Amenorreia

Question 1

Conceito

Answer 1

Ausência de menstruação
Primária ou secundária

Question 2

Amenorreia primária

Answer 2

Ausência de menarca (até 16 anos com caracteres sexuais secundários OU até 14 anos sem cracteres)

Question 3

Amenorreia secundária

Answer 3

Ausência de menstruação por no mínimo 3 meses (ciclos)

Question 4

Fluxograma de conduta da amenorreia

Answer 4

História e exame físico
Exclusão de gestação
FSH e PRL

Question 5

FSH baixo ou nulo

Answer 5

Anovulação crônica → investigar SOMP, amenorreia hipotalâmica

Nulo → defeitos anatômicos →investigar disgenesias mullerianas

Question 6

PRL alta

Answer 6

Avaliação radiológica → investigar prolactinoma

Question 7

FSH alto

Answer 7

Falência ovariana →investigar FOP, disgenesia gonadal

Causa: falta de estradiol, produzido pelo folículo

Question 8

Alteração em órgãos efetores

Answer 8

Hímen imperfurado → Conduta → abrir e everter a borda
Septo vaginal transverso → útero contornado por sangue; melhor prognóstico

Question 9

Malformações mullerianas

Answer 9

Hipoplasia de colo

Síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser (MRKH)

Question 10

Hipoplasia de colo

Answer 10

Sem vagina, mas com útero funcionante → Pode haver hematossalpinge (refluxo da menstruação)

Question 11

Síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser (MRKH)

Answer 11

Congênita, ausência de tubas, útero e 2/3 superiores da vagina → amenorreia primária
Resolução com exercícios com molde
Gestação é possível → FIV (parte hormonal normal) ou transplante de útero (temporário, com imunossupressão)

Question 12

Síndrome de Morris

Answer 12

Insensibilidade androgênica completa → feminização testicular
Amenorreia primária → sem útero
Genótipo 46,XY → ligada ao X (recessivo)
Fenótipo feminino →desenvolvimento de caracteres sexuais secundários → sem desenvolvimento mulleriano (dosagem HAM)
Sem receptores androgênicos → sem desenvolvimento dos ductos de Wolff → produção de fator inibidor pelo testículo

Question 13

Feminização testicular

Answer 13

Níveis circulantes normais de testosterona
Sem desenvolvimento de pelos pubianos e axilares
Amenorreia primária → ausência de útero, colo e 2/3 superiores da vagina
Testículo intra-abdominal funcionante → risco de malignização

Question 14

Síndrome de Asherman

Answer 14

Destruição da camada basal do endométrio → por curetagem, curagem, endometrite, DIP
Amenorreia secundária
Endométrio atrófico e traves de fibrose → infertilidade

Question 15

Falência ovariana prematura (FOP)

Answer 15

Insuficiência ovariana
Em >40 anos e <45 anos → menopausa precoce
Amenorreia hipergonadotrófica (<40 anos) →tríade amenorreia + hipoestrogenismo + aumento de FSH

Question 16

Causas da FOP

Answer 16

Alterações genéticas
Disgenesia gonadal (X defeituoso)
Síndrome de Turner (mosaicismo)
Síndrome do X frágil (fragilidade por repetição de FMR1)
Deficiências enzimáticas
Galactosemia
Mutações nos receptores de FSH
Auto-imunidade (anticorpos anti-ovário)
Quimioterapia/radioterapia (infância)

Question 17

Avaliação da FOP

Answer 17

PRL
FSH >30UI
TSH
Anti-TPO
Anti-adrenal
glicemia jejum
eletrólitos
cariótipo
pré-mutação do X frágil
USTV
Densitometria óssea

Question 18

Tratamento da FOP

Answer 18

Reposição estrogênica → prevenção de osteoporose, por contraceptivos orais combinados

Question 19

Gravidez na FOP

Answer 19

<10% engravidam
Doação de oócitos é a melhor alternativa → reprodução assistida tem resultados ruins

Question 20

Anovulação crônica

Answer 20

Pode ocorrer amenorreia, oligomenorreia e irregularidade menstrual
Causa mais comum no menacme
Determinar causa →hipotalâmica ou retrocontrole impróprio

Question 21

Anovulação crônica hipotalâmica

Answer 21

Anorexia/bulimia/perda de peso
Associada ao exercício extenuante
Psicogênica
DIG
Hiperprolactinemia
Hipopituitarismo

Question 22

Anovulação crônica por retrocontrole impróprio

Answer 22

SOMP
Desordens metabólicas e endócrinas

Question 23

Anovulação crônica hipotalâmica

Answer 23

Disfunção nos sinais hipotalâmicos à hipófise → por estresse crônico, cortisol elevado
Diagnóstico de exclusão → <30 anos
Origem hipotalâmica ou do SNC
Anorexia, bulimia e outras

Question 24

Alterações laboratoriais na anovulação hipotalâmica

Answer 24

FSH baixo
LH baixo
TSH baixo
Cortisol elevado

Question 25

Anovulação por anorexia

Answer 25

Privação de colesterol → aromatização prejudicada Amenorreia primária por falta de leptina (armazenada nos adipócitos) → atraso da menarca FSH e LH → normais ou baixos no início do ciclo Padrão puberal (sem pulsos de FSH/LH) → alteração nos níveis após início do tratamento → pulsos iniciais a noite

Question 26

Anovulação por bulimia

Answer 26

Comer compulsório com purgação Amenorreia secundária

Question 27

Outras disfunções hipotalâmicas relacionadas a amenorreia secundária

Answer 27

Diabetes insipidus (leve) Resposta alterada ao frio e calor Hipotireoidismo químico Aumento de cortisol circulante

Question 28

Anovulação e perda de peso isolada

Answer 28

Perda de peso significativa em pequeno espaço de tempo Alterações semelhantes a anorexia/bulimia →mais leves Reversão com ganho de peso Amenorreia secundária

Question 29

Amenorreia das atletas

Answer 29

Amenorreia secundária Tríade da atleta →atraso da menarca, disfunção lútea e amenorreia Causas → restrição dietética, rotina de treinos pesada, alterações do metabolismo hormonal (leptina) e fatores emocionais

Question 30

Amenorreia hipotalâmica psicogênica

Answer 30

Causas → Trauma psicológico, depressão, estilo de vida/nutrição, envolvimento de neurotransmissores e endorfina Aumento do CRH → inibição do GnRH e aumento do cortisol →diminuição do LH e FSH

Question 31

Deficiência isolada de gonadotrofina (DIG)

Answer 31

Anovulação crônica com hipogonadismo Síndrome de Kallmann →falha na migração dos neurônios de GnRH da placa olfatória média → tríade de anosmia + hipogonadismo + cegueira a cores (incomum) Amenorreia primária

Question 32

Quadro clínico da DIG

Answer 32

Aspecto eunucoide (intersexual) Infantilismo sexual Amenorreia primária Ovários de pequeno volume Baixos níveis de FSH e LH → hipófise normal mas não estimulada

Question 33

Conduta na DIG

Answer 33

Reposição hormonal → estradiol + progesterona Se vontade de gestar →FIV (usar o dobro de hormônios →FSH)

Question 34

Anovulação crônica por hipopituitarismo

Answer 34

Amenorreia secundária → apoplexia hipofisária (Síndrome de Sheehan) Outra causa → hemorragia por tumor

Question 35

Sinais clínicos da anovulação crônica por hipopituitarismo

Answer 35

Perda de pêlos Hemorragia peri-parto → atonia uterina → choque hipovolêmico → isquemia e necrose da hipófise Astenia, fadiga e perda da libido Pele fina, fria e intolerância ao frio Pulso lento e hipotensão Perda de pigmentação da pele (falta de MSH1)

Question 36

Conduta na anovulação crônica por hipopituitarismo

Answer 36

Solicitar avaliação tireoidiana e adrenal Avaliar sela túrcica Psicoterapia + MEV Esteroides + progesterona exógenos COC Se hiperprolactinemia → bromocriptina ou cabergolina Se desejo de gestar →citrato e clomifeno, GnRH pulsátil, hiperestímulo com FSH e LH recombinantes

Question 37

Anovulação crônica por hiperprolactinemia

Answer 37

Acomete 15% das mulheres amenorreicas PRL>25ng/ml 50% causada por tumor (benigno) Hiperprolactinemia funcional por drogas (antipsicóticos, antidepressivos, anti-hipertensivos, opioides, anti-heméticos) Associada a sintomas de hipoestrogenismo e repercussões na reprodução

Question 38

Tumor de hiperprolactinemia

Answer 38

Prolactinoma →microadenoma (até 1 cm) ou macroadenoma (>1cm)

Question 39

Conduta na anovulação crônica por hiperprolactinemia

Answer 39

Exame clínico → galactorreia (menstruação irregular e secreção de leite) Avaliar função tireoidiana Avaliação do SNC (sela túrcica) Tratamento → agonista dopaminérgico (cabergolina)

Question 40

Tratamento da Anovulação crônica → fatores causais

Answer 40

Abordar: Controle do estresse Psicoterapia Alimentação parenteral Diminuir treinamentos Corrigir PRL

Question 41

Tratamento da Anovulação crônica → restaurar ciclos e evitar perda óssea

Answer 41

COCs TH

Question 42

Tratamento da Anovulação crônica → infertilidade

Answer 42

Clomifeno GnRH pulsátil Reprodução assistida

Question 43

Objetivos gerais de tratamento

Answer 43

Descobrir causas Tratamento específico Proteger massa óssea e risco cardiovascular (com auxílio do estrogênio)