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Flashcards in Diverticular disease Deck (24):
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Diverticulose des Dickdarm

Divertikel = sackartiger Vorsprung der Kolonwand

Divertikulose = beschreibt das Vorhandensein von Divertikeln

Divertikulitis = Entzündung von Divertikel

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Epidemiologie

Die Inzidenz steigt mit dem Alter
- 33% von Gesamtbevölkerung mit 60 Jahre
- 66% von Gesamtbevölkerung mit 85 Jahre

Selten bei Patienten < 40 Jahre

Männlich: Weiblich = gleich
Ernährung?

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Pathogenese

- häufiger in Ländern mit niedrigen Ballaststoffaufnahmen

- Colon hängt von einer minimalen Masse ab, um Inhalte zum Rektum zu treiben

-bei wenig Masse steigt die Kontraktion und der Druck verursacht Herniation

- in der Regel befindet sich die Hernie beim eintritt der Arteriae Rectae entlang der mesenterischen und lateralen tenia

- Beteiligte Schleimhaut von Serosa bedeckt

- Wahre Divertikel enthalten alle Schichten der GI-Wand (Schleimhaut - Serosa)

- Pseudo-Divertikel:
Mukosa-Submukosa herniates durch die Muskelschicht (Muscularis propria), und wird dann nur von Serosa bedeckt.

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Lifestyle Faktoren die zur Divertikulose führen:

• Wenig Ballaststoffe -> Divertikulose

—Nicht unbedingt in allen Studien belegt, aber dringend empfohlen
—die diät im westen ist niedrig in Ballaststoffen mit hoher Prävalenz der Divertikulose
—in afrikanischen Ländern ist die diät reich an Ballaststoffen mit geringer Prävalenz der Divertikulose

—Übergewicht assoziiert mit Divertikulose- insbesondere bei Männern unter 40 Jahren

—Mangel an körperlicher Aktivität


-Divertikulose kann asymptomatisch sein 70%
-Divertikulose kann bluten 5-15%
-Divertikulitis 15-25% (simple / kompliziert)
— die komplizierte: Abszess, Obstruk, Perfor, Fistula

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Pathologie

In der Regel mehrere !

Viel häufiger im linken Kolon
- 90% im sigmoid
- Viel wahrscheinlicher sind sie rechtsseitig, wenn asiatischer Patient

Darmwand ist verdickt durch Hypertrophie der Muskelschicht.

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Klinisches Bild

Die meisten Patienten sind asymptomatisch, bis sich eine Komplikation entwickelt

Morbidität und Mortalität der Divertikel sind wegen Komplikationen, was Entzündungen und Blutungen bedeutet.
- treten in 10-30% der Patienten mit Divertikulose im Laufe ihres Lebens auf

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Divertikulitis

• Divertikulitis:
= Abszess oder eine peridiverticulare Entzündung durch den Bruch eines mikroskopischen Schleimhaut Abszesses in das Mesenterium oder der Bauchhöhle

- LLQ Schmerzen, Fieber, Schüttelfrost und Verstopfung / Durchfall

- um die Entzündung zu enthalten, wandern Eingeweide aus der Nähe zu der Divertikulitis, dies sind: Omentum, Dünndarm, Blase, Gebärmutter, Eileiter und Vagina

- die Infektion kann fortschreiten, spontan zurückgehen, fistel bilden oder obstruieren

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Differential diagnose mit Divertikulitis:

- Extrakolonische Pathologie:
Appendizitis
Salpingitis
PID
Perforiertes Geschwür
Pankreatitis

- Kolon Pathologie:
Perforierter Colon Krebs
IBD
Ischämischer Darm
Darminfektion

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Bewertung und Management

Erstbeurteilung: Geschichte und körperliche Untersuchung

• Bauchschmerzen sehr schlimm und tief

• Fieber

• Geschichte der früheren Episoden, veränderte Stuhlgewohnheiten

• Pneumaturie, wiederkehrende Harnwegsinfektionen, feculenter Vaginal Ausfluss‼️

• klare Peritonitis!

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Lab

-Blutbild:
Leukozytose und/oder eine Verschiebung nach links in akuter Divertikulitis

-60% der Patienten haben normale weiße Blutkörperchen, vor allem ältere Menschen und Patienten mit geschwächtem Immunsystem

-Typ und Cross-match / Koagulations profil in Patienten mit unteren GI-Blutungen oder franker Peritonitis.

-Urinanalyse / Urinkultur:
identifiziert Infektionen, Hämaturie und colo-vesikuläre Fisteln

-Lipase/amylase:
Bedenken Sie andere Ursachen, insbesonders wenn Patienten atypisch sind (zB steroid Therapie, ältere Patienten, mit Diabetes) oder relativ spät im Verlauf eines entzündlichen Prozesses mit Allgemein-Empfindlichkeit oder franker Peritonitis erscheinen.

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Radiologie

Röntgenaufnahmen:
identifiziert Anzeichen von Darm-Reizung (Ileus) und zwei Drittel der viszeralen Perforationen (freie Luft).
Identifiziert volvulus, Darm Obstruktionen, Nierensteine ​​und gelegentlich intraabdominale Massen.

Ultraschall:
weniger sensitiv und spezifisch als andere Modalitäten: weniger leicht verfügbar und die Zuverlässigkeit ist Personal abhängig.

Endoskopie:
Nützlich, um Divertikulose zu diagnostizieren und um die Quelle der unteren GI-Blutung zu finden, wird aber in akuter Divertikulitis vermieden wegen der Angst vor einer möglichen Perforation und Peritonitis.

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CT

= Test der Wahl für akute Divertikulitis:
Divertikel, lokalisierte Darmwandverdickung (> 5 mm), Abszesse, Fisteln, perikolische Fett Entzündung und um sonstige Pathologien auszuschließen

Prognostic:
das Vorhandensein von Abszessen, extraluminärer Luft oder Extravasation von Kontrastmittel weist auf das Versagen der Medizinischen Behandlung hin.

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Klassifizierung von perforierter Divertikulitis

Hinchey Grading System

I. Pericolonischer Abszess

II. Distanter Abszess (Retroperitoneal/Pelvic)

Ill. Generalizierte Peritonitis durch Abszess Riss, aber keine Kommunikation mit Darmlumen

IV. Fecale Peritonitis

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Management

Unkomplizierte Divertikulitis

iv Volumentherapie

Invasives Überwachung

NPO (nil per os)

iv Antibiotika mit Gram - und anaerobe Deckung:

• Cipro + Flagyl x 10 Tage
• Augmentin oder Unsayn x 10 Tage

In der Mehrheit der Patienten wird Divertikulitis mit Antibiotika alleine gelöst.

Follow-up: Die Koloskopie in 4-6 Wochen

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Indikation für eine OP

-Peritonitis

-Closed Loop Obstruktion sekundär zu Darm Verklebungen (adhesions)

-Wiederholte Episoden von akuter unkomplizierter Divertikulitis

-Unfallchirurgie:
• 7% Sterblichkeit: Hartmann Verfahren
• 10-35% Mortalität: Peritonitis

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Chirurgische Überlegungen

Clearing von Infektionen und Darmvorbereitung sind die Ziele bevor einer Resektion

Bei anhaltender Verschmutzung, sollte man eine Sigmoidektomie mit Kolostomie und Schließung des Rektumstumpfes (Hartmann-Verfahren)‼️durchführen.
- Aufhebung (Umkehrung) 8-12 Wochen später

Der Umfang der Kolon-Resektion ist sehr wichtig !
-Anastomosen nach der Resektion für Divertikulitis haben eine hohe Inzidenz von Komplikationen:

a. Ischämie sekundär zur Spannung durch unzureichende Mobilisierung

b. Einbeziehung der Divertikel in Anastomose (hinein nähen)

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Komplizierte Dirvertikulitis : Abszess

Abszess tritt bei 16% der Patienten mit akuter Divertikulitis auf

Perkutane Drainage, gefolgt von einstufiger Operation in 60-80% der Patienten

CT geführte Drainage:
- drinnen lassen, bis Drainage-Ausgang weniger als 10 ml / 24 Stunden erreicht ‼️‼️☝️

Kleine Abszesse die zu klein sind, um perkutan ablaufen zu lassen ( <1cm ) können allein mit Antibiotika behandelt werden

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Komplizierte Divertikulitis: Fisteln

Häufigste Ursache von Fisteln ist die Divertikulitis in Abwesenheit eines Tumors oder Morbus Crohn

Indolente subakute Divertikulitis kann sich in benachbarten Eingeweiden auflösen und Fisteln formen.

Die häufigsten Formen:
colovesical (48%): colovaginal (44%); colocutaneous (4%); colotubal (2%); und coloenteric (2%)

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Symptome

Passage von Gas und Stuhl aus dem betroffenen Organ

Colovesicale Fistel:
Pneumaturie, Dysurie, fecaluria

50% der Patienten kann Durchfall und Durchgang von Urin rektal haben

CT:
verdickte Blase + Kolon Divertikel + Luft in der Blase

BE:
direkte Visualisierung der Fistelstrecke in 20-26% der Fälle

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Komplizierte Divertikulitis

Behandlung der Fisteln

• Chirurgischer Eingriff:
Resektion des betroffenen Darms (Ursprung der Fistel)

Fistulectomy und Schließung von Nebenöffnung

Nahtverschluss bei größeren Defekten!

Foley für 7-10 Tage

Darmruhe mit TPN (total parenteral nutrition) oder Elementardiät

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Divertikel Blutungen

Untere GI Blutung:

Entsteht durch Ruptur der kleinen Blutgefäße, die gespannt sind, während man über die Kuppel der Divertikel gleitet

-> häufigste Ursache für Hämatochezie (30-50% der Fälle) ‼️‼️‼️‼️

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Divertikel Blutung

Diagnose

Plötzlich, schmerzlos mit Drang zu kacken

Hell-rot oder Wein farbig

Die verrichtete Menge ist oft massiv und neigt dazu, spontan zu stoppen

15% der Patienten mit Divertikulose wird bluten

75% der Divertikelblutungen stoppt, ohne dass ein Eingriff erfolgen muss

Der rechte Darm ist die Quelle der Divertikelblutung in 50-90% der Patienten

Mögliche Gründe:

- rechte Dickdarm Divertikel haben breitere Hälse und die Kuppeln präsentieren die Vasa recta über eine größere Fläche

- Dünnere Wand des rechten Kolon

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Divertikel Blutung

Management

Wiederbelebung

Unterstützende Maßnahmen mit Blutprodukten

Lokalisierung:
1. Koloskopie nach schneller Vorbereitung

- Kann den Ort der Blutung lokalisieren
- bietet möglichen Eingriff (Kauter, Clip usw.)


2. Angiographie:

Genaue Lokalisierung:

- aktive Blutung wird benötigt: 0,5-1 mL / min
- bietet Therapie: Embolisation, Vasopressin
- 20% Risiko für Darminfarkt


3. Tagged red blood cell scan:

- Kann Blutungsquelle lokalisieren
- Kann langsame Blutungen erkennen: 0,1 mL / min

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Divertikel Blutung

OP

Segmentresektion:

-Wenn der Ort lokalisiert werden kann

-Nachblutungs Rate von 0-14%




Subtotale Kolektomie:

-Nachblutungs Rate von 0%

-hohe Morbidität (37%)

-hohe Mortalität (11-33%)