B. Antistolling Flashcards
(115 cards)
1
Q
Proces van de bloedstolling
A
1.Het proces van primaire hemostase
2.De vorming van een bloedstolsel
3.Het opruimen van een bloedstolsel, de fibrinolyse
2
Q
Wat is het mechanisme van primaire hemostase?
A
Interactie tussen bloedplaatjes en de (beschadigde) vaatwand (adhesie), klontering van bloedplaatjes aan elkaar (aggregatie) en activatie van bloedplaatjes.
3
Q
Betrokken factor bij de adhesie van bloedplaatjes aan collageen in de vaatwand
A
von Willebrand-factor
4
Q
Gevolg van adhesie van bloedplaatjes aan collageen in de vaatwand
A
Activatie van de bloedplaatjes
5
Q
Glycoproteïne IIb/IIIa receptor functie
A
Aggregatie met andere bloedplaatjes door binding van fibrinogeen
6
Q
De vorming van het fibrinestolsel
A
Tissue factor + stollingsfactoren –> fibrinogeen wordt fibrine
7
Q
Waar zit tissue factor in normale omstandigheden?
A
Bevindt zich onder de oppervlakte van het endotheel
8
Q
Waar worden stollingsfactoren geproduceerd?
A
Vrijwel alle stollingsfactoren worden in de lever geproduceerd
9
Q
Noodzakelijk voor de vorming van enkele stollingsfactor
A
Vitamine K
10
Q
Vitamine K noodzakelijk voor vorming van stollingsfactoren…
A
II, VII, IX en X
11
Q
Functie fibrinolytische systeem
A
Het weer verwijderen van bloedstolsels als de normale integriteit van de weefsels is hersteld
12
Q
Hoe vindt activatie van plasminogeen tot plasmine plaats?
A
Door plasminogeenactivatoren
13
Q
Functie plasmine
A
Het onoplosbare fibrine omzetten in oplosbare fibrineafbraakproducten
14
Q
Ontstaan van pathologische trombose
A
(Combinatie van):
- Een verhoogde stolbaarheid van het bloed
- Een vertraagde bloedstroom
- Een beschadiging van de vaatwand
(Trias van Virchow)
15
Q
Onderscheid anti-trombotica
A
- Direct werkend (heparinegroep)
- Indirect werkend (vitamine-K-antagonisten)
- Trombocytenaggregatieremmers
16
Q
Hoe ontstaat een arteriële trombose?
A
Door een functionele onderbreking van de endotheellaag
17
Q
Wat voor soort trombi is een arteriële trombose?
A
Witte trombi bestaande uit vooral trombocyten met weinig fibrine en weinig erytrocyten
18
Q
Voorbeelden arteriele trombose
A
Een herseninfarct of hartinfarct
19
Q
Behandeling arteriele trombose
A
Trombocytenaggregatieremmers:
- Acetylsalicylzuur
- Clopidogrel
- Dipyridamol
20
Q
Wat is de oorzaak voor een veneuze trombose?
A
Door circulatoire stase, waardoor een hypercoagulabele status ontstaat
21
Q
Wat voor soort trombi is een veneuze trombose?
A
Rode trombi bestaande uit vooral erytrocyten en fibrine en relatief weinig trombocyten
22
Q
Voorbeelden veneuze trombose
A
Diep veneuze trombose of een longembolie
23
Q
Behandeling veneuze trombose
A
- Coumarinederivaten
- Heparines
- Directe Orale Anticoagulantia
24
Q
Wat is het doel van trombocytenaggregatieremmers?
A
De vorming en groei van een trombi tegengaan
25
Vrijkomen bij de activering van trombocyten
* Serotonine
* ADP
* Tromboxaan A2
26
Wat is de werking van tromboxaan A2?
Werkt bij beschadigd endotheel vasoconstrictief en stimuleert de trombocytenaggregatie
27
Trombocytenaggretieremmende werking van acetylsalicylzuur
De remming van de vorming van het prostaglandine tromboxaan A2 in de trombocyt door irreversibele remming van het hiervoor benodigde cyclo-oxygenase
28
Duur effect acetylsalicylzuur
Gelijk aan de levensduur van de trombocyt (ca. 10 dagen)
29
Werking clopidogrel
Remt plaatjesaggregatie door specifieke, irreversibele blokkade van de adenosinedifosfaat (ADP) receptor van het bloedplaatje. Daarmee wordt de ADP-afhankelijke activering van het GPIIb/IIIa-complex irreversibel geremd.
30
Duur herstel van normale bloedplaatjesfunctie door clopidogrel
Duur komt overeen met de snelheid waarmee bloedplaatjes worden vernieuwd (ca. 10 dagen)
31
Werking Ticagrelor
Blokkeert selectief en reversibel de P2Y12-receptor, waardoor ADP-gefaciliteerde P2Y12-afhankelijke plaatjesactivatie- en aggregatie wordt voorkomen
32
Halfwaardetijd Ticagrelor
Ticagrelor: 7 uur
Actieve metaboliet: ongeveer 8-12 uur
33
Indicatie van trombocytenaggregatieremmers
Primaire en secundaire preventie van de vorming van arteriele trombose
34
Indicaties voor acetylsalicylzuur (cardio: 80mg 1dd)
* Secundaire preventie van myocardinfarct
* Behandeling van acuut coronair syndroom
* Preventie van cardiovasculaire morbiditeit bij stabiele angina pectoris
* Preventie van graft-occlusie na aorta-coronaire bypass
* Secundaire preventie na TIA en niet-invaliderend herseninfarct, mits intracerebrale bloedingen uitgesloten zijn
* Na implantatie van coronaire stents in combinatie met clopidogrel of ticagrelor
35
Duur behandeling acetylsalicylzuur
Levenslang
36
Indicaties voor clopidogrel (75mg 1dd)
* Secundaire preventie na TIA of CVA (eerste keus)
* Perifeer arterieel vaatlijden (eerste keus)
* Acuut coronair syndroom, myocard infarct
* Na implantatie van coronaire stents in combinatie met acetylsalicylzuur
37
Indicaties voor ticagrelor (90mg 2dd)
Acuut coronair syndroom (al dan niet met stenting)
38
Duur behandeling ticagrelor
Meestal 12 maanden
39
Interacties met trombocytenaggregatieremmers die leiden tot bloedingen?
* Corticosteroiden
* NSAID’s
* SSRI’s
40
Bijwerking van trombocytenaggregatieremmers
Bloeding
41
Continueren trombocytenaggregatieremmers bij ingrepen
Electieve operaties, te verwachten bloedverlies klein EN eventuele bloeding goed bereikbaar om te stelpen
42
5 dagen van tevoren stoppen trombocytenaggregatieremmers bij ingrepen
Kleine bloeding met ernstige gevolgen, geen hemostase a vue, verwacht hoogbloedingsrisico, laag tromboserisico
43
Trombocytenaggregatieremmers couperen in niet-acute situaties
* Acetylsalicylzuur/clopidogrel: 5 dagen van tevoren stoppen
* Dipyridamol: 1 dag van tevoren stoppen
* Daags na de ingreep wordt de medicatie weer gestart
44
Trombocytenaggregatieremmers couperen in acute situaties
Bij inleiding desmopressine (DDAVP) toedienen
- Anders optie perioperatief trombocytentransfusie
45
Trombocytenaggregatieremmers couperen in subacute situaties
Bij een niet-electieve operatie verdient het de voorkeur om 3 dagen met de ingreep te wachten
46
Desmopressine (DDAVP) werking
Verbetert adhesie van bloedplaatsjes aan het endotheel, verkort daarmee de bloedingstijd
47
Trombocytentransfusie timing na toediening trombocytenaggregatieremmers
Acetylsalicylzuur: vanaf 40 min na toediening
Clopidogrel: vanaf 12 uur na toediening
48
Coumarinederivaten voorbeelden
Vitamine-K-antagonisten
- Acenocoumarol
- Fenprocoumon
49
Stollingsfactoren die afhankelijk zijn van vitamine K
Factor II, VII, IX en X en daarnaast proteïne-C en -S
50
Werking coumarinederivaten
De concentratie van de geactiveerde factoren in het bloed neemt af en dit leidt tot een afname van de fibrinevorming.
51
Werking van het effect van coumarinederivaten
Werkzaam na 2-3 dagen, ter overbrugging (bridgen) wordt gedurende een week heparine bijgegeven
52
Eigenschappen acenocoumarol
T1/2: 8 uur
T max: 36-48 uur
Werking enkele dagen
53
Eigenschappen fenprocoumon
T1/2: 160 uur
T max: 48-72 uur
Werking enkele weken
54
Voordeel fenprocoumon t.o.v. acenocoumarol
Stabielere instelling kan worden bereikt
55
Indicaties voor coumarinederivaten
* Atriumfibrilleren
* Mechanische klepprothese
* Longembolie
* Diep veneuze trombose
56
Score voor het berekenen van de kans op een CVA of TIA bij atriumfibrilleren
CHA2DS2-VASc-score
57
CHA2DS2-VASc-score en aanbeveling
0-1 = geen vitamine K-antagonist geïndiceerd
>1 = vitamine K-antagonist aanbevolen
58
Bijwerkingen van coumarinederivaten
Bloedingen (ernstige bloedingen zoals hersenbloeding, bloedingen die een ziekenhuisopname nodig maken of spier- en gewrichtsbloedingen)
59
Bij hoeveel % van de behandelde patiënten komen ernstige bloedingen voor per jaar?
1-2%
60
Wanneer is het risico op bijwerkingen het grootst bij coumarinederivaten?
* Therapieontrouw
* Onregelmatige alcoholinname
* Koortsende ziekte
61
Behandeling bijwerkingen van coumarinederivaten
Toedienen vitamine K of vierfactoren concentraat (Cofact)
62
Waarvan is de benodigde dosis vitamine K voor bijwerkingen of couperen afhankelijk?
* INR-waarde
* Indicatie om te couperen
* Streefwaarde van de INR
63
Hoe wordt de juiste dosering van coumarinederivaten bepaald?
Op geleide van de INR-waarde, deze wordt regelmatig gecontroleerd en dus zijn er frequentie dosisaanpassingen
64
Interacties van koortsende ziekte met coumarinederivaten
Enzymen die de coumarinederivaten moeten afbreken werken slechter. Stollingseiwitten worden sneller afgebroken.
Daardoor kan de INR doorschieten.
65
Interacties van slechte intake met coumarinederivaten
Doordat er weinig vitamine K wordt ingenomen kan de INR doorschieten.
66
Hoe vaak wordt de INR waarde tijdens een ziekenhuisopname gecontroleerd?
Vaker dan in de thuissituatie
Acenocoumarol: 2-3 dagen
Fenprocoumon: 3-4 dagen
67
Interacties van onregelmatige alcoholinname en coumarinederivaten
De werking van coumarinederivaten kan worden versterkt door overmatig alcoholgebruik.
68
Interacties van NSAID’s, TAR, corticosteroiden en coumarinederivaten
Salicylaten moeten zo min mogelijk worden voorgeschreven aan patiënten die coumarinen gebruiken, omdat ze het bloedingsrisico verhogen
NSAID’s en acetylsalicylzuur in analgetische dosering zijn gecontra-indiceerd bij coumarinegebruik.
69
Interacties van cotrimoxazol en coumarinederivaten
Cotrimoxazol versterkt de coumarine werking
70
Interacties van anti-epileptica (carbamezapine, fenytoine) en rifampicine met coumarinederivaten
Anti-epileptica en rifampicine verminderen de coumarinewerking (CYP-inducers). Bij start moet aan deze groep patiënten een hogere dosering gegeven worden om de INR goed te krijgen.
71
Streef-INR bij coumarinederivaten in normale omstandigheden
Tussen de 2 en 3
72
Streef-INR bij coumarinederivaten bij patiënten met mechanische klep op longembolie
Tussen de 2.5 en 3.5
73
INR bij een actieve bloeding
< 1.7
74
Behandeling bloeding onder coumarinederivaten, niet-levensbedreigende situaties
5 mg vitamine K oraal of i.v. (bij hoge uitzondering), CAVE anafylaxie
Vitamine K toediening herhalen bij fenprocoumon
75
Eigenschappen vitamine K bij bloeding
Oraal: effect na 8 uur
Intraveneus: effect na 6 uur
Tmax: 24 uur
24-28 uur werkzaam
76
Behandeling bloeding onder coumarinederivaten, ernstige situaties
Vitamine K i.c.m. vierstollingsfactorenconcentraat (Cofact)
77
Eigenschappen vierstollingsfactorenconcentraat (Cofact) bij bloeding
Onmiddellijk effect, te controleren door herhaling van INR
78
Invasieve ingrepen bij coumarinederivaten
Coumarinederivaten ALTIJD stoppen
–> bridgen met therapeutische dosering LMWH of ongefractioneerde heparine (i.v.)
79
Hoe wordt bepaald of en hoe bridging plaats moet vinden bij atriumfibrilleren?
CHA2DS2-VASc-score
80
Absolute indicaties voor bridging bij atriumfibrilleren
* CHA2DS2-VASc-score >8
* Recidiverent DVT/LE of recent DVT/LE <3 mnd
* Mechanische klep, reumatisch kleplijden (CAVE vooral mitralisklep)
* Biokunstklep <3 mnd geleden geplaatst
81
Heparines voorbeelden + toediening
Heparine, nadroparine, alleen parenterale toediening
82
Werking heparine
Heparine activeert anti-trombine III, waardoor secundair neutralisering van de geactiveerde stollingsfactoren optreedt, met name van factor IIa (trombine) en geactiveerde factor X. Hierdoor wordt de omzetting van fibrinogeen in fibrine geremd.
83
Nadeel heparine
Moet intraveneus of subcutaan worden toegediend en intensiteit van antistolling is zeer variabel bij eenzelfde dosering.
84
Hoe wordt het anti-stollende effect van heparine frequent gecontroleerd?
Door middel van de aPPT
85
Werking van laagmoleculair gewicht heparines (LMWH)
LMWH bevatten fragmenten van heparine met een laag molecuulgewicht. LMWH’s hebben een 2-3 keer hogere anti-Xa activiteit en een zwakkere anti-IIa activiteit dan ongefractioneerde heparine.
86
Hoe wordt het anti-stollende effect van LMWH’s gecontroleerd?
Door middel van de anti-factor Xa activiteit
87
Voordelen LMWH t.o.v. heparine
* De halveringstijd is langer
* De antistollende werking is veel stabieler te voorspellen, frequente laboratoriumcontrole niet nodig
88
Nadeel LMWH t.o.v. heparine
De klaring van LMWH is voor een belangrijk deel renaal. Er moet rekening worden gehouden met accumulatie van LMWH bij een nierinsufficiëntie, dosis moet dus aangepast worden aan nierfunctie.
89
Indicaties van heparines/LMWH
Profylaxe en therapie van veneuze en arteriële trombo-embolische aandoeningen (hoofdzakelijk als inleiding op therapie met coumarinederivaten)
90
Indicaties voor tromboseprofylaxe met LWMH:
* Verloskundige gynaecologie
* Immobiliteit (> 4 dagen) i.c.m. ten minste 1 risicofactor voor veneuze trombo-embolie
* Bij operaties van langer dan 30 minuten
91
Standaardprofylaxe LMWH
Nadroparine (fraxiparine) 1dd 2850 eenheden
92
Wanneer wordt profylactische antistolling gestart?
6 tot 8 uur na operatieve ingreep
93
Duur profylaxe LMWH
Minimaal 5 dagen of totdat de patient weer gemobiliseerd is
94
Bijwerkingen van heparines
* Bloedingen
* Heparine geinduceerde trombopenie (HIT), <1% van patiënten
95
Wanneer verhoogd bloedingsrisico bij LMWH gebruik?
Als er sprake is van nierinsufficiëntie
96
Behandeling bijwerkingen van heparines
* Dosisaanpassing op geleide van de antiXa spiegel
* Wekelijkse controle trombocytengetal
97
Interacties met heparines die zorgen voor versterkte werking
Medicatie die invloed heeft op de werking van de bloedplaatjes of het coagulatiesysteem: NSAID’s, salicylaten, vitamine-K antagonisten en stoffen met een ulcerogene werking (corticosteroïden)
98
Bloeding onder ongefractioneerde heparine, niet acute situatie
Heparine staken
99
Bloeding onder ongefractioneerde heparine of LMWH, acute levensbedreigende situatie
Effect couperen met 1 mg protamine (zeer langzaam iv toedienen)
Slechts partieel werkzaam bij LMWH -> max. 50% van anti-Xa activiteit wordt geneutraliseerd
100
Eigenschappen ongefractioneerde heparine
T1/2: circa 1.5 tot 2 uur, neemt toe met dosis
101
Waarop moet je altijd bedacht zijn bij een bloeding onder heparine/LMWH
Op een anafylactische reactie
102
Eigenschappen LMWH
T1/2: circa 3 tot 4 uur
103
Eigenschappen van dabigatran
T1/2: 12-14 uur, verlengd bij verslechterde nierfunctie (27-34 uur bij eGFR <30ml/min)
Klaring: 80% via de nier
Dosering bij >80 jaar: 110 mg 2x/dag
103
Verschillende directe orale anticoagulantia (DOACs) en aangrijpingspunten
* Dabigatran: directe, reversibele binding met stollingsfactor IIa (trombine)
* Apixaban, edoxaban, rivaroxaban: reversibele binding aan met stollingsfactor Xa
104
Eigenschappen van rivaroxaban
T1/2: 5-9 uur, verlengd bij ouderen (11-13 uur)
Klaring: 33% via de nier
105
Eigenschappen van apixaban
T1/2: 12 uur
Klaring: 27% via de nier
106
Eigenschappen van edoxaban
T1/2: 10-14 uur
Klaring: 35% via de nier
107
Indicaties DOAC’s
* Non-valvulair atriumfibrilleren met CHA2DS2-VASc score >1
* Diep veneuze trombose
* Longembolie
108
Nadelen DOACs
* Verminderd inzicht op therapietrouw (gezien geen INR-controle door trombosedienst)
* Relatief beperkte ervaring
109
Voordelen DOACs
* Gebruiksgemak en kortere werkingsduur
* Minder vaak voorkomen van intracraniële bloedingen in vergelijking met vitamine-K-antagonisten
110
Bijwerkingen DOACs
Bloedingen
111
Behandeling bijwerkingen DOACs
Dosis aanpassen of overschakelen naar vitamine-K-antagonist
112
Antidota voor bloeding bij DOACs
Dabigatran: idarucizumab
Apixaban en rivaroxaban: andexanet alfa
113
Interacties met DOACs die zorgen voor andere spiegels
Medicatie die het CYP3A4 inhiberen of induceren kunnen de bloedspiegel van DOACs verhogen of verlagen
Voorbeelden: verapamil, erytromycine, ketoconazol en itraconazol
114
Dipyridamol
Werking: reversibele plaatjesaggregatieremmende werking
T1/2: 12 uur
Indicatie: Secundaire preventie na TIA of een niet-invaliderend herseninfarct in combinatie met acetylsalicylzuur (tweede keus)
