Cesariana: indicações, técnicas.

Question 1

Conceito + Epidemiologia

Answer 1

• Nascimento de um feto através de uma incisão na pele e no útero (histerectomia), e é uma das cirurgias abdominais mais realizadas no mundo em mulheres.
• Salva vidas e previne sequelas neonatais, principalmente em partos distócicos.
• 140 milhões de nascimentos acontecem por ano no mundo de acordo com a OMS, a maioria sem identificação de fatores de risco.
• Quando realizadas por motivos médicos, as cesareanas reduzem a mortalidade e morbidade materna e neonatal.
• Porém, não existem evidências de que as cesáreas sejam minimamente benéficas quando mulheres e bebês não enfrentam problemas importantes.
• No Brasil, a ordem natural está invertida. Em 2016, o SUS realizou 2.400.00 partos, destes, 1.336.000 foram cesáreas. Segundo a OMS, o país detém a segunda maior taxa de cesáreas do planeta com 55%, perdendo apenas para a república dominicana, onde a taxa é de 56%
  
  • EUA: 32,8%
  • Europa: 25%
• Sempre pesar riscos e benefícios. Explicar para a mãe que, se está tudo bem com a mãe e bevê
• Paciente que tem 2 cesáreas prévias, não pode fazer parto vaginal.

Question 2

Classificação de Robson

Answer 2

• Classificação de Robson: avalia e compara as taxas de cesariana entre diferentes serviços ou populações ao longo do tempo. Objetiva e comparável, caracteriza a gestante em 10 categorias.
• Taxa ideal OMS: entre 10% e 15% - 1985. Porém, devemos avaliar melhor a população, e taxas entre 20% e 30% podem ser aceitáveis, dependendo da população.
  
  • Taxa ideal de cesárea para uma população varia de acordo com cada população.
• Pesquisa Nascer no Brasil aplicando o modelo de Robson: entre 25%-30%.

Question 3

Indicações Médica Absoluta

Answer 3

• Cicatriz uterina prévia corporal
• Histerotomia: Corte no útero para retirar o bebê. Segmentar aciforme. (raro)
• Situação fetal transversa
• Herpes genital ativo
  
  • Devo dar aciclovir profilaticamente durante a gestação.
• Prolapso de cordão umbilical
  
  • É uma urgência médica! EMPURRAR A APRESENTAÇÃO DO BEBÊ E FAZER CESÁREA DE URGÊNCIA.
• Placenta prévia (obstrui o orifício cervical interno)
• Morte materna com feto vivo
• Falha imediata da ressuscitação na PCR materna.
• Desproporção cefalopélvica
• Vasa prévia
• Ruptura uterina
• Apresentação pélvica (eletiva)
• Gemelar com o primeiro não cefálico.
  
  • Se cada um está na sua placenta, se o primeiro é cefálico, pode ganhar de parto normal.
• Gemelarmonoamniótico D: uma bolsa só para ambos os bebês.
• Acretismo placentário: quando a placenta invade o miométrio. Ele é um espectro (acreta, percreta e increta). Pacientes com cesárea prévia, principalmente mais de uma.
  
  • Ver nas ecografias durante o pré-natal onde é a inserção da placenta. Quando ela é anterior ao útero, acima da cicatriz da cesárea prévia → suspeitar de acretismo, pedir exame de imagem (ressonância).

Amniotomia: quando a gente mesmo rompe a bolsa (no partograma está com atraso e poucas contrações, mas não tanto a ponto de fazer uma cesárea). Nesse caso, o bebê deve estar bem encaixado. Jamais fazer em um bebê “boiando” (imagens B e C).

Question 4

Indicação médica relativa

Answer 4

• Macrossomia fetal
• Descolamento prematuro de placenta
• Gemelar com três ou mais fetos
• Cardiotocografia - categoria III
• Diástole zero ou reversa na artéria umbilical
• Alteração no ducto venoso
• Apresentação cefálica defletida
• Vaginismo
• Duas ou mais cesáreas prévias (cesárea hiperativa)
• Situação fetal não tranquilizadora com falha nas medidas corretivas
• HIV+ com CV desconhecida ou acima de 1000 c/ml
• História de primo infecção herpética no terceiro trimestre
• Psicopatia ou partofobia
• Aloimunização
• Fatores obstrutivos do canal do parto (ex: câncer de colo do útero, ou condilomatose)
• Coactação da aorta e síndrome de Marfan
• Iminência de rotura uterina
• Acidentes graces de punção em amniocentese ou cordocentese
• Rotura de períneo de quarto grau em parto anterior
• Falha da indução de parto bem induzida
• Má formação fetal (algumas)
• Distócia de ombro grave em parto anterior → sai a cabeça do bebê, mas tranca o ombro. SEMPRE ESCREVER BEM MARCADO NA CARTEIRINHA.
  
  • Sinal da tartaruga (retração da cabeça fetal contra o períneo após a emergência do ombro anterior) → tracionar as pernas o máximo possível, pressionando a sínfise púbica, com manobras para girar o bebê para sair o ombro anterior, e depois o ombro posterior.
  • Posição de Running Start: la fica de 4 na cama.
    Sinal de Brandl-Frommel: iminência de rotura uterina. Emergência.

Question 5

Anestesia

Answer 5

Avaliar condições clínicas.

• Peridural
• Raquianestesia → a que geralmente se usa para cesárea → injeção de anestésico (geralmente bupivacaína no espaço subaracnóideo (L3-L4 ou L4-L5).
• Geral → raríssimos casos. Casos como < 50.000 plaquetas, etc.
• Combinada

Question 6

Técnica Cirúrgica

Answer 6

Técnica de Pfannestiel-kerr

• Maylard
• Joel-Cohen
• Pfannenstiel

(necessário ver imagens)

• Técnica de Misgav-Ladah
  
  • Dissecção romba → abertura transversa da linha mediana, corta a aponeurose.
  • Divulsão dos músculos retos abominais
  • Incisão transversa segmentar uterina 2cm até protusão das membranas, abre com os dedos.
  • Extração do ombro anterior, depois o posterior.
  • Realiza campleamento tardio, extração da placenta (tração do cordão) → movimentos circulantes até que o cordão se desgrude do útero (dequitação placentária)
  • Revisão da cavidade uterina (pinça anel com gaze) → abre a cavidade com Áres e vê se não ficou nenhum resto de placenta
• Fechamento uterino
  
  • Em 2 camadas contínuas (histerorafia)
  • Fechamento da aponeurose (sutura contínua, camada única)
  • Fechamo do subcutâneo com pontos separados
  • Fechamento da pele com pontos intradérmicos
• Situações especiais
  
  • Prematuridade extrema
    
    • Síndrome HELLP (Hemólise, Enzimas Hepáticas Elevadas e Plaquetopenia)é uma complicação grave da pré-eclâmpsia, caracterizada pela tríade de hemólise, enzimas hepáticas elevadas e baixa contagem de plaquetas.
      
      • Exemplo: gestante, 25 semanas, pré-eclâmpsia, com 90k plaquetas, TGO 340, TGP 400, Creatinina 1.02
  • Acretismo placentário
  • Casárea intra-parto com cabeça impactada → Tirar o bebê primeiro pelo bumbum

Question 7

Profilaxia antimicrobiana de rotina

Answer 7

• Cefazolina 2g EV - 60 minutos antes da cirurgia
• Usar ocitocima após o nascimento

Question 8

Medidas intraoperatórias e pós-operatórias

Answer 8

• Trocar luvas para hiterorrafia nas cesáreas de urgência intraparto
• Fechamento do subcutâneo quando espessura maior do que 2cm para minimizar risco de deiscência da sutura
• Retirar SVD precocemente
• Preferencialmente em jejum (menos em emergências, claro), nesse caso, tentar fazer raqui (minima risco de aspiração)
• Liberar dieta 6-8 horas depois
• PVT
• íleo adminâmico
• Cefaléia pós raqui

Question 9

Complicações

Answer 9

• Endometrite
• Hemorragia puerperal
• Lesão de órgãos adjacentes
• Lesões fetais