Behandeling epilepsie

Question 1

Wat wil je bereiken?

Answer 1

In het algemeen wil je de verstoorde balans tussen excitatie en inhibitie herstellen. Een rationale strategie is hierbij moeilijk, omdat epileptogenese nog onvoldoende begrepen is. Je wil bovendien zo min mogelijk in het normale synaptische verkeer ingrijpen om de bijwerkingen zo veel mogelijk te vermijden.

Dus concreet wil je:
- Langdurige depolarisatie voorkomen
- Hoog-frequent, synchroon vuurgedrag voorkomen

Question 2

middelen die werken op modulatie spanningsafhankelijke ion-kanalen

Answer 2

o Remming Na+ kanalen
 Fenytoine, carbamazepine, lamotrigine, oxcarbazepine (+valporaat)
o Remming Ca2+ kanalen
 Ethosuximide (+gabapentine)
o Openen van K+ kanalen
 retigabine

Question 3

Versterken inhibitie middelen

Answer 3

o Versterking werking GABAA receptor
 Benzodiazepines, barbituraten (bumetamine, remmer NKCCl)
o Verhogen GABA concentratie
 Vigabatrine: remt mitochondriale GABA transaminase
 Tiagabine: remt GABA transporter
o Verhogen serotininewerking
 Fenflumarine

Question 4

Remmen excitatie middelen

Answer 4

levert veel bijwerkingen op
o Perampanel (AMPA receptor remming)
o Felbamaat (NMDA receptor remming)

Question 5

remmen transmitterafgifte

Answer 5

o Levetiracitam/brivaracetam

Question 6

remmen metabolisme

Answer 6

o Stiripentol (LDH antagonist)

Question 7

Na-kanaal remmers werking

Answer 7

Remmen Na-kanalen door te tijd dat ze open staan te verminderen door:
- Remmen activatie
- Versnelde inactivatie
- Vertraagd herstel van inactivatie
Ze doen dit door o.a. te binden aan het open kanaal, met als gevolg een use dependent block. De natriumkanalen gaan dus slechter werken.

Question 8

GABA,a receptor

Answer 8

GABAA receptor is chloride kanaal. Het instromen van chloor zorgt voor het negatiever worden van de lading binnen de cel  hyperpolarisatie. Is het target van o.a. benzodiazepines, alcohol, barbituraten en anesthetica.

Question 9

benzodiazepines

Answer 9

• Toename GABA stromen
• Geen effect bij hoge concentraties van agonist
   verhoogt de affiniteit GABA voor de receptor

Question 10

EEG bij epilepsie

Answer 10

Diagnostiek wordt vaak gedaan met een EEG. Dit is voor:
- Bepalen herhalingsrisico na eerste aanval
- Tijdens aanval bepalen of het epileptisch is
- Epilepsiesyndroom diagnose

Maar:
- 1% gezonde schoolkinderen heeft een afwijking op EEG
- 3-5% van de kinderen met iets (migraine, ADHD, ontwikkelingsachterstand, autisme)
- 0,5% gezonde jong volwassenen
- Bij epilepsie wordt 40-50% in 1x gevangen
Normaal EEG sluit epilepsie dus niet uit.

Question 11

beeldvorming

Answer 11

Niet nodig bij bekend kinderepilepsiesyndroom. MRI is heel veel beter dan een CT. Je kunt het correleren aan het EEG. Belangrijk is om het juiste MRI protocol te volgen.

Question 12

focale corticale dysplasie

Answer 12

Wanneer een radioloog gespecialiseerd in MRI en epilepsie kijkt gaat sensitiviteit van 39% > 91%. Een standaard MRI is vaak niet adequaat om kleine dysplasie uit te sluiten.

Question 13

diagnostiek genetica

Answer 13

bij 30-40% wordt er een genetische oorzaak gevonden voor epilepsie

Question 14

behandeling epileptisch insult

Answer 14

Algemene uitleg:
- Rustig blijven, tijd opnemen, zorgen dat patiënt zich niet bezeert en bloed of slijm uit de mond kan lopen.
- Aanvallen duren meestal niet langer dan 3 minuten
- >5 min: dreigende status epilepticus: noodmedicatie toedienen
- Bij geen effect 112 bellen

Question 15

Welke medicatie geef je als eerst bij status epilepticus?

Answer 15

midazolam

Question 16

Voorlichting, leefregels epilepsie

Answer 16

• Uitleg over epilepsiesyndroom van patiënt
• Consequenties voor dagelijks leven, beroepskeuze, vrije tijd, anticonceptie, zwangerschap en erfelijkheid
• Eisen rijgeschiktheid groep 1

Question 17

Wanneer start je geen medicatie?

Answer 17

• Koortsstuipen
• Acuut symptomatische aanvallen (of alleen kortdurend)
• Gelegenheidsinsult

Question 18

Bij welke syndromen kan je medicatie overwegen?

Answer 18

• Rolandische epilepsie/kinderepilepsie met centrotemporale pieken (BCECTS)
• Panayiotopoulos syndroom
• Fotosensibele epilepsie

Question 19

Wanneer wel medicatie?

Answer 19

Wel als de diagnose zeker is. Dit doe je met shared decision making.
- 50% aanvalsvrijheid op eerste middel
- 15% ervaart bijwerkingen
- 1:2000 SUDEP risico (kinderen 1:5000): overlijden door epilepsie
o Goed innemen van medicatie vermindert de kans
- Streven naar monotherapie
Bij epileptische encephalopathie zeker wel.

Question 20

Hoe maak je een keuze in middel?

Answer 20

Enerzijds karakteristieken van de epilepsie (focaal/gegeneraliseerd, etiologie/epilepsiesyndroom) en anderszijds de karakteristieken van de patiënt (geslacht, afkomst, vruchtbaarheid, co-medicatie, nier- of leverproblemen, psychiatrie)

Er zijn veel verschillende opties met verschillende werkingsmechanismen, maar effectiviteit in trials is vergelijkbaar. Bijwerkingen zijn belangrijk in de keuze.

Question 21

Eerste keuze bij focale epilepsie

Answer 21

levetiracetam, lamotrigine, carbamazepine/oxcarbazepine, lacosamide, valporinezuur

Question 22

eerste keuze bij gegeneraliseerde epilepsie

Answer 22

levetiracetam, lamotrigine, valproinezuur

Question 23

eerste keuze bij abscences

Answer 23

ethosuximide, lamotrigine, valproinezuur

Question 24

bijwerkingen carbamazepine

Answer 24

ernstige rash

Question 25

bijwerking iamotrigine

Answer 25

Bij snel opbouwen risico op ernstige huidreactie

Question 26

bijwerkingen benzodiazepines

Answer 26

sufheid, meer slijm/kwijlen

Question 27

levetiracetam bijwerkingen

Answer 27

agressie, boosheid bij daarvoor gevoelige personen

Question 28

bijwerkingen lacosamide

Answer 28

kan soms eufoor gevoel en verslaving geven

Question 29

bijwerkingen vigabatrin

Answer 29

kan bij langdurig gebruik retina schade geven

Question 30

middelen anticonceptie/vruchtbaarheid

Answer 30

- Lamotrigine is fijn middel, maar spiegel wordt beïnvloed door anticonceptiepil - Valporinezuur is teratrogeen: mag je niet voorschrijven aan vrouwen in vruchtbare levensfase, tenzij geen andere optie

Question 31

foetaal valporaatsyndroom

Answer 31

 Neurale buis defecten  Verminderd IQ, ADHD, ASD  Hartafwijkingen  Dysmorfe kenmerken

Question 32

Wanneer stoppen met medicatie?

Answer 32

Op groepsniveau neemt de kans op een recidief niet meer af na 2 jaar aanvalsvrijheid. Recidiefkans na 2 jaar aanvalsvrijheid (en normaal EEG): - Bij volwassenen 40% - Bij kinderen 30% - Recidief kans na 0,5 of 1 jaar aanvalsvrijheid o Bij volwassenen niet bekend o Bij kinderen 50% Afbouwen in 4 tot 8 weken.

Question 33

Wat als medicatie niet werkt?

Answer 33

* epilepsie chirurgie * ketogeen dieet: vooral bij kinderen * neuromodulatie * deep brain stimulation

Question 34

Ketose

Answer 34

- Door te vasten, voeding beperken - Voeding: vooral vet, weinig koolhydraten: Atkins+, klassiek ketogeen - Met toevoegen medium chain triglycerides (MCT dieet) - Bijwerkingen/risico’s: hypoglycemieen, groeivertraging, vitamine deficiëntie, osteoporose - 50% kans op succes (50-100% aanvalsreductie)