunächst auf der Seite der Perforation lokalisiert, aber später wird er im gesamten Unterleib verallgemeinert.

- Schmerzen aufgrund von chemischer Peritonitis wie bei perforiertem Zwölffingerdarmgeschwür (DU) ist in der Regel schchlimmer als bakterielle Peritonitis.

- Der Schmerz wird intensiver bei Bewegung und Husten



• Die Symptome der zugrunde liegenden Pathologie sind:

-RIF (right iliac fossa) Schmerzen, Übelkeit, Erbrechen und Appetitlosigkeit bei einem Patienten mit Appendizitis

-LIF (left iliac fossa) Schmerzen, Verstopfung, Blutungen im Stuhl und Schleim Ausscheidung bei einem Patienten mit Divertikulitis

-ein Patient mit einer perforierten DU kann eine Geschichte von Dyspepsie und Magenschmerzen haben

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Klinisches Bild

Allgemiane symptome bei Sepsis:

Allgemeine Symptome durch Sepsis bedingt:

Übelkeit
Erbrechen
Appetitlosigkeit
Unwohlsein
Rigors
Verwirrung

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Klinisches Bild

Allgemeine Zeichen

• Allgemein:
___________
Fieber

Tachykardie

Austrocknung

Schock

Tachypnoe durch flache Atmung sekundär zu Bauchschmerzen und diaphragmatische Schienung

Hippokratisches Gesicht


• Lokal:
________
Steifigkeit, die mit chemischer Peritonitis zusammenhängt, wie zB. perforierter DU

abwesender Darm Klang durch Aperistalsis

Empfindlichkeit und Druckschmerz, der zunächst lokalisiert ist, aber später verallgemeinert

Brustatmung: Bauch nicht beweglich mit Atmung

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Untersuchungen

• Die folgenden sind nützlich bei der Untersuchung der akuten bakteriellen Peritonitis:

-Blutbild, zeigt in der Regel Leukozytose
-Amylase
-Harnstoff und Elektrolyt Störung sekundär zu Hypovolämie, Austrocknung und/oder Nierenfunktionsstörung
-Koagulations screen kann eine Gerinnungsstörung sekundär zur Septicemie zeigen
-disseminierte intravaskuläre Koagulopathie (DIC) könnte sich entwickeln


• Sonstige Relevante Untersuchungen:

-Blutkultur
-Blutgas
-Schwangerschaftstest gegebenenfalls
-Urin analyse
-Röntgen-Thorax (aufrecht) und zeigt Luft unter dem Diaphragma
-Ultraschall und CT-Scan spielen eine Rolle in einigen Fällen
-diagnostische Laparoskopie

-> bei Peritonitis entsteht: Pneumoperitoneum☝️‼️

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Management

Wiederbelebung

•Wiederbelebung:

- IV-Flüssigkeit ausreichend für den täglichen Bedarf und laufende Verluste

- IV Antibiotika: eine häufige Kombination ist: Aminoglykosid, dritte Generation Cephalosporin und Metronidazol ‼️

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Management

OP Behandlung

Grundsatz I (Reparatur)
Grundsatz II (Säuberung)
Grundsatz Ill (Dekomprimieren)
Grundsatz IV (Kontrolle)

-> In 75-80% der Fälle, I und II sind genug!



• Chirurgie:

-Laparoskopie kann zunächst verwendet werden, um den Schnitt je nach Ort des perforierten Organs zu verschönern:

-Gridiron für perforierten Appendix

-Kocher's für perforierte Gallenblase

-Laparoskopie kann auch einen therapeutischen Zweck - für eine gründliche Bauch Lavage, für Kanalisation, sowie für perforierter Divertikulitis -haben.

-Laparotomie wird in der Regel durch eine Mittellinieninzision vorgenommen.

-Die perforierten Organe oder Gewebe chirurgisch entfernt oder repariert:
-> Entnehme eine Bauchfell Biopsie für Kultur der Aerobier und Anaerobier

-Führen Sie gründliche Peritoneallavage mit warmer Kochsalzlösung (saline) durch und entfernen Sie gefühlvoll Partikelmateriale, wie zB. Fäkalien.

Chirurgische Behandlung:
-Lavaj / Dauernde post-operative Entwässerung (drainage)
1. Admission
2. Evakuierung der Lavaj Flüssigkeit

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Komplikationen

Bei den meisten Patienten mit normalen Abwehrmechanismen, ergeben entsprechende Antibiotika und rechtzeitige chirurgische Eingriffe eine vollständige Genesung.

Allerdings können Komplikationen auftreten!


Frühe Komplikationen:

a. Bacteraemie, Sepsis und septischer Schock
b. Abszess Bildung
c. Wundinfektionen
d. verspätete Heilung (Wunddehiszenz)
e. Multiorganversagen
f. Koagulopathie und DIC
g. Tod


Spätkomplikationen:

a. Rezidivierende Bauchschmerzen
b. Darmverschluss
c. Narbenhernien
d. Unfruchtbarkeit bei Frauen
e. Fistulas und Nebenhöhlen



Faktoren, die den Schweregrad erhöhen:

-extremes Alters

-andere Erkrankungen wie Nierenversagen, Diabetes mellitus, Aids, Unterernährung und maligne Grunderkrankung

-verzögerte Präsentation

-Immunsuppressiva, wie sie in der Organ Transplantation, Chemotherapie, Strahlentherapie verwendet werden und -Steroide, welche die körpereigene Immunantwort gegen Sepsis verringern!

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Bauch Abszesse

Klinisches Bild

• Klinische Präsentation

-Bauch Abszesse kommen in der Regel mit: Übelkeit, Erbrechen, Unwohlsein und Müdigkeit

-Bei der Untersuchung wird der Patient fieberhaft und Tachykardic

-Die Untersuchung des Abdomens zeigt lokalisierte Empfindlichkeit

-Zu einem späteren Zeitpunkt: Fülle oder eine Masse spürbar

-Leukozytose vorhanden

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Bauch Abszesse

Übliche Orte der intra-abdominellen Abszesse:

-Beckenabszess, oft nach perforiertem Appendix

-Subphrenischer Abszess, nach Oberbauchoperationen wie perforiertem Zwölffingerdarmgeschwür oder seltener, Gallenweg Sepsis

-Paracolic Abszess, mit Divertikulose

-Rechter Fossa iliaca Abszess, nach perforiertem Appendix

-Organ Abszess wie: Leberabszess nach Intra- oder Extra-Bauch Sepsis

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Becken-Abszess

Das Becken ist so geräumig, dass sich dort eine beträchtliche Ansammlung von Eiter bilden kann

Patienten kommen mit Fieber, Durchfall und rektalem Schleim und können auch Harnwegsinfektion haben

Bei rektaler Untersuchung kann man eine sumpfige Rektumvorderwand verspüren.


Wenn der Abszess spontan durch Rektum oder Vagina abläuft, gehen die symptome in der Regel zurück

Ultraschall und CT-Untersuchung sind in der Regel hilfreich für die Diagnose, Behandlung und Verlaufskontrolle der suprapubischen Entwässerung.

Infolgedessen ist eine Operation weniger häufig erforderlich, aber eine Laparotomie könnte von Vorteil sein

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Subphrenischer Abszess

Es gibt vier subphrenische intraperitoneale Plätze.

Das Ligamentum falciforme teilt diesen Raum in eine rechte und linke.

-Linker subphrenischer Raum
-Rechter subphrenischer Raum
-Rechter subhepatischer Raum
-Linker subhepatischer Raum

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Subphrenische Abszesse

Linker subphrenischer Raum

Linker subphrenischer Raum

- Der ist auf der linken Seite des Ligamentum falciforme, begrenzt durch das Diaphragma, dem linken Dreiecksband, dem linken Lappen der Leber und dem Magen darunter.

- Abszesse in diesem Raum entstehen nach Magen- und Bauchspeicheldrüsenoperationen.

-Sie Können auch Divertikulitis des Sigmoids komplizieren

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Subphrenische Abszesse

Rechter subphrenischer Raum

- Der ist auf der rechten Seite des Ligamentum falciforme, zwischen dem Diaphragma, dem rechten Dreiecksband und der vorderen Schicht des koronaren Bandes.

- Ursachen der Sepsis in diesem Raum sind der Zwölffingerdarm und die Gallenblase: perforierte Gallenblase, perforiertes Zwölffingerdarmgeschwür und Zwölffingerdarm Blow Out.

- Appendizitis kann zu einer Sepsis in diesem Raum führen.

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Subphrenische Abszesse

Rechter subhepatischer Raum

• Rechter subhepatischer Raum

-Dies ist die häufigste Lokalisation der subphrenischen Abszesse

-Er befindet sich hinter der Leber und geht in den hepatorenalen (Morisons) Beutel über.

-Er kommuniziert mit der Bursa omentalis (lesser sac) durch das Foramen von Winslow.

-Die häufigsten Ursachen von Abszessen in diesem Raum sind:
•Cholezystitis,
•Perforiertes Zwölffingerdarmgeschwür,
•Blinddarmentzündung (Appendicitis)
•Sepsis nach oberer GIT Operation.

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Subphrenischer Abszess

Linker subhepatischer Raum

• Linker subhepatischer Raum:

-Dies ist ein weiterer weniger zufriedenstellender Name für die Bursa omentalis.

-Ein Abszess stammt hier in der Regel von einer Pankreaspseudozyste die infiziert wird.

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Radiologische Bildgebung in der Diagnostik

X-ray

Radiologisch bildgebende Verfahren sind hilfreich bei der Diagnose, Behandlung und Follow-up von intraabdominalen Abszessen.


• Röntgen-Thorax und Abdomen Plain Film (PFA) :

-Ein einfacher Film des Bauches kann abnormale Sammlungen durch eine charakteristische Luft-Fluid-Ebene erkennen

-Es kann auch Verschiebung von Bauch Organen anzeigen

-Ein angehobes Hemidiaphragma weist auf einen subphrenischen Abszess hin

-Ein Pleuraerguss kann sich als Reaktion auf die peritoneale Sepsis entwickeln



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Abszess

Ultraschall

• Ultraschall:

-Der Abszess wird in der Regel als echoarme (hypoechoic) Gegend dargestellt, manchmal kann es echogen sein.

-Ultraschall kann am Krankenbett bei kritisch kranken Patienten durchgeführt werden, und da keine Strahlenbelastung besteht, kann es wiederholt werden

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Abszess

CT

Dies ist eine ausgezeichnete Modalität für die Diagnose von tief sitzenden und kleinen Abszesse.

CT-Scan wird nach oraler, iv oder rektaler Verabreichung von Kontrast durchgeführt.



• Radioaktive Isotope:
mit Gallium-67-Citrat und Indium-111 Oxin kann verabreicht werden, um bei der Diagnose von intra-abdominalen Abszessen zu helfen.

-Gallium bindet an Lactoferrin, das durch Leukozyten am Ort der Entzündung freigesetzt wird.

-Indium-111 Oxin wird verwendet, um die patienteneigenen Granulozyten in vitro zu kennzeichnen, die dann in den Kreislauf des Patienten zurück transfundiert werden.

-Beide sind hilfreich bei der Lokalisierung von Abszessen, sind aber zeitaufwendig und teuer: Ultraschall und CT sind besser!

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Abszess

MRI

Die Rolle der MRI bei der Diagnose von intraabdominalen Abszessen gilt immer noch als experiment.

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Management von intra-abdm Abzessen

Verwaltung von intraabdominalen Abszessen beinhaltet:

-Hydration
-IV Antibiotika
-Abszessdrainage



• Entwässerungsmethoden

-perkutane CT oder ultraschallgeführte Entwässerung ist die am häufigsten verwendete Technik und ist für die meisten subphrenischen Abszesse geeignet

-Die Drainage durch Brust-Ansatz trägt das Risiko eines Pneumothorax und Ausbreitung der Infektion in die Brusthöhle (pleural cavity) und wird heute seltener eingesetzt.

-perkutane Katheter Drainage ist eine wirksame Methode zur Entwässerung intraabdominaler Abszesse

-Der Katheter wird unter CT oder Ultraschallkontrolle eingesetzt.

-Obwohl die radiologische Entwässerung die Hauptstütze der Behandlung ist, wird Laparotomie oder Laparoskopie manchmal bei der Behandlung von widerständigen Geschwüren durchgeführt



• Hinweise zur Laparotomie in intraabdominellen Abszessen:

-Versagen der perkutanen Drainage nach mehreren Versuchen

-mehrere Abszesse oder multiloculated Abszess

-weiterlaufende Pathologie wie Fisteln oder Perforierte viskose

-klinisches Bild zeigt deutlich intra- abdominale Sepsis trotz negativen radiologischen Bildern (gewöhnlich)