Indução do Parto Flashcards
(19 cards)
O que é?
- Estimulação artificial da dinâmica uterina antes do início espontâneo do trabalho de parto
- OMS → só se recomenda indução de parto quando há motivo obstétrico. Logo, indução eletiva é contraindicada
- SOGC → corrobora com a recomendação de indução eletiva quando por motivos de logística ou psicossociais
Indicações
- Indicações eletivas → gestantes na 41s sem doença obstétrica
- Pequena redução de risco de mortes perinatais e de SAM
- Em razão de doenças materno-fetais → com risco para vida materna ou do feto
- Gravidez pós-termo
- Maior ou igual a 42s
- Reduz mortalidade perinatal e sindrome de aspiração meconial (SAM)
- Rotura prematura de membranas ovulares (RPMO)
- Recomendada imediata da gestação ou indução nas primeiras 24 horas da ruptura das membranas
- Ocitocina ou prostaglandina → redução do risco de corioamnionite, endometriose
- Pré termo → não recomendado, a não ser que haja indicação obstétrica adicional, como infecção ou óbito fetal
- Corioamnionite
- Sindromes hipertensivas
- Diabetes
- Colagenoses
- Crescimento intrauterino restrito (CIUR)
- Aloimunização materna
- Morte fetal
- Anomalias fetais incompativeis com a vida
- Indicações não obstétricas
- Gravidez pós-termo
Contraindicações da indução e do parto normal
- Cesárias prévias → 2 ou mais
- 2 cesáreas não é regra absoluta ter uma terceira cesarea obrigatória → pouco risco de romper no local de incisão
- Antecedente de cesárea com cicatriz segmentar transversa
- Cirurgia prévia no corpo uterino → miomectomia ou cesariana clássica corporal
- Placenta prévia centro-total
- Prolapso do cordão umbilical
- Anormalidade da pelve materna
- Desproporção cefalopélvica
- Macrossomia
- Apresentações anomalas
- Sofrimento fetal cronico
- Herpes genital em atividade
- Carcinoma invasivo
- Vasa prévia
- Situação fetal transversa
- Infecção herpética ativa
Misoprostol no 3 trimestre está associado a maior ocorrência de ruptura uterina, já no 2 trimestre é aparentemente segura em mulheres com cesárea previa
Riscos
- Cesárea de Urgência
- Hemorragia pos parto
- Endometrite
- Histerectomia
Avaliação de bem estar fetal
- Antes e durante
- Avaliar
- CIUR → II, III e IV de gratacós
- Prematuridade
- Necessidade de nascimento imediato
Avaliação Pré-Indução → Colo do Útero
- Bishop em 1964 → associação positiva entre cérvice favorável e parto normal por meio da avaliação de 5 parametros, quatro deles relativos ao colo uterino
- Dilatação → 0 a 3 cm
- Comprimento → 0 a 3 cm
- Consistência → 0 a 2 → endurecido (0), intermediário, amolecido (2)
- Posição do colo → 0 a 2 → posterior (0), intermediário, medial (2)
- Altura da apresentação fetal → 0 a 3 → conforme Plano de Lee
- Se esse índice for ≥ 9, sabe-se que a probabilidade de parto vaginal após indução com ocitocina é similar à do trabalho de parto espontâneo
- Por outro lado, considera-se que, se o índice de Bishop for < 6, o colo é desfavorável à indução do parto com ocitocina. Nesses casos, é necessária a realização do amadurecimento ou preparo cervical
- 6 ou + → colo favorável
- 4 ou - → colo desfavoravel
- 5 → intermediário (quase desfavorável, alguns considerando desfavorável)
O conhecimento da idade gestacional é importante para escolha do método de indução e para o cálculo da dose do uterotônico a ser utilizado. A dose de uterotônico é inversamente proporcional à idade gestacional, provavelmente porque ocorre incremento do número de receptores miometriais à ocitocina com o aumento da idade gestacional. Em decorrência disso, a melhor resposta à ocitocina ocorre nas últimas semanas de gestação.
Preparação do Colo
-
Descolamento das membranas
- Ele consiste na separação digital, por meio do exame de toque vaginal, das membranas ovulares da porção inferior do segmento uterino, por movimentos circulares que, além da ação mecânica direta sobre o colo, também promovem a liberação de prostaglandinas
- Desconfortável
-
Metodo mecânico → liberação de prostaglandinas pela decídua, membranas e colo
- Sonda ou balão → simples ou duplo
- Dilatador higroscópicos/osmóticos
-
Metodos medicamentosos → prostaglandinas promovem diversas alterações bioquímicas e biofísicas que levam ao amadurecimento do colo e aumento da contratilidade uterina
- Misoprostol
- Dinopsotona
- São as prostaglandinas quem inicialmente induzem o parto (+ que ocitocina → no inicio)
-
Amniotomia
- Primeiro metodo a ser proposto no seculo XVIII
- Ruptura artificial das membranas
- Normalmente não deve ser praticada isoladamente → acompanhar ela de ocitocina
Sonda Foley
- Não só ação mecânica, mas também libera prostaglandinas ao separar cório e decídua
- Necessária associação com ocitocina → reduz tempo de parto
- Sonda promove o amadurecimento cervical
- Ocitocina incremento da contração uterina
- Menor risco de taquissistolia
- Menor risco de alteração de FCF
- Menor risco de efeitos colaterais sistêmicos
- Tecnica
- Especular
- Antissepsia
- Introdução da sonda no 16-18
- Inflado balonete 30-80ml SF 0,9%
- Tração?
- Método de Krause
- Até sua expulsão ou até 24 horas
- Retirada da sonda em 12 horas aumentou a proporção de partos vaginais em 24 horas
Tecnica de Descolamento Digital de Membranas
Cochrane -> Descolamento de membranas parece ser eficaz na promoção do trabalho de parto, mas a evidencia atual sugere que pode não alterar a taxa de partos vaginais espontaneos. O descolamento pode reduzir a indução do trabalho de parto. Apenas 3 estudos relataram a satisfação das mulheres com o procedimento. As mulheres relataram se sentir positivas em relação a ele, embora reconheçam que pode ser desconfortavel -> referiram que os beneficos suplantam o eventual desconforto e que recomendariam o descolamento de membranas a outras mulheres
Liberação intracervical de fosfolipase A2 e prostaglandina (PGF-2-alfa decidual ou PGE2 cervical) → atividade uterina
Misoprostol
- Análogo sintético da PGE1
- Como outras PG, ele aumenta a permeabilidade vascular no colo uterino e fornece passagem a neutrofilos para o estroma tecidual
- A dissolução do colageno pela liberação de colagenase pelos neutrofilos facilita o amolecimento do colo uterino
- Permite acréscimo de cálcio intracelular → contração uterina
- Benefícios → custo baixo, uso simples, amadurecimento cervical e promoção de contrações
- Vias → vaginal (mais rapido), oral ou bucal/SL
- Riscos → dose alta → febre, tremores, nauseas e vomitos, taquissistolia e ruptura uterina
- Tempo entre ultima dose e inicio de ocitocina
- via vaginal → 6 horas
- via oral → 4 horas
- Contraindicações
- Cesariana previa → risco de ruptura uterina
- Cirurgia uterina transmiometrial previa → risco de ruptura uterina
- Dinamica uterina 2/10´ → risco de taquissistolia
- 2 contrações em 10 minutos
- Como ministrar
- Via oral → 50 a 100 mcg 2/2 horas
- Via vaginal → 25 a 50 mcg 4/4 horas → depois de 4 horas, reavaliar e se necessário administrar novamente
Dinoprostona
- Promoção do amadurecimento cervical
- Analogo sintético da PGE2
- Pessário de silicone para uso intravaginal contendo 10 mg de dinoprostona, que libera 0,3 mg/h do medicamento.
- Um intervalo de no mínimo 30 minutos é recomendado para uso sequencial de ocitocina após a remoção do pessário vaginal
- Remover se em 24 horas a maturação cervical for insuficiente
- Propess
- 12 horas
- Tempo para iniciar ocitocina → 30 min após a sua remoção
PGE2 ou Balão?
Indução mecânica com balão é tão eficaz quanto a PGE2 vaginal, podendo haver pouca ou nenhuma diferença nos partos vaginais nas 24 horas seguintes e provavelmente pouca ou nenhuma diferença nas cesarianas entre os grupos
Balao, todavia. parece ser mais seguro para o recém nascido
Outros ensaios apontam que o balão pode ser menos eficaz que o misoprostol oral, visto que o balão aumenta o risco de um parto vaginal não realizado nas 24 horas seguintes e provavelmente aumenta ligeiramente o risco de uma cesariana
Pós Preparo do Colo
- Administração depende de protocolo do hospital → alguns administram misoprostol para 24 horas
- Após o preparo, começa-se a indução propriamente dita
- Passo 2 → promoção das contrações → ocitocina (uterotonico)
Ocitocina
- Medicação mais utilizada na prática obstétrica no mundo
- IV → meia vida curta → 3 a 6 minutos
- A melhor via de administração da ocitocina é a intravenosa e requer a necessidade de acesso venoso contínuo até o momento do parto, uma vez que a administração em bolus pode causar hipertonia uterina com consequente prejuízo do bem-estar fetal
- Bomba de infusao → deve ter controle acurado da dose → evita variações bruscas de administração
- Aumento progressivo até 2-4/10´ ou até o TP → não há consenso em suspender após TP ativo
- Na maioria das mulheres a dose de 12 mUI/min é suficiente para atingir a atividade uterina adequada no termo, fato já observado por Caldeyro-Barcia quase 40 anos antes.
- Melhor regime
- Baixa dose → diminuir risco de ruptura uterina com mesma eficiencia
- Alta dose
- Bishop menor que 6 é aconselhavel utilizar primeiro agente maturador do colo → ocitocina pode causar prolongamento do parto e com doses elevadas risco de intoxicação hídrica (efeito antidiuretico da ocitocina)
Riscos da Ocitocina Exógena
- Intoxicação hídrica → efeito antidiurético
- Hipotensão → relaxamento da musculatura lisa vascular
- Hiperestimulação uterina
- Ruptura uterina
- Descolamento placentário
- Hipotonia uterina pós-parto → uso prolongado
Associação de Métodos
- Foley + misoprostol ou Foley + ocitocina
- diminui 4-5 horas o tempo até o parto
- menos indices de cesariana ou de morbidade neonatal
- Não associar metodos com mesmo mecanismo
Amniotomia
- Rompimento das membranas com instrumento → amniotomo
- Promove contrações
- Idealmente não é o metodo primário de escolha → fazer depois da ocitocina → cenario em que a ocitocina demora a fazer efeito → estimula mais contrações
- Não é necessario romper sempre → se ocitocina funcionar bem, ex.
Indução com 39 semanas
Pode
Falha da Indução
- Não é recomendado indicar falha de indução:
- Antes de pelo menos 24 horas de fase latente
- Pelo menos 12-18 horas de ocitocina + bolsa rota
